Michael Kirchner - Infektiöse Komplikationen - Nieren

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Infektiöse Komplikationen an der Peritonealdialyse OA Dr. Michael Kirchner, 1.Med. Abteilung, Universitätsklinikum St.Pölten Exit-Site-Infektion Tunnelinfektion Peritonitis Große klinische Relevanz ! Ursachen für Therapieversagen An der PD 50 50 50 40 40 30 20 30 25 14 10 11 20 28,1 23,2 21,5 12,7 14,3 10 0 0 Van Biesen et al. J Am Soc Nephrol (2000) 11;116-125 Guo A and Mujais S. Kidney Int (2003) 64 suppl 88, pS3-s12 Exit - Site Infekt - Symptome - Eitriges Exudat an der Austrittsstelle  sicheres Zeichen - Erythem, Schwellung, Schmerzhaftigkeit  unsichere Zeichen (mechan. Irritation ?) - Begleitender Tunnelinfekt ? Diagnose ESI  Anamnese inkl Keimanamnese (Staph. aureus, Pseudomonas)  klinische Begutachtung  Dokumentation (Foto !)  Abstrich, Kultur  Gramfärbung Exit-Site Infektion Differentialdiagnose  Irritation , z.B. Trauma  Kontaktallergie  rezente Implantation  DD Infektion vs. Kolonisation Tunnelinfekt  Meist Rötung und Schwellung im Bereich des subkutanen Katheterverlaufes  Kann, muss aber nicht schmerzhaft sein  Üblicherweise bei gleichzeitig vorliegendem ESI, kann aber auch alleine auftreten  Tunnelsonographie wichtiges diagnostisches Instrument  Flüssigkeitssaum >1mm um Katheter Keimspektrum bei Exit-Site-Infektionen S. aureus other G+ Enterobacteriacae Pseudomonas Other GFungi Culture negative Pierce DA et al..Perit Dial Int 2012; 32: 525 Keimspektrum ESI  Große regionale Unterschiede  Hauseigenes Keimspektrum und Resistenzlage beachten ! ESI – Therapie      empirische AB Therapie oral oder ip sollte grampositiven und gramnegativen Bereich abdecken S.A. muss im Spektrum sein (penicillinasefestes Penicillin, Cephalosporin 1. Generation) Pseudomonas aeruginosa bei Risikopatienten in der Initialtherapie (Chinolone+Ceftazidim i.p.) Clindamycin, Rifampicin (SA)als Reserve Vancomycin (i.v. oder) i.p. bei MRSA ISPD Guidelines PDI 2010;30:393-417 Li P K-T et al. Perit Dial Int 2010; 30: 393 ESI Therapie II  Therapiedauer bis zur Normalisierung des Exit Site, mindestens aber 2 Wochen  Anpassung der Therapie je nach Abstrichbefund und Antibiogramm  Katheterwechsel bei Therapieversagen simultan unter AB Abschirmung möglich , sofern nicht gleichzeitig auch eine Peritonitis vorliegt Prophylaxe von Exit-Site-Infekten  Körper und Händehygiene !  Gewissenhafte Exit-Site-Pflege  Identifikation von Staph. Aureus-Trägern (Nasenabstrich)  Eradikation von Staph.aureus (MupirocinNasensalbe)senkt die ESI-Rate und die Rate der Staph.aureus – Peritonitiden  Mupirocin oder Gentamycin lokal zur ESPflege empfohlen Exite Site Prophylaxe Mupirocin Lim et al :NDT 2005 20(10):2202-2206 Mupirocin vs Gentamycin lokal Time to first exit site infection in patients on mupirocin cream versus gentamicin cream applied to the exit site Bernardini, J. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:539-545 Prognose ESI  Prinzipiell gute Prognose bei rechtzeitiger und zielgerichteter Therapie, aber…  schlechte Prognose, wenn: langsames Ansprechen, simultane Peritonitis, Cuff involviert  Tunnelbeteiligung durch Sonographie diagnostizierbar und im Verlauf beurteilbar Peritonitis Peritonitis und PD  4% aller Peritonitisfälle enden letal  Bei 16% aller Todesfälle Peritonitis als beitragender Faktor  Häufigste Ursache von technischem Versagen und Wechsel an die Hämodialyse Li et al PDI 2010, 30:393-423 Peritonitis- Entstehung  Kontamination bei Konnektion  Im Rahmen eines Katheter/Tunnelinfektes  Bei anderen abdominellen Erkrankungen (z.B. Appendizitis, Divertikulitis, Cholezystitis, Perforation)  Hämatogen (selten) Peritonitis - Diagnostik trübes Dialysat  Bauchschmerz in unterschiedlichem Ausmaß  Evtl. Erbrechen oder Diarrhoe     Evtl. Fieber Leukozyten im Dialysat >100/ µl , > 50% neutrophile Granulozyten (Verweilzeit > 2 Stunden) APD ohne Tagesfüllung: 1 Liter für 2 Stunden. Peritonitis Diagnostik  Kultur des Dialysates vor Therapiebeginn  Gramfärbung  Entzündungsparameter im Blut  Inspektion von Exit - Site und Tunnel  Abdomen leer Aufnahme (Perforation)  Bultkulturen bei Fieber, septischem Zustand Peritonitis – Fragen zur Anamnese  technischer Fehler ?  Materialbruch ?  Exit Site oder Tunnelinfekte ?  Durchfälle, Obstipation, OB Schmerz ?  Menstruationszyklus, gynäkologische Probleme ?  Hinweis auf Pankreatits, Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis etc ?  