Patrícia Câmara - Dissertação Final

Transcript

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL PATRÍCIA CRISTIANE SOARES CÂMARA AS CONDIÇÕES DE TRABALHO NA AREA DE SAÚDE E O PROCESSO DE ADOECIMENTO DA (O) ASSISTENTE SOCIAL NATAL/RN 2013 PATRÍCIA CRISTIANE SOARES CÂMARA AS CONDIÇÕES DE TRABALHO NA AREA DE SAÚDE E O PROCESSO DE ADOECIMENTO DA (O) ASSISTENTE SOCIAL Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da UFRN, como requisito à obtenção do título de mestre em Serviço Social. Orientadora: Profa. Dra. Iris Maria de Oliveira NATAL/RN 2013 Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCSA Câmara, Patrícia Cristiane Soares. As condições de trabalho na área de saúde e o processo de adoecimento da (o) Assistente Social / Patrícia Cristiane Soares Câmara. - Natal, RN, 2013. 150 f.: il. Orientadora: Profa. Dra. Iris Maria de Oliveira. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências Sociais Aplicadas. Programa de Pós-graduação em Serviço Social. 1. Serviço Social - Dissertação. 2. Assistente social Dissertação. 3. Condições de trabalho - Dissertação. 4. Saúde ocupacional - Dissertação. 5. Qualidade de vida no trabalho Dissertação. I. Oliveira, Iris Maria de. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título. RN/BS/CCSA CDU 364-45 “Me digas do que te ocupas e eu direi do que adoecerás” (RAMAZZINI). Dedico esta pesquisa aos assistentes sociais do Brasil, especialmente, as (os) profissionais no Rio Grande no Norte que tem atuado em meio às contradições existentes no trabalho em saúde e que vivenciam agravos no seu processo profissional. . saúde-doença e cotidiano AGRADECIMENTOS Agradeço a todos que estiveram presentes na minha vida, nestes momentos de construção de conhecimento, principalmente àqueles de sentimento de desistência, mas que estiveram ali comigo me incentivando e levantando minhas forças para continuar essa etapa da formação continuada que escolhi trilhar e percorri com muitas dificuldades. Em especial Ao Marcelo, meu esposo, mesmo muitas vezes, não compreendendo a importância deste estudo para a minha vida e profissão, pôde me apoiar da maneira dele, durante todo o tempo em que me dediquei a este estudo nestes três anos. Aos meus filhos Marcelo Henrique Júnior e Gabriele Cristine, deixo o resultado do meu sucesso, e exemplo profissional na academia. Eu consegui! Peço perdão pelos dias negligenciados junto a vocês. São e sempre serão minha razão de viver. À minha orientadora, Dra. Iris, pela paciência. Meu respeito e os mais sinceros agradecimentos por ter acreditado que eu seria capaz de dissertar sobre uma temática tão difícil. Pela elegância do ensino e orientação à reflexão crítica. Sem sombra de dúvidas, amadureci como pessoa, como profissional e como acadêmica devido a sua parceria nesta pesquisa. Às minhas coordenadoras, Daisy, Ednice e Dra. Almerinda que colaboraram nesta minha formação profissional permitindo liberação de tempo necessário à finalização da escrita desta dissertação. A minha mãe que muitas vezes não compreendia o significado e a importância deste mestrado para a minha vida. Questão de objetivo/realização profissional, ufa como foi sofrido! Às minhas amigas de profissão Célia, Lívia, Kátia, Ednara, Rosemary e tantas outras que não me deixaram desanimar em meio a tantas dificuldades. O meu obrigada a vocês amigas e companheiras de formação. Às minhas amigas da Assessoria de Planejamento e Projetos Estratégicos da SEMTAS, Jussara, Juliana, Águida, Ana Paula e Fabrízia que estiveram comigo desde o início do interesse e seleção para o mestrado acadêmico, principalmente para a delimitação do objeto de estudo dessa pesquisa. Às minhas colegas de turma do mestrado: Ana Cristina; Rayanne; Maria Lúcia; Sayonara; Jeane; Rose Marrie; Elizângela, Isabelle Emanuelle e Janine, que compartilharam de perto esse doloroso processo de produção e aquisição de conhecimento nas diversas temáticas e objetos de estudo. Àquelas que me confortaram diante do sentimento de desistência. Meu muito obrigada pelo consolo, conforto, encorajamento e palavras de afirmação que foram necessárias ao prosseguimento nesta caminhada. Às Professoras Dras. Silvana Mara e Denise Câmara, pelas valiosas contribuições na disciplina Seminário de Dissertação. Às professoras Dras. Maria Regina Ávila e Silvana Mara pela contribuição na qualificação desta pesquisa, por acreditaram na relevância desse estudo. À professora Dra. Moema pelo aceite de pronto a fazer parte da banca de defesa desse mestrado. Obrigada pelo carinho e contribuição com a reflexão final para a escrita desta dissertação. Meus agradecimentos ainda, pela disponibilidade do seu tempo, valioso para minha qualificação profissional, enquanto formação continuada. A Dra. Edla Hoffmann por ter se disponibilizado, a fazer parte da minha banca da defesa neste mestrado acadêmico contribuindo com a minha formação profissional na área da saúde, temática do seu interesse e competência no DESSO/UFRN. Ao meu pastor e amigo Walmir Paes que cuidou de mim nos momentos difíceis e de muita solidão e tristeza durante o percurso desse mestrado. Agradeço as muitas vezes que me relembrou da certeza de que Deus estava comigo e que Ele me daria à vitória, uma vez que Ele tinha permitido esta etapa na minha vida. A todas as irmãs e amigas da Igreja Batista Shekinah que me apoiaram nesta minha escolha, respeitando minhas decisões, mas que mostravam que deveria ter em mente as prioridades na minha vida, sendo primeira buscar o Reino de Deus e honrar a família que Ele me deu. Em destaque à Martha e Miriam Jacome que me consolaram muitas vezes nesse processo. A todas as (os) profissionais (assistentes sociais) que contribuíram com suas experiências para que eu pudesse solidificar este estudo tão importante para nossas vidas. A Nathália e Iracema, colega de trabalho na COHUR, meus agradecimentos pela ajuda quanto às minhas dificuldades de informática para estruturação dessa dissertação. Agradeço especialmente as colegas Rozineide, Juvanilda, Jaqueline, Verônica, Severina, Suely que me ajudaram de maneira compromissada na coleta de dados para viabilizar essa pesquisa, afirmando junto às outras colegas sobre a importância da participação neste estudo. RESUMO As exigências no mundo do trabalho na contemporaneidade repercutem na qualidade de vida, na saúde dos trabalhadores, nas suas relações com os usuários e demais profissionais da equipe de saúde. Diante desta realidade, este estudo discute as condições de trabalho na área da saúde e o processo de adoecimento da (o) assistente social, possuindo como objetivos analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento das (os) assistentes sociais dos hospitais estaduais da Região Metropolitana de Natal (RMN); identificar as principais doenças que afetam Assistentes Sociais nos hospitais da SESAP na RMN e desvelar a relação entre os processos de adoecimento das (os) assistentes sociais e as condições de trabalho nos hospitais estaduais na RMN. A pesquisa teve como questões norteadoras a fim de revelar como se configuram o trabalho, as condições desse trabalho e o processo de adoecimento da (o) assistente social. Para apreender o perfil socioeconômico das (os) assistentes sociais; a caracterização do trabalho, as atribuições e competências no espaço sócio-ocupacional; os fatores que interferem no processo saúde-doença das (os) assistentes sociais da RMN, e ações e investimentos da Política de Saúde do Trabalhador no RN correlacionando ao adoecimento nos dias atuais é que partimos para o desvelamento do movimento do objeto de estudo através do percurso metodológico com pesquisa documental destinada à revisão bibliográfica; observação direta extensiva correlacionada à observação na vida real e aplicação de 66 (sessenta e seis) questionários. Os dados das questões fechadas foram tratados utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). As questões abertas foram transcritas e posteriormente analisadas à luz da produção teórica sobre a temática. A pesquisa revela que os assistentes sociais estão submetidos a condições e relações de trabalho precarizadas, ocasionando adoecimento devido alguns agravos à saúde destes profissionais, dentre esses se encontram: o stress, alergias e ou dermatoses, Ler/DORT entre outras doenças. Assim, entende-se a necessidade de debates sobre a relação trabalho da (o) assistente social e saúde do trabalhador diante das contradições do capital, também, presentes nos serviços públicos de saúde. Palavras Chaves: Condições de trabalho. Assistente social. Adoecimento. Saúde do trabalhador. ABSTRACT The requirements in the world of work in the contemporary impact on quality of life, health workers in their relations with users and other professionals of the healthcare team. Given this reality, this study discusses the working conditions in health and disease process of (a) having social goals as analyze the implications of working conditions in the disease (the) social workers in state hospitals Metropolitan Region Christmas (NMR); identify the main diseases affecting social workers in hospitals in the SESAP NMR and reveal the relationship between the disease processes of social and working conditions in hospitals in the state NMR. The research was guiding questions to reveal how to configure the work, conditions of work and of the disease process (the) social worker. To grasp the socioeconomic profile of (the) social workers, the characterization of the work, duties and responsibilities in the sociooccupational, factors that interfere with the disease process of (the) social workers of RMN, and actions and investments Policy on Occupational Health RN correlating to illness today is that we set for the unveiling of the movement of the object of study through the methodological approach with documentary research aimed at literature review; extensive direct observation correlated to real life observation and application of 66 (sixty-six) questionnaires. The data from the closed questions were treated using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). The open questions were transcribed and then analyzed the light of theoretical work on the subject. The research reveals that social workers are subject to conditions and labor relations precarious illness causing health problems because some of these professionals, among them are: stress, allergies and skin conditions or, Read / WMSD among other diseases. Thus, we understand the need for debates about the relationship work (the) social worker and worker health before the contradictions of capital also present in public health services. Key Words: Working conditions. Social worker. Illness. Health worker. LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Dados dos municípios da Região Metropolitana do Natal (RMN) ........... 41 Quadro 2- Quantitativo de Internações nas Unidades Hospitalares da RMN/2011 ... 43 Quadro 3 – Número de assistentes sociais nos hospitais da SESAP na RMN ......... 66 Quadro 4 – Eixo de Atuação com descrição das atribuições profissionais das (os) assistentes sociais .................................................................................................... 75 Quadro 5 – Eixo de Atuação: atribuições profissionais das (os) assistentes sociais junto aos usuários ..................................................................................................... 76 Quadro 6 – Eixos de Atuação: atribuições profissionais cotidianas das (os) assistentes sociais ................................................................................................... 78 Quadro 7 – Eixos de Atuação: atribuições profissionais privativas das (os) assistentes sociais .................................................................................................... 79 Quadro 8 – Fatores do trabalho associados a altos índices da síndrome de burnout .................................................................................................................................. 95 Quadro 9 – Doenças notificadas no SINAN/MS ......................................................100 Quadro 10 – Principais agravos à saúde das (os) assistentes sociais da RMN ......101 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Mapa das Regiões de Saúde no RN ......................................................... 40 Figura 2 – Mapa dos municípios do RN com Rede Sentinela ................................... 55 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Faixa etária dos assistentes sociais na RMN ......................................... 67 Gráfico 2 – Gênero/Sexo dos assistentes sociais na RMN ....................................... 68 Gráfico 3 – Pertença étnico-racial dos assistentes sociais na RMN.......................... 69 Gráfico 4 – Renda familiar da (o) assistente social na RMN ..................................... 70 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ADIN Ação Direta de Inconstitucionalidade AFB Assistência Farmacêutica Básica ATM Atestado médico AS Assistentes Sociais CAPS Centro de Apoio Psicossocial CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CECAN Centro Avançado de Oncologia CEP Comitê de Ética em Pesquisa CEREST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador CF Constituição Federal CFESS Conselho Federal de Serviço Social CIB Comissões Intergestores Bipartite CIT Comissões Intergestores Tripartites CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS Conferência Nacional de Saúde CNS Conselho Nacional de Saúde CNST Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CRESS Conselho Regional de Serviço Social CRH Coordenadoria de Recursos Humanos CRST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador DO Declaração de Óbito DORT Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho DPVAT Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre DST/AIDS Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. ECA Estatuto da Criança e Adolescente FAE Fração Assistencial Especializada FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação GM Gabinete Ministério HJM Hospital João Machado HMWG Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel HRDML Regional Deoclécio Marques de Lucena HRPS Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICCN Incentivo ao Combate das Carências Nutricionais INSS Instituto Nacional do Seguro Social IPERN Instituto de Previdência dos Servidores do Rio Grande do Norte LER Lesões por esforços repetitivos LOSs Leis Orgânicas da Saúde MPS Ministério da Previdência Social MPT Ministério Público do Trabalho MS Ministério da Saúde MST Movimentos dos trabalhadores Rurais Sem Terra MTE Ministério do Trabalho e Emprego MTST Movimentos dos Trabalhadores Sem Teto NASSE Núcleo de Assistência ao Servidor NAST Núcleos de Atenção a Saúde do Trabalhador NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde NOBs Normas Operacionais Básicas NOST Norma Operacional de Saúde do Trabalhador NURSAT Núcleos Regionais de Saúde do Trabalhador OAB Ordem dos Advogados do Brasil ONG Organização não -governamental OS Organização Social PAB Piso de Atenção Básica Fixo PACS Programas de Agentes Comunitários de Saúde PDR Plano de Regionalização PDT Psicodinâmica do Trabalho PEP/SS Projeto Ético-Político do Serviço Social PID Programa de Internação domiciliar PNST Política Nacional em Saúde do Trabalhador PPI Programação Pactuada de Interiorização PPGSS Programa de Pós- Graduação de Serviço Social PRAD Programa de Atenção aos Diabéticos PSF Programas de Saúde da Família PST Programas de Saúde do Trabalhador RENAST Rede nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador RGP Regime Geral de Previdência RGU Regime Jurídico Único RMN Região Metropolitana de Natal RN Rio Grande do Norte SESAP Secretaria de Estado da Saúde Pública SINAN Sistema Nacional de Notificação SINMED/RN Sindicato dos Médicos do Estado do Rio Grande do Norte SM Salários mínimos SMRT Saúde Mental Relacionada ao Trabalho SPSS Programa de Estatística Específico em Pesquisa Social SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública SUDS Sistema Único Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TCG Termo de Compromisso de Gestão UFPE Universidade Federal de Pernambuco UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte URSAP Unidades Regionais de Saúde Pública USP Universidade de São Paulo UTI Unidade de Terapia Intensiva VISA Vigilância Sanitária SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 20 2 O TRABALHO EM HOSPITAIS PÚBLICOS .......................................................... 28 2.1 O TRABALHO EM SAÚDE NO CONTEXTO DO SUS ........................................ 28 2.2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL .................................................................. 31 2.2.1 Definição e implementação da Política de Saúde na instância estadual .. 33 2.3 A POLÍTICA DE SAÚDE NO RN ......................................................................... 40 2.4 A FORMAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO BRASIL .... 45 2.5 A POLÍTICA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO RN ....................................... 50 2.5.1 A Atenção ao Trabalhador da Saúde no RN ................................................. 54 3 O TRABALHO DA (O) ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE PÚBLICA DA RMN .. 59 3.1 SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE: DA GÊNESE AOS DIAS ATUAIS ..................... 59 3.2 ATUAÇÃO PROFISSIONAL NO ÂMBITO HOSPITALAR .................................... 63 3.3 PERFIL SÓCIO-ECONÔMICO DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS .................. 66 3.4 ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS DE ASSISTENTES SOCIAIS NA RMN .......... 73 3.5 CONDIÇÕES DE TRABALHO NO ESPAÇO SÓCIO-OCUPACIONAL DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS NAS UNIDADES HOSPITALARES DA RMN ................... 80 3.5.1 Condições objetivas: materiais permanentes e de expediente .................. 82 3.5.2 Condições subjetivas: desgaste físico e emocional/mental ...................... 83 4 AS IMPLICAÇÕES DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO NO PROCESSO DE ADOECIMENTO DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS ............................................. 86 4.1 ADOECIMENTO ADVINDO DO TRABALHO PRECARIZADO NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE: PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE NO TRABALHO DE ASSISTENTES SOCIAIS .......................................................................................... 92 4.2 IMPLICAÇÕES OBJETIVAS DAS DEMANDAS PROFISSIONAIS ..................... 97 4.3 IMPLICAÇÕES SUBJETIVAS: DESGASTE FÍSICO E MENTAL ..................... 103 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 106 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 113 APÊNDICES .......................................................................................................... 126 APÊNDICE A - CARTA DE ANUÊNCIA DA DIREÇÃO DO HOSPITAL LÓCUS DA PESQUISA ............................................................................................................. 127 APÊNDICE B - CARTA DE APRESENTAÇÃO DA PESQUISA AO CEP/UFRN ..... 128 APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......... 129 APÊNDICE D - SOLICITAÇÃO DE MEDIAÇÃO DA CHEFIA NA COLETA DE DADOS ............................................................................................................................... 132 APÊNDICE E - QUESTIONÁRIO DA PESQUISA: AS CONDIÇÕES DE TRABALHO NA ÁREA DE SAÚDE E O PROCESSO DE ADOECIMENTO DO (A) ASSISTENTE SOCIAL .................................................................................................................. 133 APÊNDICE F - CARTA DE AGRADECIMENTO AOS ASSISTENTES SOCIAIS DAS UNIDADES HOSPITALARES LÓCUS DA PESQUISA .......................................... 138 ANEXOS ................................................................................................................ 139 ANEXO A – MAPA DA REGIONALIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS..............................140 ANEXO B- MAPA DA REGIÃO METROPOLITANA DE NATAL .............................. 141 ANEXO C – TRAJETÓRIA INTELECTUAL DA PROFISSÃO DO SERVIÇO SOCIAL ............................................................................................................................... 142 ANEXO D – DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO NA QUALIFICAÇÃO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO NA PÓS- GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL (PPGSS) NA UFRN ................................................................................................ 143 ANEXO E – PARECER DE APROVAÇÃO DA PESQUISA NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP) DA UFRN ........................................................................... 144 ANEXO F – PORTARIA Nº. 31/2013-GS/SESAP (POLÍTICA ESTADUAL DE VALORIZAÇÃO DO TRABALHO E DA SAÚDE DO TRABALHADOR DO SUS/RN) ............................................................................................................................... 146 20 1 INTRODUÇÃO O trabalho em saúde1 demonstra a interação social existente entre os sujeitos, na qual se destacam as necessidades tanto do trabalhador como dos usuários dos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Para Pires (1999) citado por Souza (2011, p. 165) “é um trabalho da esfera da produção não material que se completa no ato de sua realização”. Na medida em que a saúde passa a ser funcional ao processo de acumulação do capital, onde os serviços de saúde são atrelados ao capital produtivo, se institui ao serviço público um estatuto flexível do trabalho compatível com o setor privado, ocasionando a hipertecnificação da profissão em saúde com a desresponsabilização do Estado. Observou-se, nessa pesquisa, a particularidade nociva do trabalho em saúde, dentre outras áreas de atuação, expressa no adoecimento precoce dos trabalhadores ocasionado pelos agravos advindos do processo de flexibilização precarização nos espaços sócio-ocupacionais do Serviço Social. Este estudo apresenta as condições objetivas e subjetivas de trabalho da (o) assistente social no contexto do trabalho em saúde, enquanto trabalhador assalariado no RN. Objetivouse apreender as especificidades do trabalho das (os) assistentes sociais da SESAP nas unidades hospitalares da Região Metropolitana de Natal (RMN). Desse modo, a classe trabalhadora, na atualidade, compreende a totalidade dos assalariados, nos termos de Antunes (1999), intitulada como a classe-quevive-do-trabalho. Destaca-se que, além dos trabalhadores produtivos a classe trabalhadora é composta também dos improdutivos, cujas formas de trabalho são utilizadas como serviço, seja para o uso público ou para o capitalista. (SOUZA, 2011, p. 49). O desvelamento das particularidades do exercício profissional da (o) assistente social que faz parte da classe trabalhadora assalariada e que vive do trabalho remete à discussão para o âmbito da natureza e formas de inserção da profissão e das práticas desenvolvidas nos serviços de saúde. A inserção dos assistentes sociais neste contexto, no Brasil, é decorrente das demandas derivadas 1 A Saúde fora incluída na Constituição Federal de 1988 como política social, juntamente com a Assistência Social e Previdência, compondo o tripé da Seguridade Social. “Políticas concebidas como mecanismos de concretização de direitos, ao introduzirem inovações nas formas de financiamento, benefícios e formas de organização pautadas pelo princípio da universalidade.” (PEREIRA, 2000 apud RODRIGUES, 2012, p. 19). 21 das expressões da questão social, que é matéria-prima/objeto do trabalho profissional destes nas diversas políticas sociais. Assim, conforme Costa (2000), somente é possível pensar o trabalho do assistente social no sistema público de saúde levando-se em consideração as três dimensões da realidade profissional nos processos de trabalho: as condições históricas, a partir das quais se desenvolve a política de saúde; a dinâmica do trabalho coletivo e o complexo teórico e prático metodológico constitutivo da profissão. O interesse por estudar o trabalho dos assistentes sociais parte da busca de conhecimento desde a experiência profissional no estágio curricular obrigatório na área da saúde no CECAN (2004-2005)2 até o exercício profissional nos Hospitais: Regional Deoclécio Marques de Lucena (HRDML) (2010), Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos (HRPS) (2010-2011), Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (HMWG) e na Coordenadoria de Operações de Hospitais e Unidades de Referência (COHUR, 2011-2013) em detrimento da escolha para atuação exclusiva3 na área de saúde no serviço público no RN, após requerimento de exoneração do cargo efetivo na Secretaria de Trabalho e Assistência Social da Prefeitura de Natal/RN. Desta maneira, ao pensar sobre as exigências do mundo do trabalho na atualidade postas ao assistente social4 e as mudanças que vêm acompanhadas de uma crescente precarização no que se refere às condições de emprego e trabalho, o que repercute na qualidade de vida, na saúde dos trabalhadores, nas suas relações com os usuários e demais profissionais da equipe de saúde é que nos propusemos realizar esta pesquisa5 e analisar possíveis implicações das condições de trabalho 2 O Projeto de intervenção fora junto às mulheres mastectomizadas tendo como resultado dessa intervenção a produção do Trabalho de Conclusão de Curso com a monografia intitulada: A importância da prática educativa do profissional de serviço social para os usuários dos serviços de saúde. (GUIMARÃES; CÂMARA, 2006). 3 Aprovação em concurso público com nomeação em novembro de 2009 para ocupação do Cargo na SESAP. 4 De acordo com a Lei n º. 8662/1993 (CFESS, 2011), de regulamentação da profissão, é exigido do assistente social tornar a pesquisa como um elemento constitutivo do seu trabalho profissional, como precondição do exercício profissional competente e qualificado. Assim é que, no cumprimento das atribuições e competências socioprofissionais, há que se realizar permanentemente a pesquisa das condições e relações sob as quais o exercício profissional se realiza, dos objetos de intervenção, das condições e relações de vida, do trabalho e resistência dos sujeitos sociais que recebem os serviços. Contudo, se faz necessário não apenas coordenar e executar políticas sociais, projetos e programas, mas também avaliá-los, coordenar pesquisas, realizar vistorias, perícias e laudos, emitir parecer técnico, formar assistentes sociais. Aqui se reconhece e se enfatiza a natureza investigativa das competências profissionais. Mais do que uma postura, o caráter investigativo é constitutivo de grande parte das competências/atribuições profissionais. 5 Ao ingressar no mestrado em 2010, após ter cursado como aluna especial no ano de 2009 e pela 22 no processo de adoecimento profissional de assistentes sociais que atuam nas unidades hospitalares da Rede Estadual de Saúde na Região Metropolitana de Natal. A pesquisa voltou-se para a realidade do trabalho no serviço público do Estado do Rio Grande do Norte (RN), em que a responsabilidade dos serviços de saúde pública, especificamente de alta complexidade no âmbito hospitalar, está sob gestão da Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP) na execução das ações de prevenção, promoção, e recuperação da saúde nas diversas unidades hospitalares e de referência no estado. Nas unidades hospitalares existem fatores relacionados às condições de trabalho que, devido à precarização das condições objetivas e subjetivas, envolvem aspectos éticos, políticos e de infraestrutura, com frequente falta de materiais; danificação de equipamentos e ou sucateamento; falta de medicamentos, insuficiente quadro funcional efetivo, falta de nomeação de aprovados em concurso público, a fim de suprir o quadro necessário às demandas, e recursos materiais mal administrados pelos gestores, dentre outros aspectos da precarização no trabalho em saúde. Sabe-se que o assistente social na área da saúde é chamado a cumprir, também, o papel de articulador junto aos usuários e equipes, além de outras funções/atribuições. Segundo Costa (2000) ao “estabelecer o elo ‘perdido’, quebrado pela burocratização das ações”, pode se qualificar o trabalho reconhecido tecnicamente pela utilidade e eficácia da sua atuação profissional na implementação dos direitos sociais garantidos na Constituição Federal de 1988 no Brasil, envidando questões inerentes à gerência e direção societária que também pode interferir na saúde6 do profissional, o qual também é usuário do Sistema Único de Saúde (SUS)7. decisão de atuar somente na área da saúde, como servidora pública que escolheu abdicar do cargo no serviço público municipal na área da assistência social, procurei desenvolver uma pesquisa que pudesse contribuir com prática profissional no serviço público estadual de saúde, a título de formação continuada/permanente, embora o plano de cargos, carreira e salários da saúde (Lei Complementar nº. 333, de 29 de junho de 2006) não contempla a valorização do aprimoramento intelectual á nível de pós-graduação. 6 Mota et al (2009, p. 263) afirmam que os profissionais de saúde, como os demais trabalhadores, estão também sujeitos aos riscos profissionais e, portanto, expostos aos acidentes do trabalho, às doenças profissionais e às doenças do trabalho. 7 Segundo Nogueira (2009) citado por Barros (2011) as mudanças introduzidas na atenção de saúde pelo SUS amplia o conceito de saúde de acordo com os determinantes sociais, redefinem a análise sobre o processo saúde-doença, ultrapassando os esquemas tradicionais de prevenção e cura para o de promoção da saúde, incluindo-a como um dos pilares estruturantes dos sistemas públicos de bem estar construídos no século XX. 23 Desta forma, para atender as exigências atuais das competências profissionais8, ressaltam-se as possibilidades da pesquisa, tendo em vista, de um lado, a apreensão das reais condições de trabalho dos assistentes sociais como elemento fundamental para o exercício profissional qualificado, visando alcançar os objetivos, metas pretendidas e apreensão das diversas sequelas que a exploração da força de trabalho no capitalismo causa na vida da classe trabalhadora, nas suas condições de vida e formas de enfrentamento (GUERRA, 2009). De acordo com Baptista (1999) a realidade é uma construção da qual o investigador participa, onde o processo investigativo com pressupostos e técnicas da pesquisa quantitativa e qualitativa mostra que estas não são excludentes e na perspectiva do conhecimento da totalidade, não apenas da regularização dos dados, mas como análise das relações que se interpõem entre os sujeitos e o contexto social mais amplo. Neste entendimento e observando a resolução do Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) n.º 383 de 29/03/1999, que qualifica tecnicamente o assistente social a intervir, como profissional de saúde, no âmbito das políticas sociais, como a da Saúde, integrante da Seguridade Social é que nos propusemos diante da formação permanente a investigar sobre o trabalho e o processo de adoecimento dos assistentes sociais a fim de identificar implicações das condições de trabalho no processo saúde-doença. (CFESS, 1999). A relação do processo de adoecimento profissional e o trabalho em si, segundo Mendes e Dias (1991), coloca aos trabalhadores a possibilidade de adoecimento ou morte devido a causas relacionadas ao trabalho, como consequência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu trabalho é ou foi realizado. Diante disso, algumas inquietações motivaram a pesquisa devido a experiência profissional durante o estágio supervisionado obrigatório durante o período de 2004-2005. Apreender a especificidade e utilidade do trabalho dos assistentes sociais no seu espaço de atuação justifica a busca do objeto de estudo que viabilizasse a produção teórica na área de atuação profissional de assistentes sociais desvendando a intervenção profissional, no exercício em jornadas de trabalho 8 Hoje balizadas pelos Parâmetros de atuação de assistentes sociais na política de saúde. 24 executadas em regimes de plantão nos serviços de saúde da Rede Estadual da RMN, a partir de questões norteadoras do processo investigativo desta pesquisa durante o período de 2010-2013, a saber: Como se configuram o trabalho dos assistentes sociais e as condições de trabalho nos hospitais públicos no RN? Qual é o perfil sócio-econômico das (os) assistentes sociais? Qual a caracterização do trabalho das (os) assistentes sociais na RMN? As atribuições e competências do exercício profissional de assistentes sociais na RMN no espaço sócio-ocupacional dos hospitais da Rede Estadual na RMN estão de acordo com os parâmetros de atuação de assistentes sociais na Política de Saúde? Quais são os fatores que interferem no processo saúde-doença das (os) assistentes sociais da RMN? Quais são as ações e investimentos para a Política de Saúde do Trabalhador no RN? Verificar se o adoecimento de assistentes sociais é contemplado nas ações da Política da Saúde do Trabalhador no RN? Tais questões permitiram definir como problema de pesquisa: as implicações das condições de trabalho no adoecimento no/pelo trabalho de assistentes sociais nos serviços de saúde na RMN. Este remeteu a pensar sobre o espaço sócio-ocupacional e o exercício profissional das (os) assistentes sociais na área da saúde de modo articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e dos usuários pela real efetivação do SUS e da Política de Saúde do Trabalhador. Para analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento das (os) assistentes sociais que atuam nos hospitais do Estado na Região Metropolitana de Natal (RMN) objetivamos especificamente: Identificar as principais doenças que afetam assistentes sociais nos hospitais da SESAP na RMN; Desvelar a relação entre os processos de adoecimento das (os) assistentes sociais e as condições de trabalho nos hospitais da SESAP na RMN; Refletir sobre a função da Política de Saúde do Trabalhador nos serviços de saúde do RN diante das condições objetivas e subjetivas de trabalho. 25 O percurso teórico-metodológico envolveu uma revisão de literatura, destinada a conhecer estudos sobre a temática e fundamentação teórica sobre as categorias centrais desta pesquisa. Destaca-se deste processo a reflexão propiciada pela produção teórica de autores que oferecem importantes contribuições para a análise crítica neste estudo. Assim, sobre a relação do trabalho com o processo de adoecimento das (os) assistentes sociais que atuam e hospitais estaduais dos serviços de saúde na RMN, nos reportamos a Lourenço (2009, 2010), Alves (2011), Silva (2011), Vasconcelos (2006) dentre outros autores que fundamentaram a análise do objeto de estudo9 desta pesquisa. Adotam-se como referências as pesquisas de Meneses (2010), Barros (2011), Mello (2012) e Rodrigues (2012) que tratam da temática analisada. Para análise do trabalho em hospitais públicos no contexto do SUS nos direcionamos por Mészáros (2007), Mota et al (2009), Lacaz (2010), Behring e Boschetti (2009), Oliveira (1988), Bravo (1996), Teixeira (2006), Nogueira (1989). Para o estudo da gênese da profissão10 dos assistentes sociais e das atribuições até os parâmetros de atuação na política de saúde, fundamentadas em Baptista (1999), Costa (1998, 2009, 2010), Guerra (1995), Iamamoto (2001, 2007, 2010), Martinelli e Koumrouyan (1994), Martinelli (1999), Netto (1996), Nicolau (2005), Vasconcelos (2002), Pontes (2009), Bardin (2004), entre outros autores que trabalham as distintas temáticas das categorias centrais. Respeitados os cuidados éticos e com a devida aprovação do Comitê de Ética em pesquisa,11 foram aplicados questionários para coleta de dados junto a 66 (sessenta e seis) profissionais das unidades hospitalares do Estado na RMN, apresentando indicadores sobre a idade, sexo, estado civil/situação conjugal, número de Filhos, religião e se praticante da religião, pertença étnico-racial, orientação sexual e lazer, a fim de traçarmos o perfil profissional. Na aplicação da técnica de coleta de dados na pesquisa de campo, observamos a inviabilidade de aplicação de questionários com todas as profissionais, levando-se em consideração que se trata de adesão à pesquisa através do livre consentimento para as (os) profissionais aceitarem participar deste 9 Considerando que o conhecimento teórico será tanto mais correto e verdadeiro quanto mais fiel o sujeito for ao objeto. (NETTO, 2009, p. 663). 10 Trouxemos brevemente a historicidade da profissão para poder operacionalizar a análise qualiquantitativa sobre as implicações das condições de trabalho na saúde do profissional de Serviço Social, da qual faço parte. 26 estudo, contribuindo destarte, com as informações que estávamos buscando apreender. Os dados obtidos12 na realidade empírica foram analisados à luz das categorias centrais que fundamentaram o estudo, a saber: trabalho, condições de trabalho, política de saúde, saúde do trabalhador e adoecimento profissional. Para tanto, problematizamos qualitativamente e quantitativamente estes na técnica de pesquisa13 de análise de conteúdo aplicada, e através da observação direta extensiva - observação na vida real (LAKATOS; MARCONI, 2008) sobre as implicações das condições de trabalho das (os) assistentes sociais e o processo de adoecimento profissional. A estrutura dessa dissertação contempla cinco seções para exposição dos resultados do estudo. Na introdução são apresentados a motivação e o percurso metodológico da pesquisa. A segunda sessão aborda o trabalho em hospitais públicos no contexto do SUS, evidenciando a Política de Saúde implementada no RN correlacionando-a com a Política de Saúde do Trabalhador no RN. Entende-se por Saúde do Trabalhador a concepção que reconhece a relação saúde/doença como um processo histórico-social expresso no corpo, onde o trabalho é incorporado como categoria central e objeto fundamental na análise da relação trabalho e saúde. (MANUAL DA CUT apud LOURENÇO, 2010). Na tentativa de contribuir com o debate acerca da temática saúde do trabalhador e a relação trabalho e saúde. Realizou-se análise de conteúdo nas respostas ao questionário da pesquisa de campo correlacionando-as essas com a pesquisa bibliográfica. A terceira sessão situa o exercício profissional da (o) assistente social no contexto do trabalho em saúde no âmbito hospitalar, ressaltando as atribuições deste caracterizadas em eixos de intervenção, analisados à luz dos parâmetros de atuação de assistentes sociais na Política de Saúde junto ao debate da Saúde do 11 Parecer nº. 057/2012 (Protocolo 274/11- CEP/UFRN) anexo E. 12 Os dados obtidos através de questionário foram tratados através de programa de estatística específico em pesquisa social - Programa SPSS. 13 Entre as diversas técnicas de pesquisa social, adotamos a análise de conteúdo segundo Bardin (2004), como orientação teórico-metodológica para análise e problematização dos conteúdos obtidos nas informações prestadas nos questionários aplicados com assistentes sociais das unidades hospitalares da RMN, sujeitos integrantes dessa pesquisa. 