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Symposium Spital Männedorf «Geriatrie: Bedeutung und Herausforderungen der Teamarbeit im Spital, Heim und Zuhause.» 17. März 2016 Programm 16.30 Uhr Offizielle Begrüssung und Vorstellung Akutgeriatrie Spital Männedorf Dr. med. Stefan Metzker, CEO Spital Männedorf 16.40 Uhr 1. Fall mit Fachreferat zu «Mangelernährung beim geriatrischen Patienten» Dr. med. (A) Christian Kandler, Leiter Akutgeriatrie, Spital Männedorf Judith Nold, Ernährungstherapeutin, Spital Männedorf 17.20 Uhr 2. Fall mit Fachreferat zu «Depression bei älteren Menschen» Dr. med. Christian Kandler, Leiter Akutgeriatrie, Spital Männedorf Dr. Bernadette Ruhwinkel, Leiterin Alterspsychotherapie, Privatklinik Hohenegg, Meilen 18.00 Uhr «Umsorgt, nicht versorgt – wie ich mir mein Leben im hohen Alter vorstelle.» Dr. phil. Klara Obermüller, Publizistin 18.15 Uhr Podiumsdiskussion 18.45 Uhr Diskussionsrunde und Fragen mit Publikum ab 19 Uhr Flying Dinner im neuen Restaurant Spital Männedorf 2 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Herzlich Willkommen Dr. Stefan Metzker CEO 3 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Cornelia Kazis SRF 2 Kultur für die Sendung Kontext, Redaktorin für Gesellschaftsfragen mit den Fachgebieten Erziehung, Bildung und Alter 4 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 1. Fallbesprechung «Unser erster Akutgeriatriepatient: Warum verlor er in so kurzer Zeit im Pflegeheim so viel Gewicht?» Dr. med. (A) Christian Kandler, Leitender Arzt Akutgeriatrie, Innere Medizin, Spital Männedorf 5 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Herr R.H.M., 1928 (87 Jahre, seit 3 Monaten im PH) 1.Fall/erster Akutgeriatrie - Patient bei uns Eintritt via Notfall (mit Sohn) am 3. Juli 2015 vormittags, zuvor noch beim HA. Proc.: Geriatrie-Konsil und direkter Eintritt gleichentags auf Akutgeriatrie Status: Red. EAZ, massiv kachektisch (BMI=14,2 kg/m2), Muskelschwund, sonst grob , unauffällig. Zeitlich, örtlich und situativ desorientiert. Nonverbal ablehnend. Vitalparameter: BD 130/70; P 70 rh., SpO2 96%; Gew. 40.6kg (am 4.7.) Anamnese: in einer Pflegeinstitution lebend, dort dokumentierter Gewichtsverlust nach SMA (23.03.-08.04.2015, zuletzt 51kg) von etwas mehr als 10kg. Austrittsbericht: Akutes Nierenversagen (AKIN 3: Krea>500; K=5.5) bei Liegetrauma, Druckgeschwüre, Fieber, keine Demenz erwähnt (trotz Quetiapin/Dipiperon). 6 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 SARKOPENIE (= Muskelschwund) Medikation b. Eintritt 3.7.2015: Aspirin cardio, Bilol, Pradif, Vit.D3, Dipiperon (2x20mg), Novalgin, Ensure 3x/Tag (pausiert /nicht eingenommen). Eintrittslabor: Na 126, Hb 91g/l; Hämatokrit 26 %, Ery. 2.9, Lc. 3500, Albumin 33g/l, Lymphopenie=1000, Rest inkl. TSH, INR, Transaminasen, Urinstatus, Niere und Kalium normal. 7 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Erhebliche Mangelernährung (Malnutrition) - Kondrup-Score=6 - BMI=14.2kg/m2 - 10kg Gewichtsverlust in 3 Monaten entspricht etwas mehr als 20% des Körpergewichtes  Wie gehen wir nun pragmatisch weiter vor ?  Welche Diagnostik ?  Welche Therapie ? 8 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Ablauf erste Massnahmen, Diagnostik und geriatrisches Basis-Assessment (GBA) - Stoppen des sedierenden Neuroleptikums, kurz weiter in Reserve - Infusionsende nach 2 Tagen (Mobilität) - Klinisch im Affekt verbal/nonverbale Zeichen einer Depression (trotz GDS 1/15) - Beginn mit Mirtazepin 7.5mg ab 6.7. - GBA: FIM 61/126 (49/91+12/35), MMS 18/30, Uhr 3/5 (10.07.), DEMMI 74/100, SPPB 4/12 (0.4m/s) Handkraft re 10, li 7.5kg NRS= Kondrup 6 Gehör und Visus unauffällig 9 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Funktionale Selbständigkeitsmessung (FIM) Kognitive Items 5-35 Punkte Motorische Items 13 - 91 Punkte Datum A. Essen Trinken B. Körperpflege C. Baden / Duschen /Waschen Selbstversorgung D. Ankleiden oben E. Ankleiden unten F. Intimhygiene G. Blasenkontrolle Kontinenz H. Darmkontrolle I. Bett / Stuhl / Rollstuhl Transfers J. Toilettensitz K. Dusche L. Gehen / Rollstuhl Fortbewegung M. Treppensteigen N. Verstehen akustisch / Visuell Kommunikation O. Ausdruck verbal / nonverbal P. Soziales Verhalten Kongitive Fähigkeiten Q. Problemlösung R. Gedächtnis Gesamtpunktzahl Motorisch 13 - 91 Kognitiv 5 - 35 Eintritt Austritt 07.07. 