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Arzneimittelinteraktionen als Grund für Klinik-Einweisungen
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Bedeutung
Haefeli, Heidelberg
Ursachen für arzneimittelbezogene Probleme:
• 50-60% Dosierungsfehler 60% davon wegen Niereninsuffizienz
15-25% Kontraindikationen missachtet 15-20% Arzneimittelinteraktionen 70% davon dosisabhängige Interakt.
<10% Übersehen bekannter Allergien
Ursachen
Demographische Entwicklung Multimorbidität + Therapeutische Möglichkeiten Leitlinien
Polypharmazie
Fallbeispiel
Hypothetischer geriatrischer Patient: 79 J., Diabetes mellitus Typ II, Hypertonie, COPD, Osteoporose (jeweils mäßiger Schweregrad) Nach Anwendung der aktuellen Leitlinien der AWMF)
12 Medikamente 19 Einzeldosen 9 Mögliche Interaktionen 8 Einnahmeinweise 2 Relative Kontraindikationen
Arzneimittelinteraktionen Resorption Verteilung Metabolisierung/Transport Resorption Exkretion
Freisetzung
Verteilung Metabolisierung
Synergismus Antagonismus
Wirkung
Elimination
LADME-System Pharmakokinetische Interaktionen
Pharmakodynamische Interaktionen
Pharmakokinetische Interaktionen
Patient „Ein Arzneimittel wirkt bei zwei Patienten nie gleich“ - Interindividuelle Unterschiede (z.B. Alter) - Intraindividuelle Unterschiede (z.B. Krankheit) - Genetische Varianten (Polymorphismen)
Agenda Blutungs- und Embolierisken Wirkungsabschwächungen/-Verstärkungen
QTc-Zeit Verlängerungen Anticholinerge NW
Antibiosen – eingeschränkte Wirkung Elektrolytverschiebungen Dr. J. Brüggmann
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Blutungs- und Embolierisiken
NOAK Phenprocoumon Thrombozytenaggregationshemmer SSRI Perioperative Gabe
NOAK - Übersicht
n. Bauersachs RM Thromb. Res. 2012
Resorption
Dabigatran: HPMC- Kaps. nicht öffnen, BV um 75% erhöht Nicht in die Sonde (Weinsäurepellets) Rivaroxaban: Einnahme mit der Nahrung (AUC + 39%) Ceiling-Effekt bei 50 mg (schlechte Resorption) Apixaban/Edoxaban: Unabhängig von der Nahrung Cave: Motilitätssteigerung
Ziel: - gleicher Zeitpunkt - hohe Compliance !!!
Schematische Darstellung der Plasmakonzentrations-Zeit-Kurve und der gerinnungshemmende Wirkung Schnelle Wirkung nach 30 min, Maximum nach 2 h Blutungssrisko 6 h - (8h) nach Einnahme hoch! Nach 24 h nur noch eine geringe Wirkung
Phenprocoumon nach 72-96 h
Das PK Profil ist wichtig für die antithrombotische Wirkung und des Blutungsrisikos. modifizerit n. Eriksson BI et al Ann Rev Med 2011
NOAK: Interaktionen - Inhibition
Cave
Cave
NOAK: Interaktionen
Reduktion
Reduktion Reduktion
Blutungskomplikationen Phenprocoumon
Blutungsrisiken unter NOAKs
ASS 65 J Hypokaliämie KHK, HI Interaktion 2 und mehr Hohe Plasmakonz.
Frequenz-Korrektur QTc-Zeit > 500 ms
Kardiale HERG-Kalium-Kanäle als Bindungspartner für Pharmaka
Pharmaka, die eine Verlängerung der QT-Zeit bewirken können Indikation
Wirkstoffe (Beispiele)
Herz-KreislaufMedikamente
Adrenalin, Dobutamin, Dopamin, Ephedrin, Indapamid, Isradipin, Midodrin, Noradrenalin
Antiarrhythmika
Amiodaron, Chinidin, Disopyramid, Flecainid, Sotalol
ZNSPharmaka
Amitriptylin, Chloralhydrat, Citalopram, Chlorpromazin, Clomipramin, Doxepin, Felbamat, Fluoxetin, Flupentixol, Galantamin, Haloperidol, Imipramin, Levomepromazin, Lithium, Methadon, Methylphenidat, Nortriptylin, Olanzapin, Paroxetin, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Sertralin, Thioridazin, Tizanidin, Trimipramin, Venlafaxin, Citalopram
Magen-DarmMittel
Cisaprid, Dolasetron, Domperidon, Granisetron, Octreotid, Ondansetron, Sibutramin
Asthmamittel
Salbutamol, Salmeterol, Terbutalin
Antibiotika
Azithromycin, Ciprofloxacin, Clarithromycin, Erythromycin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Virustatika
Amantadin, Foscarnet
antiparasitäre Mittel
Chinidin, Chloroquin, Mefloquin, Pentamidin
Antimykotika
Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol, Voriconazol
andere Wirkstoffe
Alfuzosin, Phenylephrin, Pseudoephedrin, Tacrolimus, Tamoxifen, Vardenafil
Cave: Kombination von ≥ 2 AM
www.qtdrugs.org,
Anticholinerge NW als Grund für Klinik-Einweisungen