27 Trabalhador. Mostra o perfil sócio-econômico das (os) assistentes sociais, caracterizado a partir das informações obtidas, nos questionários aplicados durante o período de junho a agosto de 2012, evidenciando a análise comparativa, proposta na qualificação desta pesquisa, ao estudo do perfil do assistente social no Brasil realizado pelo CFESS/CRESS em 2004. Trata ainda, sobre as condições de trabalho elencadas de acordo com a Resolução CFESS nº. 493/2006, destacando os elementos objetivos e subjetivos e a relação com o processo de adoecimento de assistentes sociais devido às condições de trabalho. Na quarta seção tecemos apontamentos sobre o adoecimento profissional como resultado da intensificação do trabalho nos serviços de saúde pública na RMN e das implicações das condições de trabalho na vida das (os) assistentes sociais. Aspectos objetivos e subjetivos existentes nas condições de trabalho como determinantes para o adoecimento no/do trabalho na saúde na RMN, verificando as relações sociais, ambientais e físicas aí implicadas. O trabalho é concluído na quinta seção, trazendo considerações acerca das questões norteadoras dessa pesquisa. 28 2 O TRABALHO EM HOSPITAIS PÚBLICOS Para falarmos do trabalho nos hospitais públicos da Rede Estadual de Saúde no Rio Grande do Norte (RN), recorte empírico dessa pesquisa, entendemos ser necessário a apreensão de como se configuram o trabalho em saúde no contexto do SUS; a política de Saúde no Brasil e a implementação da Política de Saúde na instância estadual, perpassando a formação da Política de Saúde do Trabalhador a partir da Constituição Federal de 1988 e sua implementação no RN, observando as ações de atenção ao Trabalhador da Saúde no RN, a fim de traçarmos considerações sobre o trabalho em saúde e suas implicações na saúde das (os) assistentes sociais da RMN. 2.1 O TRABALHO EM SAÚDE NO CONTEXTO DO SUS O trabalho em seu sentido ontológico é um ato em que o homem media, regula, e controla seu metabolismo com a natureza, produzindo assim riqueza. Entendemos que o próprio desenvolvimento do corpo, do cérebro, da fala e da relação entre os homens são originadas do trabalho, e esse processo de trabalho retrata a ação humana. De acordo com Carcanholo (2011) para ocorrer processo de trabalho é fundamental existir força, meios e objetos relacionados ao trabalho do ser humano em que a atividade produtiva exercida pelo trabalhador produz riqueza. Considera-se indispensável o entendimento sobre à existência da centralidade do trabalho em qualquer sociedade capitalista, onde a riqueza produzida tem relação direta com o modo de produção e reprodução advindas da exploração do capital sobre o trabalho. O trabalho é, portanto, o fundamento ontológico da sociabilidade humana, como causa do estranhamento em que o trabalhador encontra-se alienado em dois sentidos: um com relação ao fruto de seu trabalho e o outro em relação ao grau de satisfação de seu trabalho, já que é condição para a satisfação de necessidades. Trabalho como elemento fundante do ser social é exclusivamente humano onde o homem, através dos seus instintos básicos, desde sua origem, realiza atos sociais, socializando suas necessidades, transformando a natureza e se apropriando 29 dela como nenhuma outra espécie viva (LOURENÇO, 2009). Ele ocupa centralidade na vida humana e sua existência está posta, independentemente dele mesmo, cujas necessidades são satisfeitas sendo criadas novas necessidades ao mesmo tempo. Para avançarmos na reflexão sobre o trabalho, especificamente em saúde, precisamos entender a organização do trabalho em saúde como resultado da produção de serviços no desenvolvimento da política social e de saúde no Brasil, permeados de competitividade, corporativismo, polivalência e estranhamento para com a classe trabalhadora diante das tendências contemporâneas no mercado de trabalho da saúde. Nesse sentido a temática trabalho e saúde merece “novos e incessantes olhares” como Mota (2011, p. 187) destaca para o moderno cotidiano mundo do trabalho demonstrando o caráter contraditório do sistema capitalista. Mészáros (2002) alerta para o “sociometabolismo do capital” em que o processo de acumulação do capital tem gerado repercussões para a classe trabalhadora14 (na vida humana e na sua relação com a natureza). Diante dessa lógica, passamos a pensar sobre o trabalho despendido na política social de saúde implementada no Brasil a partir da Constituição Federal de 1988, na qual, o valor necessário à reprodução da força de trabalho revela uma relação contraditória do lucro expropriado no excedente do trabalho necessário a produção dos serviços de saúde15, representando graus de intensidade no ato da compra e venda da força trabalho de acordo com interesses dos trabalhadores e dos empregadores. Apreender essa dialética no trabalho em saúde requer o conhecimento sobre os sentidos do trabalho16 como parte da vida humana cotidiana, ou seja, trata-se do estatuto ontológico da práxis humana “permitindo uma reflexão sobre o tempo, o 14 Para Alves (2011), a classe trabalhadora passa na contemporaneidade pela diminuição dos postos de trabalho e o aumento da exploração de sua força de trabalho, resultado das transformações e formas modernas de produção. Assim, o trabalho torna-se meio para satisfação das necessidades objetivas e não mais ‘primeira necessidade’ de realização humana devido à “precariedade e perversidade do capital na sociedade capitalista”, portanto, assume novas formas diante desse capitalismo “manipulatório” (MOTA, 2011, p. 189). Segundo Antunes (2010) ela engloba tanto os trabalhadores produtivos (geradores de mais valor) como os improdutivos, em que o serviço prestado configura o trabalho consumido como valor de uso (para o público e ao capitalista). 15 Considerado trabalho improdutivo segundo a interpretação de Antunes (2010, p.25). 16 Uma vida cheia de sentido fora do trabalho supõe uma vida dotada de sentido dentro do trabalho abrangendo todas as esferas da vida fora do trabalho, a desfetichização sociedade do consumo e a desfetichização no modo de produção. (ANTUNES, 2010, p.37). 30 tempo de trabalho, o autocontrole sobre o tempo de trabalho e o tempo de vida” (ANTUNES, 2010, p. 37). Assim, é necessário apreender que o processo de trabalho adquire características da sociabilidade capitalista, onde a classe trabalhadora fragmentouse, heterogeneizou-se e complexificou-se ainda mais, tornando-se mais qualificada em vários setores [...] e desqualificou-se e precarizou-se em diversos ramos, aparecendo a figura do trabalhador “polivalente e multifuncional”. Essa classe inclui os sujeitos que vendem sua força de trabalho incluindo a totalidade do trabalho social (trabalho coletivo assalariado), no qual se encontram correlações de forças sociais, políticas e econômicas desiguais que precisam ser apreendidas na vida real observando o projeto societário que fundamenta a capacidade organizativa dos trabalhadores. Desse modo, os serviços de saúde prestados nos hospitais públicos do Brasil, no contexto do SUS, envolvem um conjunto de determinantes decorrentes da contradição do capital versus trabalho, uma vez intensificado pelo objetivo do aumento de lucros/produtividade, com naturalização das condições precárias17 de trabalho, onde a coletividade dos trabalhadores sofrem os mais variados graus de fragilização de sua saúde devido à extração da mais valia (relativa e absoluta) advinda da exploração da força de trabalho gerando agravos objetivos e subjetivos no corpo e/ou na mente do trabalhador diante dessa realidade na vida. A intervenção estatal junto à produção de serviços essenciais à vida, conforme a Constituição Federal Brasileira, encontra-se no patamar da abstração como um construto social no âmbito da Questão Social (objeto de trabalho do Serviço Social) que, de acordo com Lourenço (2009), está diretamente relacionada à política social em resposta as necessidades humanas conforme o movimento da produção/consumo/reprodução presentes no sistema capitalista. Destarte, para entendermos o processo de trabalho em saúde, devemos contextualizar a historicidade da Política de Saúde no Brasil, considerando o recorte temporal a partir dos anos 1980 com a estruturação do SUS, a fim de descrevermos 17 Condições precarizadas “consentida socialmente” (LOURENÇO, 2009, p.56) a partir de uma apreensão do favorecimento a um ambiente no trabalho sem condições adequadas, com baixos salários e sem garantias sociais, com relações de produção, favoráveis à agravos na saúde dos trabalhadores ocasionando crises na vida pessoal, na sociabilidade e na autorreferência pessoal como resultado de organizações e relações sociais de trabalho a partir das desigualdades sociais imanentes ao sistema capitalista, atingindo os “homens que vivem do trabalho” como bem 31 a saúde pública no estado do Rio Grande do Norte com enfoque na discussão da política de saúde do trabalhador, possibilitando a análise das implicações das condições de trabalho nas unidades hospitalares da Rede Estadual de saúde na Região Metropolitana de Natal (RMN) e sua relação com o processo de adoecimento de assistentes sociais nesses espaços sócio-ocupacionais. 2.2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL Os anos 1980 no Brasil foram marcados pela efervescência dos movimentos populares18 e lutas contra as repressões da ditadura militar, que por mais de vinte anos havia sufocado os ideais de democracia19. Na sociedade brasileira, neste ínterim, surge o Movimento de Reforma Sanitária, ou sanitarista, buscando romper com o modelo médico-assistencial privatista que permeou a Política de Saúde até o final dos anos 1970. A mobilização popular dessa época trouxe para o debate, questões inerentes às desigualdades sociais e sua relação com as condições de vida e de saúde da população, havendo uma preocupação, no movimento da Reforma Sanitária, em reorientar o conceito e a prática de saúde. Eram novas ideias que perpassavam os movimentos sociais e que acabaram desencadeando alguns fatos importantes na área da saúde. O evento que ganhou destaque ressaltado como marco importante para um novo conceito de saúde pública no Brasil foi a VIII Conferência Nacional de Saúde ocorrida em março de 1986, na cidade de Brasília/DF. Essa conferência contou com a participação de instituições do setor da saúde, representantes da sociedade civil e categorizou Lukács, expondo novas dimensões das metamorfoses sociais do trabalho nessa barbárie social da qual vive a classe trabalhadora. 18 Dentre os movimentos, citamos os Movimentos dos trabalhadores Rurais sem Terra (MST); Movimentos dos trabalhadores Sem Teto (MTST); Movimento Hippie; Movimento Feminista; Movimento Estudantil dentre outros que revelaram forte enfoque teórico oriundo do Marxismo vinculado ao espaço rural e/ou urbano. 19 De acordo com Fleury (1997) o movimento pela democratização da saúde que tomou corpo no Brasil durante a segunda metade da década de setenta possibilitou a formulação do projeto da Reforma Sanitária Brasileira, sustentado por uma base conceitual e por uma produção teórico crítica. Diversos estudos e artigos publicados especialmente através do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) atestam a vitalidade desse movimento e, contemplam, com distintas ênfases, os aspectos político-ideológicos, organizativos e técnico-operacionais da Reforma Sanitária. Mesmo que o debate desenvolvido não chegue a configurar um novo paradigma (FLEURY, 1992), teve a importância de questionar a concepção de saúde restrita à dimensão biológica e individual, além de apontar diversas relações entre a organização dos serviços de saúde e a estrutura social. 32 partidos políticos. Três temas básicos foram discutidos nesse evento: saúde como direito; reformulação do sistema nacional de saúde e financiamento do setor. A VIII Conferência Nacional de Saúde, referência para a ampliação do conceito de saúde no Brasil, pelo qual consideram-se como determinantes do processo de saúde/doença as condições de habitação, a educação, o lazer, o transporte, o trabalho, o meio ambiente e as demais dimensões da vida humana. Uma saúde, como direito de todos e dever do Estado, como conquista histórica, fruto de mobilizações da organização de segmentos do setor da saúde e dos setores organizados da sociedade civil, legalmente reconhecida pela Constituição Federal CF de 1988, integrante da Seguridade Social. (MENESES, 2010). Para Mendes (1993), a Constituição Federal de 1988 incorporou um conjunto de conceitos, princípios e diretrizes extraídas da prática corrente e hegemônica da sociedade capitalista, apesar de ter, em seu arcabouço, implícito um novo modelo organizacional advindo da Reforma Sanitária, sua estratégia não retira a lógica voltada para o lucro, para acumulação de capital que explora cada vez mais a classe trabalhadora, em prol do seu objetivo: ‘crescimento econômico’. Assim, conforme o autor, a questão da saúde na Carta Constitucional ressalta aspectos fundamentais como: O conceito de saúde entendido numa perspectiva de uma articulação de políticas sociais e econômicas; o entendimento da saúde como direito social universal derivado do exercício de uma cidadania plena; a caracterização das ações e serviços de saúde como de relevância pública; a criação de um Sistema Único de Saúde organizado segundo as diretrizes de descentralização em cada esfera do governo, o atendimento integral e a participação da comunidade e a integração da saúde no espaço mais amplo da seguridade. (MENDES, 1993, p. 47). Além disto, ressaltam-se aspectos que abrigam contradições de um processo de transição que, mesmo avançando na ordem social, incorporou interesses corporativos e cartoriais a partir de ideais liberais que possibilitaram a formulação de um discurso pela necessidade de uma reforma estrutural, ou seja, uma reforma do Estado brasileiro. Este movimento demandou uma política de saúde participativa, descentralizada e universal que resultou na criação do decreto lei nº. 94.657/87, o qual regulamentou o Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS). Por conseguinte, as novas diretrizes estabelecidas na Reforma Sanitária serviram mais 33 tarde, como embasamento, ‘pano de fundo’ para a instituição de projetos de leis que concretizaram a saúde como direito universal, defendendo um conceito que levava em consideração não apenas uma ação de saúde curativa, mas também a prevenção das doenças que estavam em maior expansão e conhecimento. Diante dessa instituição de projetos e leis destacamos o campo específico da Saúde do Trabalhador, em que na Carta Constitucional (BRASIL, 1988) foram estabelecidos parâmetros legais à saúde do trabalhador no SUS, o qual sofre também exposição às doenças e agravos à saúde como os demais sujeitos da população brasileira usuária dos serviços de saúde. 2.2.1 Definição e implementação da Política de Saúde na instância estadual O processo de descentralização20 política e financeira vigente no Brasil levou o Estado a dividir as responsabilidades da Política Social de Saúde com os estados e municípios, primando pela universalidade do acesso à saúde previsto na Constituição. A partir daí, entram em cena as parcerias com a sociedade civil21, no sentido de implementar tal política. Assim, para reafirmar o papel da descentralização com poder de gestão aos municípios foram aprovadas as leis 8.080 e 814222 (BRASIL, 1990a, 1990b), Leis Orgânicas da Saúde (LOS)s. Esta última estabeleceu percentual financeiro a ser transferido a Estados, Distrito Federal e Municípios, utilizando a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos: perfil demográfico da região; perfil epidemiológico da população a ser coberta; características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; previsão do plano quinquenal de investimentos da rede; ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. (BRASIL, 1990b). Segundo Cunha (2000), a dificuldade em praticar esses critérios fez com que o Governo Federal editasse as Normas Operacionais Básicas (NOB), iniciadas pela NOB nº. 01/91- SUS, a partir da qual, os gestores municipais e estaduais foram 20 Ver análise de Teixeira (2007). Formada por Instituições filantrópicas e ONGs. 22 Lei Orgânica de Saúde Complementar. 21 34 igualados aos de natureza privada ou filantrópica, ou seja, passaram a ser ressarcidos conforme a produção dos serviços na saúde. A NOB/SUS de 1993 institucionalizou a questão da pactuação com o intuito de fortalecer a descentralização do SUS a partir das Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e as Comissões Intergestores Tripartites (CIT). Além disso, estabeleceu para os municípios três modalidades de gestão: incipiente, parcial e semiplena avançando assim, no processo de descentralização. Estabeleceu ainda, os mecanismos de financiamentos das ações de saúde, em particular, a assistência hospitalar, ambulatorial e as diretrizes para investimento no setor. (BRAVO; MATOS, 2002). Já a NOB/SUS de 1996 intensificou o processo de responsabilização do poder local com a Política de Saúde, reduzindo as condições de habilitação há duas modalidades: a Gestão Plena de Atenção Básica (primária) do Sistema Municipal, desarticulada da atenção secundária (Média complexidade) e terciária (Alta complexidade), e a Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde. Dividindo assim, o SUS em duas modalidades: hospitalar e básico. Para Mendonça (2002), uma preocupação que marca a NOB/96 é a reorientação do modelo assistencial, a partir do estabelecimento do Piso de Atenção Básica fixo (PAB), Fração Assistencial Especializada (FAE), Programas de Saúde da Família (PSF), Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Incentivo ao Combate das Carências Nutricionais (ICCN), Ações Básicas de Vigilância Sanitária (VISA) e Assistência Farmacêutica Básica (AFB). Assim, ainda de acordo com Mendonça (2002), para o aprofundamento da descentralização, deve-se ampliar a ênfase na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos territórios municipais, e, portanto, sob responsabilidade coordenada pela Secretaria Estadual de Saúde (SES). Neste sentido, a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS–SUS/2001) atualiza a regulamentação da assistência à saúde, considerando os avanços já obtidos com as NOBs, enfocando os desafios a serem superados no processo permanente de consolidação e aprimoramento do Sistema Único de Saúde. Desse modo, a retomada da instância estadual como lócus de definição e implementação da política de saúde no processo de descentralização para as três esferas de governo conforme a NOAS/01 tem como principais objetivos: a 35 elaboração do plano diretor de regionalização; a ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica; a qualificação das microrregiões na assistência à saúde; a organização dos serviços de média complexidade; a organização da política de atenção de alta complexidade e custo; o processo de programação da assistência; a responsabilização a cada nível de governo na garantia do acesso da população referenciada; do processo de controle, da avaliação e regulação da assistência; da gestão dos hospitais públicos sob outro nível de governo; e das condições de habilitação dos municípios e estados como um conjunto de estratégias essenciais ao avanço do SUS (BRASIL, 2002a). Portanto, atualiza a regulamentação da assistência, considerando os avanços ocorridos enfocando os desafios a serem superados no processo permanente de consolidação e aprimoramento do Sistema Único de Saúde. Para Rezende (2006), a Lei Orgânica da Saúde estabeleceu como atribuição comum da união, dos estados, do distrito federal e dos municípios, a elaboração e atualização periódica do plano de saúde, bem como promover a articulação da política e dos planos de saúde, base das atividades e programações dos gestores do SUS e seu financiamento que será de acordo com a proposta orçamentária. Dessa forma, o Plano Diretor requer a gestão compartilhada entre as três esferas do governo, possibilitando o acompanhamento da execução das ações e a avaliação de sua eficácia e efetividade. Destarte, isso não seria possível sem a participação popular garantida na Constituição Federal de 1988. O controle social foi regulamentado em 1990 com a promulgação da Lei 8.142 (BRASIL, 1990b), a qual determina como se dará esse controle social na saúde. A Lei garante o controle em duas instâncias que são também espaços de luta: o Conselho de Saúde e as Conferências de Saúde. Os conselhos são compostos por 50% de usuários e 50% de gestores da saúde, prestadores de serviços e trabalhadores em saúde. Aqui encontra-se um dos maiores desafios: o acompanhamento e execução em consonância com os ideais da reforma sanitária, pois o que se tem visto são gestões descontínuas balizadas por interesses político partidários com discursos em prol de uma política de saúde universal e integral. Bravo e Matos (2002) observam que historicamente o controle social era entendido como o controle do Estado sobre a sociedade civil, entretanto na realidade histórica a partir da Constituição Federal de 1988, o termo significando a 36 participação da população na elaboração, implementação e fiscalização das políticas sociais, ou seja, seria a própria sociedade controlando as ações do Estado. Nos dias atuais este controle social sofre uma crise de objetividade, com esvaziamento de participação efetiva de usuários que tenham a percepção e consciência crítica da necessidade de confrontação com os interesses dominantes diante dos direitos sociais. O Ministério da Saúde instituiu a programação da assistência à saúde em âmbito nacional, especificamente a política de alta complexidade/custo, que é gerida através de normas e cadastros nacionais dos prestadores de serviços, possibilitando os procedimentos de alta complexidade23 e de acesso equânime, garantia de melhoria e qualidade dos serviços prestados à população. Entretanto, haja visto o avanço no texto legal o que se verifica ainda são aspectos clientelistas, até mesmo coronelistas nas relações de poder no âmbito municipal. No plano institucional, o governo deveria dar ênfase ao fortalecimento técnico e financeiro de estados e municípios, com vistas à efetiva gestão descentralizada do SUS, e valorização da política de recursos humanos no intuito da formação profissional qualificada, implementando a democratização nas relações de trabalho e humanização do atendimento à população a fim de reduzir os impactos na vida dos trabalhadores. Quanto à gestão, o Ministério da Saúde formulou o Pacto pela Saúde como um conjunto de reformas institucionais pactuadas entre as três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde, tendo por objetivo promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado anualmente desde 2006, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação. Desta forma, o processo de descentralização ampliou o contato do SUS com a realidade social, política e administrativa do país com suas especificidades regionais, colocando os gestores à frente de desafios que buscassem superar a 23 Segundo Camilo (apud SILVA, 2000) a alta complexidade constitui-se no serviço de maior densidade tecnológica com procedimentos de alto custo, destinado a uma pequena parcela da população, contando com prestadores de serviço do setor público [...] e do setor privado. 37 fragmentação das políticas e programas de saúde por meio da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da qualificação da gestão. Frente a esta necessidade, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) pactuaram responsabilidades entre os três gestores do SUS no campo da gestão do Sistema e da atenção à saúde. A partir do documento das Diretrizes do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do Sistema Único de Saúde, publicado na Portaria/GM nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006 que contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Pacto que apresenta mudanças significativas para a execução do SUS, dentre as quais se destacam a substituição do atual processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão; a regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralização; a integração das várias formas de repasse dos recursos24 federais; e a unificação dos vários pactos existentes. Dentre as pactuações ressalta-se o Pacto pela Vida como um compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira, nela incluindo os trabalhadores. A definição das prioridades deve ser estabelecida por meio de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais. Prioridades estaduais ou regionais que podem ser agregadas às prioridades nacionais, conforme pactuação local. Os estados/regiões/municípios devem pactuar as ações necessárias ao alcance das metas e objetivos propostos. Desta maneira, a efetivação do SUS ampliou a concepção de saúde a partir de novos discursos e práticas profissionais voltados para a educação em saúde. Como uma diretriz constitucional que preconiza a atenção integral à saúde e aponta para a concretização dos princípios da universalidade de acesso e equidade em relação aos direitos sociais. Colocando a partir da descentralização das ações e serviços, as intervenções profissionais, em todos os níveis do sistema de saúde, 24 Os recursos correspondentes ao financiamento dos procedimentos relativos à média e alta complexidade em saúde compõem o Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos municípios, do Distrito Federal e dos estados. Os recursos destinados ao custeio, dos procedimentos pagos atualmente através do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) deverão ser incorporados ao Limite Financeiro de cada município, Distrito Federal e Estado, conforme pactuação entre os gestores. Para maiores informações sobre o Financiamento das Políticas Públicas, consultar Salvador (2010). 38 numa busca permanente de comunicação25, ou seja, devem efetivar o canal de referência e contra referência para que possam ser atendidas as reais demandas de saúde da população. (MENESES, 2010). Dos três níveis de atenção à saúde, de acordo com o Ministério da Saúde o da alta complexidade até 2003, tinha uma ausência de papel definido que se caracterizava pelo predomínio do setor privado contratado e que atualmente complementa a ação do Estado principalmente na saúde. Entretanto, é sabido que, de fato, este predomínio ainda continua sendo prioritário, principalmente nas ações de alta complexidade, devido a influência dos interesses do capital privado. Behring (2008) ressalta que a centralidade do fundo público para a reprodução do capitalismo reflete as disputas entre as sociedades de classes (trabalhadores) e o capital (participação do Estado através de políticas de subsídios econômicos e do mercado financeiro na alocação do orçamento público). Portanto, segundo Salvador (2010, p. 134) é “uma disputa entre os recursos destinados à reprodução do capital e os fundos destinados à manutenção das políticas sociais”. Essa construção histórica da estruturação da saúde pública no Brasil perpassou diversas reformas na estrutura do Ministério da Saúde (MS), com destaque a de 1974, na qual as Secretarias de Saúde e de Assistência Médica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Saúde, para reforçar o conceito de que não existia dicotomia entre Saúde Pública e Assistência Médica. No mesmo ano, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) passa à subordinação direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade técnica e administrativa, elevando-se a órgão de primeira linha. Foram criadas as Coordenadorias de Saúde, compreendendo cinco regiões: Amazônia, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, ficando as Delegacias Federais de Saúde compreendidas nessas áreas subordinadas às mesmas. As Delegacias Federais de Saúde deixavam, assim, de integrar órgãos de primeira linha. É criada também, a Coordenadoria de Comunicação Social como órgão de assistência direta e imediata do Ministro de Estado e instituído o Conselho de Prevenção Antitóxico, como órgão colegiado, diretamente subordinado ao Ministro de Estado. Assim, no final da década de 80, a Constituição Federal Brasileira de 1988 legitima a garantia da universalidade da política de saúde a toda a população de 25 Comunicação que na prática ainda não esta articulada, no texto legal seria perfeita, porém o visto na realidade norte rio-grandense é a mais desarticulada. 39 maneira universal e, para tanto, criou o Sistema Único de Saúde que necessitava de maior especificação das ações, as quais foram delimitadas nas Leis Orgânicas da Saúde nº. 8080 e nº. 8142/90, que detalharam sobre o funcionamento do SUS. Na atualidade, o decreto nº. 7.508 de junho de 2011 institui um aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (SUS), tanto pela sua abrangência quanto pelo seu nível hierárquico na legislação a partir da busca de atualização de instrumentos de gestão por meio da efetividade da Lei nº. 8.080/90, entre outros aspectos. Desta forma, visa a transparência da estrutura organizativa do SUS com a finalidade de garantir maior segurança jurídica na fixação das responsabilidades dos entes federativos para que o cidadão possa, de fato, conhecer, em detalhes as ações e os serviços de saúde ofertados nas regiões de saúde, em suas redes assistenciais. Trata-se de um avanço na gestão do SUS, a qual precisa ser transparente, deixando às claras quais os serviços, ações de saúde, responsabilidades, atribuições e recursos financeiros que garantirão a efetividade do direito à saúde do cidadão nas redes assistenciais, permitindo, assim, à população o exercício da democracia participativa, princípio constitucional do SUS. Nessa evolução histórica da Política Pública de Saúde, apontamos para a Lei Complementar nº. 141, editada em 16 de janeiro de 2012, a qual regulamenta o § 3º do Art. 198 da CF, dispondo sobre valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, DF e Municípios em ações e serviços públicos de saúde. Estabelece, ainda, critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo, revoga dispositivos das Leis nº. 8.080/90 e nº. 8.689/93. As transferências da União para os Estados, Distrito Federal e Municípios deverão observar critérios da Lei Complementar nº. 141 (Arts. 17 a 21), do art. 35 da Lei nº. 8.080, cabendo à Comissão Intergestores Tripartite (CIT) definir a metodologia de cálculo, que deverá ser aprovada no Conselho Nacional de Saúde (CNS), com os valores dos recursos das transferências da União publicados anualmente, possibilitando aos Conselhos de Saúde e Tribunais de Contas, maior controle sobre os usos dos recursos destinados ao SUS, sendo imprescindível que o Sistema Nacional de Auditoria audite o ente federativo que utilizou os recursos indevidamente repondo-os em reaplicações em ações e serviços de saúde, os quais 40 foram prejudicados. Assim, entendemos que, enquanto dispositivo legal sobre o sistema de financiamento e aplicação de recursos, houve avanços significativos, embora encontremos retrocesso ou diria uma ‘apatia’ quanto à intervenção dos Conselhos no controle às infrações cometidas pela gestão pública, que deverá responder administrativa e penalmente conforme os termos das leis específicas. Portanto, depara-se com o desafio da participação social efetiva e não só de regulamentação garantida legalmente. 2.3 A POLÍTICA DE SAÚDE NO RN A Política Social de Saúde, implementada pela Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP) no RN se dá pela execução de ações/ serviços e atividades de promoção, recuperação e tratamento da Saúde nas diversas unidades hospitalares dos municípios do Estado (Anexo A), como legitimada nos referenciais legais a fim de análise dos interesses políticos e econômicos que estão demandando tais ações, serviços e atividades nos municípios do RN conforme regionalização no mapa a seguir. Figura 1- Mapa das Regiões de Saúde no RN Fonte: RN (2011a). Limitaremos geograficamente o estudo na Região Metropolitana de Natal (RMN) - também conhecida como a Grande Natal, formada pelos seguintes municípios: Ceará- Mirim; Nísia Floresta; São José de Mipibú; Monte Alegre; Vera Cruz; Extremoz; São Gonçalo do Amarante; Macaíba; Parnamirim e Natal, conforme 41 quadro 1 a seguir. Tem uma população estimada em 1.350.840 habitantes no ano de 2010, segundo censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatatística (IBGE). Quadro 1 - Dados dos municípios da Região Metropolitana de Natal (RMN) Município Área (Km2) População (2010) PIB em R$ (2008) Natal 170,298 803 811 8 656 932,020 Ceará-Mirim 739,686 67 844 290 640,459 Extremoz 125,665 24 550 369 463,932 Macaíba 512,487 69 538 608 621,296 Monte Alegre 200,000 20 670 80 288,409 Nísia Floresta 306,051 23 818 106 919,018 Parnamirim 120,202 202 413 1 654 984,717 São Gonçalo do Amarante 251,308 87 700 660 111,278 São José de Mipibu 293,877 39 771 196 777,049 92,117 10 725 40 347,557 2 811,691 1 350 840 11 597 431 Vera Cruz TOTAL Fonte: IBGE (2010) Essa região do RN tem muitas peculiaridades em relação à dinâmica política de crescimento sócio-econômico no Brasil, onde são vistos aspectos modernos correlacionados com questões clientelistas/coronelistas, burocratizadas perpetuando a ideologia do favor, da dependência em contraposição aos direitos preconizados legalmente.Tratam-se de apectos políticos ‘ultrapassados’, conservadores, ainda presentes no contexto sócio-econômico e político da RMN. A referência empírica, para realização do presente estudo, foram as unidades hospitalares da Rede Estadual na 7ª Região de Saúde no Estado do Rio Grande do Norte, considerada de acordo com o Plano de Regionalização (PDR) da saúde - Mapa anterior, com apenas com 5 (cinco) municípios em divergência ao registrado no IBGE (2010) que considerava a população de 10 (dez) municípios integrantes à Região Metropolitana de Natal (RMN). A RMN é a 7ª Região26 de Saúde no RN (anexo B), que de acordo com sua estratégia de intervenção na média e na alta complexidade, contém 25 (vinte e cinco) hospitais gerais, sendo 14 (quatorze) hospitais públicos e 11 (onze) hospitais 26 De acordo com o Decreto nº. 7.508/2011 Regiões de Saúde trata-se do espaço geográfico contínuo constituído por aglomerado de municípios com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que serão referência para a transferência de recursos entre os entes federativos (BRASIL, 2011b). 42 privados, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde (MS). São unidades de saúde que desenvolvem ações de tratamento, recuperação e promoção na saúde da população norte rio-grandense, através da intervenção dos diversos profissionais que desempenham suas atribuições no intuito de cumprir com o compromisso para com os usuários do SUS nos níveis de média e alta complexidade. Dentre as unidades hospitalares da Rede Estadual de Saúde na RMN contam-se com: Hospital Dr. José Pedro Bezerra – Santa Catarina (Pronto-Socorro e maternidade); Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (Geral e para demandas de urgência e emergência); Hospital Dra. Giselda Trigueiro (Referência para doenças infectocontagiosas); Hospital Regional Deoclécio Marques de Lucena (referência em tratamento de traumato-ortopedia); Hospital Dr. João Machado (referência psiquiatria e leitos de retaguarda em clínica médica); Hospital Pediátrico Maria Alice Fernandes (referência em cuidados pediátricos); Hospital Regional Alfredo Mesquita Filho27Macaíba/RN (Hospital geral e obstetrícia); Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos (Programa de Atenção aos Diabéticos (PRAD) - alta complexidade, leitos de retaguarda em Clínica médica) e o Hospital Central Coronel Pedro Germano28 – da Polícia Militar (maternidade e pediátrico). Nessas unidades são oferecidos serviços de saúde de urgência29 e de emergência30, com exceção do Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos e Hospital Pediátrico Maria Alice Fernandes que oferecem serviços de referência através de ‘Portas Fechadas’, onde as transferências/internamentos são realizadas através de regulação referenciada para admissão de pacientes assim como são as admissões de pacientes clínicos no HRPS e a partir de janeiro de 2013 no HJM. Segue quadro 2, com a produção das internações em 2011 nas unidades hospitalares da RMN, lócus da pesquisa. Estes registros foram informados no sistema de informação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES/MS) para título de faturamento para recebimento dos repasses financeiros 27 Interditado no início de 2012, devido às más condições de trabalho, problemas na estrutura física, deterioração dos equipamentos dentre outros problemas. 28 Destaca-se que apesar de não ser uma unidade hospitalar da Rede SESAP, sua estrutura de funcionamento (gêneros, insumos e recursos humanos) é mantida pela SESAP. 29 Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo usuário necessita de assistência rápida. 