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Klinische Herangehensweise an den Patienten mit Sensibilitätsstörungen Prof. Dr. med. Andrew Chan
Universitäres Ambulantes Neurozentrum
Universitäres Ambulantes Neurozentrum, Inselspital Bern
Kribbeln und Taubheitsgefühl 27jährige Frau Bis anhin gesund Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühl in den Zehen bds., über 2 Tage aufsteigend bis zur Leiste Gangunsicherheit und Koordinationsstörungen
Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
Universitäres Ambulantes Neurozentrum, Inselspital Bern
Kribbeln und Taubheitsgefühl – Anamnese • subjektive Missempfindungen (Parästhesien, Dysästhesien) • Ausfall sensibler Qualitäten ? Lokalisation (eine Körperhälfte, umschriebene Region) ? Dynamik (anfallsartige Missempfindungen, z.B. fokale sensible Anfälle) ? Qualität (brennende Missempfindungen, z.B. thalamisch, small fibre Neuropathie; bandartig Hinterstränge, isolierte Schmerzempfindungsstörung bei Syringomyelie) ? weitere Symptome ? lokale Schmerzen (z.B. Radikulopathie, Migraine), Paresen, autonome Störungen Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
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Lokalisation
Hemisphärisch/ Spinal supratentoriell z.B.Tumor/ Ischämie
Distal Dermatom S1 symmetrisch
N. radialis
z.B. Polyneuropathie z.B. z.B. Kompression Entzündung Bandscheibenvorfall
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Hinterstränge −Leichte Berührung, Vibration, taktile Erkennung, Zwei-Punkte Diskrimination, Lagesinn Vorderseitenstrang −Druck, Jucken, Temperatur, Schmerz Temperatur: „Badewasser“ Lagesinn: „Unsicherheit im Dunkeln, beim Haarewaschen“ Taktile Erkennung: „Münzen in der Tasche“ Hinterstränge: z.B. Tabes dorsalis, Vit B12 (paraneoplastisch), Friedreich Ataxie... Vorderseitenstrang: intramedullärer Prozess (Syringomyelie, A. spinalis anterior...) Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
Wiendl et al., JAMA Neurol 2002
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27-jährige Frau, Kribbeln und Taubheitsgefühl – erweiterte Anamnese Ø ätiopathogenetische Erwägungen ? Schmerzen (z.B. kompressiv, Trauma) ? Auslösefaktoren (z.B. post-/parainfektiös) ? vorausgegangene Ereignisse (chronisch entzündlich) Ø lokalisatorische Erwägungen ? autonome Funktionsstörungen (Blasenstörung, z.B. spinal) ? Paresen
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Periphere Neuropathie Typische Anamnese: • “small fibre“: brennende Dysästhesien v.a. Füsse • Grosse Fasern: Gangunsicherheit • Distale Schwäche: „Stolpern über Teppich, Umknicken“ • Krämpfe; Erektionsstörung, Blasenstörung, Schweissekretionsstörung Typische Befunde: −Atrophie, Tonusminderung −Umschriebene distale Paresen, verminderte Muskeleigenreflexe, keine pathologischen Reflexe −„Stocking glove“ Muster sensibler Auffälligkeiten Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
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Akute Polyradikuloneuritis (Guillain-Barré Syndrom) • Ca. ¾ der Fälle postinfektiös („molecular mimicry“) • Inzidenz 1:100.000, Mortalität 5-10% • Initial: sensible Reizsymptome, wenig sensible Zeichen, Reflexverlust • Im Verlauf aszendierende Paresen, Atemmuskelbeteiligung, autonome Störungen, ggf. intensivpflichtig
Ø Therapie: IVIg, Plasmapherese
Van den Berg et al., Nat Rev Neurol 2014 Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
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“Funktionelle“ Störung
• Sensible positive Zeichen für funktionelle Störungen weniger gut evaluiert
Daum et al., JNNP 2014
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27 jährige Frau... • Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühl Zehen bds., über 2 Tage aufsteigend zur Leiste • Gangunsicherheit und Koordinationsstörungen Øakute (thorakale) Myelopathie −Höhenlokalisation: Spitzwahrnehmung −Physiologisch höhere Empfindlichkeit: Leiste, unterhalb Brust, supraklavikulär −Auch am Rücken testen! −Weitere Zeichen (Motorik, Reflexe...) Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
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27-jährige Frau, Kribbeln und Taubheitsgefühl – klinische Verdachtsdiagnose Ø akute (thorakale) Myelopathie −entzündlich (autoimmun, erregerbedingt (HIV, HSV2, VZV, Coxsackie, FSME...)) −(vaskulär ischämisch) −(kompressiv) Ø MRT-Bildgebung, Liquor, Elektrophysiologie V.a. klinisch isoliertes Syndrom −erstmaliges autoimmun-entzündlich demyelinisierendes Ereignis −Alter, Geschlecht, fehlende andere Auslösefaktoren −„Häufiges ist häufig“ Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
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Multiple Sklerose: Zunehmende Prävalenz und Inzidenz Norwegen (1961-2014) Prävalenz
Inzidenz
Grytten et al., Acta Neurol Scand 2014 Neurologie für praktizierende Ärzte, 18.2.2016
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„Take home message“ Ø Sensibilitätsstörung: mehr als nur Kribbeln Ø Anamnese: wegweisend für pathologische Einordnung, Lokalisation Ø Untersuchung: facettenreich, aber ohne grosses Armamentarium gute topische Diagnostik Ø Triage: anhand Dynamik, Begleitsymptome/-zeichen, zentraler vs. peripherer Lokalisation
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