Transcript
Universitätsfrauenklinik Mainz/Wien Universitäts-Kinderwunschzentrum Johannes Gutenberg Universität Mainz
Image der Reproduktionsmedizin ist nach außen eher schlecht Ängste - Vorbehalte Angst vor Missbrauch „Designerbaby“ zB. durch PID unter Kollegen : ebenfalls schlechtes Image Reske 2003
Embryonenschutzgesetz droht mit Gefängnis und hohen Geldstrafen!
„Patienten sehen dies anders“ Seeler, 2003 23.04.2016 FIS Repromed - Gran Canaria 08
2
A R T – Artificial Reproductive Techniques Moderne Stimulationstherapien – long, short, ultra-short (rFSH/rLH -GnRH- Agonisten/Antagonisten etc.) AIH (artificial insem. homologous)
IUI - intauterine insemination AID (artificial insem. donor)
IVF – In vitro Fertilisation ICSI – Intacytoplasmatic Sperm Transfer MESA - Mikrochirurgische epidymale Spermatozonaspiration TESE – Testikuläre Spermien Extraction aus Hoden IMSI - Intrazytoplasmatische Morphologisch Selektierte Spermien Injektion
A R T – Artificial Reproductive Techniques PICSI - Methode zur Selektion reifer Spermien in Picsi-Schale TUNEL - Terminale Desoxyribosyl-Transferase (TdT) mediated dUTP nick end labeling Assisted Hatching - Schlüpfhilfe ET „klassischer Embryotransfer“ - Tag 2 - 3 Blastocystentransfer - Tag 4 - 5 Kryoverfahren – „slow cooling“ versus Vitrifikation Präimplantationsdiagnostik – Polkörperdiagnostik (PKD) Präimplantationsdiagnostik (PID)
Stimulationsbehandlung Kontrollierte ovarielle Stimulation Zielsetzung:
Heranreifen eines od. mehrerer Follikel aus Follikelkohorte Bei IVF / ICSI: – Vermeidung der spontanen Ovulation – Gewinnung mehrerer reifer Eizellen (Metaphase II) Bei IUI + VZO*: – Heranreifen von 1 – max. 3 Eizellen 23.04.2016
* Verkehr Optimum * Verkehr zum ovul.zum Optimum
FIS Repromed - Gran Canaria 08
5
Long-Agonisten Schema mit rFSH Progesteron Vag.
Transvaginale Punktion Nach 2-3 Wochen Kontrolle der „down regulation“
GnRH – Agonist Depot Tag 19-21 des 23.04.2016 Vorzyklus
150 – 300 IE rFSH ab Tag 3
vag.Sono FIS Repromed - Gran Canaria 08 ev.E 2,
Menstruation
10000 IE HCG
Follikel Embryotranfer > 18mm Zwei – bis 8zeller E2> 350 6 pro Follikel
Short Antagonistenschema mit Mehrfachgabe Progesteron Vag.
GnRH-Antagonist 0,25 mg
Tranvaginale Punktion
5-1000 IE hCG
rFSH
7 8 9
1 2 3 4 5
Stimulationstage 23.04.2016
Vag. Sono FIS Repromed Gran Canaria 08 ev. -E2
Embryotransfer 2-8 Zellstadum
7
IMSI
Intrazytoplasmische Morphologisch Selektierte Spermien Injektion Spermienfaktoren, die negativen Einfluss auf die embryonale Entwicklung haben, sind v.a. durch eine verminderte Spermienreife bedingt. Hierzu zählen u. a. DNA-Fragmentationen. Alle bisher zur Verfügung stehenden Diagnosemittel waren invasiv, wodurch eine Weiterverwendung der Spermien nicht möglich war.
Die IMSI erlaubt ein Screening der Spermien bei sehr hoher Vergrößerung mit einem speziellen Invertmikroskop mit Videokamera und Computer (6000x – 10 000x) ohne Färbung in Echtzeit. Dadurch kann ein Spermium bezüglich seiner morphologischen Integrität seines Nukleus analysiert werden. Zahlreiche Publikationen haben gezeigt, dass eine Prä-Selektion des Spermaozoons für eine erfolgreiche ICSI essentiell ist. ICSI mit Spermien, die mittels hoher Vergrößerung ausgewählt wurden, ergaben eine höhere Schwangerschaftsrate, speziell in Fällen wo das Ausmaß an DNA-Fragmentationen im Spermium besonders hoch war. 400x
ICSI
IMSI
IMSI Bartoov etablierte ein System für eine Selektion bei hoher X 400 Vergrößerung, ungefärbte, Echtzeit hochauflösende Untersuchung der Organellen von motilen Spermien Bartoov et al., NEJM 2001 Bartoov et al., J. Androl. 2002 Bartoov et al., Fertil. Steril. 2003
Ergebnisse ICSI mit abnormalen Spermatozoen: Reduktion der SS-Rate: 20,2% versus 36,7% Reduktion der Implantationsrate: 9,6% versus 18,7% Prä-Selektion der Spermien ist essentiell für eine erfolgreiche ICSI (De Vos et al., Hum. Reprod. 2003)
Spindel(view)analyse Nicht invasive Darstellung der Spindel mittels computerassistierter Polarisationsmikroskopie Darstellung der 3 Schichten der Zona pellucida Metaphase II – Eizellen Winkel zwischen erstem Polkörperchen (bei 12:00 Uhr) und meiotischer Spindel (ca. 30° abweichend) bei einer menschlichen Eizelle
Kombination von Spindelanalyse & IMSI Die Kombination könnte zur weiteren Steigerung der Schwangerschaftsraten bei ICSI führen mit Senkung der Abortus-Raten – entsprechende randomisierte multi-center Studien müssen das jedoch noch beweisen 23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
10
PICSI Eine Methode zur Selektion reifer Spermien im Rahmen der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI). Die Picsi-Schale ermöglicht in nicht invasiver Form die Auswahl von genetisch integeren, d.h. reifen Spermien durch Hyaluronsäure Spots. Die Köpfe reifer Spermien tragen eine spezifischen Rezeptor für Hyaluronsäure (Hyaluronan). Hyaluronan ist eine wesentliche Komponente der Hülle, welche die Eizelle umgibt. Unreife Spermien verfügen nicht über diesen Rezeptor Durch den sogenannten Hyaluronan-Bindungstest werden Spermien aufgrund von bestimmten Membran-Bindungseigenschaften selektiert. Alle bindenden Spermien sind reif und zeigen keine DNADegradierung auf. Diese gebundenen Spermien können für die ICSI verwendet werden.
TUNEL - Test DNA Fragmentierung von Spermatozoen als prognostischer Faktor - Analyse z.B. mittels SCNA - Chromatine Structure Assay COMET Assay und TUNEL Assay – dieser Assay misst DNA-Brüche direkt. Eine terminale Transferase hängt modifizierte Nukleotide an die 3`OH -Enden der Bruchstelle. Diese Methode ist sowohl für Lichtmikroskope, wie auch Fluoreszenzmikroskope geeignet.
Durch erhöhte DNA-Fragmentierung von Spermatozoen wird die Schwangerschaftsrate bei etwa jedem Paar mehr als halbiert. 23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
12
IMSI und PICSI, sowie der TUNEL-Test erlauben in bestimmten Fällen eine Verbesserung der Ergebnisse:
Bei fehlender Befruchtung nach ICSI, bei fehlgeschlagener Implantation, bei schwerer Teratozoospermie, bei erhöhter DNA-Fragmentation und vielleicht auch bei idiopathischer Infertilität?
Es fehlen derzeit Daten aus Studien mit Evidenzklasse I und II
23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
13
Embryonale Entwicklung - Hatching
1 Zona pellucida 2 Trophoblast (äussere Zellmasse) 3 Hypoblast (Teil der inneren Zellmasse) 4 Blastozystenhöhle 5 Epiblast (Teil der inneren Zellmasse)
Blastocyste
„hatching“
Die Blastozyste schlüpft aus der teils aufgelösten Membrana pellucida. Man unterscheidet den Trophoblasten, der die äußere Zellmasse bildet und den Embryoblasten (innere Zellschicht mit Epi- und Hypoblasten) sowie die Blastozystenhöhle. Erst nach dem Schlüpfen aus der Zona pellucida kann der Embryo direkt mit dem Endometrium in Kontakt treten.
Erfolgsfaktor Assisted Hatching „Hatchende“ Blastocyste
Klare Aussage! Definitiv wird die Schwangerschaftsrate erhöht bei Frauen... mit mehreren Misserfolgen bei IVF/ICSI mit reduzierter Prognose OR 1,33 (95% CI 1,12 bis 1,57) Beispiel: von 25% auf 28% bis 39% Auch die Mehrlingsrate steigt.
Seif MMW, Edi-Osagie ECO, Farquhar C, Hooper L, Blake D, McGinlay P. Assisted hatching on assisted conception (IVF & ICSI). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD001894. 23 Studien mit guter Qualität und 2889 Frauen mit 954 Schwangerschaften Jelinkova L, Pavelkova J, Strehler E, Paulus W, Zivny J, Sterzik K. Improved implantation rate after chemical removal of the zona pellucida. Fertility and Sterility 2003;79 Suppl 6:1299-1303. 23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
15
Präimplantationsdiagnostik
Preimplantation Genetic Testing (PGT)
Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD)
23.04.2016
Preimplantation Genetic Screening (PGS)
FIS Repromed - Gran Canaria 08
16
Polkörperdiagnostik (PKD) Entfernung eines/mehrerer Nuclei von Oozyten (Polkörperchen) oder Embryonen (Blastomere/Trophektoderm) Untersuchung einer mütterlichen genetischen oder chromosomalen Veränderung des haploiden weibl. Chromosomensatzes durch die Untersuchung es ersten und zweiten Polkörper im Ablauf einer IVF/ICSI – indirekte Diagnostik einer Eizelle Testung auf Mutationen von Gensequenzen Aneuploidie
Polkörperdiagnostik (PKD) Gilt als ein in Erprobung befindliches Verfahren
Indikationen: Erkennung eines spezifischen genetischen, einschließlich chromosomalen kindlichen Risikos mittels indirekter Diagnostik der Eizelle Erkennung unspezifischer chromosomaler Risiken im Rahmen von IVF zur möglichen Erhöhung der Geburtenrate – bisher in der Literatur sehr kontroversiell beurteilt, nach letzten Studien Vorteil eher nicht gegeben
Polkörperdiagnostik (PKD) Die PKD ist an die Anwendung an eine IVF/ICSI Behandlung geknüpft, auch wenn keine Fertilitätsstörung vorliegt Nachdem diese Untersuchung vor Bildung eines Embryos durchgeführt wird, ist das Embryonenschutzgesetz davon nicht berührt Nur Veränderungen ♀ können damit festgestellt werden Die Untersuchung am 2. Polkörperchen gelingt nicht mmer FISH X/Y, 13, 16, 18, 21, 22
Was bringt PGD wirklich? PGD bei fortgeschrittenem mütterlichen Alter Die Wirksamkeit der Präimplantationsdiagnostik (PGD) bei Frauen mit "fortgeschrittenem Alter" wurde vorausgesetzt, ohne in RCTs überprüft zu sein. Die neue große Multizenterstudie findet nun keinen Vorteil der PGD, sondern ganz im Gegenteil, signifikant weniger Schwangerschaften (ongoing) und Lebendgeburten als bei Verzicht auf die Diagnostik. Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, et al. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Engl J Med 2007;357:9-17 23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
21
Durchführung eines Blastozystentransfers (BcT) abhängig von Alter der Frau Anzahl der Oocyten Qualität der Oocyten Qualität der kommerziell erhältlichen Medien nicht bei poor Respondern (keineVerbesserung der Ergebnisse)
23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
22
Vorteile der Blastozystenkultur Gewinnung der besten lebensfähigen Embryonen nach Überwindung der Entwicklungsblockade in den in vitro Kulturen zwischen Tag 2-3 (4-8 Zellstadium) Bessere physiologische Bedingungen und Synchronisation zwischen Endometrium und Embryo-Entwicklungsstadium Im 2-4 Zellstadium ist die Zona pellucida durch die Kulturbedingungen in vitro so verhärtet, dass es nur schwer zum Hatchen kommt Völlige Entfernung der Zona pellucida mit enzymatischen Methoden und Transfer von zona pellucida freien Blastozysten für eine bessere Implantation (Eine Möglichkeit in der Zukunft?) 23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
23
Methoden der Kryokonservierung „slow cooling“ – langsames Einfrieren mittels computergesteuerten Freezingapparaten (z.B. – 0,30C/min., bei niedrigen Kryoprotektiva ~10%) Vitrifikation – ultraschnelles Abkühlen > -10.000oC/min wobei die Zellen direkt in einen amorphen Zustand (Verglasung) übergehen (Martino et al., 1996) Anwendung im medizinischen Bereich Reproduktionsmedizin Fertilitätsprophylaxe Stammzellforschung
Methode der aseptischen Vitrifikation Relativ langsames Abkühlen (-600oC/min) Ultraschnelles Erwärmen (6.000oC/min)
Parallel Entfernung der Kryoprotektoren
Kein Risiko einer Kontamination
Isachenko V, Montag M et al., Human Reproduction, 2005
Zusammenfassung Vitrifikation ist die Methode für Germinal Vesikel Eizellen Metaphase-II-Eizellen (Eizellspende) Blastozysten Ovargewebe ?
Kommerzielle Medien verfügbar – Asept. Vitrifikation ist möglich
Andrologie: Kryokonservierung ist fester Bestandteil zur Fertilitätserhaltung
Gynäkologie: Kryokonservierung erhöht die kumulative Schwangerschaftsrate bei IVF/ICSI Kryokonservierung nach in-vitro Maturation ist derzeit eher umstritten (ethisch/biologisch)
Onkologie: Kryokonservierung primär zur Autotransplantation und Hormonsubstitution, sekundär zur Fertilitätserhaltung
Zukunftsaspekte in der ART Eizell- Embryo- und Samenbanken Selektion durch Präimplantationstechniken? Ovarian tissue banking (OTB) In vitro maturation (IVM) Autologe Ovartransplantation nach Kryopreservation Schwangerschaften in den Wechseljahren mit Hilfe kryokonservierter Eizellen (aktuell durch starken Anstieg der Lebenserwartung!)
Zukunftsaspekt - Ovarian Tissue Banking Grosse Anzahl an Primordialfollikeln im Gewebe vorhanden höhere Erfolgschancen? Keine Stimulation, dafür aber LSK notwendig Kurzfristig durchführbar (Op. Freigabe) Natürliche Empfängnis denkbar Als autologe Hormonersatztherapie denkbar ______________________________________________________ Ovarielle Gewebeentnahme Bestrahlung/Chemotherapie/OP Retransplantation des ovariellen Gewebes
Ovarian Tissue Banking - Einschlusskriterien Primäres Kriterium: Erhaltung der Fertilität - Altersgrenze: ca. 35 - 37a - FSH < 10 - LSK möglich - Keine anamnestische Bestrahlung - Frühes Stadium der Chemotherapie
Ganzes Ovar oder Teilovarektomie? Ovarektomie: Lokale oder Ganzkörperbestrahlung
Tangentiale Resektion: Chemotherapie ohne Bestrahlung
In-vitro-Maturation (IVM) Gewinnung von Ovargewebe Isolierung von unreifen Oozyten (Primordialfollikel, Primärfollikel) künstliche Reifung (FSH / HCG) IVF/ICSI-Therapie In-Vitro-Maturation bisher nur im Mausmodell gelungen (Smitz et al., Hum Reprod, 1999)
23.04.2016
FIS Repromed - Gran Canaria 08
30
Erfolgsfaktor IVM? IVM ist die in vitro Reifung der Oocyten vom GV-Stadium zum Metaphase II Stadium IVM-Methodik: Aspiration unreifer Oocyten in nicht oder niedrig dosiert stimulierten Zyklen In vitro Maturation (IVM) ist bisher wenig untersucht in RCTs. Keine valide Aussage aus prospektiv kontrollierten Vergleichstudien zum Erfolg gegen „normale IVF“ möglich.
Priming mit FSH/hMG oder unstimuliert punktieren? Mit oder ohne hCG Gabe? Diese Fragen sind nicht zuverlässig beantwortet. Hesham Al-Inany. Female infertility. Clinical Evidence 2005
„Future Perspectives“ Prophylaktische bilaterale Ovarektomie bei Risikopatientinnen (z.B. BRCA 1 & 2) aber auch OTB bei erst späteren Kinderwunsch ohne Erkrankung
dadurch Erhaltung der Fertilität bei möglichen spätem Kinderwunsch
Vorsorgliche Einlagerung zur späteren biologischen HRT ev. anti aging bzw. „better aging“ Therapie