30 Constatação de condições de agravo à saúde que implicam risco de morte ou sofrimento intenso, 43 aos serviços de saúde executados. Ressalta-se que as demandas dos usuários internados são assistidos pela (o) assistente social, profissional que presta orientações diversas conforme atribuições e competências vistas na seção três dessa pesquisa retratando a sobrecarga de serviço no trabalho em saúde, não sendo exclusivamente a esta categoria profissional. Quadro 2 - Quantitativo de Internações nas Unidades Hospitalares da RMN/2011 Nome da unidade Hospital R. Deoclécio Marques de Lucena (HRDML) Total de Média internações mensal – 4432 369 Parnamirim Hospital Alfredo Mesquita Filho (HAMF) – Macaíba 575 48 Hospital Dr. José Pedro Bezerra (HJPB) – Natal 8755 730 Hospital Maria Alice Fernandes (HMAF) – Natal 2841 237 Hospital Dra. Gizelda Trigueiro (HGT) – Natal 2576 215 Hospital Dr. João Machado (HJM) – Natal 2093 174 Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel/Pronto Socorro Clóvis 10159 847 Sarinho (HMWG/PSCS) – Natal Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos (HRPS) – Natal 1415 118 Hospital Coronel Pedro Germano – Natal 2177 181 Fonte: RN (2012b) Os serviços de saúde nas unidades hospitalares são determinados de acordo com os níveis de complexidade/ especialidade de referência e perfil para atendimentos implementados conforme diretrizes do SUS através de um conjunto de ações articuladas entre as diferentes formas de atenção à saúde (básica ambulatorial e hospitalar). Ressaltamos que em torno de 90% destes atendimentos requerem o trabalho da (o) assistente social no seu exercício profissional, praticamente todos os pacientes atendidos no ambulatório do Pronto Socorro e/ou internado são direcionados ao Serviço Social para demandar muitas atribuições que na maioria das vezes não são de competência desta categoria profissional, de acordo com as legislações regulamentadoras da profissão, embora historicamente tais ações fossem demandadas aos assistentes sociais nos serviços de saúde. lesões irreparáveis cujo portador necessita de atendimento imediato. 44 Uma das principais dificuldades, no âmbito estadual na saúde pública do SUS, trata-se da não efetividade da programação pactuada de interiorização (PPI), que devido à ausência de disponibilização dos serviços no âmbito municipal ocasiona superlotação nas unidades hospitalares que oferecem o mínimo de estrutura e assistência à saúde dos sujeitos demandantes dos serviços de saúde. Estes, à medida em que não conseguem acesso aos serviços de saúde no seu município de origem se deslocam aos grandes centros e para outros municípios, principalmente para a capital, que possui oferecimento de serviços de saúde adequados às principais necessidades imediatas da população brasileira. No âmbito estadual, os serviços de alta complexidade de alta tecnologia e custo elevado deveriam viabilizar o acesso à rede credenciada em cada área de assistência especializada (cardiovascular; traumato-ortopedia; saúde auditiva e nefrologia, dentre outras) qualificada de modo a integrar os outros níveis de atenção à saúde (básica e de média complexidade) para se propiciar à população a efetivação da política pública de saúde garantida constitucionalmente. Assim, os serviços de saúde do SUS contam com uma estrutura organizacional das instituições que requer um aparato de profissionais formados por diversas categorias: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, farmacêuticos, psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais, dentre outros que cotidianamente executam atividades de diferentes demandas da saúde pública, que mesmo tendo caráter universal, na operacionalização/implementação apresenta-se seletiva, excludente e focalizada. Outrossim, reconhecemos que a natureza coletiva do processo de trabalho em saúde é perpassada por determinantes históricos, econômicos, culturais e políticos, como elementos constitutivos da totalidade. Na sociabilidade capitalista, o processo de trabalho em saúde tem como principais características: a fragmentação das ações profissionais; a imobilidade dos profissionais; a desarticulação entre as linhas de intervenção e dos sistemas de informação; e a burocratização. Há o predomínio do modelo assistencial centrado no ato médico, que decide sobre o diagnóstico; exames complementares; terapêutica; uso ou não dos vários equipamentos de ponta; bem como delega partes do trabalho assistencial a outros profissionais de saúde. (MENESES, 2010, p. 63). Essa delegação, muitas vezes pode gerar implicações no processo saúdedoença, em que a responsabilização personalizada considerada como uma sobressolicitação mental e as condições de trabalho refletem condições que 45 emergem no contexto do trabalho e da saúde como um todo, a qual envolve diversos determinantes e condicionantes correlacionados aos interesses do capital/demandante dos serviços. 2.4 A FORMAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO BRASIL A Saúde do Trabalhador no Brasil surgiu enquanto uma prática social instituinte, que se propõe a contribuir para a transformação da realidade de saúde dos trabalhadores, e por extensão a da população como um todo, a partir da compreensão dos processos de trabalho particulares, de forma articulada com o consumo de bens e serviços e o conjunto de valores, crenças, ideias e representações sociais próprios de um dado momento da história humana. Em condições práticas, as ações de Saúde do Trabalhador apresentam dimensões sociais, políticas e técnicas indissociáveis. Como consequência, esse campo de atuação tem interfaces com o sistema produtivo e a geração de riqueza, a formação e o preparo da força de trabalho, as questões ambientais e a seguridade social. As ações de saúde do trabalhador estão ainda integradas às de saúde ambiental, uma vez que os riscos gerados nos processos de trabalho podem afetar, também, o meio ambiente e a população em geral. Para Lacaz (1996), a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com a Constituição Federal de 1988 e as leis nº. 8.080/90 e nº. 8.142/9031 previram a incorporação das ações em saúde dos trabalhadores como parte da Política social de Saúde na perspectiva do direito à saúde. Em 1998 destaca-se a portaria nº. 3.908 de 30 de outubro instituindo no Ministério da Saúde a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (NOST) em que se recomendava a criação de unidades especializadas de referência em saúde do trabalhador. A Rede nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) principal estratégia do SUS fora um marco dessa recomendação, onde a criação de uma rede nacional de informação e práticas de saúde organizada propunha a implementação de ações assistenciais de vigilância e de promoção à saúde no SUS. 31 Desde essa época colocou-se em debate a necessidade de se implantar e implementar uma Política Nacional em Saúde do Trabalhador (PNST) que integrasse os vários ministérios afetos a essa problemática dentre eles, principalmente o Ministério da Saúde (MS), o Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) e o Ministério da Previdência Social (MPS). (LACAZ, 2010, p.199) 46 Desta maneira, entre os determinantes da Saúde do Trabalhador encontramse os compreendidos como condicionantes macro estruturais vinculados aos aspectos sociais, políticos, econômicos e tecnológicos, além daqueles inerentes aos processos e ambientes de trabalho, tais como os fatores de riscos ocupacionais (físicos, químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos) e aqueles decorrentes da organização laboral. Portanto, as ações de Saúde do Trabalhador deveriam ter como foco as mudanças nos processos de trabalho que contemplem as relações saúde-trabalho-doença em toda sua complexidade, por meio de uma atuação interdisciplinar, intersetorial e multiprofissional. O objetivo da implantação do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST), desde 2002, fora ser polo irradiador como suporte técnico e científico em saúde do trabalhador nas relações do processo de trabalho com a saúde dos trabalhadores em todos os territórios. Entretanto, Lacaz, Machado e Porto (2002), consideram que ele não se tornou unidade de retaguarda técnica e sim porta e entrada para acolher trabalhadores vítimas de doenças e acidentes do trabalho no sentido de tratá-los e reabilitá-los à reinserção no mercado de trabalho. A 1ª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador (I CNST) fora um marco legal para a superação da vinculação aos conceitos de medicina do trabalho32 e ao da saúde ocupacional33, diante do processo saúde-doença socialmente determinado historicamente e biologicamente na relação trabalho e saúde. Como forma de enfrentamento aos problemas advindos no/pelo trabalho, na década de 1990, diversas portarias e leis foram criadas com o objetivo de garantir os princípios básicos e a efetivação da Política Nacional em Saúde do Trabalhador34 (PNST). 32 Para Domingos e Pianta (2012), concepção baseada na unicausalidade, que reconhece que todo acidente ou doença tem uma única causa e cada causa determina um único acidente ou doença. Os acidentes são explicados como a resultante exclusiva da ação isolada do trabalhador, ato inseguro, e as doenças como resultantes específicas da atuação de agentes patogênicos específicos sobre o organismo do trabalhador através da Abordagem biologicista e individual; Centrada no conhecimento médico; Exposição a agentes externos e Relação causa-efeito. 33 Para Domingos e Pianta (2012), concepção baseada na multicausalidade, que reconhece a multiplicidade ou interação de vários agentes físicos, químicos, mecânicos e biológicos como causadores de acidentes e doenças. Valoriza os aspectos externos ao trabalhador, reproduzindo a forma tradicional da engenharia e da medicina de encarar os acidentes e as doenças, fenômenos de ordem técnica ou biológica centrados no indivíduo, e adotando medidas saneadoras sobre o ambiente de trabalho, higiene no trabalho através da Abordagem multicausal e interprofissional; Centrada nas relações técnicas do trabalho; Intervenção baseada na diminuição da frequência e no nível de exposição e da Relação risco versus doença. 34 Conforme Dias (1994) a Saúde do Trabalhador pode ser abordada a partir de três principais períodos históricos: O primeiro retrata dos anos 1978 a 1986, em que experiência italiana de 47 Nesse enfrentamento temos os protagonistas sociais e políticos envolvidos na II Conferência Nacional de saúde do Trabalhador (II CNST, março de 1994) que debateram e reafirmaram a responsabilidade do SUS frente aos acidentes de trabalho. O relatório final da II CNST garantiu “[...] a unificação no SUS de todas as ações de saúde do trabalhador”. Esta conferência também foi marcada pela disputa quanto aos espaços de atuação entre os Ministérios do Trabalho e da Saúde. Segundo Lourenço e Bertani (2007, p.122), na área da Saúde do Trabalhador, a participação política de trabalhadores35 e demais sujeitos foi responsável pelas definições dos elementos de incentivo, tanto econômicos como ideológicos, do Ministério da Saúde (MS) para implantação concreta dessa área do conhecimento e de intervenção, a qual passa a ter condições concretas de ser efetivada a partir da publicação da Portaria 1.679 de 19 de setembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Esta portaria normatiza a “habilitação” e o convênio entre os municípios, o Estado e o Ministério da Saúde (MS) para a implantação dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST)36 em âmbito regional, reconhecendo que, nos ambientes e processos de trabalho, há condições que favorecem agravos à saúde “de quem trabalha” na perspectiva epidemiológica dos trabalhadores expostos à insegurança no trabalho. realização de eventos sobre a temática trabalho e saúde e pela criação dos Programas de Saúde do Trabalhador (PST) possibilitou uma aproximação do movimento sindical nesta temática. O segundo período (1987-1990) fora norteado pelos acontecimentos da construção da Carta Constituinte e da Lei Orgânica da Saúde, dando legitimidade e inclusão legal à saúde do trabalhador como atribuição da saúde pública e para implantação na rede de serviços de saúde. O terceiro momento corresponde ao da contradição entre o avanço legal do setor saúde do trabalhador e a adoção política do neoliberalismo com proposição inversa às garantias constitucionais para defesa do Estado mínimo frente às políticas sociais públicas. 35 O modelo da Saúde do Trabalhador foi construído a partir da intervenção direta dos trabalhadores nas questões que dizem respeito à sua saúde, no local de trabalho. [...] Cansados de terem seus direitos violados passaram a exigir das empresas e do governo a sua participação direta no controle da saúde e do risco nos locais de trabalho. O modelo de fiscalização do Estado através das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT) do Ministério do Trabalho (MTb), passou a ser questionado, já que apenas reproduz o controle “técnico” dos riscos ambientais, sem prever a participação permanente dos trabalhadores nas decisões que dizem respeito à sua saúde. Viu-se também que estas intervenções “pontuais” e esporádicas do Estado não eram suficientes para garantir boas condições de trabalho e o fim das doenças e acidentes. 36 Através de uma rede de Centros de Referência e Saúde do Trabalhador (CRST) associado à rede de Atenção Básica (AB) e ao Programa Saúde da Família (PSF) hoje Estratégia da Saúde da Família (ESF). Essa rede fora a principal medida apontada na portaria 1.679 para organização das ações e serviços voltados à atenção da saúde dos trabalhadores. 48 Segundo a portaria supracitada, o pessoal que comporá as equipes dos CRTS, deverá ser composto de 03 (três) profissionais de nível superior37 para o CRST regional e 05 (cinco) do estadual, mediante pactuação na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) tendo parâmetro de carga horária mínima de 20horas de acordo com cada tipo de CRTS. A portaria nº. 2.437 de 07 de dezembro de 2005 dispusera sobre a ampliação e fortalecimento da RENAST passando o CRST a ter a sigla de CEREST, ainda como unidade especializada de retaguarda para as ações em Saúde do Trabalhador. Assim a forma de atendimento definida pelo modelo de atenção da RENAST e operacionalizada pelos CERESTs responsáveis pela rede de cuidado segundo as vertentes: da atenção a agravos à saúde relacionada ao trabalho e alocada em atenção básica, urgência, emergência, e média e alta complexidade através da rede sentinela e a vertente da atuação em ambientes e situações de trabalho geradoras de doenças através da Vigilância em Saúde englobando a Vigilância Sanitária, Epidemiológica, ambiental e em Saúde do Trabalhador. Desse modo, ampliaria e fortaleceria a intrassetorialidade de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, a fim da adequação e ampliação da rede de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CERESTs) e da inclusão das ações de saúde do trabalhador na atenção básica. O agravamento dos problemas de saúde relacionados ao trabalho é importante indicador para avaliar os efeitos do processo de reestruturação produtiva para os trabalhadores. As mudanças no universo da produção e do trabalho agravadas pelas condições de trabalho e pela quase impossibilidade de fiscalização nos ambientes de trabalho resultou em agravos físicos e psíquicos à saúde dos trabalhadores. Logo, identifica-se um amplo espaço de intervenção do trabalho do assistente social na área da saúde na atribuição de esclarecimento, na 37 Pelo menos dois médicos e um enfermeiro com formação em saúde do Trabalhador. Para a equipe do CRST estadual, está previsto 05 (cinco) profissionais de nível superior, sendo dois médicos, e um enfermeiro e mais 03 (três) profissionais de nível médio, sendo um auxiliar de enfermagem. Dentre os profissionais de nível superior com formação em saúde do trabalhador que podem compor as equipes dos estão os médicos generalistas, médico do trabalho, médicos sanitaristas, engenheiro, enfermeiro, psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, sociólogos, ecólogos, biólogo, terapeuta ocupacional e advogado (BRASIL, 2002a). 49 democratização de informações, dados e pesquisas sobre as condições de trabalho, as doenças, controle de riscos e determinantes sociais e ambientais. Compete a assistentes sociais no campo da Saúde do Trabalhador no que diz respeito ao SUS: IIIIIIIV- V- VI- VII- Participar da assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional e do trabalho; Participar em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais a saúde existentes no processo de trabalho; Tornar público os agravos que as tecnologias provocam a saúde; Informar ao trabalhador e a sua respectiva entidade sindical e as empresas, a partir de estudos dos usuários atendidos, sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença profissional e do trabalho; Tornar publico a ausência/deficiência de fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas; Participar da comunicação as instancias competentes sobre doenças originadas no processo de trabalho, buscando a colaboração das entidades sindicais; Publicizar dados que indiquem a necessidade de interdição de maquina, de setor de serviço ou de todo o ambiente de trabalho, que signifiquem exposição a risco iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores. (VASCONCELOS, 2007, p.262-263 apud OLIVEIRA, 2009). Contudo, para intervenção profissional se faz necessário saber que a Lei Orgânica da Saúde de 1990 delegou ao SUS a revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho a partir da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, revista anualmente possibilitando ainda, a inclusão de novas doenças, assim como a inclusão por parte do Ministério da Previdência e Assistência Social, da regulamentação do conceito de Doença Profissional e de Doença Adquirida pelas condições em que o trabalho é realizado (BRASIL, 2001b), sendo ainda utilizada a expressão acidentes de trabalho para ser referido às doenças ocasionadas pelo e no trabalho. De acordo com Bravo (2000, p. 113), “a política de saúde tem sua consolidação articulada a dois projetos societários em direções opostas”. O primeiro, a Reforma Sanitária - projeto contra-hegemônico e democrático - em busca da ampliação dos direitos sociais. O outro projeto privatista - hegemônico neoliberal pautado na política de ajuste neoliberal com caráter focalizado para atender às populações vulneráveis através do pacote básico para a saúde, ampliação da privatização, estímulo ao seguro privado, descentralização dos serviços em nível local, eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento. 50 Nessa construção histórica da saúde no Brasil, a implantação da atenção à saúde do trabalhador no SUS foi marcada pelo caos do Sistema de Saúde, no embate entre propostas antagônicas construídas, uma na perspectiva do projeto da Reforma Sanitária e outra do projeto neoliberal; pelas disputas corporativas e pela ausência de mecanismos claros e efetivos de financiamento para as ações no SUS. Portanto, a apreensão das contraditórias implicações das condições de trabalho na saúde (processo saúde-doença) das (os) assistentes sociais na Região Metropolitana de Natal (RMN), sujeitos dessa pesquisa38, se faz necessário para analisarmos aspectos que podem influenciar no processo de adoecimento ocasionado a partir das condições de trabalho nos serviços de saúde pública. Como exemplo, tem-se a falta e/ou perda do adicional de insalubridade, condição objetiva inserida na condição econômica que retrata o direito do trabalhador em ambientes que ocasionam algum dano a sua saúde dentre as perdas de direitos que refletem complexas relações de interesses na dinâmica do capital na contemporaneidade diante dos investimentos na Atenção à Saúde do Trabalhador não se limitando apenas ao financiamento dos Cerest’s. 2.5 A POLÍTICA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO RN A política de Saúde do Trabalhador no RN é implementada pelo CEREST39 que é unidade especializada de retaguarda para ações de Saúde do Trabalhador no SUS de assistência à rede de cuidados, subsidiando a formulação de políticas públicas. Oferece, ainda, subsídio técnico para o SUS nas ações de promoção, prevenção, vigilância, diagnóstico, tratamento e reabilitação em Saúde dos Trabalhadores tanto urbanos e rurais. Para a Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP) do RN a Saúde do Trabalhador é uma área da Saúde Pública, tendo como objeto de estudo e intervenção das relações entre o trabalho e a saúde dos trabalhadores do SUS no RN. Seus objetivos prioritários são a promoção e a proteção do trabalhador, traduzidas nas ações de vigilância dos riscos presentes nos ambientes e condições de trabalho, bem como a vigilância dos agravos (acidentes e doenças) decorrentes. Preocupa-se também com a organização e prestação dos serviços assistenciais aos 38 39 Nesse estudo não foram abordados índices dos acidentes de trabalho. Instituído na portaria nº. 2.437 de 07 de dezembro de 2005 (BRASIL, 2005c). 51 trabalhadores40 vitimados com agravos decorrentes do trabalho, compreendendo procedimentos de diagnóstico, tratamento, notificação e reabilitação de forma integrada e regionalizada no SUS. Nessa perspectiva segundo a portaria nº. 2.728/09-MS para que as Secretarias de Saúde Estaduais e do Distrito Federal definissem diretrizes, regulassem e pactuassem ações de Saúde do Trabalhador no seu âmbito respectivo e, quando necessário, atuar de forma integrada ou complementar aos Municípios e aos serviços de referências regionais, na qualidade de instância gestora, técnica e política da área de saúde do Trabalhador na região, com as seguintes competências: I - Elaborar a Política de Saúde do Trabalhador, definir o financiamento, pactuar na CIB e submeter à aprovação do Conselho e Saúde, em seu âmbito respectivo; II - Conduzir as negociações nas instâncias do SUS no sentido de inserir as ações e indicadores de Saúde do Trabalhador no Plano de Saúde e na Programação Anual de Saúde, bem como seu financiamento no seu âmbito respectivo; III - Contribuir na elaboração de projetos de lei e normas técnicas pertinentes à área, com outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizações não governamentais; IV - Inserir as ações de Saúde do Trabalhador na Atenção Básica, Urgência/Emergência e Rede Hospitalar, por meio da definição de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoreçam a integralidade; V - Executar ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental voltadas à Saúde do Trabalhador no seu âmbito respectivo; VI - Implementar as ações de atenção de média e alta complexidade, definidas em conjunto com a CIB; VII - Assessorar os CERESTs, os serviços e as instâncias regionais e municipais na realização de ações de Saúde do Trabalhador, no seu âmbito respectivo; VIII - Definir e executar projetos especiais em questões de interesse próprio com repercussão local, em conjunto com as equipes municipais, quando e onde couber; IX - Realizar estudos e pesquisas definidos a partir de critérios de 40 São considerados trabalhadores todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia. Estão incluídos nesse grupo os indivíduos que trabalharam ou trabalham como empregados assalariados, trabalhadores domésticos, trabalhadores avulsos, agrícolas, autônomos, públicos, cooperativados e empregadores – particularmente, os proprietários de micro e pequenas unidades de produção. São também considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades não remuneradas – habitualmente em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econômica, os aprendizes e estagiários e aqueles, temporária ou definitivamente, afastados do mercado de trabalho por motivo de doença, aposentadoria ou desemprego. (RN, 2012b, p.1). 52 prioridade, considerando a aplicação estratégica dos recursos e conforme a demanda social; X - Articular e capacitar, em parceria com os Municípios e com os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, os profissionais de saúde do SUS, em especial as equipes dos centros regionais, da atenção básica e de outras vigilâncias e manter a educação continuada e a supervisão em serviço, respeitadas as diretrizes para implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde; XI - Implementar estratégias de comunicação e de educação permanente em saúde dirigidas à sociedade em geral, aos trabalhadores e a seus representantes, aos profissionais de saúde e às autoridades públicas; XII - Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a rede de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, incluindo, entre outros, exames radiológicos, de anatomia patológica, de patologia clínica, de toxicologia e retaguarda de reabilitação; XIII - Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a rede de laboratórios de análises para avaliações de amostras de contaminantes ambientais e produtos de interesse à Saúde do Trabalhador; XIV - Pactuar na CIB a Rede Sentinela e os Municípios Sentinela em Saúde do Trabalhador no seu âmbito respectivo; XV - Propor as linhas de cuidado para todos os agravos de notificação compulsória dispostos na Portaria nº. 777/GM, de 28 de abril de 2004, a ser seguidas para a atenção integral dos trabalhadores usuários do SUS, a ser aprovada pela CIB; XVI - Propor os fluxos de referência e contra-referência de cada linha de cuidado de atenção integral à Saúde do Trabalhador, a ser aprovado na CIB; XVII - Propor normas relativas a diagnóstico, tratamento e reabilitação de pacientes portadores de agravos à saúde decorrentes do trabalho, a ser aprovada na CIB; e XVIII - Participar nas instâncias de definições políticas de desenvolvimento econômico e social junto às demais Secretarias do Estado e Distrito Federal. (BRASIL, 2009a). No Rio Grande do Norte existem três CEREST regionais, responsáveis, dentre outras, pelas seguintes atribuições: atuar como agentes facilitadores na descentralização das ações de saúde do trabalhador; capacitar a rede de serviços de saúde do trabalhador a nível local e regional; ser referência técnica para as investigações de maior complexidade, em conjunto com técnicos do CEREST estadual; estabelecer os fluxos de referência e contra-referência com encaminhamentos para níveis de complexidade referenciada; desenvolver práticas de aplicação e de treinamento regional para a utilização dos protocolos em saúde do trabalhador, visando à consolidação dos CEREST como referências de diagnóstico e de estabelecimento da relação entre o quadro clínico e o trabalho; efetuar o registro, a notificação e os relatórios sobre os casos atendidos e o encaminhamento dessas 53 informações aos órgãos competentes, visando às ações de vigilância e proteção à saúde; desenvolver ações de promoção à saúde do trabalhador; participar de treinamento e da capacitação de profissionais relacionados com o desenvolvimento de ações no campo da saúde do trabalhador, em todos os níveis de atenção. Desta maneira, o Centro Estadual de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) constitui um polo irradiador da cultura especializada, subentendida na relação processo de trabalho x processo saúde/doença, assumindo a função de suporte técnico e científico deste campo do conhecimento. Suas ações devem estar articuladas aos demais serviços da rede SUS, orientando-os e fornecendo retaguarda às suas práticas, de forma que os agravos à saúde relacionados ao trabalho possam ser atendidos em todos os níveis de atenção do SUS, de forma integral e hierarquizada. O CEREST assume, ainda, a função de monitoramento e avaliação da rede de serviços sentinela para a saúde do trabalhador no Estado; implementação de práticas conjuntas de intervenção intersetorial, incluindo a vigilância dos ambientes, processo e organização do trabalho; capacitação de recursos humanos; desenvolvimento de estudos e pesquisas na área de saúde e meio ambiente do trabalho; monitoramento e avaliação dos CEREST Regionais; além de exercer um importante papel na organização e estruturação da assistência de média e alta complexidade do Estado. Há 03 (três) tipos de habilitação para implantação dos CEREST’s no RN: o de abrangência estadual, regional e municipal (BRASIL, 2009a). O Centro de Referência em Saúde do Trabalhador Estadual foi habilitado pela Portaria n°. 135/GM/MS, em 2004. No mesmo ano, foi habilitado pela Portaria n°. 455/GS/MS, o CEREST da Regional Metropolitana, sediado em Natal e sob a gestão da Secretaria Municipal de Saúde, o qual abrange 05 municípios. Em 2006, foram habilitados pela Portaria N° 653/GS/MS os CEREST’s das Regionais de Mossoró, que abrange 27 municípios, e Caicó, que abrange 25 municípios. Em 22 de outubro de 2007, através da Portaria nº. 306/GS foi instituída a Rede Sentinela no estado do Rio Grande do Norte, que é composta por unidades de saúde, incluindo serviços de Pronto Atendimento, Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), CEREST Regional, Hospital Psiquiátrico e demais unidades com serviços especializados, cuja responsabilidade é diagnosticar, notificar e tratar casos 54 confirmados de doenças e/ou acidentes relacionados ao trabalho. A rede sentinela atualmente é composta por 51 unidades. Atualmente destaca-se o desafio quanto às notificações, uma vez que muitos casos são subnotificados não correspondendo à realidade, devido a alguns motivos, dentre eles a questão do registro e informação através de atestados médicos (ATM) os quais dependendo do número de dias pode implicar no desconto de produtividade que complementa os rendimentos dos profissionais da saúde, dentre eles a (o) assistente social. Como notificar, por exemplo, o stress causado no cotidiano profissional na saúde pública no Brasil? Vimos o acréscimo dos agravos à saúde dos trabalhadores e principalmente nos últimos anos no RN não diferindo do resto do país, embora haja o discurso da prioridade de governo, mas na realidade não seja o investimento prioritário do governo. O CEREST estadual atua segundo o princípio da desconcentração de ações que são desenvolvidas pelas unidades regionais de saúde (URSAP), sediadas nos municípios de São José do Mipibú, Mossoró, João Câmara, Caicó, Santa Cruz e Pau dos Ferros. Os técnicos responsáveis atuam em unidades especializadas denominadas Núcleos Regionais de Saúde do Trabalhador (NURSAT), cuja missão é desenvolver as ações de Saúde do Trabalhador na região. Contudo, a atuação de ações efetivas que promovam a saúde dos trabalhadores da saúde, ainda se mostra ínfima, apenas no plano da implantação da estrutura no nível estadual e municipal, sem efetivação da promoção da saúde e sim de forma a evidenciar a necessidade da prevenção, promoção e recuperação dos agravos a saúde dos trabalhadores do RN, principalmente àqueles expostos a agrotóxicos entre outros danos à saúde. 2.5.1 A atenção ao Trabalhador da Saúde no RN Os Núcleos de Saúde do Trabalhador (NURSAT) são unidades de serviço instaladas nas Unidades Regionais de Saúde Pública (URSAP), compostos por profissionais de saúde de nível médio e superior, cuja missão constitui-se numa extensão técnica e operacional do CEREST estadual, para o fortalecimento e consolidação da Política de Saúde do Trabalhador na região, contribuindo para a regionalização da Saúde do Trabalhador. 55 No Rio Grande do Norte existem 06 (seis) NURSATs,, eles estão em pleno funcionamento nas Unidades Regionais de Saúde Pública (URSAP URSAP) localizadas nos municípios de São José de Mipibú (I NURSAT), Mossoró (II NURSAT), João Câmara (III NURSAT), Caicó (IV NURSAT), Santa Cruz (V NURSAT) e Pau dos Ferros (VI NURSAT). A rede sentinela41 é composta por unidades de saúde (chamadas de unidades sentinelas) que notificam e, quando confirmados, investigam os casos de doenças e/ou acidentes relacionados relacionados ao trabalho. As ocorrências identificadas servirão de base para que de imediato solicitem-se solicite a empresa/serviço empresa público medidas necessárias que assegurem a proteção dos trabalhadores. A rede sentinela, no estado do Rio Grande do Norte, é composta por 54 unidades de saúde presentes nos municípios que compõem essa ess rede conforme figura a seguir: Figura 2 – Mapa dos municípios do RN com Rede Sentinela Fonte: RN (2012b) (2012 Entendemos que a intervenção da rede sentinela na maioria dos casos se dá de maneira pontual. Por or exemplo, a questão da investigação sobre o uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI), os quais são desrespeitados na maioria dos campos de trabalho como nos serviços de saúde. 41 Composta de unidade e se saúde com serviços de Pronto Atendimento, CAPS, CEREST Regional, Hospital Psiquiátrico e demais unidades com serviços especializados. 56 O Núcleo de Assistência ao Servidor (NASSE) vinculado a Coordenadoria de Recursos Humanos (CRH) da SESAP, tem como atribuição o recebimento das queixas42 sobre transtornos mentais ocasionados aos trabalhadores. Esse serviço vem implementando, desde 2010, projetos com ações voltadas à qualidade de vida dos trabalhadores do nível Central da SESAP, numa perspectiva de proposta à melhoria da saúde desses trabalhadores. Embora entenda-se que essas ações podem refletir momentaneamente nas questões relativas às tensões e a comemorações de datas festivas, contudo não interferem nas reais condições de trabalho dos trabalhadores da saúde, onde verificam-se sucateamento de equipamentos, problemas na infraestrutura, intensificação do trabalho entre outros aspectos que deveriam ser levados em consideração diante dos transtornos ocasionados no e pelo trabalho na saúde. Ressaltamos que as atividades desenvolvidas para a qualidade de vida no trabalho são importantes para descontração diante da complexidade das demandas existentes dos usuários do SUS na SESAP, mas não interferem nos determinantes objetivos do desgaste físico e mental dos trabalhadores. Ressaltamos que na maioria dos profissionais contemplados nessas atividades assistenciais encontramse os profissionais terceirizados, os quais vivenciam o mais alto grau de exploração no trabalho no serviço público de saúde do RN. Sabe-se ainda, que os recursos destinados a investimentos nas ações da Política de Saúde do Trabalhador são insuficientes, pois são recursos destinados apenas ao custeio para o funcionamento dos CERESTs e para capacitações. Fica o questionamento de como garantirem-se condições adequadas de trabalho no RN? O valor repassado ao RN no ano de 2011 (R$ 480.000,00) não dá conta de todas as demandas dos trabalhadores da saúde no RN. Igualmente, destaca-se que ações e serviços pontuais43 não resolvem as contradições inerentes 42 Não foi possível obter dados para levantamento das queixas das (os) assistentes sociais. 43 Dentre essas ações pontuais, encontra-se a ação judicial (0804247-39.212.8.20.1000) por danos morais coletivos, impetrada pelo Sindicato dos Médicos do Estado do Rio Grande do Norte – SINMED, contra o Estado. Onde a petição de indenização por danos morais foi motivada devido às condições de trabalho e de atendimento nas unidades de saúde, como também, a questão do desrespeito ao direito relacionado às férias e licenças as quais estão sendo violados a partir da justificativa do Decreto de Calamidade na Saúde Pública do RN. Nesta ação, fora pedido que o direito conquistado pelo trabalhador não seja violado pela questão da situação caótica que se encontra a saúde pública no RN, uma vez que não se considera que essa medida adotada (Decreto nº. 22.844 de 4 de julho de 2012) não irá resolver os problemas de ingerência e insuficiência de recursos necessários a prestação dos serviços de maneira digna para os trabalhadores executarem suas funções junto a população demandante dos serviços públicos de saúde no SUS. Destacarmos 57 ao sistema capitalista. Ressalta-se a importância da atuação do CEREST estadual nos termos de cooperação firmados, contudo, questionamos a atuação do CEREST diante do Decreto de Calamidade pública no RN em 2012, diante das reais condições de trabalho dos trabalhadores da saúde nas diversas unidades hospitalares do RN em que existe sucateamento, problemas de infraestrutura, não reposição dos servidores que estão se aposentando, entre outros problemas identificados na saúde pública do RN, o que não difere muito no âmbito municipal, onde a gestão opta por contratações de empresas terceirizadas afirmando que as Organizações Sociais (OS) tem condições de prestar um serviço de melhor qualidade do que o ofertado no serviço púbico através de servidores públicos efetivos de carreira. Aqui se encontra a desvalorização do trabalho permeando as explorações e contradições inerentes ao processo saúde-doença dos trabalhadores na vida cotidiana no serviço público de saúde no RN. As condições de trabalho e de funcionamento/atendimentos da saúde pública no RN estão muito precarizadas, faltam materiais, medicamentos, insumos e estrutura física que comporte toda a demanda dos usuários do SUS na atualidade. Presenciam-se gestões que transferem suas responsabilidades ocasionando superlotações nas unidades hospitalares do Estado na RMN, uma vez que se os serviços fossem implementados regionalmente como previsto nas normativas legais balizadas pelos ideais sanitaristas da descentralização da gestão e de recursos poderiam viabilizar uma atenção em saúde mais justa, igualitária e universal. Investir e normatizar os Núcleos de Atenção à Saúde do Trabalhador (NAST), se faz necessário no RN, pois as intervenções em algumas unidades hospitalares são importantes esforços para proteção da saúde dos trabalhadores da que se trata de uma ação para uma única categoria (corporativista) que tem uma instituição de representação forte, o que não ocorre para a totalidade das outras categorias profissionais de saúde. Outro exemplo de ação pontual vivenciado no RN é o Termo de Cooperação Técnica assinado em agosto de 2012 entre a SESAP e o Ministério Público do Trabalho - MPT/RN, numa aproximação institucional para com atenção aos agravos à saúde de crianças e adolescentes, decorrentes de situação de trabalho. Tem por objetivo a proteção, preservação e recuperação da integridade física e mental da saúde de crianças e adolescentes em situação de trabalho, direitos garantidos pela Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e Adolescente - ECA. Portanto, esse Termo de Cooperação Técnica visa trazer maior agilidade e efetividade às ações, através do Centro Estadual de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), que assume a função de suporte técnico e científico deste campo do conhecimento, tratando o processo de trabalho como uma relação entre os processos da saúde e da doença. Para tanto, CEREST assume o compromisso de enviar trimestralmente ao MPT/RN, informações e documentos obtidos em fiscalizações e apurações administrativas e caberá ao MPT/RN, adotar, em conjunto ou separadamente, providências cabíveis para o afastamento de crianças e adolescentes das situações de trabalho proibido. 