Transcript
Preterm fødsel
Survival related to gestational length
D. Moster, R. T. Lie, T. Markestad. Long–Term Medical and Social Consequences of Preterm Birth. N Engl J Med. 2008
Causes of deaths among children < 5 years
Hva er nedre grense for overlevelse? Ved hvilken alder skal vi satse?
37% x 28%
= 10%
J. Bryce, C. Boschi–Pinto, K. Shibuya, R. E. Black. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005
Preterm birth - PTB Definition: In
Birth < 37 weeks
Scandinavia
5-6% < 37 weeks (preterm)
1,5% < 32 weeks (very preterm)
0,7% < 28 weeks (extremely preterm)
Neonatal overlevelse (%) i Sverige 1985-2000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
week 23 week 24 week 25 week 26
85- 87- 89- 91- 93- 95- 97- 9986 88 90 92 94 96 98 00
Survival in Sweden 2004-07 vs other studies
Rate of preterm delivery has not decreased Inadequate measures of screening
ÖVERLEVNAD UTAN ALLVARLIG MORBIDITET
Ineffective methods of prevention
Rate of preterm delivery has not decreased
(707 levande födda barn 2004 - 07)
% 90 80 70 60 50
Ingen allvarlig morbiditet vid 1 år
40 30 20 10 0
.
22
23
24
25
26
wks.
All
.
45 % av överlevande barn
Inadequate measures of screening Previous history Cervical ultrasound Fetal fibronectin
Risikofaktorer Etnisk gruppe
Tidligere abort
Alder
Tidligere preterm
BMI
Cervix koninsering
Yrke
Uterus anomalier
Røyking
Foster anomalier
Rusmisbruk
Flerlinger
Paritet
Vaginal blødning
Høy
Risikoscoring N
Preterm fødsel
score
Total
DR
%
%
%
Examination method Transvaginal ultrasound is the ”method of choice”
Creasy et al 1980
966
9
5,6
44
Herron et al 1982
1 150
10
4,7
56
Guzick et al 1984
2 865
24
8,8
62
534
29
16,3
48
Mueller-Heubach 1989
4 591
18
10,1
40
Owen et al 1990
7 478
15
12,1
29
Goldenberg et al 1990
7 991
19
8,5
35
267
4
9,8
15
25 842
16
9,8
37
Main et al 1985
Guinn et al 1994 Total
Transabdominal ultrasound Long cervix seen more easily than short Full bladder artificially prolongs the cervix 367 women
24 – 35 weeks
> 35 weeks
Transvaginal
10
6
Transabdominal
1
0
Westerway et al ISUOG 2012
Ultrasound measurement of cervical length (CL)
How to do it
How
to measure CL? Value of CL measurement in asymptomatic women to predict high risk of preterm delivery Value of CL measurement in symptomatic women to predict delivery
After
patient voiding – empty bladder No pressure on the cervix Identify internal and external os Measure length of the closed cervix Measure 3 times – new picture each time
Cervical change
T
Y
V
U
M. House, S. Socrate. The cervix as a biomechanical structure. Ultrasound Obstet Gynecol 2006
Controversies
Identify external and internal os
Straight line or curved/traced?
Measure length of closed cervix
Measure funneling?
Funnelling: dilatation of internal os > 5 mm
No need to trace, because a short cervix is always straight Funnel measurements do not add information (<15mm and >30mm)
With or without fundal pressure?
Short cervix - high risk for PTD Length at 23 weeks Normal 37 mm 10th centile 25 mm 3rd centile 15 mm
Internal os
Cervix < 15 mm Caucasian African
Association CL and funnelling Cervical length (mm) <5 6 – 10 11 – 15 16 – 20 21 – 25 26 – 30 > 30
Percentage with funnelling 100 98 98 51 12 2.5 0.5
1,5% 0,4% 2,6%
Cervical length at 23 weeks Cx length 60 mm 25 mm 15 mm 5 mm
PTD < 34 weeks 0,2% 1% 4% 78% Heath et al. UOG 1998;12:312-17
Individual risk calculation between 22 and 24 weeks
Case
Gravida 1, para 0 - 30 yrs - 27 wks The midwife reports contractions, steroids are given Ultrasound: cephalic fetus, normal size, normal amount of fluid VE: Closed cervix, no suspicion of ruptured membranes Vaginal ultrasound: Cervix 25 mm long
Can you predict delivery?
Measuring the endocervical length in the first trimester
Contractions - no PPROM Cervix 1/339
< 15 mm
56% undelivered within 7 days
(44%) < 7 days
Tsoi et al. UOG 2005;25:353-6
Greco et al 2011
Can you predict delivery in symptomatic patients?
99,7% undelivered within 7 days
(0,3%) < 7 days
Cervix 42/95
> 15 mm
Value of CL < 15 mm to predict delivery 6 studies, 1781 symptomatic women 7% deliver < 48 hrs, 11% deliver < 7 days Sensitivity (%)
Specificity (%)
LR +
LR -
Birth < 48 hrs
71
87
5.9
0.35
Birth < 7 days
60
90
5.7
0.51
Birth < 34 wks
46
94
4.3
0.63
Sotiriadis et al UOG 2010
Symtomatic patients
Prediction of delivery 15
mm cervical length may be used as cut-off for predicting delivery < 7 days Most useful to select women who do not need treatment. Negative predictive value 96%. Take home message: If
cervix is long, you know what to do If cervix is short, you don’t know what to do
fetal Fibronectin fFN Glucoprotein Gluebetween chorion and decidua Released at uterine contractions and threatening labour
Negative
predictive value:
99,2
% chance not to give birth within 14 days if fFN is negative
Positive
predictive value:
17
% chance to give birth within 14 days if fFN is positive Almost 50 % chance to give birth < 37 weeks if fFN is positive
Fibronectin and PTD •
•
•
•
Best prediction – short term in clinical situations Even better when combined with ultrasound Useful test in symptomatic women on one condition: The test must be negative
H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta–analysis. Am J Obstet Gynecol 1999
fFN during pregnancy
Prediction of preterm delivery
Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8
Cervical cerclage 35 different methods described (1989), but only 3 in common use. Easy to do, difficult to decide to whom it should be applied •
Shirodkar (1955)
•
Mc Donald (1957)
•
Benson & Durfee (1965) (internal cerclage-can be applied laparoscopically)
Cervix insuffisiens Forekomst: 0,1-1% alle graviditeter
Cerclage to prevent PTD Cochrane review - April 2012
12 trials with 3328 women
Cerclage reduces incidence of PTD in high risk women with no reduction in perinatal mortality or morbidity and uncertain longterm impact on the baby. More CS.
