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* Hinweis: Clearance POC ist kostenlos für Passagiere * Fax: 307‐734‐2982 E‐Mail:
[email protected] Alle Passagiere, die Unterstützung der Atmung Geräte im Flug ‐ Vermietung OxygenToGo ® oder ein anderes Unternehmen ‐ muss abzuschließen Abschnitt 1. Der Arzt muss abzuschließen Abschnitt 2. Wenn alle Felder ausgefüllt sind, faxen Sie diese Anfrage medizinischen Untersuchungen OxygenToGo ® bei 307‐734‐2982 oder per E‐Mail:
[email protected] mindestens 48 Stunden (außer am Wochenende) vor dem Aus seinem ersten Linienflug. OxygenToGo ® wird an Passagieren, die Schritte zu prüfen. Ein Deckblatt ist nicht erforderlich. ¤ OxygenToGo ® ist offen für Gespräche von 9.00 bis 07.00 Uhr, Eastern Standard Time, Montag bis Freitag. ¤ Hinweis: Alle Felder müssen ausgefüllt werden und wenn er angenommen Board sollte eine Kopie dieses Formulars mit der Sie zum Flughafen zu bringen. Nur FAA genehmigte tragbare Sauerstoffkonzentratoren (POC) an Bord verwendet werden kann. Keine Ablagerungen jeglicher Art sind an Bord Delta Airlines erlaubt. Siehe die Liste in Abschnitt 1. eine Liste der FAA‐zugelassene tragbare Sauerstoffkonzentratoren. Für die Vermietung Drehscheibe für Delta, Kontakt OxygenToGo ®. Anrufen: 866‐692‐0040, email:
[email protected] oder besuchen Sie unsere Website unter: oxygentogo.com / delta Schritt 1: Füllen Sie alle Felder in Abschnitt 1 und haben mit Ihrem Arzt füllen Sie alle Felder in Abschnitt 2. Schritt 2: Senden Sie das ausgefüllte Formular an die Bevollmächtigten der Atemwege Delta, OxygenToGo ®, mindestens 48 Stunden vor Abflug. Schritt 3: Nach Erhalt der Genehmigung von OxygenToGo ®, bringen Sie eine Kopie der Erklärung der Delta Medical abgeschlossen für alle Flüge. Schritt 4: Wenn das Mieten eines POC von Sauerstoff an einem Delta‐Flug, müssen Sie den Mietvertrag OxygenToGo ® abzuschließen. OxygenToGo ® vermietet auch mehr POC‐Batterien per Kurier am nächsten Tag, wenn für Passagiere mit eigenen Teams benötigt. Abschnitt 1. Allgemeine Informationen von den Personen, Familien oder medizinisches Personal durchgeführt werden. Die Gesamtzahl der Batterien, oder werden zur Verfügung gestellt: ___________ ‐ wenn leer, sind Sie nicht an Bord erlaubt! (Hinweis: Die FAA verlangt, dass 150% der Flugstunden Stunden Akkulaufzeit.) OxygenToGo ® Batterien vermieten per Kurier am nächsten Tag, wenn nötig. Namen von Personenkraftwagen mit der tragbare Sauerstoffkonzentrator (POC): __________________________________________________ Delta Air Lines Bestätigungsnummer (sechs (6) digit) __________________ Und Flight Number (s) mit Datum der Reise: Abflüge Flug Nr. #1 _______ #2_______ #3_______ # 4 _____________________ Datum: ____ / ____ / _____ (M / D / Y) Wiederkehrende Flug #1 _______ #2_______ #3_______ # 4 _____________________ Datum: ____ / ____ / _____ (M / D / Y) Passenger Telefonnummer (mit Vorwahl / Landesvorwahl): (____) _________________ oder (____) __________________ POC‐Gerät Provider: (Check ein) (POC) vom Kunden bereitgestellten OxygenToGo ® _______ oder Eigentum / Miete (POC) _______ Hinweis: Der POC kann nicht während des Fluges verwendet werden "nur Carry". Wenn der Arzt sieht eine Rate LPM alle FAA‐Anforderungen erfüllt werden. Was ist die Marke und das Modell des POC (Portable Oxygen Concentrator)? (Circle ein) OxygenToGo ® ist offen zwischen den Stunden von 09.00 Uhr und 19.00 Uhr Eastern Standard Time, Montag bis Freitag. Telefon: 866-692-0040 Fax: 307-734-2982 oder E-Mail:
