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Schlaganfall, ein interdisziplinärer Notfall! Dr. med. Matthias Schlochtermeier Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin Ritterstrasse 7 50354 Hürth-Efferen Quellen: S3-DEGAM-Leitlinie Schlaganfall von 10/´2012; „Komplikationen und Folgeerkrankungen nach Schlaganfall“ Thieme 2015 von Jan Jungehülsing und Matthias Endres Interessenkonflikte: keine bekannt [email protected] Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Gliederung • Allgemeines • Akutphase: – Prähospital • Maßnahmen bei Verdacht auf akuten Schlaganfall – Inhospital • DD? -> Therapie + Rehaeinleitung • Postakutphase: – Prävention von Schlaganfall – Rehabilitation – Hausärztliche Versorgung • Bedeutende Komplikationen und Folgen Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Leitlinien S3 = höchste Qualitätsstufe, verabschiedet durch mehrere Fachgesellschaften, Verbände und Organisationen Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin www.degam.de • S3-DEGAM-Leitlinie Schlaganfall von 10/´2012 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) www.awmf.org • Akuttherapie S1-Leitlinie von 2012 wird zur Zeit überprüft • S3-Leitline zur Sekundärprohylaxe nach ischämischem Schlaganfall, AWMF-Register 030/133 Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Dilemma oder Chance der hausärztl. Versorgung? Die Hausarztpraxis ist ein Ort der Niedrigprävalenz: • bedrohliche Erkrankungen sind für den einzelnen Hausarzt relativ selten – es kommen jedoch sehr viele verschiedene vor (DonnerBanzhoff) • prädestinierter Ort für einen systemischen Behandlungsansatz und die Etablierung evidenzbasierter Therapien unter Berücksichtigung individueller Kontextfaktoren Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall - Fakten jedes Jahr in Deutschland: • 270 000 neue Schlaganfälle • 100 000 Menschen mit bleibenden Behinderungen • 60 000 Tote oder • ½ Million Menschen nach einem Schlaganfall • die Anzahl wird sich bis zum Jahr 2050 verdoppeln! • jede Stunde hat bspw. in Berlin ein Mensch einen Schlaganfall Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Apoplexia - vom Schlag getroffen Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) zerebrovaskuläre Anatomie Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall - Genese 1. Arterio-Arteriell 3. Lakunär 2. Kardioembolisch 4. Seltene Ursachen: • Gerinnungsstörung • hämodynamisch • Dissketion • ...... ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Häufigkeit der Schlaganfallsubtypen Atherothrombotisch 30% • arterio-arterielle Embolie • in situ-Thrombose • hämodynamisch Mikroangiopathie 25% • Mikroatherome • Lipohyalinose Kardiale Embolie 15-20% • Vorhofflimmern • Herzinsuffizienz +/- Kardiomyopathie • Endokarditis • PFO/VSA • TAVI u.a. Klappenprothesen Kryptogen, seltene Ursachen 25-30% Lloyd-Jones et al., Heart disease and stroke update. AHA, Circulation 2010 Matthias Schlochtermeier ©Dr. Prof. Dr. J.W. Robertz Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Ursache zerebraler Läsionen Verschluss 80% vs. Blutung 20% Mortalität 70% © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Aterothrombose © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Atherothrombose - Risikofaktoren Life-Style (kein Sport, Rauchen, schlechte Ernährung) Diabetes Hyperlipidämie Hypertension Adipositas Genetische Ursachen Alter Atherosklerose Geschlecht ?? Atherothrombtische Manifestationen: (Myokardinfarkt, Apoplex, vaskulärer Tod) AHA 1997, Wolf 1990, Laurila 1997, Grau 1997, Graham 1997, Bigden 1997 © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Atherothrombose – ein fortschreitender Prozeß Hintergrund Normal Fatty streaks Fibröse Plaques Atherosklerot. Plaques Plaqueruptur/ fissur & Thrombose Myokardinfarkt Ischämischer Schlaganfall Klinisch stumm Angina TIA Claudicatio/AVK Plötzlicher Herztod Kardiovaskulärer Tod Kritische Extremitätenischämie Alter © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall - Primärprävention • • • • • • • körperlich aktiver Lebensstil Blutdrucksenkung (Zielwert< 140/90mmHg) keine antithrombotische Therapie bspw. mit ASS Raucherentwöhnung optimierte Einstellung des Blutzuckers Alkoholkonsum < 40g/d Bei Vorhofflimmern / Herzklappenersatz / intrakardialen Thromben: Antikoagulation mit Marcumar oder alternativ beim VHF mit NOAK (wie Rivaroxaban/Apixaban) • extracranielle Stenose der Arteria Karotis > 70%: Erwägung der TEA in einem Zentrum © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Symptome des Schlaganfalls  Lähmungen / Halbseitensymptome  Sprach- oder Sprechstörungen  Gefühlsstörungen  Sehstörungen / Gesichtsfeldausfälle  Doppelbilder  stärkster Schwindel  stärkster nicht gekannte Kopfschmerz © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall, ein Notfall !!! (auch die TIA ist ein Schlaganfall) # 112 Oft wird zuerst der Hausarzt konsultiert; das Setting ist dann mglw. ein Hausbesuch oder die Konsultation in der Praxis und das kostet wertvolle Zeit. © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Akutphase Hausärztliche Maßnahmen bei Verdacht auf akuten Schlaganfall I • Unverzügliche stationäre Einweisung in geeignete Klinik (Stroke Unit) oder • Entscheidung über Nichteinweisung bei z. Bsp: Multimorbidität, moribundem Patienten, Patientenverfügung Immer -> Durchführung von Basismaßnahmen © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Akutphase Kardiale Besonderheiten • Im Ereignis: bis RR < 180/105 mmHg, keine Therapie • Arterielle Hypotonie vermeiden und ggf. dagegen therapieren © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Akutphase Hausärztliche Massnahmen bei Verdacht auf akuten Schlaganfall II • Übergabe an den Rettungsdienst • Dokumentation von Symptombeginn und LyseKontraindikationen • Medikamentenplan mitgeben • Betreuung der Angehörigen © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik <6 h oder unklar Zeit 0 min Schlaganfall-Alarm 3 min HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang 5 min Labor INR, PTT Lyse-Kontraindikation ? 10 min CRP, BB Kreatinin TSH Na, K, Glukose CK, Trop T Arteriitis, Endokarditis? Nierenfunktion für CTA KM-Applikation VHF i.R. Thyreotoxikose ≤30 min Myokardinfarkt © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier ≤45 min Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Internistischer Befund Zeit 0 min 3 min 5 min Neurologischer Befund Ja Akuttherapie möglich? 10 min cCT / MRT ≤30 min ≤45 min © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Internistischer Befund Zeit 0 min 3 min 5 min Neurologischer Befund Akuttherapie möglich? Ja 10 min cCT / MRT ≤30 min ≤45 min © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Notaufnahme CT MRT Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm Blutung? HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Internistischer Befund Neurologischer Befund / Akuttherapie möglich? Ja cCT / MRT © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Ischämie? Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Notaufnahme Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Internistischer Befund Keine Blutung  Lysetherapie möglich! Neurologischer Befund Akuttherapie möglich? Ja cCT / MRT Lyse! Ja Stroke Unit © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall-inhospital Apoplektiforme Störung Bewusstsein, Sprache, Sehen, Motorik <6 h oder unklar Schlaganfall-Alarm >6 h Ja Nein Schweres o. fluktuierendes Defizit? 5 min Internistischer Befund Nein Basisdiagnostik in der RST: ggf. Bildgebung; weitere Diagnostik / Therapie 10 min Akuttherapie möglich? Ja Schlaganfall-MRT Nein Andere Diagnose? Andere Akuttherapie? ≤30 min Lyse? Ja Stroke Unit © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier 0 min 3 min HF, RR, SaO2, Temp., EKG, Labor, Gerinnung, Zugang Neurologischer Befund Zeit ≤45 min Stroke Unit Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) „Time is brain!“ der Schlaganfallkern wächst mit der Zeit Nutzen Zeit © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Kleiner Schlaganfall – große Folgen © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Stroke Unit  Diagnostik: Zuordnung nach Ursache  Sekundärprophylaxe + Therapie  Erkennen und Behandlung von Komplikationen © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Stroke Unit - interdisziplinäres Team Physiotherapie Ergotherapie therapeutische Pflege Neuropsychologie Ärzte Patient Orthoptik Sozialdienst Heilpädagogik Diätetik Logopädie © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Stroke Unit - Überleben Normalstation Stroke Unit Effekt 1 Monat 23 % 14 % -9% 6 Monate 31 % 24 % -7% 1 Jahr 37 % 31 % -6% 5 Jahre 71 % 59 % - 12 % 10 Jahre 87 % 76 % - 11 % NNT: 10 Stroke 1997; Stroke 1998; Stroke 1999 © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall - Therapie Rekanalisation (Lyse) frühe Sekundärprävention spezifische 0 - 4,5 h Therapie Basistherapie 0 - 3 Tage Blutdruck Oxygenierung Blutzucker Temperatur Infektionen, DVT, Lungenembolie, Hirnödem, Blutung, Anfälle... Prophylaxe und Therapie von 0 - 4 Wochen Komplikationen Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie frühe Rehabilitation Beginn innerhalb von 24h © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Erholung durch (Re-) Organisation © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall – Aspekte in der Nachsorge 1. Rehabilitation (ggf. stationär, primär/sekundär ambulant) 2. Sekundärprophylaxe 3. Redundante Edukation des Patienten (Lebensstil, Rezidiv-Schlaganfallsymptome) 4. Versorgung mit Hilfs- und Heilmittel in der häuslichen Umgebung 5. Hausärztliche Behandlung der Komplikationen nach Schlaganfall 6. Hilfsangebote für Angehörige © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Gorelick Stroke 2002 Postakutphase Rehabilitation in der hausärztlichen Versorgung I • Das hausärztliche Team koordiniert die Beteiligung der verschiedenen Berufsgruppen entsprechend der individuellen Bedürfnisse des Patienten – Hausarzt und ggf. EVA/NäPA bieten Patienten und Angehörigen Edukation an – achten bei Patienten und Angehörigen auf Zeichen der physischen und psychischen Überforderung – Hilfsmittelversorgung auf Basis der Beratung in der häuslichen Umgebung © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) RehabilitationHilfsmittelversorgung – Hilfs-/Heilmittel © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Postakutphase Rehabilitation in der hausärztlichen Versorgung II • Der Verlauf der Rehabilitation wird durch intensive Vorbereitung des Übergangs von stationärer in die häusliche Umgebung positiv beeinflusst (Evidenzgrad A!) • Therapieplanung unter systematischer Einbeziehung verschiedener Berufsgruppen: „Idealfall für IV-Versorgung“, d.h. integrierte Versorgungskonzepte für die Nachsorge • Verlaufskontrolle mittels standardisierter Assessments (z. Bsp. geriatrisches Basisassessment mit Barthel, timed-upand-go/chair-rising-test, MMST u.v.a.) • Aerobes Training und Krafttraining verbessern das Ergebnis © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Postakutphase Rehabilitation in der hausärztlichen Versorgung III • Individualisierte Therapie zur Förderung der möglichst selbstständigen Durchführung von Alltagsaktivitäten (ATL) und zur Förderung der Teilhabe am sozialen Leben • Auch in der chronischen Phase sind signifikante Verbesserungen möglich • Therapiedauer ist abhängig von realistischen Fähigkeitsund Teilhabe-orientierten Zielen (1. Jahr budgetfrei im EBM) © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfall - Sekundärprävention 1. Modifikation des Lebensstils: Sport !!!, Nicht-Rauchen, schlau essen, moderater Alkoholkonsum etc. 2. Pharmakotherapie ASS 100 mg Aggrenox Marcumar bei VHF NNT 62 < 1 Schlaganfall in 1 J NNT 33 NNT 12 < 1 Schlaganfall in 1 J, neu NOAK ´s Antihypertensiva diastol 90-110 NNT 118 systol < 150 NNT 29 bspw. Leitsubstanz Ramipril NNT 67 Pravastatin NNT 83, keine CSE-Hemmer nach Blutungen ! 3. Interventionen bei extracranieller Karotisstenose TEA bei 70-99% (NNT 8), TEA bei 50-69% (NNT 20), TEA bei < 50% (NNT 67) © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Gorelick Stroke 2002 Komplikationen nach Schlaganfall Internistisch Neurologisch / neuropsychiatrisch • Blutdruckveränderungen, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Kardiomyopathien • Hirnödem, zerebrale (Ein-) Blutung, RezidivInfarkte • epileptische Anfälle, Epilepsie • Pneumonie, Sepsis • Delir, Angststörungen und Depression • Schluckstörungen, GI-Blutungen, Obstipation, Diarrhoe, Stuhlinkontinenz • Schmerzen • Spastik und motorische Störungen • Ernährung, Störungen des Metabolismus, Kachexie • Kognitive Störungen, Demenz, Störungen von Sehen und Wahrnehmung und Neglect • Harnwegsinfekte, Inkontinenz • Schwindel und Augenbewegungsstörungen • Gerinnungsstörungen, Beinvenenthrombosen, Lungenarterienembolien • Schlaf- und Schlafbezogene Atemstörungen © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Blutung, Hirndruck (ICB) • Therapieoptionen auch in der Hausarztkompetenz: • Bei großen zerebralen Blutungen und Infarkten müssen nicht-operative, operative und palliative Therapiemöglichkeiten im Sinne des Patientenwillens abgewogen werden • OP-Indikation bei raumfordernden kortikalen Blutungen ohne Stammganglienbeteiligung und zerebellären Blutungen ohne Hirnstammdestruktion © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Rezidivinfarkte • 1-30% Rezidive in den ersten 30 Tagen • Dringend kritsche Reevaluation des Therapiekonzeptes nach Rezidiv (Art der Sekundärprävention) • Rezidivrisiko höher: – nach TIA, früherem Schlaganfall, multiplen Infarkten – Kardioembolischer Genese – Ipsilateraler Karotisstenose © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Motorische Störungen und Spastik • mit 70% die häufigste akute und chronische Beeinträchtigung • Größte Erholung in den ersten 3 Monaten, in der chronischen Phase ist das Ausmaß deutlich geringer • Upper-Motor-Neuron-Syndrome (UMNS) besteht aus Minussymptomen wie Lähmungen und Plus-Symptomen wie Spastik und Kloni • Evidenzbasierte Indikation für Physiotherapie bei Lähmung und Spastik - frühzeitig behandeln! • Ggf. pharmakologische Zusatztherapie bei der Spastik (z.Bsp. Baclofen) © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Aphasien © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Depression nach Schlaganfall • PSD = „poststroke depression“ erhöht sie Mortalität • Depressive Syndrome und Angststörungen bei jedem 3. Patienten nach Schlaganfall, werden häufig übersehen • Schwere des Apoplex, funktionelle Beeinträchtigungen und kognitive Defizite sind Risikofaktoren © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Neglect • Oberbegriff für Syndrome mit halbseitiger, kontraläsionaler Vernachlässigung von sensorischen Reizen und motorischen Funktionen ohne das hierfür Paresen, Sensibilitäätsstörungen periphere Hörstörungen oder Gesichtsfelddefekte eine hinreichende Erklärung bieten können • -> veränderte Blickrichtung, visueller Neglect, akustischer Neglect, motorischer Neglect, Extinction • DD: Hemianopsie, Hörstörung, Hemiparese, Hemianästhesie © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Kardiale Komplikationen • Risikofaktoren: Vorhofflimmer 4-5 fach erhöht, ca. 10% pro Jahr, Herzinsuffizienz 2-3 fach erhöht, Myokarinfarkt, Endokarditis • Kardiovaskuläre Mortalität im Jahr nach Apoplex 2-4% • Isolierte Troponinerhöhungen + passagere EKGVeränderungen © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schlaganfallassozierte Pneumonie • 10% Apoplexpatienten haben schwere bakterielle Infektionen • Hauptriskofaktor erhöhtes Lebensalter und hoher Schweregrad Apoplex • Pneumonien in der Akutphase häufigste Komplikation mit erhöhter Mortalität – > Immunsupression – > Aspiration • Therapie nach CAP-Leitlinie © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Dysphagie • In der Akutphase 40-50% der Patienten mit