58 saúde podendo se estender ao âmbito da SESAP/RN, uma vez normatizado, protocolado como atividade de promoção à saúde do trabalhador. Embora a intervenção das equipes dos NAST’s seja apenas em alguns hospitais da rede estadual, através de ações preventivas e assistenciais, resultado da ‘boa vontade e interesse’ de alguns gestores, existem as dificuldades postas quanto a falta de recursos destinados às atividade e para a composição de equipe com dedicação exclusiva a fim de viabilizar a implementação das diretrizes da Política de Saúde do Trabalhador no âmbito estadual, de forma institucionalizada, realizando atividades direcionadas à prevenção e assistência ao Trabalhador da Saúde nestas unidades. Essas ações podem ser consideradas como projeto piloto a ser ampliado a toda rede hospitalar no Estado como enfrentamento à questão das condições objetivas e subjetivas de trabalho nos serviços de saúde, através de ações que efetivem a Política de Saúde do Trabalhador no RN procurando avançar para além das normativas legais apesar das transformações no mundo do trabalho contemporâneo. 59 3 O TRABALHO DA (O) ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE PÚBLICA DA REGIÃO METROPOLITANA DE NATAL Esta seção mostra a apreensão de como se configura o exercício profissional do assistente social no contexto do trabalho em saúde, no RN. Apresenta-se uma breve historicidade da profissão de Serviço Social com atuação profissional no âmbito hospitalar com a devida motivação da análise crítica da intervenção profissional identificando o perfil socioeconômico das (os) assistentes sociais que atuam nos hospitais da SESAP na RMN. Analisam-se as atribuições e condições objetivas e subjetivas de trabalho desse profissional para apreensão das especificidades do trabalho das (os) assistentes sociais da SESAP nas unidades hospitalares da RMN. 3.1 SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE: DA GÊNESE AOS DIAS ATUAIS O ponto de partida para as reflexões aqui desenvolvidas é apreender como se caracteriza o trabalho das (os) assistentes sociais que atuam nos hospitais da Rede Estadual na RMN. Para chegar a essa caracterização, precisa retomar elementos que apresentam a emergência da profissão nesse campo. Nesse contexto, Lessa (2003, p. 66) ressalta que o Serviço Social emergiu como profissão paramédica (subsidiária da ação médica) na divisão sociotécnica do trabalho em saúde, num contexto de ascensão do saber clínico e hospitalar contemporâneo, destacando que o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) foi a primeira instituição de saúde a incorporar o trabalho dos assistentes sociais em 1943. Nessa época, de acordo com Iamamoto (2003), no campo do Serviço Social ‘médico’, as iniciativas dos assistentes sociais eram ligadas à puericultura e à profilaxia de doenças transmissíveis e hereditárias. Portanto, a atuação se dava a partir de triagens, elaboração de fichas pessoais, distribuição de auxílios financeiros, conciliação de acesso dos pacientes, vistos como clientes, aos tratamentos e cuidados quanto aos aspectos psicológicos e emocionais, assim como atuavam na adequação de comportamentos dos seus clientes44 às normas e rotinas 44 Hoje definidos como usuários com direitos sociais. 60 institucionais a fim de garantirem os objetivos da classe dominante a partir do processo de produção capitalista. Desse modo, a função do assistente social de auxiliar o médico e suas atribuições eram determinadas por esse profissional, função subalterna desde os primórdios devido a utilidade social da profissão. Somente no final do ano de 1960, a partir da criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) que se deu com mais intensidade, no Brasil, a abertura do campo de trabalho na área da saúde para além da ação coercitiva e assistencialista do profissional de Serviço Social. A partir de então, segundo Iamamoto (1982), é institucionalizada a profissão, sendo o Estado o maior empregador, passando o assistente social a trabalhar no desenvolvimento das Políticas Sociais implantadas pelo governo, como um profissional assalariado, condição assalariada que envolve parâmetros institucionais e trabalhistas, os quais regulam as relações de trabalho consubstanciadas nos contratos de trabalho (jornada, salário, controle do trabalho, índices de produtividade e metas a serem cumpridas). Com a Constituição Federal de 1988, na qual a saúde passa a ser um direito de todos e dever do Estado, houve ampliação de postos de trabalho para os assistentes sociais nos serviços de saúde dentre outros da Seguridade Social do Brasil. Lessa (2003) destaca que esse avanço no campo da Política de Saúde trouxe algumas mudanças para a profissão do Serviço Social, dentre elas as três dimensões seguintes: as alterações do mundo do trabalho, as novas demandas que foram postas ao assistente social e a identificação da direção das respostas para essas demandas. Diante disso, surge para esses profissionais a necessidade de um novo posicionamento, um novo modo de realizar suas ações. As exigências atuais da interlocução com os sujeitos participantes das relações sociais, econômicas e políticas descrevem o que Vasconcelos (2006), afirma ser o Serviço Social: indispensável à dinâmica institucional, que precisa de ‘tranquilidade’ no seu cotidiano, o que exige ‘abafar’ os conflitos, dando uma aparência de calma e normalidade ao andamento da ação médica. A equipe médica requisita medicamentos e exames necessários ao tratamento, sem ter a preocupação se o paciente tem ou não a condição financeira de prosseguimento ao tratamento, ou mesmo quer saber as condições sociais e econômicas para aquisição destes medicamentos e serviços através de recursos próprios. 61 Para o profissional do Serviço Social cabe a responsabilidade de intervir nas situações, dando respostas e encaminhamentos que poderão propiciar o tratamento e suas mediações. Especificidade do trabalho dos assistentes sociais que na sua cotidianidade se vê em meio às alienações frente aos confrontos entre possíveis e impossíveis, ou seja, poder que coisifica as relações entre as pessoas. A partir de 199945 o assistente social (Artigo 2º.) é considerado profissional da saúde, sendo qualificado com competência técnica, teórico-metodológica, para intervir nas diferentes dimensões da questão social, no âmbito das Políticas Sociais presentes nos espaços sócio-ocupacionais do serviço público de saúde. Essa normativa regulariza a intervenção do assistente social junto às questões socioculturais e econômicos na prestação de serviços nos níveis de promoção, proteção e/ou recuperação da saúde. Embora, contribua para o atendimento às demandas imediatas da população, democratiza o acesso às informações e ações educativas para que a saúde possa ser percebida como produto das condições gerais de vida e da dinâmica das relações sociais, econômicas e políticas do País. O amadurecimento da trajetória46 da profissão47 na área da saúde pode ser vislumbrado a partir da resolução CFESS em março de 2009, ao estabelecer atribuições do profissional de Serviço Social e nos parâmetros de atuação do assistente social na saúde voltado à direção dos projetos da Reforma Sanitária e do Ético-Político do Serviço Social, no intuito do fortalecimento do trabalho dos (as) assistentes sociais na saúde, imprimindo maior qualidade ao atendimento prestado à população usuária dos serviços de saúde em todo o Brasil. Apesar desta regulamentação a conjuntura política e econômica está a favor da recomposição do ciclo de reprodução do capital, determinando mudanças no 45 A Resolução n.º 383 de 29/03/1999 do CFESS/CRESS, que considerando a resolução do Conselho Nacional de Saúde - CNS nº 218 de 06 de março de 1997, caracterizou o assistente social como profissional de saúde (Art.1º) para atuar no âmbito das Políticas Sociais. (CFESS, 1999). 46 Sobre a trajetória intelectual ver Anexo C. 47 O encontro com a teoria marxista permitiu a profissão a compreensão do seu sentido e o lugar que esta ocupa no conjunto das contradições capitalistas. A incorporação desta orienta a construção do Projeto Ético Político da profissão que se expressa na formação da (o) assistente social através de um novo currículo, permitindo assim, um direcionamento na sua formação para uma visão críticodialética, a partir da qual, pode-se avançar de práticas assistencialistas a respostas efetivas através das Políticas Sociais, as quais são estratégias do sistema capitalista para responder as expressões da Questão Social. Desta forma os assistentes sociais contam ainda, com legislações que balizam o fazer profissional, dentre elas, o Código de Ética Profissional e a Lei de Regulamentação da Profissão (Lei nº. 8662/93) que norteiam a prática deste profissional possibilitando-a ser mais politizada. 62 mundo do trabalho provocando impactos nas práticas sociais que intervém no processo de reprodução material e espiritual da força de trabalho. Desse forma, tais impactos são vistos no trabalho do assistente social em diversas dimensões: nas condições de trabalho, na formação profissional, nas influências teóricas, na ampliação da demanda e na relação com os demais profissionais e movimentos sociais. Amplia-se o trabalho precarizado e os profissionais são chamados a “amenizar” a situação da pobreza absoluta a que a classe trabalhadora é submetida, da qual o profissional de Serviço Social também é participante. Assim, faz-se necessário elucidar o exercício profissional nas particulares condições e relações de trabalho em que se inscreve, reconhecendo tanto suas características enquanto trabalho útil48 ou concreto, quanto a sua dimensão do trabalho humano abstrato49. Exercício profissional realizado pela mediação do trabalho assalariado que tem no Estado (serviço público) e nos seus organismos privados os pilares de maior sustentação dos espaços ocupacionais desse profissional. Trabalho que na maioria das instituições hospitalares da RMN não são exercidos de acordo com as condições éticas e técnicas do exercício profissional do assistente social estabelecidos na Resolução CFESS nº. 493/2006, de 21 de agosto de 2006. Essa Resolução determina que o local de atendimento destinado ao assistente social deve ser dotado de espaço suficiente, para abordagens individuais ou coletivas, conforme as características dos serviços prestados, e deve possuir e garantir as seguintes características físicas: iluminação adequada ao trabalho diurno e noturno, conforme a organização institucional; recursos que garantam a privacidade do usuário naquilo que for revelado durante o processo de intervenção profissional; ventilação adequada a atendimentos breves ou demorados e com portas fechadas; espaço adequado para colocação de arquivos para a adequada guarda de material técnico de caráter reservado (Art. 2º). Ao analisar a refração da reestruturação produtiva para a classe trabalhadora Mota e Amaral (2008) destacam seus rebatimentos também para a (o) 48 O trabalho como criador de valores de uso, características dos processos de trabalho. Trabalho abstrato é o trabalho humano na sua dimensão QUANTITATIVA que leva em conta o tempo de trabalho realizado e se abstrai dele sua utilidade, qualidade e heterogeneidade. É a quantidade de trabalho existente na mercadoria, que possibilita que se troque por outra mercadoria que contem outro trabalho humano indiferenciado, homogêneo, igualado somente pela quantidade. 49 63 assistente social, enquanto trabalhador assalariado, inserido na divisão sócio-técnica do trabalho, dispondo de sua força de trabalho e da sua relativa autonomia, embora dependa das instituições empregadoras para a viabilização da sua intervenção profissional, bem como a construção de outras formas de sociabilidade figuradas em alternativas à ordem do capital. Essa conjuntura adversa é responsável, de acordo com Behring e Boschetti (2007, p.133), pelas mudanças na organização do trabalho, como por exemplo: “o desemprego de longa duração, a precarização das relações de trabalho, a ampliação de oferta de empregos intermitentes, em tempo parcial, temporários, instáveis e não associados a direitos.”. A (o) assistente social, colocado nestes espaços, requer o conhecimento da problematização e análise prospectiva e propositiva sobre a realidade em que atua, tendo consciência que não dispõem de todas as condições necessárias à efetivação de uma prática coerente com os princípios do Projeto Ético-Político do Serviço Social, o qual não se pauta pela defesa de interesses específicos de uma profissão, ou de um segmento, suas lutas fundamentam-se: no reconhecimento da liberdade, autonomia, emancipação e plena expansão dos indivíduos sociais; na defesa intransigente dos direitos humanos e na recusa do arbítrio e do autoritarismo; na ampliação e consolidação da cidadania, com vistas à garantia dos direitos das classes trabalhadoras; na defesa da radicalização da democracia, enquanto socialização da participação política e da riqueza socialmente produzida; no posicionamento em favor da equidade e justiça social, que assegurem universalidade de acesso aos bens e serviços, bem como sua gestão democrática; e no empenho para a eliminação de todas as formas de preconceito. (CFESS, 2011). O desafio ético-político consiste na transformação da consciência do direito numa possibilidade efetiva, uma vez que o Serviço Social não está alheio à realidade social da sociedade capitalista. 3.2 ATUAÇÃO PROFISSIONAL NO ÂMBITO HOSPITALAR A partir da experiência profissional no Hospital Regional Deoclécio Marques de Lucena (HRDML) no município de Parnamirim, Região Metropolitana de Natal (LIMA, 2011). 64 (RMN) e da observação das condições de saúde das (os) profissionais de Serviço Social no referido hospital e interrogando acerca das reflexões que culminaram na elaboração dos Parâmetros de atuação de assistentes sociais na Política de saúde. Diante desta inquietação, nos propusemos desvelar e aprofundar conhecimentos sobre as atribuições profissionais, espaço sócio-ocupacional, condições de trabalho e o processo saúde-doença das (os) assistentes sociais que atuam nas unidades hospitalares públicas de saúde da RMN, da qual sou partícipe como servidora pública na Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP) do RN. A experiência do trabalho no ambiente hospitalar50 permitiu observar que os profissionais de saúde são submetidos a um processo de adoecimento ocasionado pelo desgaste físico e mental gerado pela sobrecarga de trabalho presente nas rotinas dos plantões51. No cotidiano da vida hospitalar identificamos profissionais com depressão, problemas de pressão alta, muitas vezes ocasionados por tensões presentes no cotidiano e até mesmo pela rotina de vida que não possibilita atividades físicas que poderiam propiciar uma melhor qualidade de vida e de saúde para trabalhadores que atuam junto ao processo saúde-doença dos usuários do SUS na sua intervenção profissional. A observação realizada no espaço sócio-ocupacional nos hospitais permitiram o acesso a relatos de contaminação em ambientes de trabalho, sobre a insegurança no atendimento e insatisfações dos usuários para com os serviços prestados, responsabilizando o Serviço Social pela ineficiência do Estado nas ‘soluções’ das queixas e demandas apresentadas na imediaticidade. Tal situação mostra as dificuldades interrelacionais com os demandados no cotidiano profissional, os quais requisitam a mediação junto a outros profissionais, principalmente médicos, a fim de efetivar o comparecimento ao consultório para atendimento e assistência aos pacientes dentre outros aspectos/conflitos. Solicitações que não dependem exclusivamente do contato do profissional de Serviço Social. Para tanto, segundo Guerra (2009) destaca-se a necessidade da 50 Experiência profissional no HRDML, no Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos, Pronto Socorro Clóvis Sarinho e no Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel. 51 O artigo 21 da Lei complementar nº. 333, de 29 de junho e 2006, institui a jornada de trabalho de doze horas diárias completas em regime de plantão, para os servidores ocupantes dos cargos do Grupo Ocupacional Saúde Pública, da Secretaria de Estado da Saúde Pública, que desenvolvam suas atividades funcionais em unidades de saúde que funcionem em regime de vinte e quatro horas ininterruptas de trabalho. (RN, 2006b). 65 compreensão do significado social e histórico da profissão, de suas determinações constitutivas e de seu papel na contemporaneidade. Reconhecer que a lógica do sistema capitalista exigem respostas imediatas, emergencialmente, permeadas dos antagonismos presentes nas contradições do sistema capitalista no mundo do trabalho. Portanto, é fundamental identificar a contradição. Exige a adoção de um referencial teórico-metodológico que ultrapasse a imediaticidade da vida cotidiana, a aparência e as fragmentações da realidade social em que atua. Assim, destacamos a importância do conhecimento do trabalho e as condições desse trabalho,52 sabendo que esse, na saúde, se materializa através da flexibilização, precarização com admissão do Serviço Social como especialização do trabalho coletivo, e sua prática de atuação se dá na concretização de um processo de trabalho no enfrentamento às inúmeras expressões da questão social. Diante do exposto, questionam-se os fatores determinantes que podem implicar ou contribuir para o sofrimento no/do trabalho. Analisando numa perspectiva de construção social do adoecimento aos profissionais de Serviço Social, a partir do processo de trabalho desenvolvido nos serviços públicos de saúde, sabendo que não é específico desta profissão, mas que possui particularidades, as quais se destacam correlacionadas às atribuições e funções no exercício profissional nesses espaços sócio-ocupacionais. Os desmontes dos direitos sociais visualizados nas expressões da questão social a favor da ‘flexibilização’ da relações trabalhistas, revelam desigualdades e/ou explorações inseridas no trabalho a partir das transformações no mundo do trabalho nos serviços de saúde. Assim, encontra-se novo desafio aos assistentes sociais, segundo Fávero (2009) de saber como trabalhar nos serviços de saúde comprometido com o projeto profissional, cuja defesa se pauta na bandeira da justiça social equitativa diante do autoritarismo, do desrespeito aos direitos, da má vontade, da banalização da vida humana e da violência conjuntural e estrutural na saúde pública brasileira. As respostas necessitam ser buscadas e construídas a partir dos espaços políticos, profissional e institucional de trabalho, sistematizando metodologias de 52 Condições de trabalho representadas pelo conjunto de fatores - exigências, organização, execução, remuneração e ambiente do trabalho – capaz de determinar a conduta do trabalhador. A isso, o indivíduo responde com a execução de uma atividade ou conduta passível de ser analisada sob diferentes aspectos: perceptivos, motores e cognitivos. Satisfação, conforto, carga de trabalho, fadiga, estresse, doenças e acidentes são as consequências dessa resposta individual sobre o estado físico, mental e psicológico do trabalhador. As condições de trabalho marcam o corpo do 66 intervenção concretas sobre a realidade, mesmo diante de espaços sócioocupacionais vinculados a instituições que primam pelo apego a ritos, normas fixas e burocracias, mas caminhando em direção à ruptura das ações conservadoras, estabelecendo uma relação com a profissão tendo presente que quem produz a prática são os sujeitos sociais dela participantes cujos legitimadores são exatamente os usuários e não os mandantes e /ou contratantes da prática profissional. 3.3 PERFIL SÓCIO-ECONÔMICO DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS A (o) assistente social é a (o) profissional liberal que atua em vários campos do saber, áreas e políticas setoriais, dentre as quais: assistência social, educação, previdência, sócio-jurídico, criança e adolescente, questão agrária, recursos humanos, empresas, ONG’s, sindicatos, conselhos de políticas setoriais, movimentos sociais e saúde dentre outros. Para desvendar o perfil socioeconômico das (os) assistentes sociais, buscaram-se dados quantitativos e subjetivos desses profissionais que atuam nas unidades hospitalares da RMN, os quais totalizavam em 2010, 126 (cento e vinte e seis) profissionais distribuídos conforme o quadro 3. Quadro 3 – Número de assistentes sociais nos hospitais da SESAP na RMN Unidade hospitalar – Rede Estadual Total de profissionais Hospital Doutor José Pedro Bezerra – Santa Catarina (Pronto-Socorro e maternidade) Hospital Central Coronel Pedro Germano – da Polícia Militar (maternidade e pediátrico) Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (urgências e emergências) 17 Hospital Giselda Trigueiro (doenças infecto contagiosas) Hospital Deoclécio Marques de Lucena (referência em traumatoortopedia) Hospital João Machado (psiquiatria) Hospital Materno Maria Alice Fernandes (maternidade e pediátrico) 15 17 Hospital Regional Alfredo Mesquita Filho (Macaíba/RN) Hospital Estadual Dr. Ruy Pereira dos Santos (Programa de Atenção aos Diabéticos (PRAD) – alta complexidade). (SESAP, 2011). 03 04 TOTAL 126 08 35 13 14 Fonte: RN (2011b) trabalhador, pois as condições, a organização do trabalho e o tipo de tecnologia modelam os trabalhadores, impondo uma representação diferente de um grupo a outro. (ABEN, 2006). 67 Apresentam-se a seguir, informações que caracterizam o perfil socioeconômico, através de dados (primários) coletados junto a 66 (sessenta e seis) profissionais, no tocante à faixa etária (idade), sexo, estado civil (situação conjugal), número de filhos, religião, etnia, orientação sexual e lazer. No que se refere à faixa etária das (os) profissionais, 36,9% possuem idade entre 41 a 50 anos, 35,4% com mais de 50 anos, 16,9% entre 31 e 40 anos e 10,8% na faixa etária entre 21 e 30 anos de idade, correspondendo as quantidades do gráfico 1. Essa informação mostra que houve um acréscimo no grupo da faixa etária entre 41 e 59 anos, se compararmos com os dados do perfil profissional elaborado pelo CFESS em 2004. Gráfico 1 – Faixa etária dos assistentes sociais na RMN 30 24 25 23 20 15 10 11 IDADE 7 5 0 de 21 a 30 de 31 a 40 de 41 a 50 mais de 50 anos anos anos anos Fonte: Câmara (2012). Confirmou-se ainda, a tendência histórica da profissão com a predominância do sexo feminino entre a categoria das (os) assistentes sociais, onde na RMN se conta, entre os sujeitos partícipes da pesquisa, com apenas com 1,5% assistentes sociais do gênero masculino e 98,5% do feminino como mostra o gráfico 2. Gráfico 2 – Gênero/Sexo dos assistentes sociais na RMN 70 60 50 40 30 20 10 0 Masculino Feminino Sexo Fonte: Câmara (2012). 68 Sobre a situação conjugal das (os) assistentes sociais, revelou-se que 53% são casadas (os), 30,3% solteiras (os), 12,1% separadas (os) /divorciadas (os) e 4,5% com companheiro (a). Essa informação pode revelar que provavelmente são profissionais que possuem outras jornadas no âmbito particular. Possuindo famílias, onde a maioria, 49,2% tem de um a dois filhos, 38,5% nenhum filho e 12,3% possuem de três a quatro filhos. Sobre a opção religiosa, 57,6% são da religião católica, 24,2% são protestante/evangélica, 12,1% espírita, e 4,5 não seguem nenhuma religião. Dentre essas religiões verificamos que 72,7% são praticantes e 24,2% afirmaram não serem praticantes da sua religião. Demonstrando assim, que continua existindo a diversidade religiosa entre as (os) profissionais conforme tendência da população brasileira, onde a religião católica, ainda se mantém majoritária segundo censo do IBGE de 2010. Observa-se a estreita vinculação religiosa na intervenção profissional, haja vista a prática da caridade na gênese do Serviço Social. Não se pode entender que existe uma neutralidade do trabalhador que enquanto ser humano, com seus valores e princípios éticos e morais envida em sua intervenção profissional o reconhecimento dos usuários e colegas e trabalho ações voltadas para os parâmetros da Política nacional de humanização frente às condições de saúde dos demandantes dos serviços no cotidiano profissional enquanto partícipe do processo socioeconômico. Sobre a pertença étnico-racial, 53,1% se identificam com a cor branca, 43,8% parda, e 3,1% negra. Portanto, esse índice mostra uma mudança no perfil étnico, onde aumentaram-se os profissionais de cor parda e diminuíram-se os de cor negra, gráfico 3, retratando a mudança com relação aos índices apresentados no perfil de 2004. 69 Gráfico 3 – Pertença étnico-racial dos assistentes sociais na RMN 4 Branca parda 28 34 negra Fonte: Câmara (2012). O perfil profissional da (o) assistente social mostra a especificidade do sujeito, com características que o definem enquanto ser humano partícipe da sociedade brasileira sujeita às mudanças sociais e demográficas no Brasil. O Censo 2010 do IBGE, registrou modificações nas características gerais da população, como, por exemplo, a aceleração do processo de envelhecimento populacional, redução na taxa de fecundidade e a reestruturação da pirâmide etária. A investigação sobre cor ou raça revelou que mais da metade da população declarou-se parda ou preta. (IBGE, 2010). Assim, depreendemos a necessidade do estudo sobre o perfil profissional de assistentes sociais relacionado a formação da sociedade brasileira, observando a historicidade da formação sócio-histórica e política desta, com reconhecimento e consciência político-econômica da classe trabalhadora para delimitação característica desta categoria profissional também assalariada. Sobre a orientação sexual, 95,3% afirmaram ser heterossexual, 1,6% homossexual, 1,6% bissexual e 1,4% não responderam. Demonstrando a predominância do relacionamento heterossexual na categoria profissional. Perguntamos ainda, se na vida das (os) assistentes sociais havia tempo para lazer no dia-a-dia, 93,8% das (os) assistentes sociais informaram que sim e 6,2% responderam não possuir lazer em sua rotina de vida. Depreende-se assim, que o lazer é essencial aos seres humanos dando significado à vida de qualquer sujeito. Dentre as principais atividades de lazer praticadas destacam-se: caminhadas, viagens, atividades religiosas, jantar fora, ir a barzinho e restaurantes, pedalar, uso da internet, ir a shows e teatros esporadicamente, tocar violão, ir à 70 academia e assistir a jogos de futebol. Tais atividades na rotina destes profissionais possuem papel fundamental no processo saúde-doença, uma vez que uma vida sem lazer, certamente ocasionaria problemas de saúde advindos dos desgastes físicos e emocionais devido ao estresse do dia a dia. Obtivemos ainda, indicadores sobre as relações de trabalho, observando aspectos sobre a renda familiar e/ou Rendimento único (em salários mínimos), quantidade de vínculo empregatício, tempo de trabalho no serviço público na área de saúde, turno de trabalho no serviço público, carga horária semanal de trabalho, o exercício profissional em função de chefia/coordenação/gerência e formação/capacitação profissional a título de educação permanente, especializações delimitando os tipos das especializações e participações em capacitações. Sobre a Renda familiar, 44,6% recebem de 7 a 9 S/M, 26,2% recebem acima de 10 S/M, 21,5% recebem de 4 a 6 S/M e 7,7% percebem até 3 S/M, conforme gráfico 4 quantifica. Gráfico 4 – Renda familiar da (o) assistente social na RMN Renda Familiar Acima de 10 S/M 17 De 7 a 9 S/M 29 De 4 a 6 S/M 14 Até 3 S/M 5 0 5 10 15 20 25 30 35 Fonte: Câmara (2012). Assim, quanto ao rendimento familiar podemos correlacionar a predominância dos que percebem de 7 (sete) a 9 (nove) salários mínimos (S/M)53 com o tempo de serviço e vínculos empregatícios. Sendo estes 66,7% profissionais que possuem apenas um vínculo empregatício, 28,8% possuem dois vínculos e 4,5% informaram não possuir nenhum vínculo empregatício54. 64,6% informaram estar atuando no serviço público de saúde a mais de 16 anos, 26,2% estão a menos de 5 anos, 4,6% de 11 a 15 anos e 4,6% de 5 a 10 anos. Este fato mostra um índice 53 De acordo com o decreto nº. 7.655 de 23 de dezembro de 2011, o valor do Salário Mínimo no Brasil no ano de 2012 é de R$ 622,00. 54 Esse dado revela a terceirização do serviço, em que se repassa parte dos valores percebidos pelos 71 de previsão para futuras aposentadorias necessitando a pasta do governo se preparar para novos provimentos de vagas a fim da manutenção dos campos de trabalho para o Serviço Social nas unidades hospitalares da rede estadual. Quanto à carga horária de intervenção profissional em regime de plantão55, 65,6% atuam com 40horas/semanais executadas através de plantões de 12h ou 24horas totalizando no mês a 144h devido ao plano de cargos, carreiras e salários da SESAP. Seguido de 18% com carga de 60horas/semanal e 16,4% com 30horas semanais com destaque para unidade que disponibiliza o serviço social apenas durante o turno diurno. Fora informado ainda, que 66,7% trabalham em duas unidades de serviço, e 33,3% em mais de três unidades de serviço. Com predominância de 61,5% atuando no turno de trabalho num regime de plantão com escalas de 24horas, 35,4% no turno diurno e 3,1% no noturno. Os plantões de 24h favorecerem aos profissionais que possuem outro vínculo de trabalho, necessitando de horário para execução de serviços em outras instituições. Ressalta-se que os plantões de 24horas ininterruptos e os noturnos podem gerar interferências no processo saúde-doença, uma vez que os profissionais se submentem a esse tipo de jornada de trabalho recebem apenas como compensação adicional noturno56, subsídio financeiro que complementa a renda familiar como se fosse rendimento fixo. Com relação à função de chefia, coordenação, gerência no exercício profissional nas unidades hospitalares da RMN, 81,5% não exercem ou exerceram tais funções, enquanto que 18,5% assumem a função de chefia e/ou coordenação de setor/divisão de Serviço Social na atual conjuntura. Ressalta-se que as atribuições profissionais destes serão estudadas posteriormente no eixo de atuação profissional privativa das (os) assistentes sociais. plantões a serem executados nas unidades hospitalares. Portanto, sem nenhuma garantia trabalhista. 55 Conforme jornada de trabalho instituída na Lei Complementar nº. 333 de 29 de junho de 2006 (RN, 2006b). Essa a nosso ver já necessita de alterações haja vista a realidade na qual se encontra o serviço público de saúde no RN. A jornada especial de trabalho na saúde do RN é um regime de trabalho em que o serviço é prestado durante 12horas e/ou 24horas ininterruptamente, de acordo com o regime adotado de trabalho. O exercício profissional da (o) assistente social através de escala de plantão nas unidades de saúde através de atividades realizadas com os usuários, familiares, acompanhantes e outros profissionais que demandam sua intervenção na prestação de orientações diversas (previdenciária, documentação, realização de exames, aconselhamento dentre outras), encaminhamentos internos e externos e esclarecimentos quanto as normas internas e burocracias à efetivação do direito à saúde. 56 O Artigo 7º da Constituição Federal de 1988, “dos direitos sociais”, inciso (IX), legitima que é direito 72 Para atualização profissional/formação permanente, 46% das (os) assistentes sociais tem feito especializações, 47% em cursos de curta duração, assim como participação em eventos, e 7% fizeram ou estão concluindo mestrado acadêmico. Esse menor percentual de formação permanente/titulação pode ser analisado junto a não valorização no atual Plano de Cargos, Carreiras e Salários da Saúde (PCCS) no RN57 que não estimula maior qualificação profissional no serviço de saúde. Apenas 33,3% participam de capacitações coletivas envolvendo a participação de todas as (os) profissionais, enquanto que 66,7% não participam de capacitações, em que todas (os) tenham o privilegio de se fazerem presentes, desmotivando as (os) profissionais, pois são realizados rodízios para as capacitações. No tocante às informações sobre a utilização dos instrumentais de trabalho e legislação específica da profissão que norteiam a intervenção na área da saúde, destaca-se a percepção das (os) profissionais que compreendem a linguagem como um instrumental de garantia/efetivação do direito dos usuários demandantes dos serviços de saúde, onde essa pesquisa mostra que 78,9% das (os) assistentes sociais consideram o uso da linguagem como instrumento de trabalho necessário que viabiliza a intervenção profissional podendo assegurar a efetivação dos direitos relativos à saúde dos usuários e dos próprios trabalhadores. Entretanto, 21,1% destacaram que somente o uso desse instrumental não permite a mediação necessária às respostas das demandas postas no cotidiano profissional, devido a relativa autonomia dos assistentes sociais nos serviços de saúde dentre outros interesses fundamentados na acumulação do capital. Os dados apontados buscaram caracterizar o perfil profissional de assistentes sociais na RMN, sujeitos participantes neste estudo, assim como informações pertinentes às relações de trabalho e fatores da qualificação profissional desses trabalhadores. dos trabalhadores do período noturno um acréscimo no valor total do salário que se deve perceber. 57 Lei Complementar nº. 333 de 29 de junho de 2006 (RN, 2006b). 