15.07.15 5 5 5 4 3 4 3 5 2 4 3 4 3 3 1 3 5 5 7 5 6 5 5 5 1 5 3 3 3 3 2 3 2 2 2 2 61 70 49 57 12 13 Erläuterung Funktionsstufen 1 Völlige Unselbständigkeit 2 Ausgeprägte Hilfestellung 3 Mässige Hilfestellung 4 Kontakthilfe 5 Beaufsichtigung / Vorbereitung 6 Eingeschränkte Selbständigkeit 7 Völlige Selbständigkeit % 0% -14% 14% 29% 29% 14% 0% 29% 0% -29% -14% 0% 57% 0% 0% 14% 0% 0% 7% 9% 3% R. Gedächtnis A. Essen Trinken 7 B. Körperpflege C. Baden / Duschen /Waschen 6 Q. Problemlösung 5 P. Soziales Verhalten D. Ankleiden oben 4 3 O. Ausdruck verbal / nonverbal E. Ankleiden unten 2 1 N. Verstehen akustisch / Visuell F. Intimhygiene M. Treppensteigen G. Blasenkontrolle L. Gehen / Rollstuhl H. Darmkontrolle K. Dusche I. Bett / Stuhl / Rollstuhl J. Toilettensitz 07.07. 15.07.15 7 6 5 4 3 Pflegeanamnese erforderliche Fragenbereiche 10 Basisassessment Bewältigen Schmerzerfassung Ernährung Schlafen Haut + Nortonskala Soziales Umfeld (ohne Pat.verfügung) Erwartungen an die Pflege Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 2 07.07. 15.07.15 1 Therapien durch frührehabilitative akutgeriatrische Komplexbehandlung kombiniert mit medizinischen Massnahmen 14 Tage mit 21 Therapieeinheiten: • Aktivierende Pflege • Physiotherapie 8E • Ergotherapie 2E • Ernährungstherapie 10E • Neuropsychologie 1E Untersuchungen: • Abdomensonografie • Rektal-Digitale Untersuchung • Hämokult • Gastroskopie • Anämieabklärung • Ergänzendes Labor (Zink) 11 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Befunde/Ergebnisse Massnahmen/Erfolge 1.) Sono o.B. , aber 1x pos. Hämokkult → GASTROSKOPIE 2.) Hämorrhagische Gastritis mit → Aspirin gestoppt(keine Indikation) → Keine Eradikation vorerst Helicobacter positivem Befund 3.) Anamnese: Hb=138g/l (März 2015), → DK gezogen im Mai 2015 nach 1. Hosp. 99g/l multifaktoriell (u.a. DK-Einlage mit Makrohämaturie) 4.) Klinisch depressiv bei Demenz → Beginn mit Mirtazepin 5.) Schwere Mangelernährung → Wiederbeginn Essen , Proteindrinks 2-3x/d 6.) Substitution Vit.D3, optional Zn → Gewichtszunahme +2.5kg (43), Anf. 2016 +10kg auf 52.5kg (ident April 2015) 7.) Demenz, stabil u. affektiv gebessert - gute Lebensqualität (Sohn/Pflege) 8.) Bis März 2015 moderater C2-Konsum 12 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Info v. Sohn: 3-4dl Wein/d, teils 1 Whiskey. Take Home Messages  Medikation auf Indikation prüfen/Reduktion: Med. b. A.: Ensure, Pradif, Remeron, ViDe3  Achtung beim angeblichen Pflegenotfall!  Kommunikation zwischen Arzt, Angehörigen und Pflege in der Institution ist WICHTIG!  Regelmässige Arzt-Besuche/Visiten sind auch im Heim unerlässlich 13 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 1. Fachreferat «Mangelernährung beim geriatrischen Patienten.» Judith Nold, Ernährungstherapeutin, Spital Männedorf 14 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Definition der Mangelernährung Mangelernährung umschreibt eine Störung des Ernährungszustandes, die aus verminderter Nahrungsaufnahme oder beeinträchtigtem Stoffwechsel hervorgeht. • Mangelernährung im geriatrischen Verständnis bedeutet eine Situation mit defizitärer Energie- und/oder Nährstoffversorgung und sich daraus entwickelnde klinische Folgen. Es gibt keine allgemein anerkannte Definition von Mangelernährung. • Verschiedene anthropometrische und biochemische Methoden dienen zur Erfassung  Das Fehlen allgemein akzeptierter Methoden und Grenzwerte zur Feststellung einer Mangelernährung hat zur Folge, dass es praktisch keine zwei Studien mit denselben Kriterien für die Definition der Mangelernährung gibt. 15 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Prävalenz der Mangelernährung Zunahme mit Alter und Hilfsbedürftigkeit 16 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Prävalenz der Mangelernährung Bei Spitaleinweisung mangelernährt oder hohes Risiko Mangelernährung zu entwickeln: 22 % der 65- bis 84-Jährigen 28 % der ≥ 85-Jährigen Imoberdorf R, Meier R, Krebs P et al. Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clin Nutr. 2010; 29:38-41 6 % im häuslichen Umfeld 14 % im Pflegeheim 39 % im Spital 30–50 % haben Risikofaktoren Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C et al. Frequency of Malnutrition in older adults: A multinational perspective using the Mini Nutritional Assessment. J Am Geriatr Soc 2010; 58:1734-1738 17 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Risikofaktoren, Ursachen und Folgen im Alter Appetit  Krankheitsbedingte Faktoren Ernährungszustand  Gewicht, Muskelmasse  Lebensqualität  Morbidität, Mortalität  Immunkompetenz  Wundheilung  18 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Soziale Faktoren Psychosoziale Faktoren Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr  Altersbedingte körperliche Faktoren Geistige Verfassung Defizit an Nährstoffen und Flüssigkeit  Finanzielle Probleme Nutritional risk screening (NRS) nach Kondrup J. häufigste Screeningmethode Ermittlung des Ernährungszustands Schweregrad der Erkrankung (metabolische Stresssituation) Alter Ein Score von ≥ 3 Punkte definiert eine Mangelernährung.  Ernährungstherapie indiziert 19 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Screening in die ärztlichen Praxis Die drei kritischen Fragen bei Verdacht auf Mangelernährung 2 ≥ Scorepunkten = Risikosituation Ernährungsanamnese: - Appetit - Geschmacksempfinden - Fähigkeit zum Essen Behandlung 20 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Dunkelziffer Problem • Trotz einfacher Handhabung vernachlässigt und ungenügend bewusst • Mangelernährte können sowohl Personen mit Unter-, Normal- und Übergewicht sein • Versorgungsdefizite manifestieren sich oft schleichend, «verborgener Prozess» • Fehlende oder lückenhaft routinemässige Gewichtskontrolle: Der Gewichtsverlauf bei älteren Menschen ist der wichtigere Indikator für ein Ernährungsrisiko als nur eine isolierte Gewichtsmessung. Lösung • Sensibilisierung • Erfassung mit einfachen Screening-Instrumenten • Behandeln 21 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Makronährstoffempfehlung Was ist anders im Alter? Energie - Energiebedarf im Alter ist bis zu 25% vermindert - Stabiles Körpergewicht im BMI-Bereich von 22 bis 30 kg/m2 Protein - Proteinbedarf im Alter ist deutlich erhöht = 1.0 bis 2g/kg KG/Tag - HMB (β-Hydroxy-β-Methylbutyrat) ist ein Metabolit der essentiellen Aminosäure Leucin und gehört zur Familie der verzweigtkettigen Aminosäuren. HMB unterstützt gezielt die Proteinsynthese und hilft den Abbau körpereigener Proteine zu verlangsamen/verhindern.  weniger Kalorien müssen mit mehr Proteinen «angereichert» werden  Proteingabe in Kombination von Training: am wirksamsten!  Supplementierung mit Leucin-reichem Molkeprotein: Effekt auf Muskelmasse und Muskelkraft in Kombination mit Krafttraining 22 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Muskelproteinsynthese Proteinzufuhr pro Mahlzeit Patient 75 kg, 1.2 g/kg Körpergewicht = 90 g Protein pro Tag Tagesbeispiel für 90 g Protein Patient 75 kg, 1.2 g/kg Körpergewicht = 90 g Protein pro Tag 200 g Hüttenkäse 25 80 g Hartkäse 3 Stück Eier 1 Portion entspricht 20 g Proteinanteil = 80 g + Proteinanteil aus Stärkebeilagen = 10 g Total = 90 g Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 100 g Fleisch Proteinpulver 26 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Mikronährstoffzufuhr Was ist anders im Alter? Mikronährstoffversorgung gewährleisten erhöhten Bedarf an: Vitamin D hat anabolen Effekt auf die Muskulatur und scheint vor allem die schnellen Muskelfasern zu stimulieren, antiflammatorischer Effekt, Reduktion von Knochenabbau  keine Kalziumsupplementation ohne Vitamin D  Prävention: 800 IE ab 60. Lebensjahr  Therapie: 2000 IE Kalzium, Vitamin B6, B12, C, Eisen  Essen mit erhöhter Nährstoffdichte  Supplementierung bei Mangel, unzureichender Ernährung, erhöhtem Bedarf 27 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Ernährungstherapeutischer Prozess (ETP) Situationsanalyse & Ernährungsdiagnose ▼ Therapieziel & Auftrag ▼ Ernährungstherapie Essensbestellung Trinknahrung: Ensure plus, (Enlive), Abound EN: Isosource protein fibre (IPS: Novasource GI forte) PEN: SmofKabiven (1 + ½ lt), Addamel, Soluvit, Vitalipid Mikronährstoff-Supplemente: Jemalt, Supradyn (Kapsel, Brause) ▼ Monitoring ▼ Abschluss / Nachbetreuung Künstliche Ernährung Daheim > Kostengutsprachegesuch Ernährungstherapeutischer Prozess (ETP) Fallbeispiel: Situationsanalyse & Ernährungsdiagnose / Therapieziel & Auftrag Ist-Zustand beim Assessment BMI 14.2 kg/m2, NRS: 6, Hyponatriämie, Vitamin D Mangel, Zinkmangel, Anämie isst praktisch nichts, ungenügende Zufuhr aufgrund Inappetenz mit fehlendem Hungergefühl Soll-Zustand als Ziel Energiebedarf nach Harris-Benedict, bett/mobil, Krankheitsfaktor 1.2: Proteinbedarf akut 1.5 g/kg KG Ist-Gewicht: Vitamin- und Mineralstoffabdeckung:     29 1500 kcal 63 g ja Bedarfsdeckung, Gewichtszunahme, Stimulierung der Muskelproteinsynthese Erhaltung der Mobilität, Bettlägrigkeit verkürzen/verhindern, Sturzprävention Vorbeugung von Hautveränderungen (Dekubitus-Entstehung) Steigerung der Immunabwehr, Lebensqualität Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Ernährungstherapeutischer Prozess (ETP) Fallbeispiel: Ernährungstherapie Ernährungsinterventionen: Modifikation von Mahlzeiten und Lebensmitteln  Berücksichtigung persönlicher Vorlieben / Anfrage bei Angehörigen / Heimmitarbeitern  Hauptmahlzeit mittags, abends Fingerfood / kalte Teller, gerne Clausthaler  Nahrungskonsistenz und Portionengrösse  Kauen und Schlucken ohne Einschränkungen, 1/3 Portion  Energie- und Proteinanreicherung  Rahm, Butter, Öl, Maltodextrin, Proteinpulver  Mikronährstoffsupplementierung  Jemalt 13+13 (malzextrakthaltige Ergänzungsnahrung), D und Zink  Trinknahrung  ☐ Enterale / Parenterale Ernährung Ensure, hausgemachtes Frappee Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Ernährungstherapeutischer Prozess (ETP) Fallbeispiel: Abschluss / Nachbetreuung • Evaluation Trinknahrung: Bedarf, Einverständnis, Produkt und Menge • Kostengutsprachegesuch (Arzt, ERB, Patientenunterschrift) • Erste Lieferung über Home Care Service • Übertrittsbericht für Pflegeheim 31 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Trinknahrung als wichtiger Erfolgsfaktor Empfehlungen DGEM / ESPEN Evidenzstufe: Hoch Geriatrische Patienten mit Mangelernährung sollten Trinknahrung erhalten, um die Nahrungsaufnahme und den Ernährungszustand zu verbessern und das Komplikations- und Mortalitätsrisiko zu reduzieren. Bei geriatrischen Patienten mit Dekubitusrisiko und Mangelernährung oder Risiko für Mangelernährung soll Trinknahrung, insbesondere proteinreiche Trinknahrung gegeben werden, um das Dekubitusrisiko zu reduzieren. Bei geriatrischen Patienten mit Hüftfrakturen bzw. orthopädisch chirurgischen Operationen wird Trinknahrung empfohlen, um Komplikationen zu verringern. 32 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Kostengutsprache Indikation für künstliche Ernährung Richtlinie der GESKES über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause Ermittlung des Ernährungszustandes - Der Patient ist aufgrund seiner Erkrankung unfähig, genügend Nahrung aufzunehmen oder der Verbrauch an Nährstoffen kann durch die normale Nahrungsaufnahme nicht gedeckt werden. Mangelernährung / Unterernährung - Mangelernährung/Unterernährung falls: - Unbeabsichtigter Gewichtsverlust innerhalb des letzten Monates* .......... % - Unbeabsichtigter Gewichtsverlust innerhalb der letzten 6 Monate* .......... % - Aktueller Body Mass Index*: .............................................. kg/m2 >5% > 10 % < 18.5 *Ist die Limite mindestens eines Parameters über- bzw. unterschritten, liegt eine Mangelernährung/Unterernährung vor. - In Zweifelsfällen bezüglich der medizinischen Indikation für eine künstliche Ernährung muss der NRS (Nutrition Risk Score nach Kondrup) angewendet werden. Liegt ein hohes Risiko für Mangel- /Unterernährung vor (entspricht einem NRS von ≥ 3) ist dies ebenfalls eine Indikation für künstliche Ernährung. 33 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Welche Krankenkasse – welches Kostengutsprachegesuch? Indikationen zur künstlichen Ernährung zu Hause: Die parenterale und enterale Ernährung sowie die Zusatztrinknahrung sind in der Grundversicherung des Krankenversicherungsgesetzes verankert. www.bichsel.ch/svk-kostengutsprache.html PDF Kostengutsprachegesuche 34 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Broschüre für Patienten Sensibilisierung, Information Ratgeber zur Problematik der Mangelernährung mit Hinweisen zur frühzeitigen Erkennung und Behandlung von Versorgungsdefiziten insbesondere bei älteren Menschen. Herausgegeben durch die „Vereinigung Diät“, Fachgruppe Medizinische Ernährung in Zusammenarbeit mit diversen Fachgesellschaften (SGE, GESKES und SVDE). 35 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Take Home Messages  Prävalenz: Mangelernährung im Alter ist häufig (bei über 85-Jährigen jeder vierte)  Wichtiges diagnostisches Kriterium: ungewollter Gewichtsverlust  Identifizierung: Ernährungsscreening bei jedem Patienten bei Spitaleintritt und ggf. auch in ambulanter Praxis  Ernährungsinterventionen: bei Mangelernährung und Risiko  Nahrungssupplemente/Trinknahrung: bei nicht erreichen des Bedarfs über normale Ernährung  Präventive Massnahmen/Aufklärung: zur Erhaltung des Ernährungszustandes 36 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 2. Fallbesprechung «Die operierte ältere Dame – die Anamnese einmal mehr als Schlüssel zum Erfolg.» Dr. med. (A) Christian Kandler, Leitender Arzt Akutgeriatrie, Innere Medizin, Spital Männedorf 37 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Frau F.M., 1930 2.Fall/ Von der Chirurgie auf die Akutgeriatrie zum Jahreswechsel Eintritt Chirurgie am 29.12. 