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Meldeformular – vertraulichnach § 34 lfSG für Kindereinrichtungen Kreisverwaltung Südliche Weinstraße Gesundheitsamt, Arzheimer Straße 1, 76829 Landau Telefon: (06341) 940-622, Fax: (06341) 940-512 Angaben zur betroffenen Person (bei mehreren betroffenen Personen, Meldeliste „Ausbruch/Häufung“ verwenden): Name, Vorname: _____________________________________________________________________________________ Geburtsdatum: __________________
weiblich
männlich
Erkrankungsbeginn: __________________________
Adresse: _____________________________________________
Letzter Tag in der Einrichtung: __________________
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Telefon: ___________________________________
Behandelnder Arzt: ___________________________________________________________________________________ Name, Adresse, Telefon
Verdacht/Erkrankung von Kind Personal
Ausscheidung von Krankheitserregern Kind Personal
Ansteckende Borkenflechte (Impetigo Contagiosa)
Cholera-Bakterien
Ansteckender, von Bakterien oder Viren verursachter Durchfall und/oder Erbrechen bei Kindern bis zum 6.Geburtstag
Diphtherie-Bakterien (Toxin-bildendes Corynebakterium diphtheriae)
Ansteckungsfähige Tuberkulose der Lunge Cholera Darmentzündung (Enteritis), durch EHEC verursacht
EHEC-Bakterien Typhus-Bakterien (Salmonella typhi/paratyphil) Shigella-Bakterien
Verdacht/Erkrankung in der Wohngemeinschaft des Kindes Personals
Ansteckungsfähige Lungen-Tuberkulose Cholera Darmentzündung (Enteritis) durch EHECBakterien Diphtherie Hepatitis A Hepatitis E Hirnhautentzündung Kinderlähmung (Polio)
Diphtherie
Masern
Hepatitis A
Meningokokken-Infektion
Hepatitis E
Mumps
Hirnhautentzündung
Pest Ruhr (Shigellose)
Keuchhusten (Pertussis)
Typhus/ Paratyphus
Kinderlähmung (Polio)
Virusbedingtes hämorrhagisches Fieber
Kopflaus-Befall Krätze (Scabies)
Meldung durch:
Masern Meningokokken-Infektion Mumps
Name der Einrichtung
Pest Ruhr (Shigellose) Scharlach oder andere Infektionen mit dem Bakterium Streptococcus pyogenes
Adresse
Telefon
Typhus / Paratyphus Virusbedingtes hämorrhagisches Fieber (z.B. Ebola) Windpocken (Varizellen)
Name der meldenden Person
Unterschrift
Meldeliste
Ausbruch/Häufung in Kindereinrichtungen Seite 1 von 2 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Kreisverwaltung Südliche Weinstraße, Gesundheitsamt – Telefon 06341/940 622 – FAX 06341/940 512 – E-Mail:
[email protected] Meldende Einrichtung: Anzahl der Händedesinfektionsmittel: Betreuungsplätze: Meldende Person/Telefon/Fax/E-Mail:
Datum:
Flächendesinfektionsmittel/Dosierung:
*)Bitte ausfüllen, wenn Angaben erhältlich Nr.
Angaben zu betroffenen Personen Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, telefonische Erreichbarkeit
Zutreffendes bitte ankreuzen: Kind Personal
letzter Tag in der Einrichtung
Erkrankungsbeginn*
Erkrankung bzw. Symptomatik
Kinderarzt/Hausarzt*
Meldeliste
Ausbruch/Häufung in Kindereinrichtungen Seite 2 von 2 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nr. Angaben zu betroffenen Personen Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, telefonische Erreichbarkeit
Zutreffendes bitte ankreuzen: Kind Personal
letzter Tag in der Einrichtung
Erkrankungsbeginn*
Erkrankung bzw. Symptomatik
Kinderarzt/Hausarzt*