Effectiveness of cerclage to prevent delivery < 35 weeks
Årsak til 16-24% av 2. trim. aborter Klinisk
Cerclage
No cerclage
RR (95% CI)
Cervix < 25 mm
69 / 278 24.8%
92 / 274 33.6%
0.74 (0.57 – 0.96)
No previous PTD
44 / 171 25.7%
53 / 173 30.6%
0.84 (0.60 – 1.18)
Previous PTD
25 / 107 23.4%
39 / 101 38.6%
0.61 (0.40 – 0.92)
diagnose
Tidligere
senabort/preterm fødsel (2-3x) med åpning av cervix uten rier
PPROM
+/-
Berghella et al UOG 2010
Effectiveness of cerclage Prior preterm birth
significant reduction
No prior preterm birth
no significant reduction Berghella et al UOG 2010
Effectiveness of cerclage Significant reduction in PTD < 35 weeks singleton previous cervix
pregnancy PTD
< 25 mm in 2. trimester
RR 0.61, 95% CI 0.40 – 0.92 No effect in women without prior PTD Berghella et al UOG 2010 Goya et al. PECEP trial. Lancet, Apr 3, 2012
Effect of cerclage in women with previous preterm birth and singleton pregnancy. Composite perinatal mortality and morbidity
Arabin pessary for cervical length < 25 mm Pessary (n = 192) PTD < 34 wks
12 (6%)
Expectant (n = 193) 51 (27%)
OR 0.18 (95% CI 0.08 – 0.37)
Berghella et al Obstet Gynecol 2011
Arabin pessary
Goya et al Lancet 2012
Effect of vaginal Progesterone, PTD < 33 wks
RR 0.58 (0.42-0.80) Romero et al 2012
Vaginal Progesterone vs. Cerclage Progesterone vs placebo
Cerclage vs no cerclage
Indirect comparison: Progesterone vs cerclage
Relative risk (95%CI)
Relative risk (95% CI)
Relative risk (95% CI)
Preterm birth < 32 wk
0.47 (0.24 – 0.91)
0.66 (0.48 – 0.91)
0.71 (0.34 – 1.49)
Composite perinatal morbidity/mortality
0.43 (0.20 – 0.94)
0.64 (0.45 – 0.91)
0.67 (0.29 – 1.57)
Cerclage for twins Cochrane review - Sept 2014
5 trials with 1577 women
No difference in perinatal deaths, neonatal ill health or preterm birth rate
Number of women included in the 5 studies was insufficient to provide meaningful conclusions
Conde-Aguledo et al 2013
Comparison of Cerclage, Progesterone and Pessary
Progesterone for twins
Delivery Deli liv li ve ery r <34 wee weeks ek ks s
0.97 (074-1.27)
Alfirevic et al 2013
What about twins?
Cochrane review 2014
Cervical pessary for twins The ProTWIN trial
All
Cx < 38 mm
Poor perinatal outcome: RR 0.98 (0.69-1.39) Pessary group 13% vs control group 14% Lancet 2013;382:1341-9
Cx > 38 mm
Antenatal corticosteroid behandling •Lungemodning med steroider gir –↓Neonatal RDS ↓Neonatal død –↓ cerebroventrikulær blødning –↓ Periventrikulær leukomalaci –↓ Nekrotiserende enterocolitt –↓ CP –↓ Overflytting neonatalavdeling
Preterm fødsel Forebygging og behandling Obstetrikk kurs Oslo 21.01.2014 Liv Ellingsen, Fødeavdelingen OUS‐Rikshospitalet
Antenatale corticosteroider ‐ til hvem
Antenatale corticosteroider ‐ dosering • Betametason (Celeston Chronodose®, Betapred®) • 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose) • Ikke vektavhengig/samme dose duplex • Halveringstid 35‐54 timer
• Effekt etter 8‐15 timer, maksimal effekt etter 48t • Optimalt behandlingsvindu 48 t ‐ 7dager
Antenatale corticosteroider ‐ til hvem • Har også effekt ved chorioamnionitt, bør gis •DIABETES – behandlingsgrense uke 35 pga ↑RDS? • NB steroider forverrer blodsukkerkontroll, gir hyperglycemi • NB Insulindosering bør økes rett før og i dagene etter at steroider er gitt
Kvinner med forventet fødsel uke 24 ‐34 (individuell vurdering uke 23‐24, liten virkning <22 uker pga manglende alveoler)
• • • • • •
Truende preterm fødsel PPROM Antepartum blødning Preeklampsi Veksthemming Andre årsaker til preterm forløsning
Insulindosering etter Celeston Dag 1
Ingen endring av insulin
Dag 2
30% økning av den opprinnelige insulindosen
Dag 3
40% økning av den opprinnelige insulindosen
Dag 4
20% økning av den opprinnelige insulindosen
Dag 5
10% økning av den opprinnelige insulindosen
Dag 6
Vanlig insulindose
Antenatale corticosteroider ‐ dosering • Betametason (Celeston Chronodose®, Betapred®) • 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose)
• Effekt etter 8‐15 timer , maksimal effekt etter 48t • Optimalt behandlingsvindu fra 24‐48 timer men avtar etter 7‐10 dager.
Antenatale corticosteroider overgang til placenta • Prednisolon – mor/ foster 10/1 (Placenta deaktiverer 90% av prednisolon) • Hydrocortison – mor/foster 6 /1 • Betametason – mor/foster 3 /1
Antenatale steroider bivirkninger hos mor • Hyperglycemi • ↑ leukocytter (30%) • ↓ lymfocytter
Antenatale corticosteroider gjentatte doser? • Cochrane review 2011 • Gjentagelse av steroid dose(r) 7 ‐10 dager etter første dose dersom det fremdeles er høy risiko for fødsel. • Reduserer forekomst av – Respiratory distress syndrome – Serious infant outcome
• Fant reduksjon i fødselsvekt. • Bekymret for langtidseffekter; ↓ hodeomkrets. Cardiovaskulære effekter, hypertensjon?
Antenatale corticosteroider bivirkninger hos barnet • Celeston gir ↓ korttidsvariabilitet v/CTG. Max virkning dag 1‐2. Reversert dag 3 • En bør da være kritisk til å forløse barnet på CTG indikasjon alene • Spontanbevegelser ↓ 50% respirasjonsbevegelser ↓ 85% • Doppler påvirkes ikke hvis normal doppler, men ved patologisk doppler kan man se en forbedring av både i umbilikalarterien og i a.cerebri media.
Tokolyse ‐ indikasjon Truende for tidlig fødsel mellom uke 24+0 og 33+6. individuell vurdering < uke 24. – tokolyse
60% born at term = growth restricted Uauy, BJOG 2013 Katz, PLoS One 2014 Norwegian Birth Registry 2014
Low birth weight (LBW)
Surrogate variables for IUGR: ! Weight ! Weight in relation to gestational age ! Weight in relation to (assumed) growth potential
Low birth weight (LBW) < 2500 g ! Simple & universal ! Relevant
Weight ≠ growth
! Includes preterm birth
1
12.01.15
Growth charts
Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand 2000
Weight related to gestational age: AGA = adequate for gestational age SGA = small for gestational age
Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand 2006 2006
Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand 2000
percentiles
percentiles
Birth weight
Birth weight cohort ‘87-’98
90
Ultrasound-based estimated fetal weight n = 638 (2001–03)
50 10 2.5
• below 10th (or 3rd) percentile
2500 g
34 wk
40 wk
• requires gestational age • requires reference chart
1000 g 28 weeks
gestational age (weeks)
gestational age (weeks)
percentiles
Small for gestational age (SGA)
Growth potential?