2015, dann Übernahme 5 Tage später (Feiertage!) Status (04.01.): 53.5kg (+1; aber -4.5kg beim 1. Spitaleintritt), red. EAZ (BMI 19.5kg/m2), im Kontakt verunsichert, beklagt Kraft- u. Schlaflosigkeit, kein Appetit, allgemeines Unwohlsein, ängstlich, Schwindel beim Aufstehen. Vitalparameter: 36.8° C, BD 150/80, P 64rh, SpO2 97% Labor(29.12.): Na=127; K=5.2, Hb=11.6, Krea=88, GFR=56ml/min, INR=1.1, GGT(85)/P-Amyl. (78) gering erhöht, CRP negativ. Anamnese: verheiratet, ehemalige Land- und Gastwirtin, 3 erwachsene Kinder, bisher ohne Spitex, völlig selbständig und gut mobil Frühere Erkrankungen  umfangreich s. extra Liste Jetzige Erkrankung: 25.11.2015 via NF auf Medizin SMA, dann am 27.11. Chirurgie bei Mechanischem Ileus (Dünndarmteilresektion m. End-zu-End-Anastomose). 38 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Frau F.M., 1930 2.Fall/ Von der Chirurgie auf die Akutgeriatrie zum Jahreswechsel Medikation beim Wiedereintritt auf der Chirurgie am 29.12.2015: 18 Med. /28 Gaben Marcoumar nach INR, ASS cardio 100mg 1-0-0, Zanidip 10mg 1-0-1-0, Nebilet 5mg 0-0-1-0, Bilol 5mg 1-0-1, Olmetec 20mg 1-0-0-0, Kalium Dragees 3x2 tgl. (am 29.12. gestoppt), Magnesiocard 5mmol 1-0-0-0 Calcimagon D3 500mg 1-0-0-0, ViDE 3gtt, Supradyn 0-1-0-0, Ensure Drink 0-0-0-1 Bioflorin 25 1-1-1, Ciproxin 500mg 1-0-1 Esomep mups 40mg 1-0-0-0 Dafalgan 1g 1-1-1 Hylo comod Augentropfen 1-0-0 Paspertin bei Bedarf 39 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Medikation im Vergleich bis Austritt «Problem der Polypharmazie» Bei Wechsel von Chirurgie am 04.01.2016: Smofkabiven peripher 1000ml (m. Vitalipid/Adamel/Soluvit); Perfalgan 1g 4x1 ad Inf., Zanidip 10mg 1-0-1-0; Nebilet 5mg 0-0-1-0; Vide 3 Tropfen 0-0-1-0, Calcimagon D3 500mg , Pantozol 40mg 1-0-0-0; Olmetec 20mg 1-0-0-0, Magnesiocard Sachet, Bilol 5mg 1-0-1-0 ASS Cardio 1-0-0-0., Supradyn Tbl 0-1-0-0, Ensure Drink 0-0-0-1, Marcoumar nach Verordnung, Hylo comod Augentropfen 1-0-0-0 Fragmin 12.500 E /Tag s.c. Medikation vor Operation Ende Nov. 2015: 13 Med. /15 Gaben Medikation Wiedereintritt Chirurgie, 29.12.2015: 18 Med. /28 Gaben (i=153) Austritt Akutgeriatrie, 18.01.2016: 10 Med./11 Gaben (i=45) 40 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Krankengeschichte: Operationen und Zustand nach…. • 3 Spontangeburten (letzte 1963 mit gleichzeitiger Unterbindung) • HE u. Adnexektomie links offen (Myom, Blutungen) 1980, 2x Mamma PE links • CHE bei Cholezystolithiasis + LE re postoperativ 1996, ED art. Hypertonie • Fussdistorsion m. Sudeck 1998 (?), Erosive Gastritis 2002 • Rezidivierenden Lungenembolien (1997, 2000, 2002, 2004, 2005) • Vordere und hintere Kolporrhaphie 11/2004, Arthroskop. Teilmeniskektomie 2005 • Laparoskopische Rektosigmoidresektion bei Divertikeln 2006 • Unklare Thoraxschmerzen links basal (a.e. muskuloskelletal) 03/2008, Rippenfraktur 12. Rippe rechts 12/2008 • Sturz mit LWS-Kontusion 07/2010, Osteoporose (alte WK-Frakturen Th12/L1) • Mehrfache Magengeschwüre (Forrest III) 07/2010 • Obstruktive Cholestase (Papillenstenose) 08/2010 +ERCP • Bekannte Pethidin-Unverträglichkeit (seit 2010) • Hier fehlt etwas ? (2010) 41 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Im persönlichen Gespräch bei Information zu depressiver Symptomatik und Gabe von Mirtazepin • Pat. Berichtet, schon mal vor etwa 5 Jahren das gleiche Med. eingenommen zu haben und im Spital bei uns psychiatrisch begutachtet, danach noch ambulant im PZM weiterbetreut worden zu sein. • Alterspsychiatrischer Konsilbericht PZM August 2010: « Anpassungsstörung mit Angst vor Kontroll- und Autonomieverlust nach Sturz mit Prellung der Lendenwirbelsäule» • Re-Konsil PZM am 07.01.2016: «Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom» 42 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Langer Spitalaufenthalt (26 Tage), dann 5+14 Tage (=45 Tage) dazwischen 8 Tage Versuch der Rehabilitation Komplexer Fall mit vielen postoperativen Komplikationen: • Bluterguss präsakral/Abszess mit Drainage, Intensivstation 2x, ZVK, Mangelernährung, Blutdruckkrise und SVT (Episode mit Herzrasen), Elektrolytstörung, etc. • Viele relevante Vorerkrankungen und Operationen (Liste) • Umfangreiche Anamneseliste trotzdem lückenhaft • Verlegung in niederschwellige Rehabilitation (über Weihnachten) • Rückverlegung auf Chirurgie vor Silvester • Übernahme Medizin/Akutgeriatrie unmittelbar nach Triage am 4.01. • Polypharmazie (zu viele Medikamente, eigentlich >5) • Inappetenz und Gewichtsverlust von 8% in weniger als 1 Monat 43 