73 3.4 ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS DE ASSISTENTES SOCIAIS NA RMN As atribuições profissionais das (os) assistentes sociais da RMN ganham materialidade nas demandas presentes nesse espaço sócioocupacional, onde as ações profissionais deveriam ser desenvolvidas em conformidade com as dimensões assistenciais; em equipes coletivas e ações sócio educativas. Tais ações nos serviços de saúde são regulamentadas nos Parâmetros de Atuação de assistentes Sociais na Política de Saúde (CFESS, 2009). No entanto, no cotidiano dos serviços dos assistentes sociais, predominam requisições que não competem ao assistente social segundo os Parâmetros de Atuação de Assistentes Sociais nos serviços de saúde. Desta maneira, são demandados aos assistentes sociais: a) Marcação de consultas e exames; b) Solicitação e regulação de ambulância para remoção e alta; c) Identificação de vagas em outras unidades nas situações de necessidade de transferência hospitalar; d) Pesagem e medição de crianças e gestantes; e) Convocação do responsável para informar sobre alta e óbito; f) Comunicação de óbitos; g) Emissão de declaração de comparecimento na unidade quando o atendimento for realizado por quaisquer outros profissionais que não o assistente social. h) Montagem de processo e preenchimento de formulários para viabilização de Tratamento Fora de Domicílio (TFD), medicação de alto custo e fornecimento de equipamentos (órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção) bem como a dispensação destes. (CFESS, 2009, p.24). Considera-se que essas demandas, historicamente postas tem causado implicações na vida profissional, identidade e autonomia, pois apesar de não serem competências, se fazem presentes no exercício profissional. Não se conseguindo romper com essas ações burocratizadas, rotineiramente exigidas ao profissional de Serviço Social que deve intervir junto aos usuários do SUS. Compreende-se, assim, que ao ter na questão social o objeto de intervenção, enquanto especialização do trabalho, o profissional de Serviço Social deve buscar objetivos na intervenção profissional segundo os parâmetros de atuação, listados a seguir: 74 a) Esclarecer as suas atribuições e competências, elaborando junto com a equipe propostas de trabalho que delimitem as ações dos diversos profissionais através da realização de seminários, debates, grupos de estudos e encontros; b) Elaborar, junto à equipe de saúde, a organização e realização de treinamentos e capacitação do pessoal técnico-administrativo com vistas a qualificar as ações administrativas que tem interface com o atendimento ao usuário tais como a marcação de exames e consultas, a convocação da família e/ou responsável nas situações de alta e óbito; c) Incentivar e participar junto aos demais profissionais de saúde da discussão do modelo assistencial e da elaboração de normas, rotinas e da oferta de atendimento, tendo por base os interesses e demandas da população usuária, rompendo com o modelo assistencial baseado na procura espontânea e no tratamento isolado das doenças; d) Criar junto à equipe, uma rotina que assegure a plena informação para o usuário/família na unidade de sua situação de saúde e a discussão sobre as suas reais necessidades e possibilidades de recuperação. Identificando os aspectos sociais da situação apresentada; e) Realizar em conjunto com o médico, o atendimento à família e/ou responsáveis em caso de óbito, cabendo ao assistente social o apoio necessário para o enfrentamento da questão e, principalmente, esclarecer a respeito dos benefícios e direitos referentes à situação, previstos no aparato normativo e legal vigente tais como, os relacionados à previdência social, ao mundo do trabalho (licença) e aos seguros sociais (DPVAT) bem como informações sobre sepultamento gratuito, translado (com relação a usuários de outras localidades), entre outras garantias de direitos; f) Participar, em conjunto com a equipe de saúde, de ações socioeducativas nos diversos programas e clínicas, como por exemplo: no planejamento familiar, na saúde da família, na saúde da mulher, da criança e do idoso, na saúde do trabalhador, nas doenças infectocontagiosas (DST/AIDS, tuberculose, hanseníase, entre outras), e nas situações de violência sexual e doméstica; g) Planejar, executar e avaliar com a equipe de saúde ações que assegurem a saúde, enquanto direito; h) Sensibilizar o usuário e/ou sua família para participar do tratamento de saúde proposto pela equipe; i) Participar do projeto de humanização da unidade na sua concepção ampliada, sendo transversal a todo o atendimento da unidade e não restrito à porta de entrada, tendo como referência o projeto de Reforma Sanitária; j) Realizar a notificação, frente a uma situação constatada e/ou suspeita de violência aos usuários atendidos, às autoridades competentes bem como a verificação das providências cabíveis. k) Orientar socializar informações tendo como referencial a educação em saúde. (CFESS, 2009, p.27-28). As orientações expostas remetem a prática nos seguintes aspectos: informação e debate sobre rotinas e funcionamento dos serviços de saúde nas unidades hospitalares, devendo ter por objetivo a democratização dessas informações e as necessárias mediações; análise dos determinantes sociais da situação apresentada pelos usuários; democratização dos estudos realizados pela equipe (com relação à rede de serviços, perfis epidemiológicos, socioeconômicos e culturais dos usuários); análise da política de saúde e dos mecanismos de 75 participação popular. Contudo, cabe questionar: como realizar esses objetivos na intervenção profissional diante da precarização do trabalho em saúde e ao desmonte dos direitos, de modo geral e especificamente os serviços de saúde na alta complexidade? A pesquisa realizada revela que: as principais atribuições profissionais das (os) assistentes sociais nas unidades hospitalares da RMN nem sempre são coerentes com o recomendado nos parâmetros de atuação profissional na saúde e na maioria das vezes dificultam o acesso da população aos serviços qualificados de custo elevado e tecnologia avançada a contento, viabilizando a promoção da saúde integralmente. A pesquisa revela algumas especificidades de atuação profissional das (os) assistentes sociais que relataram suas atribuições e demandas presentes na unidade hospitalar em que atuam. Destacam-se tais atribuições, segundo eixos de atuação categorizados nos quadros, a seguir, a fim de permitir a reflexão à luz dos princípios do Código de Ética e da lei de regulamentação da profissão. Quadro 4 – Eixo de Atuação com descrição das atribuições profissionais das (os) assistentes sociais Eixos de atuação I. Atuação junto à equipe multiprofissiona l Descrição das atribuições 1. Acolhimento ao paciente; 2. Visita aos leitos dos pacientes; 3. Mediação de condutas e orientações quanto às demandas para ouvidoria; 4. Atendimento aos funcionários da instituição; 5. Elaboração de planos, programas, projetos e atividades e ações de trabalho no âmbito individual familiar e em grupo; 6. Execução de projetos dos programas de atenção à saúde; 7. Agilizar altas para vagas em leitos; Solicitação de prontuários e boletins para questões de INSS e DPVAT dentre outros direitos e benefícios; 8. Articulação com outros profissionais (enfermeiros, médicos, direção) para uma maior agilidade na desospitalização dos pacientes; 9. Emissão de parecer social; 10. Evolução no prontuário médico (multidisciplinar) para pacientes com as informações sobre os atendimentos do Serviço Social e ou/demandas; 11. Assessorar a direção nos projetos institucionais; 12. Intermediar solicitações da equipe multiprofissional (médica, enfermagem, nutrição, dentre outras); 13. Exercício interdisciplinar com a psicologia/segurança no trabalho/medicina do trabalho/enfermagem do 76 trabalho e participação em eventos: congressos, palestras, cursos entre outros; 14. Articulação intersetorial, no intuito de viabilizar as transferências e registros destas no censo diário; 15. Realizar mapeamento diário dos pacientes graves principalmente internados em leitos de UTI; 16. Discutir com a equipe da assistência a situação de moradores de rua, apenados e de longa permanência. Fonte: Câmara (2012). Esses eixos retratam o preconizado para a intervenção profissional qualificada com certa autonomia profissional no exercício no espaço socioocupacional permeado pelas contradições dos interesses diversos presentes nas demandas postas. Quadro 5 – Eixo de Atuação: atribuições profissionais das (os) assistentes sociais junto aos usuários do SUS I. Atuação junto aos usuários 1. Entrevista social no ato do internamento do paciente; 2. Preenchimento/orientação e acolhimento da assinatura para o Termo de Responsabilidade; 3. Entrevista social no Pronto Socorro com paciente em observação; 4. Orientações sobre direitos e deveres e quanto às normas e rotinas do hospital; 5. Acolhimento às vítimas de violência sexual e doméstica; 6. Orientação sobre licença maternidade e paternidade; 7. Contatos telefônicos para usuários e familiares a fim de comunicar altas e necessidade de comparecimento imediato ao hospital; 8. Intermediar relações de usuários/instituição; 9. Fazer levantamento (censo) dos pacientes internados; 10. Participar de grupos de trabalho de humanização; 11. Participar de reuniões sobre assuntos pertinentes à central de exames; 12. Caracterização de perfil dos usuários; 13. Visitas domiciliares a pacientes inseridos no PID (Programa de Internação domiciliar) através de entrevistas domiciliares, encaminhamento a entidades sociais da rede municipal; 14. Busca ativa de óbitos e potenciais doadores de órgãos; 15. Acolhimento; atendimento individual com escuta especializada; 16. Encaminhamentos interinstitucionais (internos e externos públicos, filantrópicos ou privados); Emissão de parecer social/ relatos e registros em prontuários; 17. Assistência aos pacientes com supervisão às enfermarias, realização de grupos, atividades extra-hospitalar (passeio ao parque das Dunas), encaminhamento a outros órgãos caso seja necessário (INSS, Promotorias, OAB); 18. Prestar esclarecimentos aos pacientes e seus familiares, visando reduzir tensões decorrentes de situações críticas 77 por eles experimentadas, durante o período de permanência no hospital; Solicitação de documentos e orientação das normas e rotinas do hospital, direitos e deveres e sobre regulação de exames de média e alta complexidade; 19. Prestar informações sobre solicitação de cópias de prontuários e boletins de atendimento; 20. Orientações e entregas de documentos em caso de óbitos; 21. Articulação intersocial; 22. Solicitar xérox da documentação. Fonte: Câmara (2012). Nesses eixos, encontram-se os deveres éticos e políticos que a (o) assistente social se compromete ao se graduar na profissão do Serviço Social observando os princípios do Código de ética e competências profissionais legitimadas na Lei 8.662/1993. Entende-se que [...] a inserção dos Assistentes Sociais no conjunto dos processos de trabalho, encontra-se profunda e particularmente enraizada na forma como a sociedade brasileira e os estabelecimentos empregadores do Serviço Social recortam e fragmentam as próprias necessidades do ser social e a partir desse processo como organizam seus objetivos institucionais que se voltam para a intervenção sobre essas necessidades. (COSTA, 2000, p. 37). As atribuições do segundo eixo, a seguir, descrevem funções privativas de assistentes sociais para orientação de estágio supervisionado do Serviço Social. No entanto, o primeiro eixo se destaca por ser, na grande maioria, atividades burocráticas, mas que dependendo da estratégia e linguagem utilizada, ou seja dos instrumental utilizado pode direcionar ao rompimento com a política da ajuda, do favor. Embora se saiba que tais ações dependem das decisões e deliberações diversas, que retratam questões político econômicas do sistema capitalista, permeado pela lógica acumulativa, excludente e cotista presentes nas ações e discurso dos governantes e gestores. 78 Quadro 6 – Eixos de Atuação: atribuições profissionais cotidianas das (os) assistentes sociais I. Contatos institucionais II. Atuação junto estagiários 1. Contatos institucionais diversos para providências quanto a exames, alta, benefícios e outros; 2. Comunicação a central de transplante quando da ocorrência de óbito; 3. Contatos com municípios para solicitar ambulância para transporte de paciente em alta hospitalar; 4. Contatos com a vara da infância, conselho tutelar, secretarias de saúde dos municípios, em ocorrências de demandas de crianças e adolescentes; 5. Agendar exames (CAT) entre outros que não são efetivados na unidade hospitalar; 6. Marcação de consultas e exames; 7. Articular contato com prestador que realiza exames de alta complexidade para marcação/agendamento de exames já autorizados. a 1. Supervisionar estagiários de Serviço Social; 2. Realizar atividades educativas (individual e grupal). Fonte: Câmara (2012). Segundo operacionalização Costa do (2000), SUS, como observa-se resultado à do persistência novo de modelo condições de que historicamente compõem as dificuldades do sistema e o surgimento de problemas que derivam da atual situação. Emerge daí, um conjunto de demandas expressivas no conflito existente entre as ações conservadoras da saúde e as novas proposições do SUS e que também determinam a dimensão da atuação profissional para o Serviço Social. Essa operacionalização revela o desafio posto à profissão e aos assistentes sociais dentre as outras categorias profissionais da classe trabalhadora que necessitam enfrentar, compreender e interpretar as determinações da ofensiva do capital principalmente na área de saúde no Brasil. Desafios presentes no dia-a-dia do exercício profissional frente às demandas que são postas na imediaticidade da intervenção diante do processo saúde-doença tanto dos usuários como dos trabalhadores que executam serviços de saúde. 79 Quadro 7 – Eixos de Atuação: atribuições profissionais privativas das (os) assistentes sociais. I. Atuação na chefia/coordenação de divisão na unidade hospitalar 1. Planejar, coordenar e avaliar a atuação das (os) profissionais de Serviço Social; 2. Elaborar normas e rotinas hospitalares; 3. Discutir com a direção técnica proposta anual de trabalho; 4. Supervisionar frequências, trocas, férias, escalas dentre outras demandas da divisão de Serviço Social; 5. Planejar programas e capacitações; 6. Representar setor e outras demandas no NAST: acolhimento; ações educativas em palestras e outros programas, prevenção, SQVT, preparação aposentadoria; 7. Realização de cursos de curta duração para servidores (Educação Permanente) da unidade hospitalar; 8. Coordenar o planejamento, execução e monitoramento das ações desenvolvidas no setor; 9. Delegar funções e estabelecer diretrizes que norteiem o exercício profissional da (o) assistente social; 10. Realizar reuniões para acompanhamento das atividades desenvolvidas na divisão de Serviço Social; 11. Visitas institucionais; 12. Elaboração de ficha de acompanhamento social sobre mediação paciente/família/instituição com relação aos direitos, deveres e assistência em casos de óbito e encaminhamento a outras instituições; 13. Elaboração de relatórios sobre encaminhamentos e visita a pacientes internados nas UTI’s. Fonte: Câmara (2012). Neste eixo destacam-se as atribuições profissionais relacionadas aos direitos de usuários e atribuições privativas dos assistentes sociais que poderão evidenciar a promoção e a proteção da saúde do trabalhador, por meio do desenvolvimento de ações de vigilância dos riscos presentes nos ambientes e condições de trabalho, dos agravos à saúde do trabalhador e a organização e prestação da assistência aos trabalhadores, compreendendo procedimentos de diagnóstico, tratamento reabilitação de forma integrada, no SUS. (BRASIL, 2001a, grifo nosso). Atuação profissional que revela a finalidade social da profissão na luta por direitos sociais e trabalhistas na perspectiva da resistência contra a barbarização da vida social, articulada às lutas imediatas e históricas da classe trabalhadora a partir da realidade concreta de vida dos sujeitos. 80 3.5 CONDIÇÕES DE TRABALHO NO ESPAÇO SÓCIO-OCUPACIONAL DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS NAS UNIDADES HOSPITALARES DA RMN Conforme Boschetti (2011, p. 561-562) as consequências da crise mundial de 2008 impactam de modo destrutivo a vida da classe trabalhadora, incluindo as (os) assistentes sociais. Embora não se tenha dados sobre as condições de trabalho especificamente de assistentes sociais, é sabido que os efeitos da crise tem relação direta com a resposta do Estado às desigualdades sociais presentes também no trabalho em saúde, onde precárias condições de trabalho a que estão submetidos os trabalhadores, não sendo exclusividade do profissional de Serviço Social, mas de toda a classe submetida às mesmas determinações do capital. Assim, o Trabalho nos marcos da contemporaneidade atende às necessidades do próprio capital em busca do lucro e acúmulo de riqueza tangendo a espoliação da vida do trabalhador. Destacam-se tendências que trazem mudanças no mundo do trabalho, inclusive no serviço público encontram-se as condições de trabalho precarizadas na execução das políticas sociais e uma prevalente superexploração da força de trabalho. Um exemplo disso é a inserção das (os) profissionais em dois ou mais espaços sócioocupacionais com contratos precários, temporários. É consequência o trabalhador polivalente, sendo exigido o desempenhar várias funções sem nenhum acréscimo de salário. Essa configuração do mercado de trabalho causa adoecimento físico e mental na vida dos trabalhadores. Adoecimento compreendido como agravos à saúde, não como problemas particulares de um determinado sujeito ou trabalhador, mas que são vividos singularmente como problemas sociais frutos da organização e relações sociais de trabalho compondo a totalidade do mundo do trabalho e das relações nele estabelecidas. Expressão da Questão Social na vida dos trabalhadores, apontando para excesso de trabalho, baixos salários, pressão por produtividades e falta de efetividades nas políticas públicas para o transporte, lazer, cultura e de seguridade social também influenciam a saúde dos trabalhadores. Essa configuração se faz presente em todos os campos de atuação e consideramos ter se intensificado no trabalho em saúde. Soma-se a isso as relações do trabalho que não garantem as condições técnicas e éticas de trabalho, conforme 81 estabelecido em regulamentações profissionais, especialmente na Lei nº. 8662/1993, o Código de Ética Profissional e a Resolução nº. 493, de 21 de agosto de 2006. Direitos são violados e situações de adoecimento profissional são decorrentes também destas violações. Mota e Amaral (2008, p. 26) ressaltam que “a principal tarefa posta para o Serviço Social, na atual conjuntura, é a de identificar o conjunto das necessidades (políticas, sociais, materiais e culturais), quer do capital, quer do trabalho”, que estão interferindo nas relações sociais e econômicas. Nesta direção, encontra-se estudo sobre a saúde ocupacional que é uma concepção baseada na multicausalidade envolvendo aspectos externos ao trabalhador na multiplicidade ou interação de vários agentes físicos, químicos, mecânicos e biológicos como causadores de acidentes e doenças. Assim, inferimos que a defesa por condições éticas e técnicas de trabalho para as (os) assistentes sociais deve se somar às lutas sociais e ao fortalecimento dos movimentos sociais da classe trabalhadora. Portanto, os desafios postos ao trabalho profissional não são exclusivos da profissão de Serviço Social, e somente as lutas coletivas em defesa da classe trabalhadora podem provocar mudanças nas condições de vida e de trabalho daqueles que dependem da venda de sua força de trabalho para assegurar a produção e a reprodução de suas vidas. (BOSCHETTI, 2011, p. 564). Outrossim, entendemos que a luta por melhores condições de trabalho tem como contribuição o compromisso histórico do conjunto CFESS/CRESS inserindo-se na luta pelo direito ao trabalho com qualidade pra toda a classe trabalhadora. Nessa direção cabe ressaltar a importância das lutas da categoria profissional: por concurso público, por salários compatíveis com a jornada de trabalho, funções e qualificação profissional estabelecidos em Planos de Cargos, Carreiras e Remuneração em todos os espaços sócioocupacionais, estabilidade no emprego e todos os requisitos inerentes ao trabalho. Apresentamos a seguir a configuração das condições de trabalho nos hospitais da rede estadual na RMN. Uma análise das implicações destas na vida das (os) assistentes sociais. 82 3.5.1 Condições objetivas: materiais permanentes e de expediente Dentre as condições objetivas técnicas no espaço sócio-ocupacional, a pesquisa leva em consideração aspetos materiais como iluminação, questionando se esta se faz adequada ao trabalho diurno e noturno, uma vez que, as execuções dos serviços nas unidades hospitalares da RMN são em jornadas com cumprimento de carga horária em regime de plantão de 12 ou 24horas. Para tanto, sobre iluminação, 69,2% das (os) assistentes sociais consideram-na adequada à intervenção profissional, enquanto que, 30,8% afirmaram não ser adequada ao espaço físico da sala destinada ao trabalho da (o) assistente social nos hospitais da rede estadual na RMN. Quanto aos recursos materiais, que garantam a privacidade do usuário, naquilo que for revelado durante o processo de intervenção profissional (como colocação de arquivos para a adequada guarda de material técnico de caráter reservado resguardando o sigilo profissional), 60,6% informaram não possuir essa condição técnica de trabalho e 39,4 consideram serem adequados os recursos que possuem no ambiente profissional. Levou-se em consideração ainda a condição objetiva referente à ventilação no ambiente para atendimentos breves ou demorados com portas fechadas, sobre a adequação da mesma. Nesse aspecto, 56,9% informaram não ser adequada, e 43,1% consideram a ventilação existente adequada ao ambiente de trabalho, como condição técnica do espaço sócio-ocupacional. No tocante ao espaço reservado para descanso no trabalho em regime de plantão, questionou-se a efetividade do direito reservado durante a jornada de trabalho extensiva aos assistentes sociais nas unidades hospitalares da RMN. 57,8% consideram não ser adequado e 42,2% afirmaram ser adequado. Diante das observações e experiência profissional, destaca-se que tais concepções refletem baixa criticidade relativa ao direito às condições de trabalho. Assim, identifica-se a alienação do trabalho diante da atividade produtiva dos assistentes sociais que participam da produção/reprodução da vida social, na dimensão econômica, social e política. Quanto à existência de materiais permanentes e de expediente para a realização do trabalho segundo protocolos necessários, 53,2% afirmaram não haver/existir, ou seja, serem disponíveis, e 46,8% informam que existem tais 83 materiais para a intervenção profissional nas unidades hospitalares da RMN, embora ressaltem que são insuficientes à demanda posta diariamente. Infere-se certa apatia dos assistentes sociais diante do não abastecimento adequado à demanda, recaindo na prática assistencialista da ajuda, do favor, colaboração, fazendo-se cotas para aquisição de materiais necessários ao exercício, por exemplo: livros atas, papel ofício, pastas, canetas dentre outros itens imprescindíveis à intervenção profissional, ao invés de unir forças, junto aos outros trabalhadores na luta pela garantia dos insumos e materiais imprescindíveis ao exercício profissional na saúde. 3.5.2 Condições subjetivas: desgaste físico e emocional/mental Apesar de ter atribuições e competências regulamentadas no Código de Ética Profissional (CFESS, 1993), sabe-se que as (os) assistentes sociais da saúde, assim como de outras áreas, desenvolvem ações/atividades que não são propriamente de sua competência/atribuição/responsabilidade. Meneses (2010) mostra essa realidade na pesquisa Processo de Trabalho em Saúde: uma análise das condições de trabalho dos assistentes sociais no âmbito hospitalar, onde são absolvidas atividades no dia-a-dia pertinente a outras categorias profissionais. Os usuários, ao receberem atendimento, buscam respaldo no Serviço social como resposta/mediação para conflitos e soluções aos problemas que envolvem uma série de decisões e poderio. São demandados ainda, aspectos sobre mobília/objetos quebrados e /ou mal conservados (macas, ventiladores, lâmpadas, telefones, computadores, impressoras entre outros); sobre o desaparecimento de objetos pessoais, condução e saída e pacientes acompanhantes e visitantes ao hospital. Sabe-se que tais demandas são atribuições e competências das direções, especialmente da direção administrativa, chefias de setores/divisões como os da enfermagem, farmácia, nutrição, entre outros responsáveis na unidade hospitalar. Interferir nesses casos pode gerar constrangimentos, mal-estar, principalmente, por causa do desconhecimento das atribuições/competências da (o) assistente social que ao longo de sua gênese agiu de forma coercitiva, policiando, fiscalizando usuários e profissionais, assim como auxiliando “subalternamente” os serviços médicos. Isso pode ser considerado como o ataque à dignidade do trabalhador 84 através da dominação no trabalho “desqualificado” (SILVA, 2011) como um trabalho não qualificado determinado a partir das correlações de poder não é reconhecido como qualificado devido à intensificação da dominação exercida sobre os trabalhadores que sofrem desgastes mentais na dinâmica saúde-doença das (os) assistentes sociais, uma vez que o processo de reconhecimento é essencial a consolidação da identidade incluindo a instância subjetiva no trabalho, onde o trabalhador procura dar o máximo de si como esforço para a realização das tarefas/funções exigidas, portanto, a exploração da vida mental dos trabalhadores. Essa contradição favorece o desmonte dos direitos sociais e trabalhistas conquistados historicamente. Observa-se que do ponto de vista psicossocial, sem a pretensão de esgotar o debate sobre os significados das profissões, embora se destaca que faz-se mister uma maior reflexão quanto à histórica discriminação para com o trabalho das (os) assistentes sociais o que perpetua a desvalorização profissional colocando numa condição de subalternidade em relação às categorias profissionais de nível superior. Nessa pesquisa identificam-se indicadores relativos à discriminação, e relações interpessoais no trabalho das (os) assistentes sociais. 98,4% dos profissionais participantes informaram não haver discriminação por questões de inserção de classe social, gênero, etnia, religião, nacionalidade, opção sexual, idade e condição física e apenas 1,6% se posicionaram afirmativamente existir esse tipo de discriminação no cotidiano profissional. No entanto, 59,6% dos profissionais afirmaram haver relações interpessoais em conformidade e respeito às atribuições e competências dos trabalhadores nas diversas categorias profissionais, 40,4% informaram não haver respeito às competências e atribuições privativas das profissões de saúde, dentre elas o Serviço Social. Quanto à existência de demandas que não são competência do Serviço Social, atribuídas à categoria profissional, como por exemplo, a questão da regulação de transporte/ambulância dentre outros aspectos, 92,3% afirmaram serem presentes no trabalho dos assistentes sociais, enquanto que apenas 7,7% não identificam atribuições que não lhes competem. Esses dados mostram aspectos ligados à subjetividade dos sujeitos podendo ocasionar desgastes emocionais no trabalho atacando a autoimagem e identidade social do trabalhador. Observando essas informações e a partir da experiência profissional, 85 ressalta-se a necessidade da análise sobre as implicações das condições de trabalho das (os) assistentes sociais que atuam nos hospitais da RMN e o adoecimento no/pelo trabalho olhando para as particularidades do fazer profissional da (o) assistente social, a fim de desvendar alternativa estratégica diante das ações dos governos nas políticas públicas e gestões das políticas sociais. No XIII CBAS foram apresentados pesquisas e dados que revelam ser os assistentes sociais a categoria profissional mais exposta ao stress e riscos para a saúde depois dos policiais e professores. Essa realidade nos incita a desvendar implicações das condições de trabalho no processo saúde-doença e suas expressões decorrentes da produção e reprodução social existentes nos serviços de saúde, onde os processos de adoecimento são ocultados frente à precarização das condições e relações de trabalho levando ao não reconhecimento dos agravos relacionados ao trabalho e a consequente ausência de proteção social. O que para Mendes e Wünsh (2011, p. 475) evidencia A construção social da invisibilidade do processo de saúde-doença e compreendê-la significa tornar possível o desvendamento dos mecanismos sociais que ocultam esse processo e encontrar possibilidades de ação. Isso resulta na perspectiva de superação do que vem limitando a área da saúde do trabalhador a incorporar os seus avanços e, ao mesmo tempo, possibilitar a construção crítica do conhecimento frente ao já instituído. Entendem-se os diferentes espaços sócio-ocupacionais em que a saúde do trabalhador se apresenta como objeto profissional para o assistente social, com imensos desafios. Porém a contribuição e as respostas da profissão não podem prescindir da busca da elucidação da realidade social, bem como do reconhecimento, do lugar e do papel o trabalhador nesse contraditório campo de intervenção. No intuito de apresentar esse desafio na interface entre o Serviço Social e a saúde do trabalhador é que buscamos elencar elementos sobre as condições objetivas e subjetivas pensando a saúde do trabalhador como um direito social inerente ao homem, condição indispensável à vida e a sociabilidade humana. 86 4 AS IMPLICAÇÕES DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO NO PROCESSO DE ADOECIMENTO DAS (OS) ASSISTENTES SOCIAIS Segundo Mendes e Dias (1991), os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população em geral, em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um grupo específico de risco. Um adoecer específico, que são as doenças próprias da atividade laboral desempenhadas, e que necessitam ser contempladas pelas ações em saúde que estão acompanhadas das transformações, nos aspectos organizacionais e estruturais do trabalho, que vêm ocorrendo necessitam ser periodicamente repensadas, para que, a partir desse entendimento, o sofrimento no trabalho, bem como os danos à saúde desses trabalhadores possam ser minimizados e prevenidos. (KRUG, 2006, p. 17). Os trabalhadores necessitam de atualizações e esforços para acompanhar as rápidas e profundas modificações sociais, políticas, culturais, econômicas e tecnológicas que tem ampliado o desgaste físico e mental devido à grande carga de trabalho que tem ocasionado sofrimento psíquico na vida destes. Dejours (1992) em sua extensa produção científica58 acerca da psicopatologia do trabalho demonstra e considera as vivências subjetivas dos trabalhadores nos seus ambientes de trabalho, não considerando apenas os seus corpos biológicos submetidos a formas distintas de organização do trabalho, mas tratando-os como sujeitos, com intensa produção e interação subjetiva, onde o universo do trabalho costuma ocupar a maior parte de suas vidas. Acrescente-se a isso o aumento significativo do desemprego entre a classe trabalhadora e seus efeitos como a deterioração da capacidade de compra de bens e serviços essenciais ao bem-estar; a deterioração da auto-estima e da auto-imagem dos trabalhadores atingidos; o desenvolvimento de mecanismos de defesa para garantir a estabilidade no emprego; o acirramento dos conflitos interpessoais no trabalho e o enxugamento dos quadros de trabalhadores nas empresas. (KRUG, 2006, p.30-31). O indivíduo, ao necessitar da definição de sua situação de saúde, deve julgar seu estado não somente por suas manifestações intrínsecas, mas a partir de 58 Nos estudos de Dejours (1992) encontram-se alguns efeitos da precarização no trabalho. Onde o primeiro efeito pode ser visto na intensificação do trabalho e aumento do sofrimento subjetivo, no segundo a neutralização da mobilização coletiva contra o sofrimento, ou seja, a apatia contra a dominação e contra a alienação, o terceiro a estratégia defensiva do silêncio, da cegueira e da surdez (negar o sofrimento alheio é negar o seu), e o quarto efeito como o individualismo. 87 seus efeitos extrínsecos, tornando-se, assim, doente para o outro e para a sociedade demandando serviços de saúde que compreendem uma totalidade de aspectos inerentes ao ser humano. Diante desse entendimento, destaca-se o que afirma Iamamoto (2003) como proposta aos assistentes sociais, conciliada com os novos tempos, reforçando e ampliando a competência crítica, que o profissional pense, analise, pesquise e, acima de tudo, decifre a realidade social da qual faz parte. Portanto, a (o) assistente social, ao dispor de condições privilegiadas pela proximidade com demandas, também pela sua realidade, poderá contribuir para um novo rumo, a começar pela defesa e luta de seus próprios direitos. Assim, o trabalho de assistentes sociais tem papel social na democratização das informações, deve realizar uma prática reflexiva, que envolva sujeitos sociais (usuários e profissionais), buscando assegurar processos públicos de tomadas de decisão e exercício de poder coletivo, rompendo com o papel histórico, exclusivamente, de complementação das ações dos outros profissionais de saúde, mas como luta coletiva contra o projeto capitalista neoliberal. (MOTA et al, 2009), uma vez que o trabalho assume função educativa e se constitui um fator decisivo como instrumento de realização humana. Essas funções/exigências contemporâneas no cotidiano do trabalho em hospitais permite formular questionamentos sobre as implicações das condições de trabalho precarizadas no serviço público de saúde do RN, analisando a relação trabalho/condições precarizadas e processo de adoecimento que retrata o processo saúde-doença59 para os profissionais de Serviço Social da RMN. No entanto, entendemos que não se trata de uma visão endógena e, sim, que está correlacionada à sociabilidade do capital, o qual expropria o gasto e desgaste da força de trabalho dos trabalhadores assalariados. Segundo Iamamoto (2007), a condição assalariada dos assistentes sociais, envolve parâmetros institucionais e trabalhistas que regulam as relações de trabalho. Entendemos a necessidade do desvendamento da relação das condições de trabalho com o processo saúde-doença no cotidiano profissional da (o) assistente 59 Aqui consideraremos o modo de entender esse processo como o estabelecimento de causalidades entre saúde e doença. Uma relação direta entre as limitações para o desempenho de atividades cotidianas e um estado de mal estar físico e/ou emocional. Entretanto, exigindo a superação de uma 88 social nas unidades hospitalares de Rede Estadual da RMN, não como fenômeno clínico/individual (binômio saúde-doença), mas sim sociológico/coletivo, em que a linguagem da doença refere-se ao comprometimento do indivíduo em dar respostas à sociedade e às relações sociais, e não necessariamente em primeiro lugar, ao seu corpo. Relações que não excluem a exploração e o consumo da força de trabalho submetida a processos desumanos, ocasionando agravos físicos e psíquicos no estado de saúde dos trabalhadores. O cotidiano profissional tem processos de trabalho perpassando disputas distintas, forças instituintes à produção e reprodução da mercadoria força de trabalho, onde o adoecimento e sofrimento no trabalho revelam novas exigências mentais no trabalho que provocam stress, ou ritmos de trabalho que se tornam humanamente insustentáveis, como resultado do trabalho coletivo no capitalismo global com espírito do toyotismo60, desubjetivando a individualidade pessoal e de classe do trabalhador. O trabalho, enquanto atividade humana produtiva, na forma como ele se estrutura e se organiza, produz danos à saúde dos trabalhadores. Esses danos podem ser identificados através de doenças específicas (ocupacionais), acidentes de trabalho, mortes e outros diversos e inespecíficos danos dentre eles a síndrome de burnout61 observada nos fatores e características tratadas posteriormente. visão estática sobre o adoecer e ter saúde. 60 Compreende a nova “ideologia orgânica” da reestruturação produtiva, onde a desespecialização dos profissionais qualificados os transforma em trabalhadores multifuncionais, uma nova forma de subsunção real do trabalho ao capital. (ALVES, 2011). 61 Expressão inglesa que significa “queimar-se” ou “consumir-se pelo fogo” foi utilizada pela fácil semelhança metafórica com o estado de exaustão emocional, o “estar consumido”, fenômeno vivenciado mais frequente e intensamente por algumas categorias profissionais (MASLACH; SCHAUFELI, 1993 apud GRANGEIRO; ALENCAR; BARRETO, 2008; SCHAUFELLI; BUUNK, 1996 apud GRANGEIRO; ALENCAR; BARRETO, 2008). De acordo com alguns estudiosos da temática, o burnout surge inicialmente como um problema social (SCHAUFELI; ENZMANN, 1998 apud GRANGEIRO; ALENCAR; BARRETO, 2008), sendo descrito na literatura como uma síndrome psicológica, resultado de uma tensão emocional frequente, vivenciada por profissionais que dependem de relacionar-se frequentemente com pessoas que necessitam de algum tipo de assistência. É apresentado como um construto multidimensional, formado por: exaustão emocional, despersonalização (ou cinismo) e diminuição da realização pessoal (MASLACH, 1993 apud GRANGEIRO; ALENCAR; BARRETO, 2008; MASLACH; JACKSON, 1986 apud GRANGEIRO; ALENCAR; BARRETO, 2008). 89 Do ponto de vista da saúde do trabalhador, essa diversidade de manifestações dos danos à saúde possui uma complexa e múltipla determinação, categorizada como processo saúde-doença dos grupos humanos, neste caso, relacionado com o trabalho. Esse ponto de vista não se reduz a “estabelecer um vínculo causal entre a doença e um agente específico ou a um grupo de fatores de risco presentes no ambiente de trabalho”. (MENDES; DIAS, 1993, p. 383 apud BAPTISTA, 2004, p.2). A necessidade da determinação social da doença e o modo de vida dos indivíduos ao se considerar a subjetividade no processo saúde-doença coloca em foco o processo produtivo e o trabalho, explicando o adoecer e morrer dos trabalhadores por causas relacionadas aos agravos a que são expostos cotidianamente. Essa percepção coloca a questão sobre os agravos (doenças) à saúde do profissional de Serviço Social que executa, no seu exercício profissional cotidiano, atribuições que envolvem muitos aspectos. Sabe-se que estar ou ter uma doença é contingência vital e social, que de acordo com Ribeiro (2010, p.307) pelo “juízo de valor da sociedade moderna do trabalho e de classe, tornou-se uma condição ou atributo permanente negativo”. Ressalte-se que a saúde e seu anverso (a doença) são estados definidos pela capacidade de produzir. O adoecimento é subjetivo e a doença algo que incomoda e da qual o sujeito toma conhecimento pela sensação de desvalia ou dor que dificulta ou impede o fazer [...]. É uma percepção sensitiva e intelectiva. Assim, socialmente a doença é um estado provisório ou definitivo de exclusão em que o Estado e patronato da sociedade moderna de classes se mostram numa estranheza diante dos sofrimentos62 dos que vendem a força de trabalho. Para analisar esse processo de adoecimento na vida das (os) assistentes sociais, buscaram-se informações sobre os motivos dos afastamentos do trabalho devido a agravos à saúde. 60,6% das (os) assistentes sociais na RMN, afirmaram ter se afastado por motivos de adoecimento e 39,4% não se afastaram por tal motivação. Quanto à identificação do adoecimento com as condições de trabalho e/ou atividade desenvolvida, 63,2% profissionais destacaram que o adoecimento pode ser ocasionado pelas condições objetivas de trabalho, citadas na pesquisa de 62 Sofrimento como uma realidade concreta e não desejada, expressa em sensações, mudanças corporais, mentais e comportamentais que impõem limitações físicas, psíquicas e afetivas. 90 Meneses (2010) como: a falta de equipamentos, materiais de expediente, materiais permanentes e de consumo, salas pequenas e sem ventilação, com grandes aglomerações de profissionais em atendimento ao mesmo tempo, infringindo o direito do usuário ao sigilo profissional como ética no exercício profissional. No entanto, a pesquisa revelou que 36,8% profissionais não identificam o adoecimento com as suas condições de trabalho. Analisando essa informação vimos que esse índice remete-se ao adoecimento advindo por herança genética, dentre outros tipos de agravos não correlacionados ao ambiente de trabalho. Embora possam interferir/implicar em agravamentos, necessitando assim de afastamentos, os quais podem implicar em perdas financeiras, principal motivo pelo qual são utilizados atestados médicos, uma vez que ao se afastar formalmente através de atestado médico há alguns descontos (produtividade, plantões eventuais – extras a carga horária) que implicam em diminuição do rendimento líquido do trabalho em serviços de saúde através do Plano de Cargos, Carreiras e salários da SESAP. Desse modo, podemos confirmar a justificativa de 82,8% profissionais terem afirmado ter trabalhado em condições de adoecimento (doentes), e 17,2% responderam nunca ter trabalhado doente. Dos 66 profissionais participantes na coleta de dados, 22% responderam nenhuma vez ter trabalhado doente, 16% entre três e quatro vezes (3-4), 56% de uma a duas vezes (1-2), 4% mais de seis vezes e 2% entre cinco e seis vezes (5-6). Contudo, em conversa informal com as (os) profissionais se destaca a estratégia de realizar trocas (de plantões) com outras (os) colegas, a colocar atestado médico, pois esse direito usufruído implica em perda financeira prejudicando rendimento final. O que se pode observar no que se refere ao agravamento das condições de trabalho nos serviços de saúde para o profissional de Serviço Social, dentre outros trabalhadores da saúde, que ao atuar nesses serviços tem sido acometidos por doenças63, necessitando afastar-se do trabalho devido aos agravos64 à sua saúde, consequência da exposição diária a diversos tipos de doenças, resultado da exploração e gasto de sua força de trabalho, da mercantilização nos serviços de 63 A Portaria nº. 1.339/GM, de 18 de novembro de 1999, lista as doenças relacionadas ao trabalho (BRASIL, 1999). 64 Citaremos problemas de pressão alta, depressão, contaminação devido ao trânsito em ambientes insalubres dentre outros, embora não se tenha garantido o Adicional de Insalubridade na maioria das unidades hospitalares embora em algumas já tenham sido concedido. 