1000 g 28 weeks gestational age (weeks)
Growth trajectory
! Customized growth charts: ! individualized charts ! adjusted for maternal and fetal characteristics ! height, weight, ethnicity, parity, fetal sex, gestational age Gardosi, Lancet 1992; Gardosi, UOG 1995
90
measurements ! estimated fetal weight ! e.g. head and abdominal circumference
Ultrasound-based estimated fetal weight
50
x
10
percentiles
Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand 2006
! requires ≥ 2 ultrasound
AGA 3300 g 41 wk
! no consensus on definition
of IUGR ! Better prediction of adverse perinatal outcome??? Hutcheon, Int J Obs Gyn 2008 gestational age (weeks)
Summary: identifying IUGR Small or too small?
Etiology and risk factors: definitions Etiology: ! cause for a particular disease ! a disease may have several etiologies
SGA
SGA & IUGR
AGA & IUGR
Risk factor: ! conditions, behaviours, and environmental exposures
increasing probability of a particular disease ! association, not necessarily causation
Prevalence of IUGR depends on
• definitions of SGA • ability to detect IUGR
! may interact with each other
2
12.01.15
Fetal ”supply line”
Fetal growth ! Genes
Maternal nutrition
! Energy, nutrients
Maternal circulation
! Oxygen
Uterine blood flow
! Glucose ! Other macro-/
Placental transport
micronutrients
Umbilical blood flow
! Regulation: endocrine
Fetal blood flow
signals
Tissue uptake
! e.g. insulin, cortisol,
insulin-like growth factors
Fetal ”supply line” - Maternal Maternal nutrition
Maternal heart disease Chronic maternal heart disease associated with SGA (OR 1.7) Leary, Obstet Gynecol 2012
Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake
Heart disease
Normal cardiac output
Reduced cardiac output
Cyanosis ß-Blockers
Control group
n = 331
n = 96
n = 168
n = 21
n = 46
n = 662
Birth weight percentile
31
36
31
14
24
49
SGA (30 z Mors alder >35 år for førstegangsfødende z TUL 14 dager seinere enn termin Naegele z Vekstavvik ≤ minus 15% (10 percentil) z Oligohydramnion z Kvinnens ønske vektlegges
Økland I et al, 2011
21
24
Årsak til endring av retningslinjer
Induksjon av fødsel
• Økt perinatal mortalitet ? • Ved kontroll i uke 41: Fange opp SGA og oligohydramnion
• Ved oligohydramnion: 25% sectio: Indusere før oligohydramnionon Sectio • Medbestemmelse
Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn antas større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet
• H-dir: uakseptabelt med ulik praksis
25
Fremtidsperspektiver Alternativ termin bestemmelse • Early term:
37+0 – 38+6
• Term:
39+0 – 40+6
• Late term:
41+0 – 41+6
• Postterm:
42+0 –
28
Cesarean section after induction of labor compared with expectant management • From gestational week 39 and thereafter, there was no difference with regard to CS rates in labor among nulliparous and parous women when comparing women with induced labor and those women who waited for a later labor, either induced or spontaneous.
Rasmussen OB, AOGS 2011 Recommendations From the Defining “Term” Pregnancy Workgroup Catherine Y. Spong, MD, JAMA. 2013;309(23):2445-2446 26
Konklusjon
29
Does induction of labour increase the risk of caesarean section?
• Meta-analysis of 31 trials determined that a policy of induction was associated with a reduction in the risk of caesarean section compared with expectant management (OR 0.83, 95% CI 0.76-0.92). • Wood; BJOG 2013
Veien til bedre kvinne og barne-helse • • • •
Er neppe å fokusere på overtidig svangerskap Oppfølging funnet sin form ? Fortsatt utfordringer – f.eks manglende diagnose: ”Relativ overtid” Konsekvensene av sectio og induksjoner uten medisinsk årsak bør prioriteres
27
30
Prostaglandiner
Cervix-modning • Hva starter fødselen? • Inflammasjon ? Hormoner? Strekk ? • • • •
Cx-vevet mykner – kollagenfibrenes mengde og struktur endres Prostaglandin-kaskade Åpning av cervix Avflatning
Hyperstimulering (> 5 kontraksjoner pr 10 min) Uterusruptur !! Misoprostol- Cytotec ® • Syntetisk PG-E1 – analog • Optimal dosering og adm.form ? • Økt risiko for operativ forløsning pga fetal distress
Angusta ® Misodel ® Dinoproston - Minprostin® • Delvis syntetisk naturlig forekommende PG-E2 • Vanskelig å adm. + oppbevare • Dyrt – ca 370 kr Crane, 2006
31
34
Induksjonsmetoder Umoden cervix ; Bishop score ≤ 5: • Prostaglandin lokalt • Ballong Moden cervix; Bishop score ≥ 6: • Hinneløsning • Amniotomi • Oxytocin
Ballong Aktiverer prostaglandinkaskade ? Fordeler: • • • • •
Ingen hyperstimulering ; Ingen uterusruptur eller påvirket fosterlyd Like effektivt som Cytotec (fødsel < 24 t) Bishop score økning > 4 Kan gjøres poliklinisk Kan brukes ved PROM ( 24 t)
Ulemper: • •
Ubehagelig å applisere ? Pris ?
32
Hinneløsning
35
Hinneløsning
13 studier: Forkorter svangerskapet med 4 dager
13 studier: Forkorter svangerskapet med 4 dager
Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell infeksjon
Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell infeksjon Ved 41 uker: NNT 6, RR for overtid 0.57
Ulempe: Vanskelig å forutsi fødselstidspkt Ubehagelig for mor
Ulempe: Vanskelig å forutsi fødselstidspkt Ubehagelig for mor
Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006 Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006 33
36
Konklusjon - induksjon • God indikasjon !! • Komplikasjonsrate større ved P0 og umoden cervix – – – –
Gestasjonslengde? Årsak til induksjon ? VBAC? Metode?
• Skriftlig dokumentasjon • Gode rutiner
37
SMERTELINDRING VED FØDSEL Vegard Dahl
DET ER VONDT Å FØDE!
VD januar 2014
VD januar 2014
(Pato)fysiologi
Alvorlig akutt visceral smertetilstand Involverer i hovedsak afferente fibre i n.hypogastricus (Th10-L1) i åpningsfasen Polymodale C-fibre (bradykinin, distensjon, varme), østrogenpåvirket Utdrivelsesfasen: pudendalnerve, ilioingiunalis, genitofemoralis med mer (L6-S3) VD januar 2014
VD januar 2014
SMERTE
ER det naturlig og bra med fødsels-smerter?
Katekolaminer Hyperventilering Vasokonstriksjon
Hypoventilering
Muskeltonus
Forskjøvet Hb diss-kurve
Stram bekkenbunn
VD januar 2014
Redusert O2 tilbud
Stress Vasokonstriksjon Uteroplacental sirkulasjon Ischemi
Forlenget fødsel, asfyksi og smerte VD januar 2014
1
Vanlig fødsel Katekolamin-nivå høyere enn pheochromocytompasienter Maksimalt ved asfyksi ved termin – prioritere cerebral sirkulasjon Største problem ved keisersnitt: for lite stress! Mors stress respons i tillegg!
Det er vondt å føde Litt smerter er kanskje bra, men for mye kan ha uheldige effekter Hvilke smertebehandlingstilbud finnes? Hvorledes evaluere de?
