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MANUAL DO PACIENTE - SÍNDROME MIELODISPLÁSICA EDIÇÃO REVISADA 02/2004 Este manual tem como objetivo fornecer informações aos pacientes e seus familiares a respeito da Síndrome Mielodisplásica. Sabemos que as informações médicas são cercadas, na maior parte das vezes, por termos técnicos, difíceis e incompreensíveis pela maioria dos usuários. Dessa forma, esperamos que esse encarte possa esclarecer suas dúvidas. Qualquer comentário é muito bem vindo, seja sobre a clareza desse manual ou sobre a omissão de alguma informação considerada importante e pode ser enviado através da urna de sugestões do HEMORIO ou pelo e-mail [email protected]. As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) correspondem a um grupo de doenças no qual a medula óssea não funciona normalmente ocorrendo, então produção insuficiente de células sangüíneas. As SMD podem ocorrer em qualquer idade mas geralmente desenvolvem-se após os 60 anos. As SMD são também chamadas mielodisplasias, dismielopoiese, leucemia oligoblástica ou pré-leucemia. Uma minoria dos casos progredirá para leucemia aguda . A Síndrome Mielodisplásica (SMD) é uma doença da medula óssea e do sangue. Nos pacientes com SMD a medula produz muito poucas hemácias, plaquetas e glóbulos brancos. Para entender melhor as SMD é bom conhecermos as funções normais da medula. ª Carrega oxigênio e outros nutrientes para as células ª Protege de infeções ª Remove dejetos e toxinas O sangue é feito de diferentes células. Os três principais tipos de células sangüíneas são: Contém hemoglobina que é uma proteína rica em ferro. O oxigênio é captado pela hemoglobina, quando ela passa pelos pulmões. O oxigênio é carregado pelos glóbulos vermelhos e distribuído para diferentes órgãos e tecidos no corpo. Quando os glóbulos vermelhos estão em baixo número, chama-se a isso anemia. Quando a pessoa está anêmica, ela pode se sentir tonta, com falta de ar e ter dores de cabeça por não ter oxigênio circulante suficiente em seu sangue. São pequenos glóbulos em forma de disco que ajudam a coagulação sangüínea. As plaquetas previnem o sangramento anormal ou excessivo. Se não há plaquetas suficientes, um simples corte ou queda pode resultar em sangramentos. Às vezes algumas manchas roxas ou avermelhadas são vistas nas pernas e nos braços dos pacientes. São chamadas petéquias.O surgimento de petéquias pode indicar uma baixa contagem de plaquetas. São células sangüíneas que defendem o organismo contra infecções. Uma redução de qualquer tipo de glóbulo branco pode resultar em maior chance de desenvolvimento de infeção. O processo de crescimento das células sangüíneas é chamado de hematopoiese. Os glóbulos vermelhos, os brancos e as plaquetas entram na corrente 3 sangüínea depois de já terem passado pelo processo de crescimento que ocorre na medula óssea. A medula é um tecido macio parecido com uma esponja e é encontrado nas cavidades de muitos ossos grandes. As células sangüíneas devem ser maduras para que sejam capazes de desenvolver suas funções específicas apropriadamente. Nas Síndromes Mielodisplásicas as células sangüíneas perdem a habilidade de amadurecer. Sob o microscópio, os glóbulos brancos e os glóbulos vermelhos mostram que não amadureceram normalmente. Pode haver também um aumento no número de células imaturas (blastos). Com a progressão da doença, os blastos tomam conta da medula e não permitem que ela produza quantidade suficiente de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. As células sangüíneas maduras que estão presentes podem não funcionar apropriadamente. As Síndromes Mielodisplásicas podem desenvolver-se: Certas anormalidades cromossomiais como a Síndrome de Down estão associadas a um maior risco de desenvolver SMD na infância. Às vezes a SMD manifesta-se em pessoas que tenham sido submetidas à quimioterapia e radioterapia para outra doença maligna. Exposição a substâncias tóxicas como o benzeno ou radiação também podem ser possíveis agentes causadores de