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Ablauf erste Massnahmen, Diagnostik und geriatrisches Basis-Assessment (GBA) • Anpassung der Medikation, • Weiter ERB , dann Infusionsende und intensive Mobilisation/GBA • Klinisch am 4.1. deutlich depressiv mit somatischem Syndrom, GDS-4: 2/6 • Beginn mit Mirtazepin 7.5mg ab 5.1. • Psychiatrie-Konsil 07.01.2016 • GBA: FIM 117/126 (87/91+32/35), MMS 28/30, Uhr 5/5 (12.01.), DEMMI 74/100, SPPB 11/12 (1m/s) Handkraft re 11, li 13kg NRS= Kondrup 5/EZ 3 Gehör und Visus unauffällig 44 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Weitere Diagnostik (Orthostase-Test) und Massnahmen Schellong-Test (12.01.): positiv mit asympathikotoner orthostatischer Hypotonie Nach 1 Min.: -44mmHg syst. und -16mm Hg diast.; P+6 Nach 2 Min.: -20mm Hg und -3mm Hg  Fazit: Halbierung von Zanidip und Olmetec, dann klinisch beschwerdefrei 45 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Therapien durch frührehabilitative akutgeriatrische Komplexbehandlung kombiniert mit medizinischen Massnahmen • Aktivierende Pflege • Physiotherapie 9E (+6 Wickel/Fango) • Ergotherapie 4E • Ernährungstherapie 7E • 14Tage mit 23 E (Therapieeinheiten) Anamnese-Ergänzung Parenterale Ernährung (Chirurgie) ERB mit Proteinergänzung (SVK) Medikamentenreduktion/-anpassung Gute Austrittsvorbereitung (Familie/Spitex) Nachbetreuung (Physio/Psychiatrie/Spitex) 46 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Take Home Messages  Medikation auf Indikation prüfen, Reduktion (Interaktionspotential prüfen i=(n2-n):2 )  CAVE «For every ill, there is a pill»  Anamnese, Anamnese, Anamnese  GERIATRIE ist Team- und Netzwerkarbeit 47 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 2. Fachreferat «Depression bei älteren Menschen – leicht verkannt und doch sehr relevant.» Dr. med. Bernadette Ruhwinkel MAS&C, Leitende Ärztin, Schwerpunkt Alterspsychotherapie, Privatklinik Hohenegg AG, Meilen 48 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Depression bei älteren Menschen leicht verkannt und doch sehr relevant Dr. med. Bernadette Ruhwinkel Leitende Ärztin Schwerpunkt Alterspsychotherapie Depression im Alter oder ist das Alter depressiv? B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 oder etwas moderner? B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Altern: Meine körperlichen Kräfte lassen mich im Stich. Meine Sinne, meine Fortbewegungsorgane, mein Gedächtnis werden schwächer... •und dennoch hat mein Geist noch immer die Fähigkeit, sich weiter zu entwickeln, denn meine Neugierde ist lebhafter denn je.“ G.B. Shaw (88) B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Was ist also Altern? Alter altus = hoch gewachsen …….ist jede irreversible Veränderung der lebenden Substanz als Funktion der Zeit ( Biomorphose) …….ist ein lebenslanger Prozess (Gerontologie) ……..es verwandelt uns, wie unterschiedlich wir sonst auch sein mögen …. Es braucht eine Sinngebung der Schwäche in diesem Lebensabschnitt. (Peter Gross) …….stellt den Menschen vor die Herausforderung die Potentiale des eigenen Lebens und die Vulnerabilität des Lebens miteinander in Einklang zu bringen ( nach A. Kruse und H.W.Wahl 2010) B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Wohlbefindensparadoxon B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Subjektives Wohlbefindens-Paradoxon • Obwohl die Anzahl der objektiven Beeinträchtigungen zunimmt, wird bis ins 4. Lebensalter hinein konstant subjektives Wohlbefinden erlebt (Staudinger 2000) • Grund dafür: Fähigkeit des Selbst, Realität zu konstruieren und zu transformieren, sich an veränderte Wirklichkeiten anzupassen und das eigene Selbstverständnis zu schützen • Alte Menschen besitzen möglicherweise sogar eine besondere Fähigkeit, sich veränderten Gegebenheiten anzupassen und ihre Erwartungen neu zu ordnen (Th. Friedrich-Hett) B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Generationen die Älter Werden •Hochbetagte •Kriegsgeneration (ca. 1920- 1935) • •3. Lebensalter (ca. 1935-1950) •Jetzt ins Rentenalter kommende (ca. 1950 - 1960) B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 •Kriegskinder/ Nachkriegsgeneration •68-Generation Das Alter ist bunt und vielfältig Quiz über das Alter Was schätzen Sie? Wussten Sie das?  Welches sind die häufigsten körperlichen Erkrankungen im Alter zw. 70 und 100 Jahren? •Hyperlipidämie 76,3 % •Varikosis 72,1 %  Wieviel Prozent der Menschen über 80 haben eine Demenz? •11 % der Männer •14 % der Frauen  Wieviel Prozent der über 90 Jährigen?  