VD januar 2014
Effekt av analgesi på baby
Direkte – overgang over placenta Indirekte – endret perfusjon katekolaminer etc Vanskelig
VD januar 2014
Historikk
Opptegnelser om smertelindringsmetoder har alltid funnet sted Opioider og urter (cannabis) – Kina Vin i Persia Øl og brandy – Europa i middelalderen lindrende salver – gamle Egypt Magiske blandinger
I live eller død – 19.århundrede Sovende eller våken (Snow 20. århundrede) Apgar (1953) NACS skår, CTG, syre/base – 1960 Doppler flow – 1990 Amme – suksess 2000
VD januar 2014
VD januar 2014
Europa 19. Og 20. århundre
Zerubhabel Endecott, Salem, Mass. 17th century:
For sharp and difficult travel in women with child; a mixture of virgins hair and fried ant eggs in the milk of a red cow. (Yerby M; Pain in childbearing – Balliere 2000)
Eter, chloroform (James Simpson 1847)
Twilight sleep (1902- morphine and scopolamine) Kampagner
VD januar 2014
”It will be necessary to ascertain anaesthesia’s precise effect, both upon the action of the uterus and on the assistant abdominal muscle; its influence, if any, upon the child; wether it has a tendency to hemorrhage or other complications” diskuteres fortsatt!
National twilight sleep society (TWA) National Birthday Trust Fund (1928) Natural Childbrith association (1956) Leboyer (1977) Odent (1982)
VD januar 2014
2
Hvorfor så mye kontroverser? Naturalismen – Ønsket om å unngå intervensjon God smertelindring er bare en del av suksess-kriteriene
VD januar 2014
Hva betyr noe?
VD januar 2014
1. Regional Smertelindring
Den fødendes følelse av medbestemmelse Sosiale og kulturelle faktorer Kontakt med helsepersonellet Den fødendes forventninger Smertelindring
VD januar 2014
VD januar 2014
VD januar 2014
VD januar 2014
3
Epidural Utviklet i 70 årene, i Norge fra ca 1975 Initialt ”melsekk” bedøvelse med ren lokalanestesi Lavdose kombinasjons føde-epidural (walking epidural)
Lokalanestesi i lavdose + opioid + clonidine, neostigmin, midazolame VD januar 2014
VD januar 2014
Frekvens
Påstander
Norge: ca 25% (0-45%) USA 60% (2,4 millioner fødende/år) Primipara >> multipara
VD januar 2014
Problemer
Forlenger fødselen Øket keisersnitt frekvens Øket frekvens instrumentelle forløsninger Må ikke anlegges for tidlig Temperatur ↑ Mer ryggsmerter Kompromittert vannlating Færre ammer VD januar 2014
Det er forskjell på fødsler!!
Retrospektive tall sier lite Prospektive, randomiserte studier er vanskelig å gjennomføre Andre faktorer enn regional analgesi intervensjon viktige Og husk at…….
VD januar 2014
Obstet Gynecol 1989: 73: 35-42 The clinical significance of pain and cognitive activity in latent labor •Sammenheng mellom smerte og kognitiv adferd i latensfasen (<3cm), midt i aktiv fase (5-7cm) og sen fase • Stor grad av smerte i latensfasen høysignifikant sammenheng med forlenget fødsel, både latens-, aktiv og second-stage VD januar 2014
4
Obstetrisk anestesi 3
Meta-analyse juni 2010 (Current opinion in anaestehsiology)
Påvirker epidural fødselsprosessen? To nye studier bekrefter minimal eller ingen påvirkning: Anesthesiol clin north am 2003; 21: 59-70. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 633-45. Hos flesteparten av fødende som får oxytocin etter epidural var dette planlagt på forhånd. Anaesthesia 2003; 58: 1249-50. En studie viser ingen forskjell i trykketrang eller trykketid mellom epi og ikke-epi. VD januar 2014
VD januar 2014
Nokså sikkert effekter av epidural
Forlenger fødsel – 30-60 minutter Øket frekvens av instrumentelle forløsninger
VD januar 2014
Motorblokade, flere occiput posterior, lavere terskel for obstetriker + veiledning?
Ingen påvirkning av keisersnittfrekvens Postspinal hodepine: 0,4-3% OG!: Bedre APGAR, bedre BE! VD januar 2014
The COMET study, Anaesthesia 2010; 65: 145-53 – Sheffield, Burningham, London, UK
AMMING Intensjon, paritet, alder, tradisjoner, sosial klasse, utdannelse, hjelp, støtte, rettledning Mange nytteløse, dårlige studier Lav opioid dose er det viktige!!!!
VD januar 2014
1054 nullipara randomisert til bupivacain epidural, kombinert spinal-epidural (CSE) eller lavdose epidural Sammenliknet med 351 matchede ikkeepidural fødende – 12 måneder oppfølging Ingen forskjell i frekvens og varighet av amming, ca 15 uker i snitt. Høy alder og fargede best i amming VD januar 2014
5
CSE (Combined Spinal Epidural) Økende popularitet Virker raskere Mer fornøyde fødende? Lite benyttet i Norge
Hva er riktig frekvens????
VD januar 2014
CSE
VD januar 2014
Single shot spinal
Unødvendig penetrasjon av dura Øket forekomst av føtal bradykardi
Raskt og enkelt Virker 90 + minutter Velegnet for multipara Føtal bradykardi?
VD januar 2014
VD januar 2014
Føtal bradykardi
Non-invasive metoder
Rask smertelindring - rask katekolamin - mengde ned?’ Synes å ha sammenheng med unødig høye doser opioid
VD januar 2014
Kvinnen har kontroll På bølgelengde – jordmor/fødende Massasje/berøring/relaksasjon Vann
VD januar 2014
6
Vann Første opptegnelsen fra Frankrike i 1803 Effekt ikke dokumentert Leboyer – Odent 90% of the NHS enhetene UK og Wales har fasciliteter for vannfødsler Populært i ABC-klinikker
Redusert angst – endogene opioider↑, Katekolaminer↓smertelindring Mindre tyngdekraft – lettere å bevege seg – følelse av kontroll?
VD januar 2014
VD januar 2014
Betraktninger
SISTE…
Temperatur 35-37 gr. celsius Sjekk pasient temperatur Kontinuerlig føtal monitorering ikke mulig Øket infeksjonsrisiko?