SMD. As Síndromes Mielodisplásicas não são contagiosas (não passam para outras pessoas). Há 5 tipos de SMD: 4 pequena de blastos na medula, mas, que pode aumentar nos pacientes com SMD. SMD. Essa forma de SMD chama-se AREB. Quando os blastos se tornam numerosos,é provável que uma transformação para leucemia mieloblástica aguda esteja ocorrendo. Essa condição é chamada AREB-t. Na leucemia mielomonocítica crônica (LMMC), o ponto marcante é o aumento dos glóbulos brancos chamados monócitos. Os monócitos circulam pelo corpo para defesa de algumas infecções bacterianas. Uma vez que os monócitos estão entre os glóbulos brancos mais maduros produzidos na medula, a LMMC pode ser uma doença de progressão lenta. O diagnóstico de SMD pode ser feito durante um exame de rotina regular ou através da realização de exames de sangue de rotina. Muitos pacientes com SMD vão ao médico porque sentem sintomas da anemia. Anemia significa que há muito poucos glóbulos vermelhos para levar oxigênio ao corpo, fazendo com que os pacientes sintam-se cansados (fadiga) e tenham falta de ar . Os pacientes com LMMC podem ter outros sinais de doença. Seus gânglios linfáticos ou baço podem aumentar de tamanho. Para muitos pacientes pode haver muito poucos glóbulos brancos para combater as infeções que por isso não melhoram após o uso de antibióticos. A diminuição do número de plaquetas é geralmente encontrada em pacientes com SMD. Esses pacientes podem apresentar hematomas facilmente ou sangramento anormal de um pequeno machucado (ex. corte no dedo) ou um pequeno procedimento cirúrgico (uma extração de dente, por exemplo). O diagnóstico correto só pode ser feito através de exame médico e completa avaliação do sangue e da medula óssea. É necessária uma amostra de medula óssea para identificar quais os tipos de células envolvidas na doença. Obter uma amostra de medula óssea é relativamente simples. Amostras de material de medula óssea são geralmente obtidas através da crista ilíaca (quadril) ou esterno (osso do peito). A pele de onde a amostra será retirada é primeiro desinfetada e então anestesiada. Uma agulha é inserida dentro do osso, através da pele. Uma quantidade de medula óssea é retirada. Esse processo é chamado "aspiração de medula óssea" ou “mielograma”. Pode também ser necessário a retirada de um pequeno pedaço do osso, que chamamos de "biópsia de medula", que é então levado para uma avaliação. A biópsia é feita com uma agulha, como a aspiração. As amostras de medula podem ser examinadas de várias maneiras. As células da medula óssea são examinadas num microscópio pelo patologista e hematologista para identificar o tipo de SMD que o paciente tem. Um teste especial, chamado imunofenotipagem pode também ser feito na amostra de medula óssea. A medula óssea é geralmente enviada para um outro teste chamado Análise Citogenética. As informações do teste de citogenética ajudam a confirmar o diagnóstico e ajudam ao médico a desenvolver um plano de tratamento mais especifico para o paciente. 5 Há tratamento para todos os pacientes com SMD. Planos de tratamento são escolhidos baseado no tipo de Síndrome Mielodisplásica, idade e nas condições gerais de saúde dos pacientes. O tratamento habitualmente empregado para as SMD é o de apoio e inclui transfusões de hemácias ou plaquetas para controlar a anemia ou sangramento. Vitaminas e outras medicações podem ser prescritas para tratar a anemia. Antibióticos podem ser necessários para tratar infecções. Outros tipos de tratamento incluem a quimioterapia e a terapia biológica. A quimioterapia consiste do uso de combinação de medicamentos cuja ação é bloquear o crescimento de células que se dividem rapidamente. Há um grande número de esquemas que podem ser efetivos no combate a essas doenças. Esses esquemas são feitos de várias misturas de agentes e níveis de dosagem e geralmente incluem algumas drogas por via oral, bem como algumas que são administradas de forma intravenosa. O tratamento, geralmente envolve o uso de quimioterápicos padrão como