91 saúde cuja dinâmica extrai o máximo possível e impossível do trabalhador que precisa se “adaptar” às exigências atuais do mercado de trabalho. Desta maneira, sabe-se que as exigências atuais no mundo do trabalho podem trazer implicações objetivas e subjetivas, às quais procura-se desvelar a relação entre os processos de adoecimento das (os) assistentes sociais e as condições de trabalho nos hospitais da SESAP na RMN. Uma vez que, o trabalho em ambientes contaminados ou em contato com produtos orgânicos ou animais contaminados expõe o trabalhador a infecções (bactérias, vírus, riquétsias, clamídias e fungos), parasitoses (protozoários, helmintos e artrópodes), reações alérgicas e intoxicações (poeiras contendo pelos, pólen, esporos, fungos ou picadas e mordeduras). (BELLUSCI, 1996, p. 51). Ao saber que os trabalhadores da saúde, em contatos com pacientes ou materiais contaminados, estão mais expostos aos agravos pertinentes ao ambiente de trabalho, e das pressões existentes no dia-a-dia de intervenção profissional, inferimos que alguns motivos dos afastamentos no trabalho, através de atestado médico (ATM) podem ser relacionados às características listadas no quadro 7, tendo em vista que os adoecimentos podem ser resultantes das alterações do mundo do trabalho, das novas demandas postas aos profissionais da saúde expostos às situações apresentadas por Bellusci anteriormente. Destaca-se que os motivos/causas para os afastamentos que necessitaram de atestados médicos legalmente constituídos para afastamentos devido às doenças que não permitem o exercício profissional com a situação de doença listadas a seguir. a) Virose bacteriana; b) Dengue; c) Bronquite; d) Crise reumática; e) Hipertensão arterial; f) Alergia/problema respiratório; g) Dor na coluna; h) Condromalácia patelar; i) Gripe; j) Sinusite; k) Problemas cardiovasculares; l) Doença gastrointestinal; m) Pré-infarto; n) Infecção urinária; o) Pneumonia; 92 p) Depressão; q) Enxaqueca; r) Paralisia facial. (CÂMARA, 2012). Outrossim, sabe-se que se houvesse viabilidade das (os) profissionais atuarem com o agravamento à saúde, estes não iriam usufruir do direito ao ATM, pois ao colocarem ATM acima de 10 (dez) dias sofrem perda salarial na percepção do valor destinado à produtividade e ao valor destinado a plantões eventuais que complementam os vencimentos. Assim, constata-se que o enfrentamento da questão do adoecimento dos trabalhadores, nos dias atuais, não se deve somente a uma eficiente fiscalização dos ambientes de trabalho, atendimentos médico previdenciário e jurídico, ao cumprimento de leis que protegem os trabalhadores e sim da elevação da consciência sanitária dos trabalhadores para o exercício do papel de guardiões da salubridade ambiental tanto interna como externa à produção “[...] na perspectiva de uma maior articulação entre o movimento sindical, ambientalista e de consumidores” (LACAZ; GÓMEZ, 2005, p. 150) no combate às implicações dos problemas que causam a exploração no trabalho, lutando pela diminuição dos agravos à saúde na vida dos trabalhadores. Desta maneira, observar e refletir sobre o agravamento dos problemas de saúde relacionados ao trabalho como um indicador, poderá possibilitar uma avaliação dos efeitos/implicações do trabalho na vida dos trabalhadores. 4.1 ADOECIMENTO ADVINDO DO TRABALHO PRECARIZADO NO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE: PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE NO TRABALHO DE ASSISTENTES SOCIAIS Sabemos de acordo com Boschetti (2011) que o trabalho no Brasil tem sido marcado pela precarização com superexploração da força de trabalho, inserções em mais de dois ou três campos de atuação profissional (empregos) o que tem ocasionado adoecimento físico e mental. Adoecimento identificado nos agravos à saúde, nesse estudo, focalizado aos assistentes sociais nas unidades hospitalares da RMN, durante o exercício profissional nos ambientes de trabalho. Destacam-se dos agravos que acometem estes profissionais as 93 dermatoses65, as LER/DORT66, os transtornos mentais e stress Sem a pretensão de esgotar a discussão sobre os agravos nem de tecer conhecimento absoluto, optamos por falar do estresse, uma vez que esse tipo de doença tem sido muito comum nos dias atuais entre todos os trabalhadores, os quais podem sofrer implicações advindas da correlação desigual de poderes impostos no trabalho e sobre o trabalhador. Portanto, o desgaste da força de trabalho que traz adoecimento ocasionando perda de capacidade potencial e/ou afetiva, corporal e psíquica. Para Laurell e Noriega (1989) o desgaste mental propiciado no trabalho devido às situações de vulnerabilidade humana expropria a subjetividade do trabalhador segundo Silva (2011, p. 139) característico aos: I – quadros clínicos que correspondem ao desgaste literal: desgaste orgânico; II – Variações do Mal-estar: fadiga mental e física; III – Desgaste que afetam a subjetividade, atingindo a identidade do trabalhador através do ataque à dignidade e/ou da corrosão dos valores e do caráter. Tais níveis de desgaste são possíveis de aparecer no cotidiano profissional de qualquer trabalhador levando ao adoecimento. O reconhecimento da submissão às condições precarizadas de trabalho a que se encontra a classe trabalhadora se faz necessário diante dos determinantes sociais, econômicos e políticos na atual conjuntura mundial. Diante dos níveis de desgaste expostos acima, entende-se a relevância de maior reflexão sobre o adoecimento advindo no trabalho no serviço público, ressaltando a necessidade de um novo posicionamento, um novo modo de realizar e 65 De acordo com Bellusci (1996, p. 77) as dermatoses do trabalho podem ser provocadas por contato direto com substâncias químicas (irritantes e/ou alergênicas), agentes físicos (radiações ionizantes, raios X, raios solares, eletricidade, frio, calor), agentes mecânico (fricção, vibração, traumatismo) e agentes biológicos (microrganismos e parasitas). São lesões do tegumento (pele) produzidas ou agravadas em um ambiente de trabalho. 66 Lesões por esforços repetitivos (LER), mais recentemente denominadas doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT). A modernização e os avanços tecnológicos nas últimas décadas trouxeram o trabalho automatizado, de ritmo acelerado, fragmentado, sem pausas para recuperação, com repouso insuficiente para compensar o desgaste provocado por suas jornadas inadequadas ao uso forçado de equipamentos em condições que agridem o ser humano e nele provocam doenças. No entanto, é sabido que LER OU DORT não é uma doença, mas um nome para designar um grupo de doenças osteomusculares e suas repercussões sociopsicológicas que têm em comum o fato de serem provocadas por condições inadequadas no trabalho. Outrossim, LER/DORT é o nome dado para quadros clínicos que podem aparecer isoladamente ou associados, tais como: cervicobraquiagia, mialgia, tenossinovite, tendinite, epicondilite, peritendinite, bursite, sinuvite, síndrome da tensão do pescoço, síndrome do túnel do carpo, cisto sinovial, síndrome do desfiladeiro torácico, entre outros. (BELLUSCI, 1996, p. 113- 116). 94 pensar as ações dos trabalhadores em seus espaços sócio-ocupacionais na contemporaneidade, diante das mudanças ocorridas no mundo do trabalho acompanhado de crescente precarização relativa às condições de emprego e trabalho verificando as relações existentes nessa problemática. No mesmo entendimento de Silva (2011), ressaltamos que Laurell (1982)67 oferece embasamento teórico que nos permite estudar sobre os desgastes que geram adoecimento. No entanto, sabemos que somente esta perspectiva não dá conta de todos os aspectos determinantes, os quais interferem no adoecimento profissional, necessitando ainda, outros estudos relacionados aos elementos específicos da dimensão mental no desgaste do trabalhador em seu ambiente de trabalho. Estudo analisados à luz de abordagens teóricas de especialistas e pesquisadores da área “psi” que estudam a Saúde Mental no trabalho e dos que estudam as determinações de ordem sociopolítica e econômica, a fim de identificarem as interseções do processo de trabalho e de saúde-doença. Ressalta-se que não há, neste estudo, a pretensão de trilhar o caminho da análise psicanalítica tão bem tratada por Silva (2011), mas enfatizam-se as considerações apresentadas por Pitta (1994), no sentido de esclarecer e informar outros fatores importantes, também imbricados na teia de relações que envolvem o adoecimento no trabalho. Entendendo que o sofrimento no trabalho torna-se patogênico a partir do momento em que, tendo em vista o esgotamento de todos os recursos defensivos, esse continua a provocar uma descompensação do corpo ou da mente, pois o sujeito se vê preso em uma monotonia que o empurra para um sentimento de incapacidade, de imbecilidade. Na tentativa de melhor executar a tarefa, o trabalhador se engaja de maneira a colocar toda a sua energia e investimento pessoal, mas quando esse esforço não é reconhecido, nem por seus pares nem pela hierarquia, essa falta de reconhecimento é geradora de sofrimento. Todos esses fatores contribuem para gerar um ambiente depressivo, nem sempre claramente manifesto, mas traduzido pela presença de diversos sinais e sintomas, entre eles a síndrome de esgotamento, ou síndrome de exaustão, popularizada pelo termo inglês 68 burnout . (KRUG, 2006, p, 123). 67 Asa Cristina Laurell formulou e elaborou um quadro teórico nos anos 1980 envolvendo o conceito de desgaste para o entendimento do adoecimento estudado na perspectiva da Saúde do trabalhador (materialismo dialético) e nesta perspectiva abordamos de maneira geral os apontamentos sobre as implicações das condições de trabalho na saúde das (dos) assistentes sociais da RMN, entendendo que essa realidade não difere das outras regiões de saúde no RN. 68 De acordo com Krug (2006) esse termo foi inicialmente empregado nas produções científicas a partir, sobretudo, dos anos 1980 para descrever os sintomas apresentados por trabalhadores cujas atividades envolvem alto grau de contato com outras pessoas, como é o caso das profissões de saúde. É uma reação à tensão emocional crônica gerada a partir do contato direto e excessivo com outros seres humanos, particularmente quando esses estão preocupados ou com problemas. Essa 95 Nessa pesquisa identificam-se fatores determinantes ao adoecimento ocasionado no/pelo trabalho das (os) assistentes sociais vistos no quadro 7 em conformidade com algumas características inerentes à síndrome de burnout, diante dos efeitos da investida do capital com suas novas faces69, são predominantes, cada vez mais, as condições de adoecimento profissional entre os profissionais da saúde, onde se pode identificar a relação das crises de subjetividade humana (crise da vida pessoal, a crise de sociabilidade e a crise de autorreferência pessoal), como principais sintomas das crises do capital capazes de atingir não apenas os homens que trabalham, mas, sobretudo os “homens que vivem do trabalho” (MOTA, 2011, p. 190). Quadro 8 – Fatores do trabalho associados a altos índices da Síndrome de Burnout Fatores Características Sobrecarga Quantidade ou qualidade excessiva de demandas que ultrapassam a capacidade de desempenho, por insuficiência técnica, de tempo, de infraestrutura ou organizacional; Pressão no trabalho propicia, principalmente, exaustão emocional. Baixo nível de controle das atividades ou acontecimentos no próprio trabalho; e baixa participação nas decisões sobre mudanças organizacionais. Provoca pouca ou nenhuma satisfação do trabalhador pelo seu trabalho. Expectativas profissionais Sentimentos de injustiças e iniquidades nas relações laborais Trabalhos por turnos ou noturnos Indivíduos com discrepâncias entre suas expectativas de desenvolvimento profissional e aspectos reais de seu trabalho Podem ser consequentes a carga de trabalho, salários desiguais para o mesmo cargo; ascensão de colega sem merecimento. Chega a afetar 20% dos trabalhadores acarretando transtornos físicos e psicológicos; Mais propensos: os que precisam efetuar mudanças síndrome representa uma resposta ao estresse emocional crônico, onde estão presentes o esgotamento físico e/ou emocional, a diminuição da produtividade, significativa despersonalização, atitude negativa frente aos pacientes ou outras pessoas com que trabalha, absenteísmo, mudança frequente de emprego e outras condutas evasivas, como o uso de drogas. Silva (1994) apresenta alguns sinais e sintomas típicos de sofrimento mental vinculado ao trabalho desenvolvido, como insônia, episódios de cefaleia, dores generalizadas, irritabilidade, episódios de amnésia, desmotivação, diminuição ou aumento do apetite, entre outros. 69 Para Navarro e Prazeres (2010), o agravamento dos problemas de saúde relacionados ao trabalho é importante indicador para avaliar os efeitos do processo de reestruturação produtiva para os trabalhadores. [...] Efeitos que se caracterizam pelo agravamento das condições de trabalho e pelo descaso do Estado. Essa realidade se mostra presente, principalmente no governo local quanto aos problemas vivenciado desde 2012 nos serviços de saúde no RN no âmbito municipal e estadual do RN. 96 Precário suporte organizacional e relacionamento conflituoso entre colegas Tipo de ocupação Relação muito próxima do trabalhador às pessoas a que deve atender; responsabilidade sobre a vida de outrem. Conflitos de papel (funções) Ambiguidade de papel (funções) em períodos de tempo a cada 2 ou 3 dias, passando alternadamente do período diurno para o noturno e vice e versa. Provocam pensamentos de não poder contar com ninguém; Sentem-se desamparados, carentes de orientação; desrespeitados; Piora na presença de indivíduos competitivos, distantes, excessivamente críticos ou preguiçosos. É maior em relação aos cuidadores em geral Papel: conjunto de funções, expectativas e condutas que uma pessoa deve desempenhar no seu trabalho. Conflitos de Papel: embates entre informações e expectativas do trabalhador sobre seu desempenho em um determinado cargo ou função na instituição Normas, direitos, métodos e objetivos pouco delimitados ou claros por parte da organização. Fonte: Trigo, Tung Teng e Hallak (2007). Desse modo os fatores da síndrome de burnout são vistos no trabalho das (os) assistentes sociais revelando situações de maior vulnerabilidade humana, onde o desgaste humano no trabalho, em sentido amplo, tenderá a ser mais grave e tanto mais intenso quanto maior for a precariedade das condições de vida e quanto menos forem estabelecidos e efetivados os direitos sociais fundamentais e à cidadania do trabalhador na saúde pública do RN. Segundo Domingues Júnior (2005) o servidor público está submetido a condições de trabalho e de proteção social tendo o Estado como patrão, sem garantias efetivas no seu ambiente de trabalho, falta de cumprimento legal, ausência de fiscalizações e disponibilidade de equipamentos de proteção e prevenção a doenças ocasionadas no/pelo trabalho, uma vez que A aplicação do Regime Jurídico Único, conjugada com a independência entre as esferas federais, estaduais e municipais, faz com que o servidor público seja efetivamente defenestrado do sistema de saúde e segurança ocupacional. Diferentemente dos segurados do Regime Geral de Previdência, não há uma consolidação dos dados e ás vezes nem há coleta de dados; não se avaliam as condições de trabalho do servidor, com a desculpa de que para o servidor não há perda de salário, pois o Estado continuará pagando, mesmo com o seu afastamento. (DOMINGUES JÚNIOR, 2005, p. 130). 97 Diante desta constatação é que esta pesquisa se direciona a reflexão de que não é necessário um tratamento especial para a saúde do servidor público, mas que a política e saúde do trabalhador70 seja institucionalizada e efetivada no âmbito da administração pública observando as possíveis implicações objetivas e subjetivas das condições de trabalho aqui delimitadas nessa análise para as (os) assistentes sociais que atuam nas unidades hospitalares da RM numa discussão para além das normativas legais. 4.2 IMPLICAÇÕES OBJETIVAS DAS DEMANDAS PROFISSIONAIS A Saúde Pública e o processo de adoecimento dos trabalhadores no Estado do Rio Grande do Norte - RN não difere da situação dos trabalhadores brasileiros e principais tipos de doenças que acometem a estes. Segundo a Coordenadoria de Recursos Humanos (CRH) da SESAP, no ano de 2012 havia no Estado do RN cerca de 30% dos servidores afastados dos seus postos de trabalho nos diversos setores/divisões devido a agravos (Físico e mental) à saúde destes. Para analisar as implicações objetivas das condições de trabalho no processo de adoecimento das (os) assistentes sociais a partir da relação das condições materiais e as atribuições profissionais cotidianas, fora necessária uma análise comparativa com a pesquisa de Meneses (2010), podendo inferir que as observações realizadas naquele momento continuam presentes no cotidiano profissional, onde as atividades estão direcionadas pela dimensão assistencial/emergencial burocratizada. O excesso de responsabilidades e atribuições postas aos assistentes sociais nos processos de trabalho que não são exclusivamente organizados, demandados por profissionais da mesma categoria. Portanto, os empregadores dos serviços estão imersos a questões políticas, sociais e econômicas geradoras de novas exigências profissionais na atualidade. Tais exigências profissionais, segundo Silva (2011), tem gerado patologias como a hipertensão arterial; doença coronariana inclusive infarto do miocárdio, alterações do ritmo cardíaco; distúrbios funcionais do aparelho digestivo, gastrite 70 Destaca-se a Portaria n. 31/2013-GS/SESAP, em 28 de janeiro de 2013, que instituído legalmente no âmbito do SUS do RN a Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN. 98 nervosa; asma, dentre outros distúrbios, os quais são estudados sob o enfoque psicossomático. No entanto, é insuficiente para explicar a psicopatogênese de diferentes categorias relacionadas aos transtornos mentais ocasionados no/pelo trabalho. A mesma autora mostra que existem dificuldades de diálogo entre os pesquisadores das diferentes correntes teóricas para as investigações da relação do cotidiano profissional com os fatores ambientais e psicossociais. Fazem-se necessárias distintas abordagens revelando novos aspectos para a discussão do adoecimento ocasionado no/pelo trabalho como resultado de condições de trabalho precarizadas através do modelo metodológico que considera a forma pela qual a situação de trabalho dominado/explorado atua poderosamente sobre o trabalhador por inteiro. Portanto, modelos teóricos que articulem e integrem contribuições dos estudos sobre o estresse e da Psicodinâmica do Trabalho (PDT). Dejours (1992) defende que os modelos os quais consideram o conceito de estresse são dirigidos a objetivação de fatores reducionistas da perspectiva positivista não considerando as vivências subjetivas. Estudar esses fatores no processo de adoecimento das (os) assistentes sociais compreende um desafio da apreensão dos efeitos do trabalho na vida destes profissionais. Uma vez que as dificuldades inter-relacionais com outros profissionais no ambiente de trabalho nos hospitais da RMN são resultantes da relação de verticalidade do gestor com os profissionais (ausência de reuniões); do excesso de demandas para poucos profissionais e ausência de comunicações internas. Segundo Martinelli (2009) não devemos nos esquecer dos desafios postos ao exercício profissional nos espaços sócio-ocupacionais, onde existem muitos profissionais primando pela “permanência”, pelo apego a ritos, normas fixas e burocracias, em meio a ações pontuais e ineficazes para a garantia de direitos como o da Saúde do Trabalhador, fruto de lutas coletivas, as quais podem direcionar à ruptura da tradição de práticas conservadoras. A partir das condições éticas e técnicas em conformidade com a Resolução CFESS nº. 493/2006 vê-se possibilidades para novas reflexões sobre a prática do profissional alienada, subalterna diante das outras categorias profissionais qualificadas a intervir nas necessidades dos cidadãos brasileiros. Concorda-se com Oliveira (2009) ao afirmar que, após décadas da regulamentação da atribuição constitucional para a atenção integral à saúde do 99 trabalhador na Lei Orgânica da Saúde, nº. 8.080/90, o SUS, ainda não incorporou efetivamente o lugar que o trabalho desempenha na vida dos trabalhadores considerando as contradições presentes nas relações sociais e espaços sócioambientais do cotidiano profissional. Ressalta-se a compreensão das interações dos fatores presentes no cotidiano profissional que levam a afastamentos devido a adoecimento físico e mental. Com o padrão técnico-científico que temos, se os interesses dominantes não fossem o do capital, se os imperativos não fossem os do capital, poderíamos ter uma jornada de trabalho muito menor, com menos tempo e dias de trabalho, tendo a população trabalhadora vivendo com mais dignidade e aumentando seu tempo de vida fora do trabalho. (NAVARRO; PRAZERES, 2010, p. 194-195). A Junta Médica71 do Instituto de Previdência dos Servidores do Rio Grande do Norte (IPERN)72 possui informações sobre o adoecimento médico, privilegiando essa categoria em detrimento das outras na SESAP. No entanto, identifica o gênero feminino dos servidores que mais adoecem. Mulheres com predominância das doenças psiquiátricas, onde 34% são acometidas por depressão e 15% de doenças do tecido ósteo-muscular e conjuntivo dentre outras, já entre os homens as doenças que mais os acometem são as doenças cardiovasculares. Diante desse dado e devido a não existência de dado estatístico sobre o adoecimento de assistentes sociais é que, nesta pesquisa, buscam-se conhecer os tipos de doenças que mais os acometem. Utilizamos dados referentes às notificações por agravos à saúde do trabalhador no RN descrito no quadro 8, a fim de propiciar uma reflexão com as informações coletadas no trabalho de campo desta pesquisa. 71 O Decreto Governamental n.º 18.936, por meio do Artigo 2º, Inciso IV de 22 de Fevereiro de 2006 regulamentou as comissões de Avaliação Médico Periciais do Estado em que “[...] as Juntas Médicas Oficiais do Estado como Órgãos Colegiados de 2º Grau, autônomas, vinculadas diretamente ao Gabinete do Diretor Presidente do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado, sediadas nas cidades de: Currais Novos, Caicó, Mossoró, Pau dos Ferros e Natal.” (RN, 2006a). 72 Informações obtidas na apresentação da Dra. Isis Cristina S. Souto da Junta médica do IPERN, na I Oficina Estadual de Valorização do Trabalho e Saúde do Trabalhador do SUS/RN e no II Fórum da Política Estadual de Humanização do SUS/RN realizada nos dias 11 e 12 de agosto de 2011 no Hotel 100 Quadro 9 – Doenças notificadas no SINAN/MS Notificações no Estado do Rio Grande do Norte Tipo de agravo Ano 2006 2007 2008 2009 Intoxicações ocupacionais 0 1 7 22 Acidentes graves 2 66 114 492 Acidentes biológicos 0 260 375 353 Dermatoses 0 1 0 2 LER/DORT 0 8 12 30 Pneumoconioses 2 8 3 1 PAIR 0 0 0 0 Transtornos mentais 0 0 10 8 Cânceres 0 0 00 Total de notificações 4 344 521 908 Fonte: Brasil (2009b). Contudo sabe-se que há uma subnotificação por diversos motivos, seja a não notificação porque pode interferir no rendimento (salário) do próprio servidor dentre outros aspectos que vão desde a não estrutura dos diversos municípios até o não preparo dos setores responsáveis pela notificação ao sistema nacional. Exemplo disso são profissionais que não colocam atestado médico porque haveria perda salarial seja na produtividade ou nos plantões eventuais que complementam o salário/rendimento final deste trabalhador assalariado. Ainda analisando os índices apresentados das notificações, pode-se observar a evolução das doenças não transmissíveis como a LER/DORT, repercutindo no processo saúde de qualquer profissional, assim como as intoxicações ocupacionais um fator de insegurança nos indicadores de saúde. Além destas, o stress encontra-se entre outros tipos de agravos (listados no quadro 10) à saúde das (os) assistentes sociais na RMN que mais tem acometido esta categoria profissional devido a sua especificidade. Praia Mar em Natal/ RN. 101 Quadro 10 – Principais agravos à saúde das (os) assistentes sociais da RMN Doenças ligadas ao aparelho respiratório LER/DORT Doenças relacionadas a aspectos diversos Rinite alérgica Dores na lombar Stress Gripe Tendinite na mão direita Cardiopatia Bronquietasia Agressões físicas Hipertensão arterial Sinusite Dor na coluna Cefaleia Crises de garganta Artrite reumatoide Infecção urinária Otite de repetição Fonte: Câmara (2012). Algumas dificuldades no trabalho das (os) assistentes sociais das unidades hospitalares, listadas nos itens a seguir, são entraves à intervenção profissional com competência técnica resolutivamente efetivadora do direito à saúde integralmente que poderia dar respostas como preconizado na Política Social de Saúde. a) Estrutura física inadequada com sala que não viabiliza a garantia do sigilo profissional no atendimento individual devido a falta de privacidade ao acolhimento do usuário do SUS; b) Processo de trabalho realizado sem observar o Projeto ético-político do Serviço Social (PEP/SS); c) Desvalorização da profissão e a falta de conhecimento das atribuições e competências do assistente social por outras categorias profissionais; d) Entraves de alguns profissionais para implantar a humanização; e) Falta de continuidade no atendimento às demandas dos usuários; f) Jornada de trabalho diurno de 12h sem descanso e repouso em péssimas condições para o descanso nos plantões noturnos; g) Insegurança pessoal no trabalho; h) Presença de Preconceitos no ambiente de trabalho e na sociedade como um todo: não aceitação do portador de transtorno mental pela família e sociedade; i) Falta efetiva intervenção dos NASTs e ou ausência do mesmo em alguns hospitais; j) Péssimas condições objetivas de trabalho no tocante a recursos materiais (material de escritório, informática e material permanente) e Equipamentos obsoletos; k) Sobrecarga de trabalho: Alta demanda e reduzido quadro de profissional (quantidade diária), portanto, recursos humanos insuficientes a demanda posta; l) Falta de apoio técnico da SESAP/CRESS/universidades no tocante a cursos e atividades de educação continuada/permanente; m) Desarticulação interprofissional; n) Falta de protocolo/regimento interno da instituição normatizando condutas dos diversos setores, profissionais e funcionários; o) Falta de macas e medicamentos, pois as demandas são maiores do que a capacidade física, material e humana; p) Ausência no hospital de setor de informações o que gera no setor demanda desnecessária e que não compete aos assistentes sociais; q) Falta de clareza no diálogo do médico com o paciente gerando angústia e perguntas ao profissional de Serviço Social; 102 r) Crescente demanda e precárias condições socioeconômicas dos pacientes; s) Ambiente profissional com péssima estrutura física e iluminação precária; t) Ambiente de trabalho insalubre e estressante com cadeiras desconfortáveis e inadequadas gerando problemas de saúde, necessidade de deslocamento através de escadas devido aos constantes problemas funcionais dos elevadores; u) Falta de estrutura adequada à prestação de serviços de saúde com qualidade, o que desmotiva/desacredita os profissionais de saúde diante da impotência em meio a falta de leitos de UTI e em enfermarias, cobertores, cadeiras de rodas, equipe de enfermagem suficiente e que preste serviços com humanização respeitando o direito dos usuários e de seus familiares. (CÂMARA, 2012). Todas essas dificuldades, postas na estrutura dos serviços de saúde pública na RMN, vivenciadas pelas (os) assistentes sociais trazem desgastes físicos e mentais ocasionando adoecimento no/pelo trabalho. Somados a estas, citamos a seguir alguns exemplos de demandas que não são competência da (o) assistente social. a) Guardar objetos pessoais de paciente e receber pertences de pacientes achados e perdidos; b) Solicitação/Regulação de ambulância; c) Expedir xérox do prontuário; d) Marcação de exames; e) Localizar prontuário e boletins; f) Solicitar prontuários de pacientes; g) Solicitação de alimentação para paciente; h) Triagem de pacientes; i) Recebimento de reclamação sobre atendimento médico; j) Solicitação de médicos para parecer; k) Informações sobre portaria/recepção; l) Solicitação para intervir na conduta médica; m) Procurar médico para resolver sobre Declaração de Óbito (DO); v) Autorização de refeição. (CÂMARA, 2012). Tal fato se dá devido à reiteração do não reconhecimento da especificidade e utilidade social do trabalho do profissional de Serviço Social por parte dos gestores que ainda centram na figura do médico a relevância do trabalho nos serviços de saúde. Fica como possibilidade de enfrentamento aos desafios no trabalho dos assistentes sociais a luta pela intervenção profissional, com condições de trabalho que viabilizem a dignidade do atendimento na efetivação do direito à saúde no RN, segundo os Parâmetros de atuação de assistentes sociais na Política de Saúde reconhecendo as influências políticas e conservadoras dos interesses políticos e econômicos presentes nas demandas postas historicamente ao Serviço Social. 103 4.3 IMPLICAÇÕES SUBJETIVAS: DESGASTE FÍSICO E MENTAL Acerca das implicações subjetivas na vida do trabalhador como resultado de indicadores da precarização do trabalho no Brasil, Druck (2011, p. 430-431) apresenta cinco tipos de precarização estudados, que podem explicar melhor o agravo à saúde no aspecto subjetivo devido as formas de mercantilização da força de trabalho; o processo de construção das identidades individual e coletiva; a organização e das condições de trabalho; as condições de segurança no trabalho; as condições de representação e de organização sindical. Interessa no presente estudo, trazer a contribuição com relação ao tipo de precarização da organização e condições de trabalho e das condições de segurança no trabalho. Sabe-se que o primeiro tipo de precarização trata-se da ampliação do ritmo do trabalho, metas inalcançáveis, extensão da jornada, polivalência, rotatividade, multiexposição aos agentes físicos, químicos, ergonômicos e organizacionais conduzindo à intensificação do trabalho potencializada pelo desenvolvimento tecnológico da microeletrônica. E o segundo refere-se à fragilização das condições de segurança no trabalho, diluição de responsabilidades flexibilizadas, precárias condições de trabalho implicando maior exposição a riscos gerando agravos a saúde e à segurança no trabalho. Tais agravos podem ser analisados a partir de enfoques sobre o campo da Saúde Mental Relacionada ao Trabalho (SMRT), o qual possui diferentes correntes de pensamento científico segundo Silva (2011, p.122-123) a saber: 1) Abordagens com raízes na teoria do estresse que leva em consideração as correlações entre o work-stress e patologias com enfoque psicossomático procurando identificar os fatores de risco (estressores); 2) Abordagem voltada para a utilização do referencial psicanalítico importante para pesquisas qualitativas proporciona ações terapêuticas ao atendimento de trabalhadores adoecidos (processos subjetivos ou intrapsíquicos e as relações interpessoais), no exame dos fenômenos de caráter coletivo no cenário com locais e situações de trabalho; 3) Modelo que adota o conceito de desgaste emergindo de estudos dos processos de trabalho com consumo do substrato e das energias vitais do trabalhador. Portanto, adota como fundamento teórico o materialismo dialético e a perspectiva histórica. 104 Assim, considera-se que na perspectiva do materialismo histórico podem ser reveladas implicações objetivas e subjetivas para as (os) assistentes sociais no serviço público nos hospitais devido ao desgaste e consumo da força de trabalho. A exploração do substrato e das energias vitais desse trabalhador são aspectos geradores de agravos físicos e mentais à saúde destes, conforme dados da pesquisa de campo, com destaque para algumas informações que revelam causas do adoecimento mental entendido como efeito/agravo psicológico e ou mental para as (os) assistentes sociais: a) Sobrecarga de trabalho, onde alguns profissionais não assumem suas atribuições repassando para o Serviço Social resolver, o que muitas vezes não depende da competência inerente à categoria profissional; 73 b) Falta uma direção mais efetiva e que saiba as reais atribuições e competências das (os) assistentes sociais; 74 c) Falta de fiscalização efetiva e ausência do CRESS no ambiente de trabalho; d) Fragmentação das ações e excesso de demandas para poucos profissionais; 75 e) Falta de comunicação multidisciplinar , sobre estado de saúde do paciente, intercorrências, evolução do processo saúde-doença; f) Insatisfação devido à impossibilidade de efetivar os direitos dos pacientes do SUS devido Ausência de vagas de leitos de UTI que contemple a demanda existente e pelas dificuldades de equipamento de comunicação no ambiente de trabalho; 76 g) Desestímulo devido à desvalorização do servidor na esfera estadual e baixa remuneração, não observância da Lei das 30h no PCCS da SESAP em jornada de trabalho em regime de plantão; h) Jornada de trabalho excessiva e ambiente de trabalho com intrigas interprofissionais, condições de trabalho desfavorável e sem mecanismo de incentivo e valorização profissional; i) Ausência de uma Política Efetiva de Recursos Humanos que leve em consideração a Política de Saúde do Trabalhador; j) Não resolutividade imediata de acordo com as demandas por atendimentos e realização de exames de apoio diagnóstico que viabilize o tratamento adequando aos usuários envolvendo a tomada de decisões considerando as partes envolvidas. (CÂMARA, 2012). Acrescidas a estes fatores encontram-se as dificuldades inter-relacionais, as quais dificultam o trabalho e potencializam o stress, prejudicando os encaminhamentos, gerando sintomas característicos do colapso resultante da 73 Pois a gestão se mostra autoritária com ações que refletem aos interesses políticos a que são dependentes. 74 Destaca-se que o CRESS/RN realizou fiscalização nos espaços sócio-ocupacionais das (os) assistentes sociais no ano de 2012, conforme relatório anexo, mas que não obteve resolutividade que alterasse significativamente as condições de trabalho das (os) assistentes sociais. 75 Estas dificuldades são um dos principais fatores geradores de stress no ambiente de trabalho. 76 Esta motivação causa stress e adoecimento profissional devido à insatisfação decorrente do não reconhecimento da competência do profissional de Serviço Social. 105 exaustão diante das exigências profissionais e insatisfação para os usuários e assistentes sociais. Desse modo, dificulta o direcionamento correto e em tempo hábil das ações e/ou intervenções profissionais na solução dos problemas dos usuários demandantes dos serviços. Portanto, observamos implicações nas condições de vida das (os) assistentes sociais, devido às condições objetivas e subjetivas de trabalho e aos agravos ocasionados, pelo desgaste físico e mental, no/pelo trabalho nos hospitais da RMN do RN por causa das atribuições e competências realizadas nos espaços sócio-ocupacionais. 106 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Sabemos que as doenças relacionadas ao trabalho, constituem-se em um sério problema social e de saúde pública que atinge um número significativo de trabalhadores. Considerando algumas pesquisas em saúde e trabalho desenvolvidas no Brasil, bem como a excelência de grupos de pesquisa envolvidos com esse debate, chamamos a atenção para a necessidade de uma abordagem mais ampla que envolva Política de Saúde do Trabalhador. Daí a tentativa de dialogar com outras áreas do conhecimento científico, a fim de compreender a diversidade que envolve o tema. Portanto, este estudo buscou descortinar as reais possibilidades de avanços na constituição de indicadores e ações que possam contribuir para o conhecimento dessa realidade e possível proposição diante destas. O acidente e as doenças relacionadas ao trabalho constituem-se um sério problema social e de saúde pública que atinge um número significativo de trabalhadores. A combinação das inovações tecnológicas como os novos métodos gerenciais, tem gerado intensificação do trabalho traduzida numa série de agravos físicos e mentais à saúde. Enquanto trabalhador (a) assalariado (a), a (o) assistente social não esta isento (a) desta implicação, uma vez que o trabalho é determinante nos modos de viver e de trabalhar dos sujeitos e, nesse sentido, o acidente e o adoecimento são expressões que retratam a maneira como o trabalho vem se configurando na atualidade na vida dos trabalhadores. Diante disso, nosso processo investigativo pesquisou a atuação dos profissionais de Serviço Social, nas jornadas de trabalho em regimes de plantão, nos hospitais da Rede Estadual de Saúde na RMN. Esse trabalho fora pensado como serviço de saúde público e as condições objetivas e subjetivas deste, norteando todo o percurso teórico metodológico desta pesquisa. Ao questionarmos como se configuravam o trabalho e as condições de trabalho dos assistentes sociais nos hospitais públicos no RN, tínhamos o pressuposto de que esse trabalho encontrava-se em condições precarizadas, com demandas cada vez mais polivalentes, sobrecarregando os trabalhadores, devido a interesses capitalistas que permeam as implementações das políticas sociais. Assim, tivemos a intencionalidade de apreender as relações mais complexificadas, as quais envolvem condições objetivas e subjetivas de trabalho da (o) assistente 107 social, tentando ir além da relação direta entre homem e natureza, mais precisamente, uma relação estabelecida entre os próprios seres sociais. Dos recursos repassados pelo Ministério da Saúde à implementação da Política de Saúde do Trabalhador no RN, observa-se que são custeadas capacitações e qualificações as quais devem subsidiar as ações da Política de Saúde do Trabalhador no ente municipal, ao qual compete a execução de ações preventivas entre a promoção do estado de saúde diante do processo saúde-doença dos trabalhadores do RN. Identificou-se ainda a presença da prática profissional de assistentes sociais nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador. Compreende-se que o trabalho enquanto categoria central é fundante do ser social e, portanto, indeterminado enquanto trabalho humano. Constituído pelas complexas interações entre instrumentos de trabalho e relações sociais, tecnologia e sociedade. Nessa apreensão, vê-se que os demandantes da intervenção profissional de assistentes sociais no trabalho em saúde e a relação histórica da profissão, como subsidiária de outras profissões, são determinantes que interferem nas atribuições e competências no espaço sócio-ocupacional desta categoria profissional nos hospitais da Rede Estadual na RMN. Depreendendo-se que na realidade do cotidiano profissional as demandas postas, na maioria das intervenções, não estão em conformidade com os parâmetros de atuação de assistentes sociais na Política de Saúde. Isto configura o atual desafio para rompimento de práticas burocratizadas, conservadoras a fim de assumir de fato função/atribuição tecnicamente qualificada a intervir junto aos usuários do SUS com consciência crítica não alienada. Constata-se que o perfil socioeconômico das (os) assistentes sociais revela profissionais na faixa etária de 41 a 50 anos, predominantemente do sexo feminino, com situação civil casada (o), possuindo em média dois filhos, com orientação sexual para heterosexualidade, na maioria com pertença étnico-racial branca, percebendo de 7 a 9 salários mínimos, predominantemente com apenas um vínculo empregatício e com mais de 16 anos de trabalho no serviço de saúde, atuando em regime de plantões com carga horária de 40h semanais. Estes realizam atualização profissional através de especializações e cursos de curta duração e que disponibilizam tempo para lazer na vida cotidiana, o qual tem relação direta com atividades que promovam saúde física e mental. Ressalta-se que o trabalho das (os) assistentes sociais nos hospitais da 108 Rede Estadual na RMN apresenta continuidade, na realidade já vista por Meneses em 2010, onde o processo de trabalho em hospitais fora marcado pela competitividade e corporativismo dos servidores e pela falta de consciência de classe devido, às fragilidades enfrentadas pelo conjunto da classe trabalhadora, como: a precarização da força de trabalho por meio da terceirização; as extensas jornadas de trabalho (plantões de 12 e/ou 24 horas); ações individualizadas e imediatas; a intensificação do trabalho por duplo ou até triplo vínculo; as privatizações; a não existência de um Plano de Cargos Carreiras e Salários (PCCS), condizente com a realidade; e a massiva flexibilização das relações de trabalho. (MENESES, 2010, p. 114, grifo nosso). A análise sobre o trabalho da (o) assistente social, principalmente no campo da saúde, permite afirmar que este profissional, mesmo realizando atividades partilhadas com outros profissionais, dispõe de ângulos particulares de observação na interpretação dos mesmos processos sociais e uma competência também distinta para o encaminhamento das ações. Quanto às atribuições profissionais essas envolvem competências e atribuições privativas assim com funções relativas aos princípios do código de ética. No entanto, a execução de atribuições que não são competências, desvirtua a principal função social da intervenção profissional diante das expressões da questão social no espaço sócio-ocupacional. Existe uma diversidade de atribuições/atividades no exercício profissional de assistentes sociais na RMN, haja vista a desresponsabilização dos gestores municipais e estaduais. Esse último negligencia a atenção à saúde do trabalhador servidor público, onde no cenário atual os trabalhadores vivenciam em seus espaços sócio-ocupacionais precarização, falta de materiais de trabalho77, de consumo, permanente, estrutura física e infraestrutura adequada ao exercício profissional. Faltam materiais básicos, inclusive os de proteção, o que evidencia as implicações objetivas das condições de trabalho no processo de adoecimento por causas 77 As condições materiais de trabalho – telefone, transporte, material de expediente, computador, impressora, aparelho de fax –, não são disponibilizados de acordo com a necessidade do Serviço Social, mas pelo poder de convencimento – “jogo de cintura” –, do poder de barganha de determinados profissionais, interferindo na rotina profissional, pois nem todos assistentes sociais se utilizam destes recursos, e simplesmente, na falta de condições materiais, cada um realiza o trabalho como dá/pode, e não como deveria conforme constatara Meneses em 2010 na pesquisa: “PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE: uma análise das condições de trabalho dos assistentes sociais no âmbito hospitalar”. 