Schluckstörungen • Nach 6 Monaten Prävalenz immer noch bei 10-25% • Tip: Magensonde bei Aspirationsgefahr! • Behandlung ist eine interdisziplinäre Herausforderung, alle müßen gescreent werden • Frühe logopädische oder apparative Diagnostik und Therapie • Individuell geeignete Ernährungsform © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Gastrointestinale-Störungen • Gastrointestinale Blutungen sind multifaktoriell, unabhängiger Prädiktor für schlechtes Outcome • Obstipation und Stuhlinkontinenz häufig und mit schlechtem Outcome assoziiert © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Metabolismus • Adipositas-Paradoxon gilt ähnlich auch bei Apoplex • -> ältere, übergewichtige und adipöse Patienten haben geringere Mortalität (bspw. Danish National Indicator Project, Olson et al 2008 mit 21000 Pat) • Stoffwechselveränderungen, insbesondere der Skelettmuskulatur sind typisch und verschlechtern die Prognose • Neuroendokrine Aktivierung führt zu katabolem Stoffwechsel: schlaganfallspezifischer Sarkopenie © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Harnwegsinfekte und Inkontinenz • Urologische Funktionsstörungen bei 50% aller Patienten • Neurogene Inkontinenz und Harnverhalt sind häufig • Tip: Früher Katheter © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Gerinnungsstörungen • Normale Hämostase zwischen Blutung vs. Thrombembolie im strömenden Blut durch komplexes Zusammenwirken von Gefäßwand, Blutzellen und Plasmafaktoren • Gegen prothrombogene Störungen gibt es viele antithrombotische Medikamente (ASS, Hep, etc.) • Optionen gegen prohämorrhagische Krankheiten sehr begrenzt © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Axiom der Thrombogenese • Virchow-Trias 1. Schädigung der Gefäßwand: z. Bsp.: Trauma, OP, Endotoxine 2. Störung des Blutflusses: z. Bsp.: Stase durch Immobilisation, Varikosis, extern-lokale Kompression 3. Änderung der Blutzusammensetzung: z. Bsp.: Erhöhung prokoagulatorischer Faktoren, Hemmung der Fibinolyse, Fluiditätsveränderungen bei Hyperviskosität, Polyglobulie, Thrombozytose © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schmerzen nach Schlaganfall © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Schmerzen • Zentral neuropathischer Schmerz (CPSP) • Periphere Schmerzen: – Schulter-Arm-Schmerz – Muskuloskelletaler Schmerz – Schmerzhafte Spastik • Kopfschmerzen gehäuft bei Läsionen der hinteren Zirkulation • -> zentral und peripher treten häufig auch kombiniert auf, benötigen aber unterschiedliche Therapieansätze • -> Kopfschmerzen nach Schlaganfall werden wie allgemeine Kopfschmerzen behandelt © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Fallvorstellung – U.W., 58 Jahre Initial • holocephale Kopfschmerzen seit ca. 4 Wochen • zunehmende Konzentrations- und Gedächtnisstörungen seit ca. 2 Monaten • reduzierte Aufmerksamkeit • Hemihypästhesie links Angio Thrombosen und SVT Sinus rectus, Sinus sag. inf., Sinus transversus links und rechts, innere Hirnvenen. 1-Jahr-Follow up • Depressives Syndrom • diskrete Hemihapästhesie © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Fallvorstellung – Patient H.S., 72 Jahre Initial • apoplektiform „schmerzhaftes Stich“ („wie elektrischer Schlag“), dann • Hemihypästhesie der linken Körperhälfte 4 Wochen später • zunehmende Dysästhesien und Allodynien („wie rohes Fleisch“), seitdem persistierend. © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) Langzeit-Folgen des Schlaganfalls • • • • • • • • Eingeschränkte Mobilität Sturzgefahr Sprach- und Sprechstörungen Schluckstörungen und Ernährung Stuhl- und Harninkontinenz Kraftfahreignung testen (FEV) Sexualität ansprechen Neuropsychologische Beeinträchtigungen, Cave Depression! © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK) … und was lehrt uns das? So geht´s nicht, © Prof. Dr. J.W. Robertz Dr. Matthias Schlochtermeier so schon besser ! Schwerpunkt Allgemeinmedizin Am Zentrum für Versorgungsforschung der Universität zu Köln (ZVfK)