Wieviel Prozent der Patienten beim HA die über 65 sind haben eine Depression? •22 % Männer •30 % Frauen 30 bis 40 % (Zahlen nach N. Herschkovitz " Das vernetzte Gehirn") B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 OBSAN Bericht 56 Depressionen in der Schweizer Bevölkerung • während die mittlere bis starke depressive Symptomatik über die gesamte Lebenspanne relativ konstant bleibt, steigen schwache Symptome und häufige Depressivität nach der Pensionierung deutlich an. Depressionssymptome nach Alter in %: < 55 Mittel bis starke S. Schwache S. Keine S. 2.7-3.8 12.4-14.4 81.8-84.5 55-64 2.8 15.7 81.5 65-74 75+ 2.2 23.0 74.8 3.2 31.2 65.7 B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Alter als Selbstwertkrise •Körperliche Veränderungen •Frage nach dem Sinn •Rollenverlust •Identitätsverlust •Beziehungen die verloren gehen •Innerpsychisch: •mehr Turbulenzen als in der Pubertät, •verbunden mit der Forderung nach aussen •alles im Griff haben zu müssen und •Verlust an Ansehen. B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Diagnosespektrum beim Eintritt und Austritt in der IPW 2005 Eintrittsdiagnosen AKA-Gruppe N= 150 6% 19% 51% 15% 6% Austrittsdiagnosen AKA-Gruppe N=158 F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F9 32% 23% B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 6% 24% F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F9 Fazit •Fehldiagnosen führen zu • Fehlplatzierungen und • Fehlbehandlungen und oft • viel zu spät zur fachkompetenten Behandlung • Unnötigen Kosten im Sozial- und Gesundheitswesen B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 körperliche Veränderungen im Alter: Abnahme extrazellulärer Flüssigkeit Leistung vom Herz wird weniger Rascher Muskelabbau bei Immobilität Zunahme des Fettgewebes (Einlagerung) Reduzierte Leberdurchblutung Erhöhte Beanspruchung der Leber Abbau verlangsamt Erhöhte Sensitivität vor allem vom Gehirn Interaktionen bei Polypharmazie und C2 Erhöhte Wirkspiegel von Alkohol durch reduzierte Enzymaktivität (Alkoholdehydrogenase u. a.) B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Psychische Veränderungen: Rolle in der Gesellschaft mit möglichen narzistischen Kränkungen Neg. Altersbilder Gesellschaftlicher Kostendruck Abschiede im sozialen Netz  Angst vor Demenz, Pflegebedürftigkeit und Sterben  Auseinandersetzung mit der Endlichkeit  Lebensperspektive in die Zukunft wird immer kürzer  Möglichkeiten der Suizidbeihilfe Hohe Gewichtung der Selbstbestimmung/ Autonomie Dünnes soziales Netz B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Depression 1) 2) Orientierungs- Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen: gering, abklingend nach Remission Demenz Zu 1. Meist gestört, initial besonders KurzzeitGedächtnis, progredient Formales Denken: gehemmt Zu 2. Umständlich, weitschweifig Zu 3. ausgeprägt 3) Auffassungsstörungen: meist keine 4) Krankheitsgefühl: Aggravationstendenz 5) Affekt: wenig moduliert, Hilfs-, Hoffnungs- und Wertlosigkeit, Libidoverlust, Morgentief Zu 5. Affektlabil, affektarm, ratlos, Umkehr des Tag- Nachtrhythmus 6) Antrieb/ Psychomotorik: antriebsarm, antriebsgehemmt Zu 6. Oft motorisch unruhig, aber auch antriebsarm Zu 4. Bagatellisierungs-Tendenz B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Suizidalität im Alter: •Anzahl vollendeter Suizide steigt mit dem Lebensalter •Männer suizidieren sich im Alter 2-3 Mal häufiger als Frauen 24 S./100 000 E. 45-60 Jahre 38 S./ 100 000 E. 75-80 Jahre 44 S./100 000 E. 85-90 Jahre Ursachen: Komplikation einer •depressiven Störung •narzistischen Krise Alter ist Dritthäufigstes Gefährdungskategorie nach Depression und Suchtmittelabhängigkeit B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Diagnostik der Depression: F32 mind.2 von 3 •Depressive Stimmung •Interessen oder Freudeverlust an Aktivitäten die normal Freude bereiten •Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit Und ein oder mehr von diesen bis 4 Symptomen: •Verlust von Selbstvertrauen oder Selbstwertgefühl •Selbstvorwürfe, Schuldgefühle •Denken an Tod und Suizid •Klagen und/ oder Nachweis von red. Denkvermögen •Agitiertheit oder Hemmung •Schlafstörungen •Appetitstörungen B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Zusätzlich „somatische“ Symptome • Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten • Mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder günstige Ereignisse emotional zu reagieren • Frühmorgendliches Erwachen • Morgentief • Durch andere objektivierbare psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit • Deutlicher Appetitverlust • Gewichtsverlust • Deutlicher Libidoverlust B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Besonderheiten der Depression im Alter • Oft nicht erkannt • Oft versteckt hinter Gereiztheit, Somatisierung, vermeintlich nachvollziehbarer sozialer Rückzug • Häufig reaktiv auf gehäufte Verluste oder einschneidende Veränderungen im Leben, wie z.B. Pensionierung, kranker Ehepartner, Rollenumkehr, Heimplatzierung etc. • Depressionsfördernde gesellschaftliche Grundhaltung: kollektives Verdrängen des Alterungsprozesses, Angebot der Sterbehilfeorganisationen als Aufforderung zum Suizid? B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 GDS (Geriatrische Depressionsskala) • • • • • • • • • • • • • • • 1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? 2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben? 3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt? 4. Ist Ihnen oft langweilig? 5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune? 6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird? 7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich? 8. Fühlen Sie sich oft hilflos? 9. Bleiben Sie lieber zuhause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen? 10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen? 11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben? 12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor? 13. Fühlen Sie sich voller Energie? 14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist 15. Glauben Sie, dass es den meisten Leuten besser geht als Ihnen? B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Auswertung: • • • • Für Antwort NEIN auf die Fragen 1, 5, 7, 11, 13 sowie für Antwort JA auf die übrigen Fragen gibt es je einen Punkt Summe max. 15 Punkte. Mehr als 5 Punkte.: Es besteht möglicherweise eine Depression  Weitergehende Diagnostik erforderlich B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Suizidraten nach Alter und Geschlecht B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Das Alter birgt vermehrt Risikosituationen • • • Überforderungs- und Kränkungssituationen Entbergungstraumen ( traumatischer Verlust von Geborgenheit ) Verlust von Beziehungspersonen • • • • In schwerem sozialen Notstand Anhaltende oder akute Ehekrise Machtkampf in der Ehe Angehörige oder Menschen im Umfeld von Suizidenten (Schuldgefühle oder Nachahmer ) • Menschen nach Verkehrsunfällen B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Was genau passiert im Stress • • • • Modell der traumatischen Stressreaktion Der Symptomenkomplex der posttraumatischen Belastungsstörung birgt die Keime für alle psychiatrischen Erkrankungen (kognitiv, affektiv, psychotisch) Es mehren sich Studien die den Zusammenhang diverser psychischer Erkrankungen mit traumatischem Stress versuchen nach zu weisen (Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Depressionen, selbst Schizophrenien und Demenz) All das ist unkompliziert kompatibel mit dem lange gängigen VulnerablitätsStress-Modell B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Welche wirksamen Behandlungsmöglichkeiten ergeben sich daraus ? •Biochemisch (Psychopharmaka) •Kognitiv verhaltenstherapeutisch •Körpertherapeutisch •Lösungsorientiert systemtherapeutisch •Spezifisch traumatherapeutisch •Milieutherapeutisch •Strukturelle Interventionsmöglichkeiten •u.s.w. B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Zu jeder Depressionsbehandlung gehören: 1. Regelmäßige Tagesstruktur ( Schlaf- Wach-Rhythmus) 2. Psychotherapie 3. Evtl.. Antidepressiva B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Wie lange ich lebe, hängt nicht von mir ab. Ob ich aber wirklich lebe, das schon. B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 (Seneca) Literatur G.Heuft, A.Kruse, H.Radebold (2000) Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie; Reinhardt Verlag, München, Th. Friedrich-Hett: Positives Altern G. Hüther: Bedienungsanleitung für ein menschliches Gehirn W. Schmidbauer: Psychotherapie im Alter P. Gross Wir werden älter. Vielen Dank. Aber wozu? B. Ruhwinkel Depression Männedorf 2016 Impulsreferat «Umsorgt und nicht versorgt – wie ich mir mein Leben im hohen Alter vorstelle.» Dr. phil. Klara Obermüller, Publizistin 81 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Podiumsdiskussion 82 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Diskussion und Fragen 83 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016 Herzlichen Dank für Ihre Teilnahme! 84 Symposium Spital Männedorf, 17. März 2016