109 externas, configurando adoecimento por motivos diretamente relacionados ao ambiente e relações de trabalho. Assim, identificamos como determinantes aos agravos físicos e mentais para o adoecimento profissional de assistentes sociais que atuam nos hospitais da Rede Estadual na RMN, as condições objetivas e subjetivas de trabalho. No entanto, ressaltamos que com o padrão técnico científico que se tem, se os interesses dominantes não fossem os do capital, se os imperativos não fossem os do capital, poderíamos ter uma jornada de trabalho muito menor, com menos tempo e dias de trabalho, com melhores condições de trabalho, podendo desse modo, os trabalhadores, dentre eles os assistentes sociais, viver com mais dignidade e aumentando seu tempo de vida fora do trabalho. Entendemos a necessidade de um debate ampliado sobre as exigências atuais do mundo do trabalho, que exige aumento na produtividade e metas estabelecidas ao exercício profissional, assim como a atualização para novas tecnologias, seja parte da reflexão e educação permanente/continuada das (os) assistentes sociais, haja vista que as implicações/ rebatimentos das mudanças no mundo do trabalho, também negam direitos e desregulamenta relações de trabalho, assim como fragilizam movimentos sociais e sindicais. Portanto, vive-se uma sociabilidade capitalista que admite relações individualistas, competitivas e mercantilizadas coisificando as relações sociais. Foi possível compreender por meio desse estudo, o significado do trabalho, enquanto confirmação da importância e existência humana no mundo. Percebem-se as (os) assistentes sociais como trabalhadores (as), sujeito histórico, parte da classe trabalhadora no processo coletivo, que concentra expressivo número de trabalhadores desprovidos do acesso à riqueza socialmente produzida, sujeito às profundas mudanças ocorridas no mundo do trabalho com um cenário de acumulação flexível permeado pela intensificação do trabalho, precarizações, desregulamentações, elevados índices de desemprego, dentre outros aspectos fixados no momento atual, os quais repercutem diretamente nos modos de viver e de trabalhar dos sujeitos. Nesse sentido, esta possibilidade quase ilimitada de transformações no que concerne à reprodução social é a base para a compreensão do modo de produção capitalista que, para além de uma relação entre trabalhador e produto do trabalho, é estabelecida uma relação de produção específica social, de origem histórica que faz 110 o trabalhador instrumento direto de criação da mais-valia. Assim, o trabalho coletivo adquiriu importância central no modo de produção capitalista, pois representou e, na atualidade representa cada vez mais, uma forma de exploração e extração da maisvalia. Ademais, cabe ainda ressaltar que a relação entre agravos e precárias condições de trabalho parece redundante. No entanto, o estudo revelou-se extremamente importante, possibilitando desvelar, na realidade do trabalho de assistentes sociais dos hospitais da Rede Estadual na Região Metropolitana de Natal, que os adoecimentos provenientes dos desgastes físicos e emocionais são resultantes da precariedade das condições de trabalho no serviço público do RN. Nessa conjuntura, o trabalho das (os) assistentes sociais perpassa a precarização de condições objetivas e subjetivas diante da complexidade que envolve o Sistema Único de Saúde diante do projeto hegemônico da categoria, a favor de uma sociedade mais justa e igualitária, deparando-se no cotidiano profissional com exclusão social, fragmentação e não observância do princípio da universalidade do SUS diante da lógica do capital e suas repercussões nos direitos sociais e trabalhalhistas em nome de crises que se afirmam ser dos altos índices de acumulação. Toda essa realidade tem ocasionado agravos considerados implicações na vida dos trabalhadores, dentre eles os assistentes sociais que tem adoecido no/pelo trabalho. A sistematização apresentada representa a finalização da formação profissional acadêmica, que só foi possível de ser realizada em razão da disponibilidade dos responsáveis pelas instituições e pela concessão de informações das (os) profissionais que se dispuseram a relatar sua compreensão sobre o trabalho e condições deste, assim como dados sobre adoecimento, que nos conduziram refletir quanto às implicações das condições de trabalho no processo de adoecimento da (o) assistente social que atua no contexto hospitalar. Ressalta-se a necessária construção e consolidação de novos estudos, sobretudo acerca do espaço sócio-ocupacional nos serviços de saúde dentre outros campos de atuação, para áreas e aspectos ainda desconhecidos ou pouco explorados nessa pesquisa como a Política Nacional de Recursos Humanos para os trabalhadores da saúde no SUS nas dimensões da composição e distribuição da força de trabalho, formação e qualificação profissional de acordo com o mercado e campos de atuação, organização do trabalho, condições desse trabalho, regulação 111 do exercício profissional, relações de trabalho e administração/gestão de pessoas. Necessita-se de ruptura com o círculo vicioso de instituições burocratizadas e sujeitos alienados, através de experiências que mexam na arquitetura organizacional, na lógica de gestão e nos modos de inclusão dos trabalhadores no processo decisório com base na redefinição dos objetivos organizacionais, para produzir valores de uso para a sociedade e a inserção dos trabalhadores na luta por uma política de Saúde do Trabalhador efetiva na vida destes. Observando o desafio posto no SUS diante da discrepância entre as expectativas e as experiências inerentes à dinâmica social no campo da saúde e crenças dos atores sociais/trabalhadores diante do processo de mudanças no SUS, destacamos a reflexão de Vasconcelos (2005), que afirma o prevalecimento do incrementalismo como lógica de implementação das ações que trilharam as regras e os procedimentos instituídos para o SUS, pois o Ministério da Saúde do Brasil não apostou na construção de um projeto de reforma setorial que altere os arranjos e mecanismos institucionais bem como a lógica de formulação, financiamento e gestão da política de saúde efetivamente conforme os ideais da Reforma Sanitária. Essa realidade pode ser analisada transversalmente nas atribuições profissionais das (os) assistentes sociais, em cuja intervenção no cotidiano profissional prevalecem ações incoerentes com o preconizado nos Parâmetros de Atuação de assistentes sociais na Política de Saúde remetendo ao desafio a ser enfrentado na contemporaneidade nos serviços públicos de saúde dentre outros, a fim de refletir em mudanças que viabilizem direitos à vida dos assistentes sociais, envolvendo ações inerentes ao processo saúde-doença dos trabalhadores da saúde dentre outras áreas. Identificam-se como causas do adoecimento mental das (os) assistentes sociais: 1. Sobrecarga de trabalho; 2. Falta de uma direção mais efetiva e que saiba as reais atribuições e competências das (os) assistentes sociais; 3. Falta de fiscalização efetiva e ausência do CRESS no ambiente de trabalho; 4. Fragmentação das ações e excesso de demandas para poucos profissionais; 5. Falta de comunicação multidisciplinar, sobre estado de saúde do paciente, intercorrências, evolução do processo saúde-doença; 112 6. Insatisfação devido à impossibilidade de efetivar os direitos dos pacientes do SUS; 7. Desestímulo devido à desvalorização do servidor na esfera estadual e baixa remuneração, não observância da Lei das 30h no PCCS da SESAP em jornada de trabalho em regime de plantão; 8. Jornada de trabalho excessiva e ambiente de trabalho com intrigas interprofissionais, condições de trabalho desfavoráveis à intervenção profissional; 9. Ausência de uma Política Efetiva de Recursos Humanos que leve em consideração a Política de Saúde do Trabalhador; 10. Não resolutividade imediata às necessidades dos usuários quanto aos exames de apoio diagnóstico que viabilize o tratamento adequado na recuperação dos pacientes demandantes dos serviços de saúde. Ressalta-se que estas causas do adoecimento provenientes das condições precárias de trabalho tem ocasionado agravos subjetivos à vida das (os) assistentes sociais, como resultado das últimas transformações no mundo do trabalho, presentes também nos vínculos formais de trabalho do serviço público imperando a exploração exacerbada da força de trabalho resultante dos interesses do capital. 113 REFERÊNCIAS ALVES, Giovanni. O novo (e precário) mundo do trabalho: reestruturação produtiva e crise do sindicalismo. São Paulo: Boitempo, 2010a. ALVES, Giovanni. Trabalho e saúde. São Paulo: LTR, 2011. ALVES, Giovanni. Trabalho, capitalismo global e “captura” da subjetividade: uma perspectiva crítica. In: SANT’ANA, Raquel et al (Orgs.). O avesso do trabalho II: trabalho, precarização e saúde do trabalhador. São Paulo: Expressão popular, 2010b. p. 41-59. ANTUNES, Ricardo. Adeus ao trabalho? Ensaio sobre as metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho. São Paulo: Cortez, 1999. ANTUNES, Ricardo. Produção liofilizada e a precarização estrutural do trabalho. In: SANT’ANA, Raquel et al (Orgs.). O avesso do trabalho II: trabalho, precarização e saúde do trabalhador. São Paulo: Expressão popular, 2010. p. 21-40. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM. Cartilha do trabalhador de enfermagem: saúde, segurança e boas condições de trabalho. Rio de Janeiro, 2006. Disponível em: . Acesso em: 10 jan. 2013. BAPTISTA, Dulce M. Tourinho. O debate sobre o uso de técnicas qualitativas e quantitativas de pesquisa. In: MARTINELLI, M. L. Pesquisa qualitativa: um instigante desafio. São Paulo: Veras Editora, 1999. BAPTISTA, Myrian Veras; BATTINI, Odária. A prática profissional do assistente social: teoria, ação, construção de conhecimento. São Paulo: Veras Editora, 2009. v.1. BAPTISTA, Renata Coelho. Doença e outros agravos à saúde produzidos pelo trabalho. Cadernos Interdisciplinares: Saúde, Tecnologia e Questão Social, ano 1, n.1, v.1, 2004. BARDIN, Laurence. Análise de conteúdo. 3.ed. Lisboa: Edições 70, 2004. BARROS, Rose Marrie de Araújo. O trabalho dos assistentes sociais: os desafios da formação permanente nos hospitais universitários Onofre Lopes (HUOL) e hospital Ana Bezerra (HUAB) da UFRN. 2011. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Programa de PósGraduação em Serviço Social, Natal, RN, 2011. BEHRING, Elaine Rossetti. Acumulação capitalista, fundo público e política social. In: BOSCHETTI, Ivanete et al (Orgs). Política social no capitalismo: tendências contemporâneas. São Paulo: Cortez, 2008. p. 44-63. BEHRING, Elaine Rossetti; BOSCHETTI, Ivanete. Política Social: fundamentos e história. São Paulo: Cortez, 2007. (Biblioteca Básica de Serviço Social). 114 BEHRING, Rossetti Elaine; BOSCHETTI, Ivanete. Política social: fundamentos e história. 6.ed. São Paulo: Cortez, 2009. BELLUSCI, Silvia Meirelles. Doenças profissionais ou do trabalho. 11. ed. São Paulo: Editora Senac São Paulo, 1996. BERNARDO, Marcia Hespanhol. Trabalho duro, flexível. São Paulo: Expressão Popular, 2011. BISPO, Andréia Carvalho. Estresse e trabalho: assistentes sociais na mira do Burnout. In: RODRIGUES, Maria Lúcia; LIMENA, Maria Margarida Cavalcanti (Orgs.). Metodologias multidimensionais em ciência humana. Brasília: Liber Livro Editora, 2006. BOSCHETTI, Ivanete. Condições de trabalho e a luta dos (as) assistentes sociais pela jornada semanal de 30 horas. Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n. 107, p. 557-584, jul./set. 2011. BRASIL. A saúde no Brasil: reforma sanitária e ofensiva neoliberal. In: Política Social e Democracia. 2. ed. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERS, 2002b. p. 197-215. BRASIL. Portaria/GM nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Diretrizes do Pacto pela Saúde em 2006 – Consolidação do Sistema Único de Saúde, publicado na Portaria/GM nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006. BRASIL. Casa Civil. Decreto nº. 7.655 de 23 de dezembro de 2011. Regulamenta a Lei nº. 12.382, de 25 de fevereiro de 2011, que dispõe sobre o valor do salário mínimo e a sua política de valorização de longo prazo. Diário Oficial da União, Brasília, 26 dez. 2011a. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988. BRASIL. Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. 1990a. Disponível em: . Acesso em: 12 jan. 2012. BRASIL. Lei nº. 8.142/90, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 1990b. Disponível em: . Acesso em: 4 abr. 2012. BRASIL. Lei nº. 8662 de 7 de junho de 1993. Dispõe sobre a profissão de Assistente Social e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 8 jul. 1993. 115 BRASIL. Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de saúde (CNES). Disponível em: . Acesso em 24 jan. 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº. 218 de 06 de março de 1997. 1997. Disponível em: . Acesso em: 28 jan. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Decreto nº. 7.508 de 28 de junho de 2011. Implantação do decreto 7.508/11 e aprimoramento do pacto pela saúde. 2011b. Disponível em: . Acesso em: 20 dez. 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério do Trabalho e Emprego. Ministério da Previdência e Assistência Social. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8., 1986, Brasília. Relatório Final. Brasília: Ministério da Saúde, 1986a. BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério do Trabalho e Emprego. Ministério da Previdência e Assistência Social. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR, 1., 1986, Brasília. Relatório Final. Brasília: Ministério da Saúde, 1986b. BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério do Trabalho e Emprego. Ministério da Previdência e Assistência Social. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR, 2., 1994, Brasília. “Trabalhar, sim! Adoecer, não!”. Relatório Final. Brasília: Ministério da Saúde, 1994. BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério do Trabalho e Emprego. Ministério da Previdência e Assistência Social. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR, 3., 2005, Brasília. “Construindo uma Política de Saúde do Trabalhador!”. Coletânea de textos. Brasília: Ministério da Saúde, 2005a. BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/2001). Ministério da Saúde: Brasília, 2001a. BRASIL. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde. 2001b. Disponível em: . Acesso em: 20 jan. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Saúde. 2005b. Disponível em: . Acesso em: 15 dez. 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 1.339/GM, de 18 de novembro de 1999. Lista de doenças relacionadas ao trabalho. Diário Oficial da União, Brasília, 19 nov. 1999. 116 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 1.679 de 19 de setembro de 2002. Dispõe sobre a estruturação da rede nacional de atenção integral à saúde do trabalhador no SUS e dá outras providências. 2002a. Disponível em:. Acesso em: 26 jan. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 2.437 de 07 de dezembro de 2005. Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST no Sistema Único de Saúde - SUS e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 8 dez. 2005c. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 2.728 de 11 de novembro de 2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 12 nov. 2009a. BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). 2009b. Disponível em: . Acesso em: 17 jan. 2013. BRAVO, Maria Inês Souza. As políticas brasileiras de seguridade social. In: Capacitação em Serviço Social e Política Social. Brasília: UNB; CEAD, 2000. p. 104-115. (Módulo 3: Políticas Sociais Setoriais e por Segmento). BRAVO, Maria Inês. Serviço social e reforma sanitária: lutas sociais e práticas profissionais. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UFRJ, 1996. BRAVO, Maria Inês S. et al (Orgs.). Saúde e Serviço Social. 4. ed. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2009. BRAVO, Maria Inês Souza; MATOS, M. C. A saúde no Brasil: reforma sanitária e ofensiva neoliberal: In: BRAVO, M. I. S.; PEREIRA, P. A.P. (Orgs.). Política social e democracia. 2.ed. São Paulo: Cortez, 2002. p.197-215. BRAZ, Marcelo. O governo Lula e o projeto ético-político do Serviço Social. Revista Serviço Social e Sociedade, São Paulo, ano 25, n.78, p. 48-68, jul. 2004. CÂMARA, Patrícia Cristiane Soares. As condições de trabalho na área de saúde e o processo de adoecimento da (o) Assistente Social: dados da pesquisa de campo. Natal, 2012. CARCANHOLO, Reinaldo A. (org.). Capital: essência e aparência. São Paulo: Expressão Popular, 2011. v.1. 176p. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL. Carta de Maceió. Seguridade Social pública: é possível. Maceió: CFESS; CRESS, 2000. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde. In: ENCONTRO NACIONAL DO CFESS E CRESS, 36., 37., Brasília. Anais... Grupo de trabalho “Serviço Social na Saúde”. Brasília: CFESS, 2009. 117 CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL. Resolução n. 273, de 13 de março de 1993. Institui o Código de Ética do Assistente Social. 1993. Disponível em: . Acesso em: 14 jan. 2013. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL. Resolução nº. 290, 1993: Lei 8.662/93 de regulamentação da profissão. 9. ed. Brasília: CFESS, 2011. Disponível em: Acesso em: 20 jan. 2012. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL. Resolução nº. 383, de 29 de março de 1999. Dispõe sobre o assistente social como profissional da saúde. Brasília: CFESS, 1999. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL. Resolução nº. 493, de 21 de agosto de 2006. Dispõe sobre as condições éticas e técnicas do exercício profissional do assistente social. Brasília: CFESS, 2006. COSTA, Cristiane vinhas; PITTA, Ana Maria Fernandes. A assistência aos pacientes terminais como fator de estresse para profissionais de saúde. Revista Serviço Social e Sociedade, São Paulo, ano 26, n.82, p. 148-159, jul. 2005. COSTA, Maria Alda Medeiros da; MEDEIROS, Cyntia Cibele R. Lima de. Serviço Social e a democratização do acesso aos serviços de saúde. 1996. Monografia (Graduação em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, 1996. COSTA, Maria Dalva Horácio da. O Trabalho nos Serviços de Saúde e a Inserção dos(as) Assistentes Sociais. In: MOTA, Ana Elizabete et al (Orgs.). Serviço Social e Saúde: formação e trabalho profissional. 4.ed. São Paulo: Cortez; Brasília, DF: OPAS, 2009. p. 304-351. COSTA, Maria Dalva Horácio da. Os elos invisíveis do processo de trabalho no Sistema Único de Saúde: um estudo sobre as particularidades do trabalho dos assistentes sociais na área da saúde pública de Natal (RN). 2000. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) – Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2000. COSTA, Maria Dalva Horácio da. Os serviços na contemporaneidade. In: MOTA, Ana Elizabete (Org.). A nova fábrica de consensos. São Paulo: Cortez, 1998. COSTA, Maria Dalva Horácio da. Serviço social e intersetorialidade: a contribuição dos assistentes sociais para construção da intersetorialidade no cotidiano do Sistema Único da Saúde. Recife, 2010. CUNHA, Rosani Evangelista da. Organização e gestão das políticas sociais no Brasil: o financiamento de políticas sociais no Brasil. In: Capacitação em Serviço Social e Política Social. Brasília, DF: CFESS; ABEPSS, 2000. p. 88-102. DEJOURS, Christophe. A Loucura do Trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho. 5.ed. São Paulo: Cortez, 1992. 118 DESLANDES, Suely Ferreira et al. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis, RJ: Vozes, 1994. DIAS, E. C. A atenção à saúde dos trabalhadores no setor saúde no Brasil: realidade, fantasia ou utopia? 1994. 335f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1994. DOMINGOS, Lino; PIANTA, Fátima. Saúde e Trabalho: conceitos gerais. In: INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE NO TRABALHO. Conteúdos Básicos para uma ação sindical. Disponível em: . Acesso em: 15 dez. 2012. DOMINGUES JÚNIOR, Luiz Roberto Pires. O processo saúde: doença no serviço público e suas consequências ao Estado, ao cidadão e ao servidor. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR, 3. 2005, Brasília. “Trabalhar, sim! Adoecer, não!”. Coletânea de textos. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. p. 130-137. DRUCK, Graça. trabalho, precarização e resistências: novos e velhos desafios? Caderno CRH, Salvador, v.4, n.esp, 2011. Disponível em: . Acesso em: 20 nov. 2012. FÁVERO, Eunice Teresinha. Desafios e perspectivas do exercício profissional do assistente social na efetivação de direitos. In: BAPTISTA, Myrian Veras; BATTINI, Odária. A prática profissional do assistente social: teoria, ação, construção de conhecimento. São Paulo: Veras Editora, 2009. v.1. p. 159-175. FLEURY, Sônia. Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos Editorial, 1997. FLEURY, Sônia. Saúde: Coletiva? Questionando a onipotência do social. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 1992.Fleury S. Reforma Sanitária – En busca de una teoria.1992. GRANGEIRO, Maria Vanessa T.; ALENCAR, Denyse Torquato de; BARRETO, Julyanne de O. Paes. A Síndrome de Burnout: uma revisão da literatura. Saúde Coletiva: Coletânea, n.2, nov. 2008. Disponível em: . Acesso em: 27 jan. 2013. GUERRA, Yolanda Guerra. A instrumentalidade do Serviço Social. São Paulo, Cortez, 1995. GUERRA, Yolanda. O conhecimento crítico na reconstrução das demandas profissionais contemporâneas. In: BAPTISTA, Myrian Veras; BATTINI, Odária. A prática profissional do assistente social: teoria, ação, construção de conhecimento. São Paulo: Veras Editora, 2009. v.1. p. 79-106. 119 GUIMARÃES, Célia Maria; CÂMARA, Patrícia Cristiane Soares. A importância da prática educativa do profissional de serviço social para os usuários dos serviços de saúde. 2006. 107f. Monografia (Graduação em Serviço Social) Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, 2006. IAMAMOTO, Marilda V. Assistentes Sociais no Brasil: elementos para o estudo do perfil profissional. Brasília: CFESS, 2005. IAMAMOTO, Marilda V. Atribuições privativas do (a) Assistente Social em questão. Brasília, DF: CFESS; CRESS, 2002. IAMAMOTO, Marilda V. O Serviço Social na contemporaneidade: trabalho e formação profissional. 6. ed. São Paulo: Cortez, 2003. IAMAMOTO, Marilda V. O Serviço Social na divisão do trabalho. In: Renovação e Conservadorismo no Serviço Social: ensaios crítico. São Paulo: Cortez, 1982. p. 87-105. IAMAMOTO, Marilda V. Serviço Social em tempo de capital fetiche: capital financeiro, trabalho e questão social. São Paulo: Cortez, 2007. IAMAMOTO, Marilda Villela. O serviço social na contemporaneidade: trabalho e formação profissional. 5.ed. São Paulo: Cortez, 2001. IAMAMOTO, Marilda Villela. Serviço Social em tempo de capital fetiche: capital financeiro, trabalho e questão social. 4.ed. São Paulo: Cortez, 2010 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo 2010. 2010. Disponível em: . Acesso em: 15 jan. 2013. KRUG, Suzane Beatriz Frantz. Sofrimento no trabalho: a construção social do adoecimento de trabalhadoras da saúde. 2006. Tese (Doutorado em Serviço Social) - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2006. LACAZ, F. A. C. Política Nacional de saúde do trabalhador: desafios e dificuldades. In: SANT’ANA, Raquel et al (Org.). O avesso do trabalho II: trabalho, precarização e saúde do trabalhador. São Paulo: Expressão popular, 2010. p.199-230. LACAZ, F. A. C. Reforma Sanitária e Saúde do Trabalhador. Saúde e Sociedade, n.3, p.41-59, 1994. LACAZ, F. A. C. Saúde do trabalhador: um estudo sobre as formações discursivas da academia, dos serviços e do movimento sindical. 1996. Tese (Doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1996. LACAZ, F. A. C.; GÓMEZ, C. Minayo. Saúde do Trabalhador: novas-velhas questões. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR, 3. 2005, Brasília. “Trabalhar, sim! Adoecer, não!”. Coletânea de textos. Brasília: Ministério 120 da Saúde, 2005. p. 150-154. LACAZ, F. A. C.; MACHADO, J.; PORTO, M. Estudo da Situação e Tendências da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil: relatório de Pesquisa. 2002. Disponível em: . Acesso em: 15 jan. 2012. LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Fundamentos de Metodologia Científica. 6.ed. São Paulo: Atlas, 2008. LAURELL, Asa Cristina. A saúde-doença como processo social. Revista Latinoamericana de Salud, México, n.2, p. 7-25, 1982. Disponível em: Acesso em: 8 jan. 2013. LAURELL, Asa Cristina; NORIEGA, Mariano. Processo de produção e saúde: trabalho e desgaste operário. São Paulo: Hucitec, 1989. LESSA, Ana Paula Girão. O Trabalho do Assistente Social no SUS: desafios e perspectivas. In: O Serviço Social no Sistema Único de saúde. Fortaleza, CE: Ed. Nacional LTDA, 2003. p. 65-76. LIMA, Rita de Lourdes de. Fundamentos Teóricos Metodológicos do Serviço Social. Natal: UFRN, 2011. Notas de Aulas da disciplina. LOURENÇO, Edvânia Ângela de Souza. In: SANT’ANA, Raquel Santos et al (Org.). O avesso do Trabalho II: trabalho, precarização e saúde do trabalhador. São Paulo: Expressão Popular, 2010. LOURENÇO, Edvânia Ângela de Souza. Na trilha da saúde do trabalhador: a experiência de Franca. Franca: UNESP; FHDSS, 2009. LOURENÇO, Edvânia Ângela de Souza; BERTANI, Íris Fenner. Saúde do Trabalhador no SUS: desafios e perspectivas frente à precarização do trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, São Paulo, v.32, n.115, p.121-134, 2007. MARTINELLI, Maria Lúcia (Org.). Pesquisa qualitativa um instigante desafio. São Paulo: Veras Editora, 1999. MARTINELLI, Maria Lucia. O trabalho do assistente social em contextos hospitalares: desafios cotidianos. Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n. 107, p. 497-508, jul./set. 2011. MARTINELLI, Maria Lúcia. Sentido e direcionalidade da ação profissional: projeto ético-político em serviço social. In: BAPTISTA, Myrian Veras; BATTINI, Odária. A prática profissional do assistente social: teoria, ação, construção de conhecimento. São Paulo: Veras Editora, 2009. v.1. p. 149-158 MARTINELLI, Maria Lúcia; KOUMROUYAN, Elza. Um novo olhar para questão dos instrumentos técnico-operativos em Serviço Social. Serviço Social e Sociedade, 121 São Paulo, ano 15, n.45, p. 137-141, ago. 1994. MARX, Karl; ENGELS, Friedrich. A ideologia alemã. Tradução Luiz Cláudio de Castro e Costa. São Paulo: Martins Fontes, 2002. MELLO, Cristiane Ferraz Quevedo de. O trabalho do assistente social no contexto hospitalar: uma análise na perspectiva do trabalho em equipe. 2012. 127f. Dissertação (Mestrado em Serviço Social). Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2012. MENDES, Eugênio Vilaça. Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias no sistema de saúde. São Paulo: Hucitec; Abresco, 1993. MENDES, Jussara Maria Rosa; WÜNSH, Dolores Sanches. Serviço Social e a Saúde do Trabalhador: uma dispersa demanda. Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n. 107, p. 461-481, jul./set. 2011. MENDES, R.; DIAS, E. C. Da Medicina do Trabalho à Saúde do Trabalhador. Revista de Saúde Pública, São Paulo, n. 25, p. 341-349, 1991. MENDES, R.; DIAS, E. C. Saúde do Trabalhador. In: ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia e Saúde. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1993. MENDES, R.; DIAS, E. C. Uma Agenda para a Saúde. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1999. MENDONÇA, Maria Helena M. de. Sistema Único de Saúde no Brasil: entre o formal e o real, as vicissitudes da construção de uma intervenção pública moderna. Revista Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v.26, n.60, p. 9-24, jan./abr. 2002. MENESES, Érika Silva. Processo de trabalho em saúde: uma análise das condições de trabalho dos assistentes sociais no âmbito hospitalar. 2010. Dissertação (Mestrado em Serviço Social) - Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2010. MÉSZÁROS, Istvan. O desafio e o fardo do tempo histórico. São Paulo: Boitempo, 2007. MÉSZÁROS, István. Para Além do capital. São Paulo: Boitempo, 2002. MOTA, Ana Elizabete et al (Orgs.). Serviço Social e Saúde. 4. ed. São Paulo: Cortez; Brasília: OPAS, 2009. MOTA, Ana Elizabeth; AMARAL, Ângela A. Reestruturação do capital, fragmentação do trabalho e Serviço Social. In: MOTA, Ana Elizabeth (Org.). A nova fábrica de consensos: ensaios sobre a reestruturação produtiva empresarial, o trabalho e as demandas ao Serviço Social. São Paulo: Cortez, 2008. MOTA, Daniel Pestana. Direito, trabalho e saúde: uma equação possível? In: VIZZACARO-AMARAL, André Luís; MOTA, Daniel Pestana; ALVES, Giovanni, 122 (Orgs.). Trabalho e saúde: a precarização do trabalho e a saúde do trabalhador no século XXI. São Paulo: LTr, 2011. p.187-217. NAVARRO, Vera Lúcia; PRAZERES, Taísa Junqueira. Reestruturação produtiva, precarização e saúde do trabalhador na indústria de calçados de Franca (SP). In: SANT’ANA, Raquel et al (Orgs.). O avesso do trabalho II: trabalho, precarização e saúde do trabalhador. São Paulo: Expressão popular, 2010. p.179-196. NETTO, José Paulo. Introdução ao método da teoria social: pesquisa e produção do conhecimento na área do Serviço social. In: Serviço Social: Direitos Sociais e Competências Profissionais. Brasília: CFESS, 2009. NETTO, José Paulo. Transformações societárias e Serviço Social: notas para uma análise prospectiva da profissão no Brasil. Revista Serviço Social e Sociedade, São Paulo, ano 17, n.50, 1996. NICOLAU, Maria Célia. O aprender do fazer: Serviço Social, trabalho e representações sociais. Natal: EDUFRN, 2005. NOGUEIRA, Roberto Passos. Capital e trabalho nos serviços de saúde: introdução e o conceito de serviços; determinação geral. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1989. (Mimeo). NOGUEIRA, Roberto Passos. O trabalho em Serviços de Saúde. [2011]. Disponível em: < http://pt.pdfkiwi.com/doc/39100746/o-Trabalho-Em-Saude>. Acesso em: 11 mar. 2012. NOGUEIRA, Vera Maria Ribeiro; MIOTO, Regina Célia Tamaso. Desafios atuais do Sistema Único de Saúde – SUS e as exigências para os Assistentes Sociais. In: MOTA, Ana Elizabete et al (Orgs.). Serviço Social e Saúde: formação e trabalho Profissional. 4. ed. São Paulo: Cortez, 2009. OLIVEIRA, Francisco de Oliveira. O surgimento do antivalor: capital, força de trabalho e fundo público. In: ______. Os direitos do antivalor: a economia política da hegemonia imperfeita. Petrópolis: Vozes, 1988. p. 19-48. OLIVEIRA, Nildete Terezinha de. O processo de adoecimento do trabalhador da saúde: o setor de enfermagem do pronto socorro de um hospital universitário. 2009. Tese (Doutorado em Serviço Social) - Faculdade de Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009. PEREIRA, Potyara A. P. Concepções e propostas de política social: tendências e perspectivas. In:______. Política Social: temas & questões. São Paulo: Cortez, 2009. p.163-179. PITTA, Ana. Hospital: dor e morte como ofício. 3.ed. São Paulo: 1994. POCHMANN, Márcio. A batalha pelo primeiro emprego: as perspectivas e a situação atual do jovem no mercado de trabalho brasileiro. São Paulo: Publisher, 2000. 123 PONTES, Reinaldo Nobre. A mediação e Serviço Social: um estudo preliminar sobre a categoria teórica e sua apropriação pelo serviço social. 6.ed. São Paulo: Cortez, 2009. RAICHELIS, Raquel. O assistente social como trabalhador assalariado; frente às violações de seus direitos. Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n.107, p. 420437, jul./set. 2011. REZENDE, Conceição A. P. Principais programas e ações do governo Lula: Janeiro/2003 a julho/2005: SUS no governo Lula. 2006. Disponível em: . Acesso em: 7 abr. 2006. RIBEIRO, Herval Pina. O público e o privado das políticas contemporâneas do Estado Moderno. Ascensão e queda dos direitos de cidadania e a emergência do individualismo e do neoconservadorismo em saúde. In: SANT’ANA, Raquel et al (Orgs.). O avesso do trabalho II: trabalho, precarização e saúde do trabalhador. São Paulo: Expressão popular, 2010. p. 307-316. RIO GRANDE DO NORTE. Decreto nº 18.936, de 22 de fevereiro de 2006. Aumenta o número máximo de sessões mensais da Comissão Permanente de Avaliações Periciais de que trata a alínea “d”, do inciso II, do art. 1º, do Decreto Estadual n.º 14.423, de 13 de maio de 1999, e dá outras providências. Diário Oficial do Estado, n. 11.177, 23 fev. 2006a. RIO GRANDE DO NORTE. Decreto nº. 22.844 de 4 de julho de 2012. Decreta estado de calamidade pública no setor hospitalar e nas unidades do serviço de saúde do Estado do Rio Grande do Norte. 2012a. Disponível em: . Acesso em: 18 nov. 2012. RIO GRANDE DO NORTE. Governo do Estado. Secretaria do Estado de Saúde Pública. Saúde do trabalhador. 2012b. Disponível em: Acesso em: 26 dez. 2012. RIO GRANDE DO NORTE. Lei Complementar nº. 333 de 29 de junho de 2006. Dispõe do Plano de Cargos, Carreiras e Salários (PCCS) da SESAP. 2006b. Disponível em: . Acesso em 23 de julho de 2011. RIO GRANDE DO NORTE. Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde PET-Saúde. Mapa das regiões de saúde do RN: sala de situação em saúde – RN. 2011a. Disponível em: . Acesso em: 20 dez. 2012. RIO GRANDE DO NORTE. Secretaria do Estado de Saúde Pública. Portaria n. 31/2013-GS/SESAP, em 28 de janeiro de 2013. Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN. 2013. Disponível em: . Acesso em: 4 fev. 2013. 124 RIO GRANDE DO NORTE. Secretaria do Estado de Saúde Pública. Unidades hospitalares na Região Metropolitana de Natal. 2011b. Disponível em . Acesso em 16 de fevereiro de 2011. RODRIGUES, Priscila Françoise Vitaca. O trabalhador e as repercussões do adoecimento e acidente de trabalho na sua vida. 2012. 172f. Tese (Doutorado em Serviço Social) - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Serviço Social, Porto Alegre, RS, 2012. SALVADOR, Evilásio. Fundo público e seguridade social no Brasil. São Paulo: Cortez, 2010. SAMPAIO, Ana Cristina de Souza. Meandros do processo de transição da agricultura convencional para a de base agroecológica: experiência dos agricultores familiares do território de Itapipoca – Ceará. 2011. Projeto de Pesquisa (Mestrado em Serviço Social) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2011. SANT’ANA, Raquel Santos et al (Org.). O avesso do trabalho II: trabalho, precarização e saúde do trabalhador. São Paulo: Expressão Popular, 2010. SANTOS, Marta Alves. A reestruturação produtiva e seus impactos na saúde do trabalhador. Revista Serviço Social e Sociedade, São Paulo, ano 26, n.82, p. 7385, jul. 2005. SANTOS, Silvana Mara de Morais dos. O CFESS na defesa das condições de trabalho e do Projeto Ético-Político profissional. Revista Serviço Social e Sociedade, São Paulo, n.104, p. 694-714, out./dez. 2010. SILVA, Edith Seligmann. Trabalho e desgaste mental: o direito de ser dono de si mesmo. São Paulo: Cortez, 2011. SILVA, Edith Seligmann. Desgaste mental no trabalho dominado. São Paulo: Cortez, 1994. SILVA, José Fernando Siqueira da. Desafios e possibilidades para o estágio supervisionado na formação profissional: a experiência desenvolvida na faculdade de Serviço Social da UNISA. In: ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISADORES EM SERVIÇO SOCIAL, 6., 2000, São Paulo. Anais..., São Paulo, 2000. 