o ara-C, idarrubicina, daunorrubicina, 6-tioguanina ou mitoxantrone. Geralmente a quimioterapia é útil para AREB, AREB-t e LMMC. A quimioterapia não deve ser iniciada até que a doença se torne agressiva. Às vezes chamada de IMUNOTERAPIA ou MODIFICADORES DE RESPOSTA BIOLÓGICA (MRB) usa as defesas naturais do corpo para combater a doença. Alguns tipos de terapias biológicas são fatores de crescimento de células sangüíneas tais como G-CSF (fator estimulante de colônia de granulócitos), GM-CSF (fator estimulante de colônia granulócito-macrófago) ou eritropoeitina (EPO). Fatores de crescimento (normalmente controlam a produção de células sangüíneas e estão sendo testados). São usados, clinicamente, para estimular a medula do paciente a produzir células e plaquetas saudáveis . As terapias que usam vitamina A (ácido retinóico), vitamina D e outros agentes biológicos com o objetivo de corrigir a falha na produção de células sangüíneas maduras (que é uma das características de SMD), também estão sendo exploradas. Essas drogas são conhecidas como "agentes diferenciadores" porque estimulam as células imaturas a completarem todos os estágios do crescimento. Ao permitir a produção de células normais, a falha na produção de células sangüíneas nas SMD é revertida ou eliminada pelos agentes diferenciadores. Um outro tratamento para SMD é o transplante de medula óssea (TMO). O TMO tem sido indicado para pacientes com idade abaixo de 50 anos (e alguns acima de 50 anos sem outras doenças associadas). Entretanto a maioria dos pacientes com SMD não pode se submeter ao TMO por causa da idade ou porque eles não têm um doador de medula apropriado. 6 É uma forma de tratamento na qual se utilizam altíssimas doses de quimioterapia, associadas ou não à radioterapia, seguido de infusão venosa da medula óssea do doador, cuja finalidade é restabelecer a capacidade de reproduzir as células do sangue, perdida com a destruição completa da medula óssea original. Isso ocorre porque aquelas altas doses de quimioterapia usadas inicialmente,visando a eliminação das células doentes, também destruirá as células normais da medula óssea do paciente. Com o transplante uma nova medula óssea regenera dentro dos ossos do paciente tratado. Existem vários tipos de transplantes de medula óssea: ª Transplante Autólogo ou Autogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea do próprio paciente. ª Transplante Alogênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um doador compatível. ª Transplante Singênico: é aquele em que utilizamos a medula óssea de um irmão gêmeo idêntico. ª Transplante de Cordão: é aquele em que utilizamos células do sangue de cordão umbilical. O TMO é realizado obedecendo três etapas: A medula é obtida através de punções no osso da bacia do doador, sob anestesia geral, até que se obtenha um volume de aproximadamente 200ml de sangue rico em células progenitoras, capazes de reproduzir completamente a medula óssea do receptor. Outra forma de obter essas mesmas células progenitoras é coletar sangue do doador por intermédio de uma máquina especial chamada Separadora de Células, num processo conhecido pelo nome de aférese. Dessa forma o doador é posto sentado em uma poltrona e ligado à Separadora de Células por meio de uma agulha inserida em uma de suas veias do braço e ligada a túbulos flexíveis que levam o sangue até o interior da máquina, onde sofrerá um processo de centrifugação. Dessa maneira as células progenitoras serão separadas e guardadas em uma bolsa específica para esse fim, no interior da máquina, enquanto o restante do sangue e seus componentes são devolvidos ao doador pelo mesmo circuito fechado de túbulos flexíveis. Esse material (medula óssea ou células progenitoras) é levado ao laboratório, preparado com substâncias preservadoras e congelado à baixíssimas temperaturas. Após a primeira etapa o paciente estará apto a receber quimioterapia de altíssimas doses, cuja finalidade é exterminar completamente todas as células malignas, principal fundamento do TMO. No entanto, essas doses destruirão igualmente as células da medula óssea do paciente e a maioria das células de multiplicação rápida do corpo humano. Por essa razão os pacientes perdem os cabelos e sofrem inflamações das mucosas de todo o aparelho digestivo, urinário e reprodutor. 