Eingriffe: z.B Coloskopie ? Dialysat Mikrobiologie  Ziel: negative Kulturen < 20 %  sofortige Verarbeitung  Sediment von mindestens 50 ml Dialysat  50 ml zentrifugieren, Resuspension des Sediments in 3 ml NaCl, Aufbringen auf solides und konventionelles Blutkulturmedium (aerob, microaerophil, anaerob)  Blutkulturmedien, sofern andere Methoden nicht vorhanden Akuter Bauchschmerz häufige Differentaldignosen  Gallenkolik  Nierenkolik  peptisches Ulcus  Akute Pankreatitis  infektiöse Darmerkrankungen  gynäkologische Ursachen Trübes Dialysat Differentialdiagnosen  kulturpositive infektiöse Peritonitis  kulturnegative infektiöse Peritonitis  eosinophile Peritonitis  Hämoperitoneum  Tumorzellen  Chylus  Fehlabnahme (trockenes Abdomen) Keimspektrum bei Peritonitis Empirische antibiotische Therapie  empirische Therapie sollte zentrumsspezifisch sein und patientenspezifisch  i.p.-Gabe ist zu bevorzugen  grampositiv: Vancomycin, Cephalosporin je nach Resistenzlage  gramnegativ: Cephalosporin 3. Gen. Aminoglycosid, Carbapenem  Monotherapie mit Cefepim möglich  Chinolone nur bei entsprechender Resistenzlage Antibiotische Therapie bei CAPD AB Gabe und Mischung  Vancomycin, Cephalosporine und Aminoglycoside können in einem Beutel verabreicht werden  Aminoglycoside und Penicilline inkompatibel  Vancomycin und Ceftazidim nur im Beutel mischen  Sterile Punktion der Beutel Haltbarkeit von Antibiotika in Dextroselösungen       Vancomycin: stabil bis zu 28Tagen in niedriger Konzerntration Gentamycin: 8 mg/L 14 Tage stabil Cefazolin: 500 mg/L 8 Tage bei Raumtemperatur, 14 im Kühlschrank Ceftazidim : 4 Tage bei RT, 7 d bei 4 Grad Cefepime 14 Tage stabil im Kühlschrank ICODEXTRIN u.a. kompatibel mit: Vancomycin, Cefazolin, Ampicillin, Flucloxacillin, Caftazidim, Gentamycin, Amphotericin kulturnegative Peritonitis  technische und klinische Ursachen  Prozentsatz sollte unter 20% liegen  Antibiotika Anamnese?  Mycobakterien, Legionellen, Mycoplasmen,Ureoplasmen, Pilze, Enteroviren,  Katheterentfernung nach 5 Tagen bei Therapieversagen polymikrobielle Peritonitis  gram positiv- oft Kontamination gutes Ansprechen  gram negativ- andere intraabdominelle Pathologie ? Pilz - Peritonitis  Mortalität 25%  Katheterentfernung empfohlen  Amphotericin B : proteingebunden > 90%, chemische Peritonitis bei ip Gabe  und Flucytosin: KM Toxizität, Resistenzen  Fluconazol gute intraperitoneale Penetration, Problem: Resistenzen und non Candida Infekte  Triazole (Voriconazol)  Echinocandine (Caspofungin) Prophylaxe fungaler Peritonitis  Risiko bei immunsupprimierten Patienten  Patienten mit langdauernder und wiederholter AB Verabreichung  bei hoher basaler Peritonitisrate möglicherweise sinnvoll  Nystatin p.o. als medikamentöse Prophylaxe Protrahierte Peritonitis  keine Besserung nach 48 h - neuerliche Kulturen (Resuspensionstechnik), evtl AB Wechsel  Nichtansprechen nach 5 TagenKatheterentfernung!  erhöhte Morbidität, Mortalität und dauerhafte Schädigung des Peritoneums! Indikationen zur Katheterentfernung  refraktäre Peritonitis (nach 5 Tagen adäquater AB Therapie)  relapsierende Peritonitis  refraktäre Exit Site und Tunnelinfekte  fungale Peritonitis  polymikrobielle gramnegative Peritonitis  mycobakterielle Peritonitis Monitoring  jedes Zentrum sollte ein Infektionsmonitoring betreiben  Inzidenz ESI, Peritonitis, Tunnel, Keimnachweis, Keimspektrum , Resistenzen, vermutete Ursache  Katheterverlustrate  individuelle Analyse, Keimprotokoll ! Infektionsrate ISPD Guidelines 2005/Update 2010  Peritonitis 1/18 Mo oder 0,67 per year at risk  Abhängigkeit von der Patientenpopulation AB Prophylaxe  präoperativ: Cephalosporin vs Vancomycin  Exit Site: lokal Mupirocin, Gentamycin  Prophylaxe vor gynäkologischen, urologischen oder zahnärztlichen Eingriffen  Prophylaxe vor Coloskopie Antibiotikaprophylaxe vor Katheterimplantation  1 g Vancomycin vs 1g Cefazolin vs Kontrolle  221 Patienten, 254 Eingriffe, 1 vs 6 vs 10 Peritonitiden 14 12 10 Vancomycin Cefazolin 8 Kontrolle 6 P<0,02 4 2 0 Peritonitisrate in % Gadallah et al AJKD 2000, 36:1014-1019 Prophylaxe bei invasiven Prozeduren wahrscheinlich hilfreich …  2g Amoxicillin oral vor Zahnmanipulationen  1g Ampicillin+BLI single Dose, Aminoglycosid mit/ohne 1g Metronidazol vor Manipulationen am Darm oder Becken  Entleerung des Dialysats vor abdominellen Manipulationen Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !