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Radiologische Praxis Erkelenz Partnerschaftsgesellschaft Am Schneller 13 · 41812 Erkelenz Tel.: 02431/9 73 69-0 Fax: 02431/9 73 69-138 www.radiologie-erkelenz.de Röntgendiagnostik Nuklearmedizin Mammographie
Computertomographie Angiographie Ultraschall
Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie)
Fragebogen Schilddrüsendiagnostik vom Patienten auszufüllen Name:
Vorname:
Hausarzt, Name:
Adresse:
Straße:
Geburtsdatum:
Tel.-Nr.:
PLZ, Ort:
Untersuchungsdatum:
Pat.-Nr.:
Krankenkasse:
Wurde bei ihnen schon einmal die Schilddrüse untersucht? ja Wann? Wo? Diagnose (falls bekannt)
nein
Haben Sie Beschwerden am Hals? Welche? (z.B. Kloßgefühl, Schmerzen, Luftnot, Schluckbeschwerden, Heiserkeit)?
Wurde bei Ihnen eine Schilddrüsenkrankheit behandelt? Mit Medikamenten: Mit Radiojod: Durch Operation:
nein nein nein nein
Geben Sie bitte Ihre Hauptbeschwerden an:
ja ja ja ja
ja
nein
ja
nein
Welche Schilddrüsenmedikamente nehmen Sie zur Zeit regelmäßig ein? Präparat und Menge: Wann zuletzt? Bitte geben Sie alle übrigen Medikamente an, die Sie zur Zeit einnehmen: 1. 2. 3. 4. Bitte geben Sie die im letzten Jahr durchgeführten Röntgenuntersuchungen mit jodhaltigen Mitteln an (z.B. Gallenblase, Nieren, Gefäßdarstellung):
Wird im Haushalt jodhaltiges Speisesalz verwendet?
Haben Sie an Körpergewicht zugenommen? Um wieviel kg?
abgenommen?
Zeitraum:
Ist Ihr Appetit größer geworden?
ja
nein
Leiden Sie an Appetitlosigkeit?
ja
nein
Sind Sie neuerdings empfindlich gegen Wärme?
ja
nein
Frieren Sie leichter?
ja
nein
Sind Ihre Hände in letzter Zeit wärmer?
ja
nein
Haben Sie oft kalte Hände und Füße?
ja
nein
Schwitzen Sie in letzter Zeit vermehrt?
ja
nein
Ist Ihre Haut trocken geworden?
ja
nein
Sind Sie innerlich unruhiger geworden?
ja
nein
Waren Sie schon immer nervös?
ja
nein
Zittern Sie in letzter Zeit?
ja
nein
Sind Sie müde, schläfriger, langsamer geworden?
ja
nein
Haben Sie neuerdings dauernd erhöhten oder unregelmäßigen Pulsschlag?
ja
nein
Wechselt Ihr Pulsschlag häufig?
ja
nein
Haben Sie neuerdings vermehrt Stuhlgang?
ja
nein
Leiden Sie an Verstopfung?
ja
nein
Haben Sie Wassereinlagerungen (Schwellungen)?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Haben Sie Beschwerden mit Ihrer Regelblutung? Welche?
ja
nein
ja
nein
Hatten Sie eine Fehlgeburt?
ja
nein
Haben Sie Beschwerden an den Augen? Welche (z.B. Augentränen, geschwollene Lider, verschwommenes Sehen, Doppelbilder, hervorgetretene Augen, Augenjucken, Sonstiges)? Für Frauen: Nehmen Sie die „Pille“ oder andere weibliche Hormone (Östrogene)? Präparat: Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?
Klinischer Befund nur vom Arzt auszufüllen Ergänzungen zur Anamnese
Allgemeinbefund
Alter:
Größe: J
Gewicht:
Puls:
cm
kg
regelmäßig
RR:
pro min. unregelmäßig
mm /
Hg
Befunde am Hals: Halsumfang
cm, Strumagröße I, II, III
Narbe nach Kragenschnitt supra-, zum Teil retrosternal, diffus, einknotig, mehrknotig weich, derb, prall, spontan druckschmerzhaft Schluckverschieblichkeit: gut, mäßig, schlecht Schwirren, Stridor Halsvenenstauung Hautrötung, Ödem, Lymphknoten Sonographie:
beidseitig
rechts
links Volumenberechnung:
normales Schallmuster Volumen
rechts
links
(ml)
homogene diffuse Echoarmut Gesamtvolumen:
diffuse Echoarmut mit Resten normaler Struktur abgrenzbare Areale (Knoten)
(ml)
Vorläugfige Diagnose:
Diagnostisches Programm (gewünschte Untersuchung bitte ankreuzen) FT4 Therapieempfehlung:
FT3 TSH-Basalwert
mU/I
TSH nach Thyroliberin (TRH)
mU/I
Thyreoglobulin
왕 TSH Derzeitige Medikation:
Thyreoglobulin-AK Mikrosomale AK TSH-Rezeptor-AK
Kontrolle:
SD-Szintigraphie
in:
Wochen / Monaten / Jahren