7 Terminada a quimioterapia de altas doses, o paciente receberá as células progenitoras capazes de reproduzir completamente uma nova medula óssea. Esse procedimento consiste em descongelar a medula previamente guardada e infundir por via venosa a medula doada. Uma vez na corrente sangüínea, as células progenitoras “migrarão espontaneamente” até as cavidades ósseas, lugar de seu destino. Lá se dará o processo de multiplicação celular até a regeneração completa de uma nova medula óssea. Consultas de acompanhamento com médico de forma regular são muito importantes para avaliar a resposta ao tratamento e a progressão da doença. É fundamental a realização de exames e consultas regulares. O prognóstico depende do tipo de Síndrome mielodisplásica, da idade e do tratamento instituído. As pessoas podem viver muitos anos. Alguns pacientes precisam de cuidado mínimo e observação, enquanto outros, precisam de um tratamento mais intensivo. Os pacientes podem ter muitas perguntas sobre a doença sendo o médico, a melhor pessoa para respondê-las. Viver com uma doença séria pode ser um desafio difícil. Os pacientes podem precisar fazer muitas mudanças no seu estilo de vida. As SMD podem também causar estresse nos membros da família e em amigos. Falar com os médicos ou enfermeiros facilita o entendimento da doença e como viver com ela. Estes são passos que o paciente pode seguir para ajudar a equipe médica a cuidar dele: Como dissemos,os pacientes estão mais suscetíveis a desenvolver infecções. Quando uma infeção ocorre, o corpo pode precisar de ajuda extra para combatêla. O primeiro sinal de infeção pode ser uma febre. Os pacientes devem procurar o médico imediatamente, de dia ou de noite, se a temperatura corporal exceder 38 graus, ou se há calafrios. Os outros sinais de infecção que os pacientes devem relatar aos médicos incluem: tosse, dor de garganta, ardência ao urinar, aftas que não curam, e que ficam inchadas, vermelhas ou quentes. Existem algumas medidas que podem ser tomadas para limitar os risco de desenvolver uma infecção: ª Evitar exposição a multidões ou pessoas com resfriados ou doenças contagiosas. ª Boa higiene, sobretudo lavar a mão freqüentemente, escovar os dentes regularmente, tomar banho diariamente e prestar mais atenção às áreas difíceis de limpar tais como dobras da pele e em torno do ânus. ª Evitar cortes e arranhões. 8 Se as plaquetas estiverem em número reduzido, os pacientes podem desenvolver hematomas e sangrar mais facilmente que o normal ou ter problemas para parar de sangrar. Por exemplo, os pacientes podem notar sangramentos pelas gengivas, nariz, urina e/ou fezes. As mulheres podem ter períodos menstruais com fluxo intenso. Algumas pessoas têm pequenas manchas vermelhas na pele, especialmente nos braços e nas pernas. Tais manchas são chamadas petéquias. Algumas medidas preventivas são: ª ª ª ª ª ª Evitar atividades que possam causar hematomas Evitar o uso de instrumentos afiados tais como pregos, lâminas e facas Usar sapatos de sola grossa e calças compridas de tecido grosso Usar escovas de dente com cerdas especiais para pessoas que tem problema de sangramento na gengiva. Alguns medicamentos podem afetar a capacidade de coagulação. É importante consultar o médico antes de usar qualquer medicamento. Lembrar de relatar os sinais de que a contagem de plaquetas possa estar baixa, como: os hematomas, o sangramento pelo nariz ou na gengiva, o sangue na urina ou as petéquias (pequenas manchas nos braços ou pernas). Nas SMD a contagem de glóbulos vermelhos pode cair. Essa condição chamase anemia. Sem oxigênio suficiente, os pacientes podem sentir falta de ar e ter a sensação de que seu coração está batendo muito rápido. Como resultado disso, as pessoas