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Onkologische Dokumentation - Nachsorge

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Onkologische Dokumentation - Nachsorge Mammakarzinom – Pat. (Name):.................................................. Geb.-Datum: ..................... Diagn.: Mammakarzinom Einwilligung zur Datenspeicherung ist vorhanden Einwilligung widerrufen (Daten werden gelöscht) Untersuchungsdatum: .......................... Pat. erschien planmäßig nicht planmäßig __________________________________________________________________________ I. Fortdauer des tumorfreien Intervalls nein, bitte weiter bei II. ja Symptome: keine moderat (Alltag nicht eingeschränkt) schwer (therapiebedürftig, einschränkend) Die Symptome sind bedingt durch: Mammakarzinom /z.B. psych. Dekompensation) Therapiefolgen (z.B. Lymphödem) nicht durch Mammakarzinom / Therapie bedingt Ursache unklar zusätzliche Angaben: engmaschig kontrollbedürftiger Befund: derzeit laufende adjuvante Therapie: II. Rezidiv nach tumorfreiem Intervall Rezidivdiagnose durch: ja Chemo nein endokrin andere nein, bitte weiter bei III. ja (ggfls. Mehrfachauswahl) Rezidivlokalisation: Lokalrezidiv Brust / Thoraxwand regionäres Rezidiv Lymphknoten contralaterales Mammakarzinom Fernmetastasen Symptome / Anamnese körperliche Untersuchung Laboruntersuchung apparative Untersuchung Cytologie / Histologie zusätzliche Angaben: Rezidivdatum: ..................... /TT/MM/JJJJ) Zweittumor: ............................................... (bitte Diagnose eintragen) III. Betreuung bei manifester Tumorerkrankung Tumor ist gegenüber Voruntersuchung unverändert gebessert progredient nicht beurteilbar ja nein, bitte weiter bei IV. aktuelle Therapie: keine endokrine Ther. Chemotherapie andere: ..................................................... IV. Abschlusserhebung Beendigung der Nachsorge wegen: Wunsch der Patientin Pat. nicht mehr erschienen / verzogen / unbekannt oder: Pat. verstorben (am.....................................) zuhause verstorben in Hospiz / Pflegeeinrichtung verstorben in Klinik verstorben Todesursache: tumorbedingt therapiebedingt tumorunabhängig unbekannt / unsicher .............................................. Absender/Praxisstempel