Periphere NW: Arrhythmien, Harnverhalt, Ileus Akkomodationsstörungen, Glaukom Zentrale NW: Senkung der Krampfschwelle anticholinerges Delir
Dr. J. Brüggmann
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Anticholinerge Wirkungen Synergistischen Arzneimittelinteraktion
Pharmakodynamische Interaktion durch additive Effekte: bei Kombination: Amitriptylin, Olanzapin
Clozapin, Doxepin, Clomipramin, Promethazin Biperiden, Trihexphenidyl, Darifenacin, Fesoterodin, Oxybutinin, Tolterodin, Solifenacin, Trospiumchlorid Dimenhydrinat, Scopolamin Dr. J. Brüggmann
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Serotonin-Syndrom
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Störung
Beispiele
mentale Ebene
Ängstlichkeit, Agitiertheit bis zum Delir, Ruhelosigkeit, Verwirrung, Desorientiertheit
autonome Störungen
starkes Schwitzen, Tachykardie, Hyperthermie, Hypertonie, Erbrechen, Durchfall
neuromuskuläre Hyperaktivität
Tremor, Muskelrigidität, Myoklonus, Hyperreflexie
Welche Arzneistoffe sind beteiligt: Arzneistoffe mit „serotonerger“ Wirkung: Wirkung auf Serotonin
Arzneistoffe (Beispiele)
verstärkte Bildung
Tryptophan
verstärkte Freisetzung
Amphetamine, Cocain, Ecstasy, Levodopa, Mirtazapin, Methadon, Valproinsäure
Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt
SSRI, SNRI, Trizyklika, Johanniskraut, Methadon, Pethidin, Fentanyl, Tramadol, Cocain, Ecstasy, Dextromethorphan, Ondansetron, Granisetron,
Abbau-Hemmung
Tranylcypromin, Moclobemid, Selegilin, Rasagilin, Linezolid
direkte Agonisten
Buspiron, Ergotalkaloide, Fentanyl, LSD, Triptane kompetetiver Synergismus
erhöhte Empfindlichkeit postsynaptischer Serotoninrezeptoren
Lithium
Arzneimittelinteraktionen als Grund für Klinik-Einweisungen
Antibiosen –Wirkungseinschränkung Eingeschränkte Resorption Bioverfügbarkeit Wirkung Dr. J. Brüggmann
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Fluorchinolone
MHK: MSSA 0,6 mg/l
Fluorchinolone intraluminale Interaktion
Arzneimittelinteraktionen als Grund für Klinik-Einweisungen
Elektrolytverschiebungen (Diabetiker) Hypokaliämie Hyponatriämie
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ACE-Hemmer und Spironolacton Risikoreiche Kombination
ACE-Hemmer und Spironolacton Risikoreiche Kombination
Spironolacton bei Herzinsuffizienz
Angioödem, Hyperkaliämie Valsartan+Sacubitril (Neprilysin-Antagonist)
ACE-Hemmer: Angioödem Entresto erst nach 36 h Absetzen Angiotensin-1-Rezeptorantagonsiten Aliskiren + Diabetes mellitus oder +NI Hyperkaliämie, Hypotonie Kalium-Sparer (Eplerenon): Hyperkaliämie
Statine: AUC erhöht bis zum 2fachen Sildenafil: Hypotonie
Arzneimittelinteraktionen als Grund für Klinik-Einweisungen
Hyponatriämie (Diabetiker) Verminderte ADH-Sekretion Verwirrtheit, Schwindel, Krampfanfälle…….
SSRI/SNRI + ACE-Hemmer, AT-1-Blocker,
Carbamazepin, Diuretika
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Arzneimittelinteraktionen als Grund für Klinik-Einweisungen
Applikation und Nahrung
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen Resorption - Beispiel (3)
Captopril, Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat) Levothyroxin, L-Dopa, Rifampicin, Isoniazid weisen bei gleichzeitiger Nahrungszufuhr signifikant niedrigere Resorptionsquoten auf und sollen 30 Minuten bis 1 Stunde vor den Mahlzeiten eingenommen werden.
Pharmakokinetische Wechselwirkungen Resorption - Beispiel (3)
Trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika bilden infolge ihres basischen Stickstoffatoms mit Gerbstoffen vom Polyphenoltyp in Schwarztee Komplexe, diese werden: • schlecht resorbiert und können zu
• signifikant erniedrigten Plasmakonzentrationen führen.
Pharmakokinetische Wechselwirkungen Resorption - Beispiel (4)
Albendazol, Cefuroximaxetil, Ciclosporin, Griseofulvin weisen bei gleichzeitiger Nahrungszufuhr eine signifikant höhere Resorption auf und sollen während oder direkt nach der Mahlzeit eingenommen werden.
Vermeiden von Arzneimittelinteraktionen Augen auf ! Kommunikation zwischen Arzt und Apotheke
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