sentem-se cansadas e parecem pálidas. A transfusão de hemácias pode ser prescrita para ajudar a aliviar esses sintomas. As medidas preventivas são: ª Dieta bem balanceada é importante para combater a anemia. A dieta ajuda o corpo a produzir novos glóbulos vermelhos. ª Dormir mais e descansar entre atividades a fim de que o corpo conserve energia. ª Exercícios leves como caminhar podem dar mais energia aos pacientes. Pacientes com SMD devem informar a seu dentista, sobre sua patologia, bem como a todos os médicos que procuram. Pode haver infeção ou sangramento, caso o tratamento seja feito quando a contagem de plaquetas estiver baixa. O paciente pode receber medicamentos que ajudam a estimular a produção de células sangüíneas. A transformação em leucemia aguda ocorre em uma minoria dos casos. A possibilidade dessa transformação ocorrer varia de acordo com o tipo de SMD. Existe um risco maior nos casos de AREB e AREB-t. Para pacientes cuja doença transformou-se em leucemia aguda são oferecidos tratamentos específicos. 9 Vários medicamentos anti-leucêmicos podem ser empregados, no entanto a o prognóstico é relativo, uma vez que a resposta à quimioterapia é, de certa forma, mais baixa nas leucemias provenientes de SMD transformada que para outros tipos de leucemias agudas. Nunca é fácil para os pacientes e para suas famílias aceitar e se ajustar a qualquer doença que apresente risco de vida. O curso da doença geralmente apresenta altos e baixos e seu tratamento pode parecer seguir uma rota incerta. Um diagnóstico confirmado pode desencadear um sem número de reações. Os pacientes geralmente temem por suas vidas, e por outro lado, muitas vezes, não se sentem como se estivessem doentes. A maioria dos pacientes não sabem o que esperar, e geralmente tem muitas perguntas sobre diferentes métodos de tratamento. Além disso muitos pacientes, já com situação financeira definida, estão preocupados com as dificuldades econômicas, bem como desgaste emocional e o que acontece em suas famílias. A SMD não é uma doença contagiosa. Um marido, uma esposa, um neto ou neta, amigo, amiga ou namorado podem abraçar a pessoa doente sem que corram qualquer risco. O paciente é o único que corre risco. Pode parecer absurdo dizer que algo bom pode vir do fato de se ter uma doença, mas muitos pacientes relatam que pela primeira vez na vida estão usando seu tempo ao máximo. Os sentidos ficam aguçados para cada emoção e experiência. Os dias parecem mais completos, mais coloridos e mais brilhantes e parecem mais doces. Alguns pacientes também experimentam companhia e proximidade com amigos e parentes em particular - ou com pessoas dos grupos de apoio - que poderiam ter deixado passar caso eles não tivessem a doença. Em momento tão crítico de suas vidas, algumas pessoas se acham capazes de expressar complemente seus sentimentos e emoções que poderiam de outra forma terem passado desapercebidos. A SMD pode ser diagnosticada em um estágio inicial de seu desenvolvimento, às vezes inesperadamente após um exame de sangue de rotina. Os pacientes podem viver por anos antes que apresentem quaisquer sintomas ou precisem de tratamento. Tais pacientes podem esperar viver por muitos anos embora seja impossível prever com certeza. Se o diagnóstico é feito em um estágio mais avançado do desenvolvimento da doença, então costuma-se iniciar o tratamento imediatamente. A qualidade de vida de muitos pacientes tem sido melhorada graças a diversas descobertas feitas sobre a doença. As investigações de novas drogas prometem terapias mais efetivas. Tratamentos baseados nas combinações de novos agentes estão sendo desenvolvidos. Conforme o enfoque das investigações da doença aumenta, aumenta também a esperança de uma sobrevida maior e de melhor qualidade para pessoas com SMD. 10 Direção Geral Katia Machado da Motta Equipe Técnica Clarisse Lobo Jamison Menezes Sergio Oliveira Vera Marra Editoração Luiz Fernando Monteiro Marcos Monteiro Revisado em Maio de 2005 Publicado em Junho de 2005 Tiragem 1.000 exemplares