[email protected] Mail: PO Box 8880, Jackson, WY 83002
Inogen One (1‐5 LPM Pulse nur)
Inogen One G2 (1‐5 LPM Pulse nur)
Inogen One G3 (1‐4 LPM Pulse nur)
AirSep Freestyle (1‐3 LPM Pulse nur)
Respironics EverGo (1‐6 LPM Pulse nur)
RS‐0040 Oxus (1‐5 LPM Pulse nur)
Invacare XPO2 (1‐5 LPM Pulse nur)
LifeChoice Activox (1‐3 LPM Pulse nur)
AirSep Lifestyle (1‐5 LPM Pulse nur)
LifeChoice (1‐3 LPM Pulse nur)
Konzentrieren AirSep (1‐2 LPM einzigen Impuls Sequal Eclipse (1‐6 LPM LPM kontinuierlichen Pulse 1‐3)
Oxlife Independence (1‐6 LPM LPM kontinuierlichen Pulse 1‐3)
Invacare Solo2 (1‐5 LPM LPM kontinuierlichen Pulse 1‐3)
SAROS Sequal (1‐6 LPM LPM kontinuierlichen Pulse 1‐3)
Respironics SimplyGo (1‐6 und 1‐2 LPM kontinuierlichen Impuls)
DeVilbiss iGo (1‐6 LPM LPM kontinuierlichen Pulse 1‐3)
Abschnitt 2. Vom Arzt durchgeführt werden. LPM müssen davon ausgehen, eine Kabine Höhe von 8.000 Fuß: _________ LPM. Geben Sie "0", wenn Sie nur weiter (maximal 3 LPM Dauerimpuls und 6) (Circle ein) Pulse Flow oder kontinuierlichen Fluss. (Definition: Continuous "Verwendung" von Sauerstoff ist nicht kontinuierlich "Flow" von Sauerstoff (Call 866‐692‐0040 mit einem lizenzierten Atemtherapeutin sprechen) nur eine Art von Flow ausgewählt werden, obwohl das Gerät zu liefern .. Hinweis: * Geben Down‐Box, wenn Sauerstoff ist nicht für die Dauer des Fluges notwendig und die POC ist allein fortsetzen. (Doctor nur) * Ich, __________________________________ (MD, DO) lizenziert Medizin in den Zustand ___________________ üben, zertifizieren _________________________________________ Ist ein Patient unter meiner Obhut. Es ist meine professionelle Meinung, dass er / sie körperlich in der Lage, eine Fluggesellschaft Flug sicher durchführen, ohne dass außergewöhnliche medizinische Hilfe gewährleistet ist, auch wenn der Flug länger als erwartet, endet an einem anderen Punkt als Ziel, oder beinhaltet andere unregelmäßige Vorgänge. Ich bestätige, dass die oben Patient nicht eine Krankheit oder Infektion, die anderen während des normalen Verlauf des Fluges übertragen werden können. Unterschrift: ____________________________________, MD / DO ____ / ____ / _____ (M / D / Y) Email: ___________________________ Drucken Name des Arztes: ___________________________________ Adresse: ______________________________________________ Stadt: _______________ Land: _____ PLZ: ________ Telefon: (____) __________________________ Fax: (____) __________________
OxygenToGo ® ist offen zwischen den Stunden von 09.00 Uhr und 19.00 Uhr Eastern Standard Time, Montag bis Freitag. Telefon: 866-692-0040 Fax: 307-734-2982 oder E-Mail:
[email protected] Mail: PO Box 8880, Jackson, WY 83002