Ikke vist
Women Birth 2012 (PMID 2341122911): retrospekt 220 vann fødsler vs 220 normale. Lavere (0) episiotomi i vann, samme tid/blodtap. Flere med AGAR1<7 i vann, men samme etter 5 min. J Maternal-Fetal med 2005; 17: 357-61 (Thoeni at al)
VD januar 2014
Vurdering av 1600 vannfødsler i en 8 års periode, 737 para0 i vann sammenliknet med 407 para0 i seng Signifikant kortere 1.stadium Lavere episiotomirate 0,38% vs 23% Samme rate perimeumrift Samme tid 2.stadium, samme pH navlestreng Samme ratio neonatal infeksjon
VD januar 2014
Steril vanns papler 1970, from Øst-Europa – nyresten smerter 0.1-0.2 ml sterilt vann på multiple punkter – ryggsmerter og symfysesmerter Mot-irritasjons prinsippet – Port teorien
VD januar 2014
VD januar 2014
7
Effekt
Women Birth 2008 (AUS PMID 18926789) review: statistisk sign reduksjon i ryggsmerter varighet 10 min til 2 timer Mårtensson L, Ader L, Wallin G. Läkartidningen 1995; 92: 2395-6 Labreque M et al. J Fam Pract 1999; 48: 259-63
Dahl V et al
34 women. Sterile water> TNS=Control
Dahl V, Aarnes T. Tidsskr Nor Lægefor 1991; 111: 1484-7
60 50 40 ster.wtr dry needl
30 20 10
P<0.0001
0 >50%
VD januar 2014
Varighet
VD januar 2014
AKUPUNKTUR
79 minutter +/- 15 i sterilvannsgruppen (n=101) 19 +/- 15 i ”dry needling” gruppen (n=50)
VD januar 2014
VD januar 2014
Akupunktur Økende popularitet i de senere år Prinsesse Märtha Louise effekten Spørreskjema i 1998: 95% av fødeavdelingene ønsket å tilby mer akupunktur
VD januar 2014
VD januar 2014
8
Litteratur
Litteratur fortsatt
Birth 2009 (Mar); 36(1): 5-12- DK. Mindre smerte, mindre bruk av annen analgesi. Australian and New Zealand Journal of obstetrics and gynaecology 2007; 47: 26-30 RCT reduced active fase labour, reduced oxytocin Ramnerø A et al. BJOG 2002; 109: 637-44 RCT, reduced need of EDA, better relaxation Skilnand E et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 943-8 RCT, reduced need of EDA, less pain Ternov K et al. Acupunct Electrother Res 1998; 23: 19-26 Not RCT, redused other pain treatment Nesheim BI et al. The Clinical J of Pain 2003; 19: 187-91 RCT, less meperidine (11 vs 37%)
Mårtensson L, Stener-Victorin E, Wallin G. Acupuncture versus sterile water as treatment for labor pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(2): 171-7.
RCT: 30 min:sterilvann reduserte VAS fra 73 til 52, akupunktur til 70 (!), kortvarig effekt.
Selmer-Olsen T, Lydersen S, Mørkved S. Does acupuncture used in nuliparous women reduce time from prelabor rupture of membrabes at term to active phase of labor? A randomised control trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(12); 1447-52.
RCT: n=106, ingen forskjell fra PROM til aktiv fødsel eller bruk av oxytocin og/ eller epidural
VD januar 2014
VD januar 2014
TENS – transkutan nerve stimulering Amplitude 10-50 mA, frequ. 1-100 Hz – acupuncturelike and high frequency TENS < 10% significant pain relief Best for back pain Systematic review: No effect (Carroll D et al – Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 169-75)
Akupunktur forsinker god smertelindring med epidural
VD januar 2014
VD januar 2014
Lystgass
MEN..
Billig, tilgjengelig Trygt Lav oppløselighet – rask effekt Entonox – 50/50 N2O/O2
VD januar 2014
Dårlig analgesi ved 50% , 30-50% noe smertelindring. Mer kvalme og oppkast Hyperventilering under ri – placenta vasokonstriksjon - fare for hypoventilering og redusert oksygenering Maternal sedasjon mulig selv med 50% Mulig forurensingskilde?
VD januar 2014
9
Andre inhalasjonsgasser
OG…
Isofluran 0.75-1% bedre enn N2O 50%
Øket sedasjon, langsommere effekt Entonox + 0.2-0.25%- isoflurane (Anesthesia 1993; 48: 369-72, Anesthesia 1999; 54: 1166-72)
Sevofluran- 0.8% klart bedre enn lystgass, ny interesse i UK: BJA 2007; 98: 105-9, og
Dose-relatert uterus relaksasjon Luftveis-irriterende Utstyr: pris og vedlikehold Sikkerhet
BJA 2007: 98: 110-15.
Desfluran – 1-4.5%, bedre smertelindring enn 50%N2O, men øket amnesi (Acta Anaesthes Scand 1995; 39: 259-61)
VD januar 2014
VD januar 2014
Paracervikal Blokade (PCB)
Perifere blokader Paracervical blokk Pudendal blokk Infiltrasjon
VD januar 2014
VD januar 2014
PCB Lokalanestesi injiseres submukøst i cervix fornices lateralt av cervix 40-80% av de fødende opplever utmerket smertelindring i 60-90 minutter Utføres av obstetriker Økende popularitet
VD januar 2014
VD januar 2014
10
PCB
Evidence:?..
Nærhet til uterine kar – Risiko for utilsiktet intravaskulær injeksjon Lacerasjoner, haematomer, abscesser, sakkral neuropati 10-70% incidens av føtal bradykardi, dødsfall er rapportert (vasokonstr av a umbilicalis – høy kons av LA i føtus)
Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18:4 – bedre enn placebo og opioider Junttila EK.. IJOA 2009; 18(1): 15-21: A comparison of paracervical block with single-shot spinal for labour analgesia in multipaous women: a randomised controlled trial
104 pts, mindre fornøyde, mindre villige til samme bedøvelse neste gang, oftere tilleggs-analgesi. Begge grupper noen tilfeller av bradycardi hos barnet.
Palomäki O (Tampere, Finland), SSAI 2003: høy grad av pasientilfredshet, men
• 10% måtte ha epidural • 15% komplikasjoner (bradykardi, redusert variabilitet, sen descelerasjoner, missed acceleration)
VD januar 2014
VD januar 2014
Pudendal nerve blokade Fremre røtter av S2-4, forsyner nedre del av vagina og perineum (sammen med nn. ilioingiunalis, genitofemoralis, femoral cutaneus posterior) Obstetriker eller jordmor 50% mislykkede blokader Risiko for intravaskulær injeksjon
VD januar 2014
Systemisk opioider
Fordeler
VD januar 2014
Systemisk opioider
Lett å administrere Billig Jordmor-styrt Aksepteres av mange fødende
VD januar 2014
Ulemper Gir ikke adekvat analgesi Mange bivirkninger Rask overgang over placenta
VD januar 2014
11
Bivirkninger hos dem fødende Endret respirasjons-mønster: hypohyperventilering Redusert gastrointestinal motilitet Kvalme og oppkast Sedasjon, dysfori, eufori
VD januar 2014
VD januar 2014
Bivirkning hos barnet
OPIOIDER
Tap av heart rate variability Neonatal respiratorisk depresjon Senket neonatal nevro-behavior opp til 3 døgn Redusert suksess-rate for brysternæring
Petidin – ”A shot in the dark” 1-200mg im – uforutsigbar effekt Iv bedre - PCA Norpetidin – akkumulering – prokonvulsiv
• T1/2: 21 t hos mor, 63t hos nyfødt
VD januar 2014
The ideal opioid delivery Contraction pain
OPIOIDER
10 mg iv, Mindre problemer med metabolitter
Fentanyl
Pain relief
Morfin
VD januar 2014
20-50 microgr som bolus – mindre neonatal depresjon Krever overvåkning? PCA: 44% insidens nyfødte med Apgar≤6 (høyrisikofødsler) IJOA 1998; 7: 103-7
Pain intensity and effect
Time
Remifentanil? VD januar 2014
VD januar 2014
12
Context sensitive halftime
Brain
keo t1/2 keo
50 % red min
Liver
V1
V2
T1/2 keo = ln 2/keo VD januar 2014
VD januar 2014
Fentanyl Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg
Fentanyl: •infusion 1 µg/kg*hr plus, sep after 5 hours •boluses of 10 µg repeated approximately every 10 min
7 liter
33 liter
275 liter
VD januar 2014
Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg
Remifentanil: •infusion 0.05 µg/kg*min plus, sep after 5 hours •boluses of 0.2 µg/kg repeated
VD januar 2014
VD januar 2014
Fødselsanalgesi i Norge Økende bruk av epidural Akupunkturtilbud ved nesten alle fødeinstitusjoner Økende aksept for mors ønske Fortsatt alt for mye petidin
VD januar 2014
13
Konklusjon
Regional smertelindring best Akupunktur er økende i popularitet Lystgass er lett tilgjengelig, billig men har moderat smertelindrende effekt Tradisjonelle opioider gir mer sedasjon enn smertelindring Remifnetanil kan være et alternativ for fødende som ikke kan få epiduralanalgesi VD januar 2014
Avgjørelsen om smertelindring, uansett type, er ett personlig valg som den fødende selv må ta etter konsultasjon med jordmor, obstetriker og anestesilege VD januar 2014
TAKK!