1 CD ROM. SOUZA, Moema Amélia Serpa Lopes de. Trabalho em saúde: as (re)configurações do processo de desregulamentação do trabalho In: DAVI, Jordeana; MARTINIANO, Cláudia; PATRIOTA, Lúcia Maria (Orgs.). Seguridade Social e saúde: tendências e desafios. 2.ed. Campina Grande, PB: Eduepb, 2011. p. 147-174. TEIXEIRA, Solange Maria. Descentralização e participação social: um novo desenho das políticas sociais. Rev. Katálisys, Florianópolis, v.10, n.2, p. 154-163, jul./dez. 2007. 125 TEIXEIRA, Sônia Fleury.. Reformas Sanitárias na Itália e no Brasil: Comparações. In: Reforma Sanitária: em busca de uma teoria. 3.ed. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2006. TRIGO, Telma Ramos; TUNG TENG, Chei; HALLAK, Jaime Eduardo Cecílio. Síndrome de burnout ou estafa profissional e os transtornos psiquiátricos. Revista de Psiquiatria Clínica, v.34, n.5, p.223-233, 2007. Disponível em: . Acesso em: 13 abr. 2012. VASCONCELOS, Ana Maria de. A prática do Serviço Social: cotidiano, formação e alternativas na área da saúde. São Paulo: Cortez, 2002. VASCONCELOS, Ana Maria de. A prática do Serviço Social: cotidiano, formação e alternativas na área da saúde. 3. ed. São Paulo: Cortez, 2006. VASCONCELOS, Ana Maria de. Serviço Social e práticas democráticas. In: MOTA, A. E. et al (Orgs.). Serviço Social e saúde. 2.ed. São Paulo: OPAS, OMS, 2007. VASCONCELOS, Cipriano Maia de. Paradoxo na mudança no SUS. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2005. 126 APÊNDICES 127 APÊNDICE A - CARTA DE ANUÊNCIA DA DIREÇÃO DO HOSPITAL LÓCUS DA PESQUISA Ilma. Sr(a). __________________________________________ Diretor (a) Hospital ____________________________________ Senhor (a) Diretor (a), Submeto a pesquisa intitulada “As condições de trabalho na área de saúde e o processo de adoecimento do(a) assistente social” a ser realizada neste hospital. A pesquisa visa analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento dos (as) Assistentes Sociais que atuam nos serviços de saúde de urgência e emergência da Região Metropolitana de Natal – RMN. O conhecimento dessa realidade é uma necessidade para apreensão da saúde dos trabalhadores de saúde na RMN. Solicito sua anuência para desenvolver entrevista com assistentes sociais e aplicação de questionário com chefia da divisão de Serviço Social e coordenador de Recursos Humanos da referida unidade hospitalar para que sejam levantados dados que subsidiem a dissertação de mestrado em Serviço Social no curso do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social – PPGSS da UFRN. Atenciosamente, ___________________________ Patrícia Cristiane Soares Câmara CRESS 2797 - RN Servidora da SESAP Rua: Jatobá, 154. Nova Parnamirim. Parnamirim/RN. CEP: 59150-796. Fones: (84) 3208-1485; (84)88751587/99893702; (84)3232-5519. E-mail: [email protected]. Natal, ____de ____________de 2011. 128 APÊNDICE B - CARTA DE APRESENTAÇÃO DA PESQUISA AO CEP/UFRN Natal, 03 de novembro de 2011. Ilma. Sra. Profa. Dra. Dulce Almeida Presidente do Comitê De Ética Da UFRN Prezada Professora, Submetemos ao Comitê De Ética Da UFRN o Projeto da Pesquisa intitulada “As condições de trabalho na área de saúde e o processo de adoecimento do(a) assistente social”. A pesquisa visa analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento dos (as) Assistentes Sociais que atuam nos serviços de saúde de urgência e emergência da Região Metropolitana de Natal – RMN. O conhecimento dessa realidade é uma necessidade para apreensão da saúde dos trabalhadores de saúde na RMN, bem como à literatura profissional, que pesquisa a inserção dos assistentes sociais nesta área. O trabalho também poderá contribuir com o Conselho Regional de Serviço Social – CRESS do RN quanto ao trabalho de fiscalização das condições de trabalho nestas unidades hospitalares. Atenciosamente, ______________________________ Patrícia Cristiane Soares Câmara CRESS 2797 - RN Servidora da SESAP Mestranda na PPGSS - UFRN 129 APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) Prezado (a) Sr. (a), Este é um convite para você participar da pesquisa As condições de trabalho na área de Saúde e o processo de adoecimento do(a) assistente social, cuja temática envolve o trabalho e saúde do trabalhador, no período de 2010 a 2012, coordenada pela mestranda Patrícia Cristiane Soares Câmara do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da UFRN. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa tem como objetivo analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento dos (as) Assistentes Sociais que atuam nos hospitais do Estado na Região Metropolitana de Natal – RMN. As informações serão colhidas através de perguntas abertas e fechadas num questionário a ser preenchido por você e todos (as) assistentes sociais da Rede Estadual de Saúde na RMN. Caso decida aceitar o convite, você responderá este questionário de acordo com a sua disponibilidade até o dia 30 de abril de 2012, de modo a facilitar a realização e sistematização da pesquisa. A presente pesquisa apesar de não haver riscos previsíveis e mensuráveis, mas por ser uma pesquisa com ser humano de acordo com o Comitê de Ética, envolve riscos que a nosso ver são considerados mínimos. O recolhimento dos questionários será realizado através de contato direto com a sua chefia imediata para operacionalizar o preenchimento e a participação de todas as profissionais contemplando assim a sugestão da Banca de qualificação desta pesquisa78, a qual entende a relevância de envolver se possível todas as profissionais do Serviço Social nos Hospitais da SESAP na RMN. Entendemos que se necessário num segundo momento realizar-se-á grupo focal para aprofundamento dos assuntos na temática da pesquisa. Para esse 78 Ver Declaração de aprovação na qualificação do mestrado acadêmico em Serviço Social pela PPGSS/UFRN anexo D. 130 aprofundamento poderemos convidá-la para debater as categorias da pesquisa a serem melhor problematizadas. Garanto uma participação com respeito e consideração a sua dignidade humana, assegurando a você o direito de recusar-se responder a qualquer questão que lhe cause constrangimento de alguma natureza em qualquer momento da pesquisa. É importante esclarecer que, apesar desta pesquisa não beneficiá-lo(a) diretamente, poderá proporcionar a você e a gestão dos Recursos Humanos da Secretaria de Estado da Saúde Pública – SESAP, ao CFESS a atualização dos dados sobre o perfil profissional e ao CRESS/RN, importante benefício, no sentido de disponibilizar uma reflexão sobre as condições de trabalho nas diversas unidades hospitalares da Rede Estadual de Saúde na Região Metropolitana de Natal - RMN para contribuir com melhores condições de trabalho na saúde no RN. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os sujeitos da pesquisa. Você não terá nenhum gasto com esta pesquisa, caso isto ocorra você será ressarcido. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para a responsável pela pesquisa Patrícia Cristiane Soares Câmara, no endereço: Rua: Jatobá, 154. Nova Parnamirim. Parnamirim/RN ou pelos telefones: Residencial: 3208-1485; celular: 88751587/9989-3702; trabalho: 3232-2657. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço: Campus Universitário ou pelo telefone: 3215-3135. Consentimento Livre e Esclarecido Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa As condições de trabalho na área de Saúde e o processo de adoecimento do(a) 131 assistente social, na temática trabalho e saúde do trabalhador, no período de 2010 a 2012. Participante da pesquisa: NOME: _____________________________________________________________ ASSINATURA:_______________________________________________________ Pesquisador responsável: ___________________________________________________________________. Patrícia Cristiane Soares Câmara. Rua: Jatobá, 154. Nova Parnamirim. Parnamirim/RN. CEP: 59150-796. Fones: (84) 3208-1485; (84)88751587/99893702; (84)3232-5519. E-mail: [email protected]. 132 APÊNDICE D - SOLICITAÇÃO DE MEDIAÇÃO DA CHEFIA NA COLETA DE DADOS Sra. _______________________________________________________________ Chefe da Divisão de Serviço Social do Hospital _______________________________________________________________ Submeto a pesquisa intitulada “As condições de trabalho na área de saúde e o processo de adoecimento do (a) assistente social” aprovada pelo Comitê de Ética da UFRN a ser realizada neste hospital. A pesquisa objetiva analisar as implicações das condições de trabalho no adoecimento dos(as) Assistentes Sociais que atuam nos serviços de saúde da Rede Estadual na Região Metropolitana de Natal – RMN. O conhecimento dessa realidade é uma necessidade para apreensão da saúde dos trabalhadores de saúde na RMN, nesses incluindo os (as) assistentes sociais. Solicito sua mediação nesta coleta de dados e participação na pesquisa de todas as assistentes sociais dessa unidade hospitalar na resposta ao questionário (re)elaborado após as sugestões da Banca de Qualificação dessa pesquisa. Ao concordar com esta participação, peço que ao serem preenchidos os questionários vide pasta entregue junto a esta solicitação, que seja feito contato a fim de viabilizar o tratamento dos dados, análise e possível grupo focal caso necessário aprofundamento de conteúdo, para viabilizar a produção da dissertação de mestrado em Serviço Social no curso do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social (PPGSS) da UFRN. Atenciosamente, ___________________________ Patrícia Cristiane Soares Câmara CRESS 2797 – RN/Servidora da SESAP Rua: Jatobá, 154. Nova Parnamirim. Parnamirim/RN. CEP: 59150-796. Fones: (84) 3208-1485; (84)88751587/99893702; (84)3232-5519. E-mail: [email protected] 133 APÊNDICE E - QUESTIONÁRIO DA PESQUISA AS CONDIÇÕES DE TRABALHO NA ÁREA DE SAÚDE E O PROCESSO DE ADOECIMENTO DO(A) ASSISTENTE SOCIAL QUESTIONÁRIO Nº _________ I. PERFIL DO (A) ASSISTENTE SOCIAL DAS UNIDADES DE SAÚDE DO ESTADO NA RMN 1- Idade: 1. ( ) menos de 20 anos 2.( ) 20 a 30 anos 3.( ) 31 a 40 anos 4.( ) 41 a 50 anos 5.( ) mais de 51 anos 2 - Estado Civil/situação conjugal: 1. ( )solteira 2.( )casada 3.( ) com companheiro 5.( ) viúva 3 - Número de Filhos: 1. ( )nenhum 2. ( )1-2 3.( )3-4 4.( )5-6 4.( ) separada/divorciada 5.( )+ de 6 4 - Sexo: 1. ( ) masculino 2. ( ) feminino 5 - Religião: 1. ( ) Nenhuma 2. ( ) Católica 3. ( ) protestante 4. ( ) Umbanda 5. ( ) Espírita 6. ( ) outra. Qual?____________________________________________ 6 - Você é praticante da sua religião: 1. ( ) sim 7 - Qual a sua pertença etino-racial? 1( ) branca 2. ( ) negra 2. ( ) não 3. ( ) pardo 4. ( ) indígena 8 - Qual a sua orientação sexual: 1. ( ) hetero 2. ( ) homo 3. ( ) bissexual 9 - Renda Familiar e/ou Rendimento único (em salários mínimos): 1. ( ) até 3 S/M 2. ( ) de 4 a 6 S/M 3. ( ) de 7 9 S/M 4. ( ) Acima de 10 S/M 10 – Tem quantos vínculos empregatícios: 1. ( ) Nenhum 2. ( ) um 3. ( ) dois 4. ( ) três ou mais 11 - Se mais de dois, qual o tipo principal de vínculo empregatício 1. ( ) Estatutário 2. ( ) Celetista 3. ( ) Serviço prestado 12 – Como você tem efetivado a atualização profissional/Formação Continuada: 1. ( ) Feito Mestrado 2. ( ) Feito Doutorado 3. ( ) Feito Especializações. 4. ( ) 134 Participado de cursos de curta duração 13 Se especialista, cite quantas e quais as especializações?______________________________________________________ _________________________________________________________________. 14 - Quanto tempo de trabalho no serviço público na área de saúde: 1. ( )menos e 5 anos 2. ( ) 5 a 10 anos 3. ( )11 a 15 4. ( )16 ou mais 15 - Trabalha só nesta unidade de saúde, se não em quantas? 1. ( ) duas 3. ( ) mais de 3 16 - Tem exercido função de chefia/coordenação/gerência atualmente: 1. ( ) sim 2. ( ) não. Se sim, qual função? ______________________________ 17 - Qual o Turno de trabalho no serviço público: 1. ( )M 2.( )T 3. ( )N 18 - Carga horária semanal de trabalho: 1. ( ) 30h 2. ( ) 40h 3. ( ) 60h 19 - Há tempo de lazer em sua vida cotidiana? 1. ( ) sim 2. ( ) não 20 - Se sim, qual é o tipo de atividade de lazer praticada? 1. ( ) ir a praia 2. ( ) assistir a filme em cinema 3. ( ) descanso em família 4. ( ) encontro com amigos 5. ( ) ler um livro 6. ( ) outras. Se qual?_________________________________________________. outra, II. CONDIÇÕES E RELAÇÕES DE TRABALHO DO (A) ASSISTENTE SOCIAL NAS UNIDADES HOSPITALARES DA RMN 21 - Descreva as suas atribuições/demandas na unidade hospitalar em que trabalha. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 22- Há iluminação adequada ao trabalho diurno e noturno, conforme a organização institucional? 1. ( ) sim 2. ( ) não 23 - Há recursos que garantam a privacidade do usuário naquilo que for revelado durante o processo de intervenção profissional (colocação de arquivos para a adequada guarda de material técnico de caráter reservado resguardando o sigilo profissional)? 135 1. ( ) sim 2. ( ) não 24 - Há ventilação adequada, a atendimentos breves ou demorados com portas fechadas, por exemplo, no caso de um acolhimento/orientação quanto aos procedimentos relativos a óbitos? 1. ( ) sim 2. ( ) não 25 - Há espaço adequado para descanso reservado a jornada de trabalho em regime de plantão? 1. ( ) sim 2. ( ) não 26 - Existem materiais permanentes e de expediente para a realização do trabalho de acordo com os protocolos necessários? 1. ( ) sim 2. ( ) não 27 - Há existência de discriminação por questões de inserção de classe social, gênero, etnia, religião, nacionalidade, opção sexual, idade e condição física (Princípios Fundamentais do Código de Ética, 1993)? 1. ( ) sim 2. ( ) não 28 - Há relações interpessoais de acordo com o respeito às atribuições e competências de cada categoria? 1. ( ) sim 2. ( ) não 29 - Há capacitação profissional em que todas participam? 1. ( ) sim 2. ( ) não 30 - O uso da linguagem como instrumento de trabalho, durante o cotidiano profissional permite a mediação da relativa autonomia e possíveis encaminhamentos que assegurem a efetivação dos direitos relativos à sua saúde e dos pacientes, dentre outros? 1. ( ) sim 2. ( ) não 31 - Há existência de demandas que não são competência do SS, como parte da responsabilização pessoal da categoria profissional, por exemplo, a questão da regulação de transporte/ambulância dentre outros aspectos. 1. ( ) sim 2. ( ) não 32 - Se sim, cite alguma (s)____________________________________________ 33 - Dos agravos a saúde, descritos abaixo, quais já te acometeram neste hospital durante sua prática profissional? 1. ( ) Agravo acometido no ambiente de trabalho 2. ( ) Intoxicação ocupacional 3. ( ) Acidentes graves 4. ( ) Acidentes biológicos 5. ( ) Dermatoses 6. ( ) LER/DORT 7. ( ) Pneumoconioses 8. ( ) PAIR 9. ( ) Transtornos mentais 10. ( ) Cânceres 136 11. ( ) stress 12. ( ) outro. __________________________________________________________ Qual. 34 - Você se afastou do trabalho por motivo de doença? 1. ( ) sim 2. ( ) não 35 - Se sim, quantas vezes? 1. ( ) nenhuma 2. ( ) 1-2 3.( ) 3-4 4. ( ) 5-6 5. ( )+ de 6 36 - Qual foi o motivo do atestado médico/afastamento? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 37 - Se você tiver sido acometido (a) por alguma doença, você identifica que tem alguma relação com as condições de trabalho, ou seja, com a atividade desenvolvida no hospital? 1. ( ) sim 2. ( ) não 38 - Você já trabalhou doente? 1. ( ) sim 39 - Se sim, quantas vezes? 1. ( ) nenhuma 2. ( ) 1-2 3.( 2. ( ) não ) 3-4 4. ( ) 5-6 5. ( )+ de 6 40 - Existem dificuldades inter-relacionais com os outros profissionais no seu trabalho em saúde? 1. ( ) sim 2. ( ) não. 41 - Se sim, como isso interfere no seu cotidiano de trabalho na saúde?______________________________________________________________ __________________________________________________________________. 42 - Você tem conhecimento se existe intervenção do Núcleo de Assistência a Saúde do Trabalhador – NAST e/ou do CEREST na unidade hospitalar em que trabalha? 1. ( ) sim 2. ( ) não 43 - Relate as principais dificuldades que encontra na realização do seu trabalho nesta unidade hospitalar. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Data do preenchimento:____/____/_____. Sigla da Unidade Hospitalar: ____________. Pesquisadora responsável: Patrícia Cristiane Soares Câmara. Rua: Jatobá, 154. Nova Parnamirim. 137 Parnamirim/RN. CEP: 59150-796. Fones: (84) 3208-1485; (84)88751587/99893702.Trab.: 32322657 E-mail: [email protected]. Agradeço a sua participação nesta pesquisa! Suas respostas subsidiarão minhas reflexões/análise quanto à relação condições de trabalho/Saúde/adoecimento. 138 APÊNDICE F - CARTA DE AGRADECIMENTO À divisão de Serviço social do______________________ Venho, por meio deste, agradecer a participação de cada assistente social na minha pesquisa intitulada “As condições de trabalho na área de saúde e o processo de adoecimento do(a) assistente social” a ser analisada nesse hospital. Comprometo-me em retornar as informações levantadas e analisadas sobre as implicações das condições de trabalho no adoecimento dos (as) Assistentes Sociais que atuam nos serviços de saúde da rede Estadual - Região Metropolitana de Natal – RMN. Solicito encaminhar cópia deste agradecimento e documentação sobre a pesquisa em anexo para o setor responsável pelo arquivo da participação de servidores desta unidade hospitalar em pesquisas e projetos de extensão. Agradeço desde já a anuência dada pela direção desse hospital para que os questionários fossem aplicados com assistentes sociais o que será de extrema relevância para subsidiar a sistematização da dissertação de mestrado em Serviço Social no curso do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social – PPGSS da UFRN. Atenciosamente, ___________________________ Patrícia Cristiane Soares Câmara CRESS 2797 - RN Servidora da SESAP Rua: Jatobá, 154. Nova Parnamirim. Parnamirim/RN. CEP: 59150-796. Fones: (84) 3208-1485; (84)88751587/99893702; (84)3232-5519. E-mail: [email protected]. Natal, ____de ____________de 2012. 139 ANEXOS 140 ANEXO A - MAPA DA REGIONALIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS Grosso Baraúna Tibau s s Mossoró Areia Serra do 2ª Gov. Dix. Região Sept. Felipe Apodi Severiano Rodolfo Melo Itaú Fernande Riacho Tabuleiro Porto do Branca Mel Caraúba s a Espírito Campo Santo do São Rafael a do dos FlorâniaTen. do Sabugi Ipueira ó Lagoa Nova Currais Novos Cruzeta Acari 4ª Jardim Caicó Região do São João Bod Cerro Matos São Laur. Vicent Carnaúb a dos Ouro Dantas Santan Parelh Branco Seridó a do as Equad Seridó or s Pedroza Corá o 3ª João Região Câmara Bento BrancoTaipú Rio do Maxarangua Fog Ceará pe -MirimExtremo -Mirim Metropolitan Fernand z Santa Ielmo São Gonçalo Riachuelo a do Rio Marinho es Maria do Amarante Ruy de Caiçara dos São Natal Ruy São São Macaíb Parnamirim Barbos Barcelo Paulo Pedro Nísia a Lagoa Sen. Bom a Vera na do Jesu Monte Sítio de Cruz Floresta Elói de Boa Lagoa Serra Sen. Georgino s Salgada LagoaAlegre de NovoVelhos SouzaSaúde Arês Avelino Avelino Caiada Tomé 5ª Lajes Pintadas Região Campo SantaTangar Redondo Cel. Purez Poço a PretaJardim Laje Fernando Santan Parazinh Pedra Avelino s o Negra Batistas do Pedro Angico Itajá Grande Serra São Pedra São Caiçara Guamaré Bento Galinho Grande Miguel do do s Norte de Touros Jandaíra Ipanguaçú Bezerra 6ª Pau dos Região Ferros á Maca Carnaubai Pendência u Alto do s s Rodrigues Afonso 8ª Rosado Guerra Assú UpanemRegião Oeste Olho da Cruz s Triunfo São Fco Grande ViçosUmariz Portalegr D’água Janduís Potiguar Fco do Oeste a al Jucurutu e dos Martins Danta Messia Lucréci Dr. Encanto Patu Serrinha Serrinha Almin Frutuos a Água Rafael Severiano s dos Antônio São Cel. o o Novade Riacho Fernande Pilões Martins João Marcelino João Santana Miguel São Afons Targino Jardim José da Luis VenhaPesso Vieira Alexandria Dias de Penha Fernand Major Gome Ten. Ver Piranha Sales Paran Timbaúba Ananias Mangue Cruz São á Ezequiel Jaçan Bento Japi ã do Traíri São 1ª de José de Pedras Brejinho Região Goianinha Tibau Mipibu Serrinha PassageEspírito Santo Várzea m Lagoa São José Lagoa doVila Sul Várzea Santo Flor Canguaretam Monte Serra D’anta Antôni Campestre Passa Pedro a Nova Cruz das de São o MontanVelho ha e Gameleir s Baía Formosa 141 ANEXO B - MAPA DA REGIÃO METROPOLITANA DE NATAL Extremoz Hospital ● Clinica Médica – ■ Clinica Cirúrgica – ▲ UTI Geral – ► UTI Pediátrica – ▼ UTI Cardiológica – ◄ UTI Cirúrgica – ♦ UTI Neo – ☼ Obstetrícia – ♥ Pediátrico – São Gonçalo do Amarante Macaíba H.A.M.F ● ■ ☼ H.M.W.G .H.G.T H.P.B. H.M.M.A.F ● ■ ▲ ► ▼ ◄ ♦ ☼ Natal ● ■ Parnamirim ▲ ♥ 142 ANEXO C – TRAJETÓRIA INTELECTUAL DA PROFISSÃO TRAJETÓRIA INTELECTUAL DA PROFISSÃO SERVIÇO SOCIAL TRADICIONAL Conservadorismo 1º momento: 1936/45 - Doutrina Social da Igreja Positivismo/ Neotomismo 2º momento: 1945/65 - Funcionalismo Cristão EM BUSCA DA ATUALIZAÇÃO Conservadorismo Sinalização da Erosão Serviço Social Tradicional * Anos 60 - Puebla e Medellín – Paulo Freire Influência norte-americana Novos Documentos da Igreja Teologia da Libertação / JAC/ JEC/ JUC 1961 - Descoberta do Desenvolvimentista RECONCEITUAÇÃO Influência européia (abortamento abril de 1964) Novos Documentos da Igreja Congressos, encontros e seminários Araxá- 1967- Consolidação 1.Modernização Conservadora RENOVAÇ RENOVAÇÃO Expressa-se em dois encontros Teresópolis-1970 - Cristalização Erosão do Serviço Social (Estrutural funcionalismo) Tradicional – Crise DIREÇ DIREÇÕES (Conservadorismo e Ideologia 2. Reatualização do Conservadorismo 1975/78 - Sumaré (1978) desenvolvimentista) (Influência da fenomenologia) – Surge na PUC do RJ 3. Intenção de Ruptura 1972/83 É a partir da “Intenção de ruptura” que o Serviço Social se aproxima da tradição marxista (até os dias atuais) 1º momento: Emersão Surgimento: BH-1972/75 2º momento: Consolidação Acadêmica - 1° patamar (maior idade intelectual) - 1975/82 - 2° patamar 3° momento: Espraiamento – 1982/83 143 ANEXO D – DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO NA QUALIFICAÇÃO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO NA PÓS- GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL (PPGSS) NA UFRN. 144 ANEXO E – PARECER DE APROVAÇÃO DA PESQUISA NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP) DA UFRN. 145 146 ANEXO F – PORTARIA Nº. 31/2013-GS/SESAP (POLÍTICA ESTADUAL DE VALORIZAÇÃO DO TRABALHO E DA SAÚDE DO TRABALHADOR DO SUS/RN). http://187.60.79.2/dei/dorn/imagens/marcatop.gif Rio Grande do Norte Secretaria de Estado da Saúde do RN Gabinete do Secretário Portaria nº 31/2013-GS/SESaP, 28 de janeiro de 2013. O SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO NORTE, no uso das atribuições que lhe confere o Art. 66 da Constituição do Estado do RN, ciente de sua responsabilidade para com a Saúde dos que laboram no Sistema Único de Saúde – SUS do Estado do Rio Grande do Norte, e CONSIDERANDO: a) Os incisos XXII e XXIII do Art. 7º e o § 3º do Art.39, ambos da Constituição Federal; b) As convenções da Organização Internacional do Trabalho - OIT, ratificadas pelo Brasil, que referendam compromissos relativos à saúde do trabalhador, a exemplo das Convenções 155 e 161; c) O § 6º do Art. 28 da Constituição Estadual do Rio Grande do Norte; d) O Decreto nº 18.960, de 7/03/2006, que instituí o Programa Qualidade de Vida e Saúde no Trabalho para o servidor público do estado; e) A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST como estratégia em saúde do trabalhador no SUS, de acordo com a Portaria Nº 2728/GM/MS, de 11 de novembro de 2009; f) A importância de criar instrumentos de planejamento de ações voltadas à promoção da saúde do trabalhador do SUS operacionalizadas pelos gestores públicos e empregadores privados; g) Os trabalhadores do SUS como todos aqueles que se inserem direta ou indiretamente na gestão e atenção à saúde nas instituições que compõem o SUS; h) As diretrizes da Política Nacional de Humanização – PNH com ênfase na valorização do trabalho e da saúde do trabalhador. i) Que a qualidade do trabalho e a promoção de saúde do trabalhador implicam também, dentre outras ações, a existência de planos de carreiras, cargos e salários; educação permanente; desprecarização dos vínculos de trabalho; cessão e provimento de profissionais; gestão democrática; ambientes e processos de trabalho adequados; e j) Que a abrangência e objeto da Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN vinculam-se às áreas de Saúde do Trabalhador e da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, estabelecendo uma articulação estratégica para o desenvolvimento do SUS e o compromisso dos gestores e empregadores com a qualidade do trabalho e com a valorização dos trabalhadores, RESOLVE: Art. 1º - Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde do Estado do Rio Grande do Norte, a Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN e suas Diretrizes. § 1º- A Política de que trata o caput deste artigo visa promover a melhoria das condições de saúde do trabalhador do SUS/RN, por meio do enfrentamento dos aspéctos gerais e 147 específicos dos fatores de risco dos ambientes, relações e organização do trabalho que possam propiciar a ocorrência de agravos à saúde, do empoderamento dos trabalhadores (atores sociais dessas transformações) e de ações de atenção integral à saúde, específicas para o adoecer em decorrência do trabalho. § 2º - A Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN visa assegurar o cumprimento dos requisitos da legislação em vigor no país e das cláusulas de saúde estabelecidas em instrumentos coletivos, além de fortalecer a implementação de programas de proteção à saúde dos trabalhadores de iniciativas próprias. Art. 2º - A Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN, de que trata o art. 1º desta Portaria, será regida pelos seguintes princípios: I - universalidade, que se refere à abrangência da Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN para todos os trabalhadores dos diferentes órgãos e instituições integrantes do SUS, independentemente do tipo de vínculo ou contrato de trabalho; II - democratização das relações de trabalho, que se refere à garantia da participação dos trabalhadores, por intermédio de mecanismos legitimamente constituídos, na formulação, no planejamento, na gestão, no desenvolvimento, na avaliação das políticas e ações relacionadas à segurança e saúde do trabalhador do SUS, nos processos e nas relações de trabalho. III - integralidade da atenção à saúde do trabalhador do SUS, que pressupõe ações de promoção da saúde; prevenção de agravos; vigilância; assistência; recuperação e reabilitação, realizadas de forma articulada; IV - intersetorialidade, que compreende o compromisso mútuo da área da saúde com outras áreas de governo, setores e atores sociais para articulação, formulação, implementação e acompanhamento das diversas políticas públicas que tenham impacto sobre os determinantes da saúde dos trabalhadores do SUS; V - qualidade do trabalho, entendida como um conjunto de ações que priorizem formas de gestão, divisão e organização do trabalho que permitam a promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde do trabalhador do SUS; VI - humanização do trabalho em saúde, que pressupõe construir um novo tipo de interação entre os atores envolvidos na produção de saúde a partir da cogestão dos processos de trabalho, do desenvolvimento de corresponsabilidades, estabelecimento de vínculos solidários, indissociabilidade entre atenção e gestão e fortalecimento do SUS; VII - negociação do trabalho em saúde, que pressupõe estabelecer processo de negociação permanente dos interesses e conflitos inerentes às relações de trabalho; VIII - valorização dos trabalhadores, que pressupõe reconhecer o papel fundamental do trabalhador do SUS na atenção integral à saúde da população garantindo políticas e ações que permitam o fortalecimento do coletivo, o crescimento pessoal e profissional e estimulem relações e condições de trabalho adequadas; e IX - educação permanente, que pressupõe a aprendizagem a partir da problematização do processo de trabalho, pautando-se pelas necessidades de saúde dos trabalhadores e usuários do SUS, com o objetivo de transformar as práticas profissionais e a própria organização do trabalho. Art. 3º - As Diretrizes da Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN a serem observadas na elaboração dos planos, programas, projetos e ações de saúde voltada à população trabalhadora do SUS são: I - promover a intersetorialidade entre as diversas políticas existentes para a melhoria da qualidade de vida e redução da vulnerabilidade e dos riscos relacionados à saúde do trabalhador do SUS; 148 II - promover a atenção integral à saúde do trabalhador do SUS de forma descentralizada e hierarquizada, conforme critérios epidemiológicos, respeitando a legislação em vigor e as responsabilidades de cada empregador; III - promover e desenvolver políticas de gestão do trabalho de forma descentralizada e participativa com a formação de espaços compartilhados de gestão dos processos de trabalho e das relações interpessoais no trabalho, considerando a Agenda Nacional do Trabalho Decente, a desprecarização de vínculos trabalhistas, a humanização do trabalho em saúde, a democratização das relações de trabalho e a avaliação do desempenho com a participação dos trabalhadores; IV - incentivar a formação e garantir o funcionamento da Mesa de Negociação Estadual Permanente entre gestores e trabalhadores do SUS, com a implementação dos protocolos firmados na Mesa de Negociação Estadual Permanente do SUS - MNNP; VI - promover a adoção de Planos de Carreira, Cargos e Salários nos órgãos e instituições que compõem o SUS a fim de garantir um instrumento que otimize a gestão, a capacidade técnica, o desenvolvimento e a valorização dos trabalhadores, criando estratégias com vistas a assegurar o cumprimento das Diretrizes Nacionais para a Instituição ou Reformulação de Planos de Carreiras, cargos e Salários no âmbito do SUS; VII - promover processos de educação permanente no âmbito do SUS/RN a fim de qualificar e transformar as práticas de saúde; a organização das ações e dos serviços; o desenvolvimento pessoal e institucional dos trabalhadores e gestores, pautando-os no desenvolvimento do trabalho em equipe e na interdisciplinaridade; VIII - fomentar a participação efetiva da representação dos trabalhadores nas Comissões de Integração Ensino-Serviço - CIES; IX - fomentar a inclusão das temáticas e questões pertinentes à saúde do trabalhador na matriz curricular dos cursos de formação e qualificação das instituições formadoras, promovendo a permanente atualização de conhecimentos; X - fomentar estudos e pesquisas sobre promoção da saúde do trabalhador do SUS de acordo com as necessidades loco-regionais do SUS, possibilitando: a) desenvolver ferramentas de dimensionamento e alocação da força de trabalho, considerando as necessidades quantiqualitativas de profissionais requeridos para as áreas de assistência, vigilância, administração e gestão, inclusive aquelas com dificuldade de provimento de profissionais, de modo a permitir uma melhor organização do processo de trabalho; b) levantar dados e divulgar informações sobre o adoecimento dos trabalhadores do SUS e seu respectivo impacto financeiro e social, como estratégia para buscar investimentos na promoção da saúde, prevenção de agravos e vigilância em saúde do trabalhador; c) subsidiar a objetivação do nexo da doença com a atividade laboral e seu registro nos diversos sistemas de informação do SUS e Instituto de Previdência do Estado do RN IPERN; d) construir indicadores para a avaliação e o monitoramento das condições de saúde dos trabalhadores; e) subsidiar as ações de vigilância em saúde do trabalhador do SUS; f) desenvolver ferramentas de prevenção e proteção à saúde nos locais de trabalho; g) favorecer as ações de mapeamento de riscos e propor mudanças nas condições técnicas ou organizacionais que ofereçam riscos à saúde dos trabalhadores; h) garantir a implementação das mudanças ergonômicas nos ambientes de trabalhos que considerem processos, ritmos, espaço físico, máquinas e equipamentos; XI - ampliar e adequar a capacidade institucional, nos aspectos de infraestrutura física, de material e recursos humanos, buscando reduzir a vulnerabilidade institucional e social como estratégia para a promoção da saúde, prevenção de agravos e vigilância em saúde do trabalhador do SUS; XII - desenvolver ações de promoção da saúde do trabalhador do SUS nos espaços de convivência e de produção de saúde, favorecendo ambientes de trabalho mais seguros e saudáveis em suas múltiplas dimensões, livres de assédios e de violências; 149 XIII - difundir conhecimentos sobre os determinantes sociais da saúde entre os gestores e trabalhadores do SUS; XIV- estimular alternativas inovadoras e socialmente inclusivas no âmbito das ações de promoção da saúde do trabalhador do SUS, considerando os fatores que determinam o processo saúde-doença; XV - considerar como estratégia desta Política a articulação com a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador – RENAST; XVI - integrar ações de promoção, assistência e vigilância em saúde na atenção integral à saúde do trabalhador do SUS/RN: a) garantir a notificação compulsória dos agravos à saúde do trabalhador, de acordo com a legislação em vigor; b) desenvolver um sistema de informação para acompanhamento da saúde do trabalhador do SUS/RN, integrando os bancos de dados existentes; c) utilizar informações epidemiológicas dos agravos à saúde do trabalhador do SUS/RN para subsidiar o planejamento e as ações da atenção à saúde do trabalhador do SUS, em conjunto com o controle social e entidades sindicais e Ministério Público do Trabalho; d) criar, implementar e sistematizar indicadores que possibilitem o reconhecimento da relação saúde e trabalho no âmbito do SUS. XVII - ampliar o uso de mecanismos de registros e caracterização de doenças e acidentes relacionadas ao trabalho para a população trabalhadora do SUS; XVIII - pactuar a implementação dos Protocolos Nacionais de Atenção à Saúde do Trabalhador junto aos serviços do SUS; XIX - fortalecer a vigilância de ambientes, organização e processos de trabalho no SUS relacionada a riscos, agravos e doenças, por meio da área técnica de Gestão de Pessoas das Secretarias de Saúde, possibilitando ainda a incorporação dos trabalhadores do SUS em todas as etapas; XX - adotar, no âmbito do SUS, as diretrizes das Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho e Emprego; XXI - incentivar empregadores do SUS e a construir linhas de cuidado na atenção à saúde dos seus trabalhadores que considerem os exames admissionais, periódicos e demissionais, na mudança de função e retorno ao trabalho; XXII - assegurar serviços de reabilitação e readaptação funcional, inclusive os de assistência psicossocial, na construção das referências para assistência ao trabalhador do SUS nos serviços públicos e/ou privados por meio do mapeamento da rede, definição de fluxo e divulgação permanente desses serviços. XXIII - fomentar a criação de comissões paritárias de saúde do trabalhador nos estabelecimentos de saúde para o planejamento, monitoramento, fiscalização e avaliação de questões relativas à promoção e prevenção da saúde do trabalhador do SUS; XXIV - adotar a Política Nacional de Promoção da Saúde e a Política Nacional de Humanização do SUS no planejamento e avaliação da qualidade da atenção à saúde do trabalhador do SUS; XXV - garantir, nos instrumentos de planejamento do SUS, inclusive no aspecto orçamentário, de forma transparente, participativa e descentralizada as diretrizes da Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN, objetivando sua implementação; XXVI - estabelecer ações que contemplem as perspectivas de gênero, etnia, necessidades especiais e envelhecimento humano na Promoção da Saúde do Trabalhador do SUS; XXVII - integrar a Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN às demais políticas de saúde a fim de garantir a integralidade da atenção à saúde do trabalhador do SUS. XXVIII – garantir, estimular e apoiar iniciativas de integração, lazer e cultura, com a participação dos trabalhadores. 150 Art. 4º - O processo de monitoramento e avaliação da implantação e implementação das Diretrizes da Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN deverá ocorrer de acordo com as pactuações realizadas em âmbito estadual e municipal e sob a responsabilidade do Comitê Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN, Conselho Estadual de Saúde, Comissões Intergestores Regionais e Comissão Intergestores Bipartite – CIB. § 1º - O monitoramento e avaliação tem como finalidade o cumprimento dos princípios e diretrizes dessa Política, buscando verificar sua efetividade sobre a valorização do trabalho e a saúde dos trabalhadores do SUS, subsidiando eventuais correções e ou adequações. § 2º - Uma avaliação mais detalhada da Política Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN e o seu monitoramento deverão ocorrer no âmbito dos planos, programas, projetos, estratégias e atividades dela decorrentes. § 3º - Para essa avaliação e monitoramento há de se definir critérios, parâmetros, indicadores e metodologia específicos, objetivando identificar, modificar ou incorporar novas diretrizes a partir de sugestões apresentadas pelo Comitê Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde. § 4º - O Comitê Estadual de Valorização do Trabalho e da Saúde do Trabalhador do SUS/RN deverá ser composto pelos setores da SESAP (CRH, CPS/CEREST, COHUR, Núcleo Articulador da PNH, URSAP’s, Programa Qualidade de Vida Saber Viver), Sindicatos e Conselhos de Classe da saúde, Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador – CIST/CES, Ministério Público Estadual, COSEMS e CIES. § 5º - A implementação das ações orientadas pelas diretrizes desta política deverá estar a cargo do setor responsável pela gestão de pessoas das secretarias municipais e estadual de saúde. Art. 4º - Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação, revogada as disposições em contrário. Gabinete do Secretário de Estado da Saúde do RN, em Natal, 28 de janeiro de 2013. Isaú Gerino Vilela da Silva Secretário de Estado da Saúde do Rio Grande do Norte.