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Medizinische Selbstauskunft

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Medizinische Selbstauskunft Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Ort Name, Telefon Nr. von Angehörigen Hatten Sie / Ihr Kind jemals oder wurde festgestellt (Zutreffendes markieren): Herzbeschwerden, Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck? Asthma, Bronchitis, Atemwegserkrankungen ? Diabetes? Migräne oder starke Kopfschmerzen? Psychische Beeinträchtigungen? Heuschnupfen oder Allergien? Gelenksverletzungen, Verrenkungen oder Knochenbrüche? Regelmäßige Medikamenteneinnahme? Operation innerhalb der letzten 12 Monate? Schwindel? Sonstiges (bitte kurz erläutern) ______________________________________________ Die verwendeten Programmelemente beinhalten zum großen Teil Balanciereinheiten auf Seilen und Holzelementen. Sportlichkeit ist ausdrücklich nicht Voraussetzung, um an unseren Programmen teilnehmen zu können. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie an allen Aktivitäten der auf eigenen Wunsch und auf eigene Verantwortung teilnehmen. Wir übernehmen keine Haftung für beschädigte persönliche Gegenstände. Den Grad Ihrer Teilnahme am Programm sowie die Intensität und das Ausmaß Ihrer körperlichen Betätigung bestimmen Sie selbst. Die Beantwortung der Fragen dient Ihrer eigenen Sicherheit. Klettern unter Alkoholeinfluss ist strengstens verboten! X Ort, Datum Unterschrift Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten bei Minderjährigen Mein o.g. Sohn/Tochter besucht im Rahmen einer Klassen- bzw. Gruppenfahrt bzw. mit Freunden den Hochseilgarten in Regenthal. Ich bin damit einverstanden dass meine Vertrauensperson die Begleitung meines Sohnes/meiner Tochter übernimmt. Ort, Datum Unterschrift Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Website Werbung Flyer Freunde Sonstiges _______________________