VD januar 2014
14
Er fødsel farlig for mor?
Flertallet skjer under forhold med lave ressurser; De fleste som følge av alvorlig blødning ved fødsel.
Severe maternal morbidity Iqbal Al-Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
1
2 Iqbal Al-Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Årsaker til Mødredødlighet, 1999-2007, Kilde: WHO 2010
Indirect 18%
Severe haemorrhage 35%
Other direct 11%
11% Embolism 1%
1%
8%
Unsafe abortion 9% Sepsis
Hypertension 18%
- Er
8%
Iqbal Al-Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
3
• Mors dødlighet kan ikke brukes alene som indikator for å vurdere fødselsomsorg. • Kvinner med severe maternal morbidity: Gravide kvinner med alvorlige, livstruende komplikasjoner,som kunne dø -Men som overlever pga tilgang til akutt fødselshjelp av høy kvalitet. Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
4 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Severe maternal morbidity: Alvorlige komplikasjoner ved fødsel
Iqbal Al-Zirqi
det trygt å føde i Norge?
Utfordringer • Forekomst i Vesten: 0.05-1.2% - Små, retrospektive studier; -Ingen etterprøvbar definisjon. • Definisjon:
Klinisk Organ dysfunksjon Inngrep
5
6 Iqbal Al-Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
1
Epidemiologi av noen alvorlige Komplikasjoner ved fødsel
Forekomst (%) av alvorlige komplikasjoner blant 307.415 mødre i Norge 1999-2004 • Alvorlig pre-eklampsia • Eklampsi • HELLP (hemolyse, forhøyet lever enzymer, lav blodplater) • Alvorlig blødning • Sepsis • Uterus ruptur Alle =
1.1 0.1 0.2
• Alvorlig Blødning
1.1 0.1 0.04 2.64
• Uterusruptur
7
8
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Alvorlig blødning ved fødsel
Studiens målsettinger
• Hovedårsak til mødredødlighet og alvorlige komplkasjoner ved fødsel på verdensbasis; – Suboptimal behandling i > 50% av dødsfall.
• Uforklart og uventet økning – Siste ti år i USA, Canada, UK, Australia.
•
Store populasjonsstudier på verdensbasis mangler.
• Store variasjoner: Canada Finland – 0.16/1000 mødre 8.8 /1000 mødre
Alvorlige blødninger i Norge å måle ………. forkomst, årsaker riskiofaktorer utfall. Medisinske fødselsregister for Norge (MFR), etablert i 1967: en god datakilde for en slik studie.
9 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
10 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Metoder
Mumtāz Mahal (1593 - 1631)
Studiepopulasjon: – 307,415 mødre (1999-2004), – Etter 16 uker svangerskap. Hovedutfall: Alvorlig blødning, • Definert som visuelt estimert blødning >1500 ml ved fødsel og innen 24 timer etter fødsel (Post Partum) eller: • Behov for blodoverføring etter fødsel, uavhengig av mengde blodtap.
Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage I Al-Zirqi, S Vangen, L Forsen, B Stray-Pedersen. BJOG 2008; 115:1265-1272. 11 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
12 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
2
Severe Obstetric Haemorrhage reported in different studies
Resultater (1999-2004) 3501 mødre hadde alvorlig blødning = (1.1%) Relativt sett høyere enn i tidligere studier
Author/country
Sample
Per 1000
Definition used
Al-Zirqi et al, Norway; 2008
307,415
11.4
Bleeding >1500 ml/Blood transfusion
Brace et al, Scotland; 2007
155,820
3.7
Bleeding ≥2500 ml/ Blood transfusion >5 units
Eggebø and Gjessing, Stavanger, Norway; 2000
12,659
8.5
Bleeding >1500 ml/Blood transfusion
Zhang et al (MOMSB), Europe; 2005
182,734
4.6
Bleeding ≥1500 ml or Transfusion ≥ 2500 blood within 24 hours
13
14
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
MOMS study
Sample 1. Austria
Why higher proportion?
Severe haemorrhage/ 1000
6022
0.7
2. Belgium
17042
6.0
3. Finland
17249
8.8
4. France
71909
3.1
5. Hungary
13667
1.6
6. Ireland
1800
1.1
7. Italy
3170
1.3
8. Norway (Oslo)
3010
2.7
48865
6.8
9. UK
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Broader definition? • Better sample with less selection bias Or: • Inadequate management: Do we follow active management of 3rd stage of labour (FIGO recommendation) in Norway? (Winter et al 2007). Or: • Different population characteristics: Older, more obese, higher CS & multiple pregnancy rates, immigrants, genetic? Or: • Overestimation in Norway? Blood transfusion: Timing+ quantity missing 15
Risk factors of severe postpartum hemorrhage A case-control study 2008-2011
16
Resultater fra MFR studien 1999-2004
LT Nyfløt,I Sandven, B Stray-Pedersen,S Pettersen, I Al-Zirqi,M Rosenberg, A F Jacobsen, S Vangen.
Årsaker for alvorlig blødning ved fødsel
70 60 50 40 30 20 10 0
Ikke identifisert 30.8%
Retinert placenta 19.0 % Trauma 13.9%
is er t
ti ke
id
en ti f
oa gu lo pa Ik
rt fo al
C
lø sn in g id l ig
pl ac en ta nd e
ig ge el Fo r
Pl ac en t
a pl ac en t et in
er t
te ru s R
U
au m a
Placental fortidilig Forliggende placenta løsning Koagulopati 3,0 % 2,5 % 0.7 %
at on i
• 1064 cases (≥ 1500 ml blodtap), 2059 controls • 2.5 % alvorlig blødning
Uterus atoni 30.1%
Tr
• Blant 43,105 kvinner som fødte i Rikshospitalet, Ullevål og Drammen sykehus, gjennom journaler:
17
18 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
3
Årsaker for alvorlig blødning ved fødsel Case control study (2008-2011)
30.8% of cases without identified cause
70
• Uterine atony ? 70-80%
60
48.0% (Scottish audit study). 60,4% (Case-control study, Norway, Nyfløtt etal).
**Uterus atoni 60,4%
50 Retinert placenta; 35,7%
40 30
Trauma 17,8 %
20
• Surgical bleeding ? A French study based on case records: No cause was identified in 50% of CS deliveries (Dupont C etal. Int J Obstet Anaesth 2009; 18:320–7). 19
Alvorlig Adjusted blødning odds ratio / 1000
Forløsningsmetode Ikke instrumentell vaginal forløsning (ref.)
8
0
Placental fortidlig løsning Coagulopatii 2,2 % 1,5 % Uterus atoni
Retinert placenta
1
Instrumentell vaginal forløsning
17
1.7 (1.5-2.0)
Planlagt keisersnitt (KS)
22
2.4 (2.1-2.8)
Akutt KS
34
3.6 (3.3-3.9)
Trauma
Placental fortidlig løsning
uterine inversion 0,5 %
Coagulopati
uterine inversion
23% of the cases had two major causes listed ** excluding cases with atony due to retained placental tissue Trauma (Surgical 5.9%, Uterusruptur 1.1%)
Variable
Risikofaktorer fra MFR studien 1999-2008 Risk factors Variable
10
Alvorlig
Risk factors blødning/
Adjusted odds ratio
1000 Mors alder (reference:25-29) 30-34 35-39 40+
11 12 13 18
1 1.2 (1.1–1.3) 1.3 (1.2–1.5) 1.8 (1.5–2.8)
Paritet (reference:Para1-4) Para 0 Para 5+
10 12 14
1 1.3 (1.2-1.4) 1.1 (0.7-1.7)
Mors opprinnelse (ref: Europa) Sørøst Asia Midt Østen
11 21 7
1 1.8 (1.5-2.1) 0.6 (0.4-0.8)
21
22
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Variable
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Severe Adjusted odds haemorrhag ratio e/ 1000
HELLP syndrome Tvillings svangerskap
41 34
Postpartum komplikasjoner etter alvorlig blødning (MFR studien) Ingen alvorlig blødning (n=303 914)
3.2 (2.0-4.9) 3.0 (2.6-3.5) 2.3 (1.6-3.1)
Alvorlig blødning (n= 3501)
No.
Per 10000 No.
Per 10000
Innleggelse (ICU)
634
20.0
245
700.0
Sepsis
279
9.2
17
24.0
1
0.0
6
17.0
2
0.0
2
5.7
13
0.4
7
20.0
Lav blod prosent i svangerskapet (< 9 gm/dl) Tidligere KS
27 23
2.3 (1.6-3.1)
Hysterektomi
Makrosomi (FV≥4.5kg)
23
2.2 (2.0-2.5)
Akutt nyresvikt
Langsom fødsel
24
1.9 (1.7-2.1)
Mors død*
Induksjon av fødsel
19
1.7 (1.5-1.8)
*Mors død pga alvorlig blødning forekom i 2/100 000 fødsler 23
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
20
24 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
4
26 26 Leonardo da Vinci The baby in the womb Anno 1511
Konklusjoner Alvorlig blødning I Norge • Relativt høyere forekomst sammenliknet med tidligere studier. • Høy forekomst av uterus atoni og ikke-identifiserte årsaker I MFR studien. Høyere forekomst av retinert placenta og uterus atoni I case control studien • De mest signifikante risikofaktorene: – Akutt keisersnitt, planlagt KS, tvillingsvangerskap, HELLP syndrome, anemi (lav blodprosent), makrosomi & tidligere KS.
• Signifikant økt alvorlige postpartum komplikasjoner. I Al‐Zirqi, S Vangen, L Forsén, B Stray‐Pedersen 25
26 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
27
Bakgrunn og mål
28
Metode Kilder (1967-2008): • Medisinsk fødselsregister (MFR) • Pasient administrasjonssystem (PAS) • Medisinske journaler
Bakgrunn: • En sjelden peripartum komplikasjon (0.7/1000) • 2 - 8/1000 hos mødre med uterin arr • Ofte katastrofalt utfall • Økt keisersnitt (KS) på verden basis:
Populasjon: 1 449 201 fødsler (21 enheter)
– økt uterus ruptur? Hovedutfallsmål: Uterusruptur: Diagnostiske koder Komplett: Ruptur av alle uterine lag Partiell: Serosa el. hinner intakte.
Mål: Studere trenden av forekomst av uterusruptur i Norge i 1967-2008. 27
28
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
29
30
Resultat
Uterusruptur i uterus med arr (N= 79728)
Uterusruptur blant alle fødseler (N=1 449 201) 0,7
Per/1000
359 uterine rupturer (0.24/1000) 196 komplette (0.13/1000) 163 partielle (0.11/1000)
0,5
6
All uterine ruptures Complete ruptures
1.tiår:
5
Partial ruptures
Tidligere lengde snitt
4
0,4 0,3 0,2
Per 1000
0,6
Blant alle fødsler (1967‐2008) :
7
294 uterusrupturer (3.69/1000)
3
4.tiår:
2
Andre risikofaktorer?
1 0 1967-1977
0,1
All ruptures
0 1967-1977
1978-1988
1989-1999
1978-1988
1989-1999
Complete ruptures
2000-2008 29
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
2000-2008
Partial ruptures
30 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
5
32 32
31
Risikofaktorer for uterusruptur gjennom ulike tiår 16
14
30
12
25
Prostaglandin induction (PG)
Age 35+
10
20 8
Oxytocin induction
%
%
Konklusjon
35
Scarred uterus
15
6
4
NonWestern
Combination induction (PG & Oxytocin)
10 5
2
Augumentation with Oxytocin
0
0 1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008
1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008
• Uterusrupturer, både komplette og partielle, økte betydelig i 4. tiår (2000-2008) vs. tidligere tiår • Den største økningen er forbundet med økt forekomst av uterine arr • Arr i uterus, mors alder, fødeland, induksjonsmetoder og oxytocin under fødsel forklarte det meste, men ikke hele økningen
31 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
32 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Behov for: Nasjonalt register for alvorlig maternell morbiditet Basert på rapportering, og medisinske journaler Som komplement til MFR. 33 Iqbal Al-Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
6
ŝƐƉŽƐŝƐũŽŶ ^ĞĐƚŝŽ
^ d/K
ͲĨƌĂ ŵŽƌƐĚƆĚƚŝůŵŽƌƐƆŶƐŬĞ dƌŽŶĚDŝĐŚĞůƐĞŶ KǀĞƌůĞŐĞ͕ƉŽƐƚĚŽĐ WŚ &ƆĚĞĂǀĚĞůŝŶŐĞŶ͕Kh^ZŝŬƐŚŽƐƉŝƚĂůĞƚ EĂƐũŽŶĂůŬŽŵƉĞƚĂŶƐĞƚũĞŶĞƐƚĞĨŽƌŬǀŝŶŶĞŚĞůƐĞ͕Kh^
ͻ ͻ ͻ ͻ ͻ
,ŝƐƚŽƌŝŬŬ /ŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌ ^ĞĐƚŝŽƌĂƚĞƌ &ŽƌĚĞůĞƌŽŐƵůĞŵƉĞƌŵĞĚƐĞĐƚŝŽ ^ĞůǀďĞƐƚĞŵƚƐĞĐƚŝŽ͍
,ŝƐƚŽƌŝŬŬ
>ĞdžƌĞŐŝĂ ʹ ĚƆĚĞŬǀŝŶŶĞƌŵĊ ĨŽƌůƆƐĞƐ EƵŵĂ WŽŵƉŝůŝƵƐ͕ϳϭϱ
>ĞdžĐĂĞƐĂƌĞĂ ʹ ǀŝĚĞƌĞĨƆƌŝŶŐĂǀ>ĞdžƌĞŐŝĂ
ĂĂŶĚĂŵ ϭϲϰϳ sĂŶ:ĂĐŽďƐŚŽŽŐnjǁĂŶŐĞƌĞ ǀƌŽƵǁ dƌŝũŶƚũĞ :ĂŶƐƌĞĞƚ Śŝũ ĚĞďƵŝŬ ŽƉĞŶ
ĚƵĂƌĚŽWŽƌƌŽ͕ϭϴϳϲ
ĞůůĂ ĂŵƉƵƚĂnjŝŽŶĞ ƵƚĞƌŽ Ͳ ŽǀĂƌŝĐŽ ĐŽŵĞ ĐŽŵƉůĞŵĞŶƚŽ ĚŝƚĂŐůŝŽ ĐĞƐĂƌĞŽ ŶŶhŶŝǀ DĞĚŚŝƌ ;DŝůĂŶͿϭϴϳϲ͖Ϯϯϳ͗Ϯϴϵ
&ĞƌĚŝŶĂŶĚ<ĞŚƌĞƌ͕ϭϴϴϭ͕ ƚƌĂŶƐǀĞƌƐĂůƚƐŶŝƚƚ
:͘D͘DƵŶƌŽ <Ğƌƌ
:KďƐƚĞƚ 'LJŶĂĞĐŽů ƌ ŵƉ ϭϵϮϭ͖Ϯϴ͗ϰϳϱ
DĂƚĞƌŶĞůů ŵŽƌƚĂůŝƚĞƚϭϴ͘Ͳϭϵ͘ĊƌŚƵŶĚƌĞ ^ǀĞƌŝŐĞ ^ƚŽƌďƌŝƚĂŶŶŝĂ &ƌĂŶŬƌŝŬĞ;WĂƌŝƐͿ EŽƌŐĞ h^
hƚǀŝŬůŝŶŐĂǀƐĞĐƚŝŽͲƚĞŬŶŝŬŬ ϭϳϲϵ ϭϴϮϭ ϭϴϳϲ ϭϴϴϭ ϭϵϮϭ
>ĞďĂƐ͗^ƵƚƵƌĞƌƚĞ ƵƚĞƌŽƚŽŵŝ ZŝƚŐĞŶ͗ ŬƐƚƌĂƉĞƌŝƚŽŶĞĂůƚ ƐĞĐƚŝŽ WŽƌƌŽ͗^ĞĐƚŝŽ нƐƵƉƌĂǀĂŐŝŶĂů ƵƚĞƌƵƐĂŵƉƵƚĂƐũŽŶ <ĞŚƌĞƌ͗dƌĂŶƐǀĞƌƐĂůƵƚĞƌŽƚŽŵŝ DƵŶƌŽ <Ğƌƌ͗dƌĂŶƐǀĞƌƐĂůůĂǀƵƚĞƌŽƚŽŵŝ
ϭϳϱϴͲϭϴϳϱ ϭϳϯϳͲϭϴϳϴ ϭϳϴϳͲϭϴϳϲ ϭϴϰϯͲϭϴϳϱ ϭϴϯϴͲϭϴϳϴ
/ŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌĨŽƌƐĞĐƚŝŽ ͻ WůĂĐĞŶƚĂƉƌĞǀŝĂ ;ŬŽŵƉůĞƚƚŽŐƉĂƌƚŝĞůůͿ ͻ ^ŝŬŬĞƌĨƆƚĂůŚLJƉŽŬƐŝ ʹ ʹ ʹ ʹ
EĂǀůĞƐŶŽƌƐƉƌŽůĂƉƐ hƚĞƌƵƐƌƵƉƚƵƌ ůǀŽƌůŝŐĂďƌƵƉƚŝŽ d'ͬ^dE͍
ͻ ^ŝŬŬĞƌƚŵĞŬĂŶŝƐŬŵŝƐĨŽƌŚŽůĚ ͻ ŶŬĞůƚĞŵĂůƉƌĞƐĞŶƚĂƐũŽŶĞƌͬĨĞŝůŝŶŶƐƚŝůůŝŶŐĞƌ
ŶĚƌĞŝŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌ ͻ ͻ ͻ ͻ ͻ
ϭϬϬй ϴϯй ϭϬϬй ϭϬϬй ϲϬй
>ĂŶŐƐŽŵĨƌĞŵŐĂŶŐŝĨƆĚƐĞůͬĚLJƐƚŽĐŝ &ƆƚĂůĚŝƐƚƌĞƐƐ dŝĚůŝŐĞƌĞƐĞĐƚŝŽ ;шϮͿ DĂƚĞƌŶĞůů ŵŽƌďŝĚŝƚĞƚ &ƆĚƐĞůƐĂŶŐƐƚ Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003
Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003
Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014
Keisersnitt av totalt antall fødsler, alle Robsongrupper 2013-2014
Gibbons L et al. World Health Report 2010
Gibbons L et al. World Health Report 2010
Gibbons L et al. World Health Report 2010
Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003
Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014
ZŝƐŬƐŽĨWĂƚŝĞŶƚŚŽŝĐĞĞƐĂƌĞĂŶ
Belizan JM et al. Birth, 2006 Volume 33, Issue 2, pages 167-169, 24 MAY 2006 DOI: 10.1111/j.0730-7659.2006.0098b.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.0730-7659.2006.0098b.x/full#f1
Sevelsted A et al. Pediatrics 2014
Hall MH et al. Lancet 1999
Keisersnitt av totalt antall fødsler, alle Robsongrupper 2013-2014
For women requesting a caesarean section, if after discussion and offer of support (including perinatal mental health support for women with anxiety about childbirth), a vaginal birth is still not an acceptable option, offer a planned caesarean section. An obstetrician unwilling to perform a caesarean section should refer the woman to an obstetrician who will carry out the caesarean section.
ĂŶƐŬ^ĞůƐŬĂď ĨŽƌKďƐƚĞƚƌŝŬ ŽŐ'LJŶčŬŽůŽŐŝ ;^K'Ϳ 'ƵŝĚĞůŝŶĞƐ͕DĂƚĞƌŶĂůƌĞƋƵĞƐƚ
;͙ͿsĞĚƌ͘ĚĞŶŐƌĂǀŝĚĞƐƌĞƚ ĂƚďĞƐƚĞŵŵĞŽǀĞƌĞŐĞŶŬƌŽƉ ŽŐ ƐĊůĞĚĞƐŽŐƐĊ͕ŽŵŚƵŶƆŶƐŬĞƌŽƉĞƌĂƚŝŽŶ͕ĞƌĚĞƌŝŬŬĞƉĊ ůŽǀŵčƐƐŝŐƚ ŐƌƵŶĚůĂŐ ĞůůĞƌŝŚĞŶŚŽůĚƚŝů^ƵŶĚŚĞĚƐƐƚLJƌĞůƐĞŶ ƌĞƚŶŝŶŐƐůŝŶŝĞƌ ŚŽůĚĞƉƵŶŬƚĨŽƌ͕ĂƚŚƵŶŚĂƌŬƌĂǀƉĊ ĂƚĨĊ ĨŽƌĞƚĂŐĞƚ ĞƚŬĞũƐĞƌƐŶŝƚ ĂůĞŶĞƉĊ ŐƌƵŶĚ ĂĨ ĞŐĞƚƆŶƐŬĞ͘
