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Prof. Dr. Günter Krampen University of Trier Department of Clinical Psychology, Psychotherapy and Science Research Leibniz-‐InsAtute for Psychology InformaAon (ZPID) D-‐54286 Trier Germany E-‐Mail: krampen@uni-‐trier.de
Psychotherapie pathologischer Aggressivität und an6sozialer Störungen bei Jugendlichen und Erwachsenen
Günter Krampen
Gastvortrag an der ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenscha?en
19. Juni 2015 Krampen
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Pathologische Aggressivität
=> häufige, wiederholte (chronifizierte) extreme Gewalt gegen => Sachen => Tiere => Menschen => sozial sank6oniert => als GewaltstraMaten => vor allem auch als SexualstraMaten => Epidemiologie: => Popula6ons-‐Prävalenz: ≈ 6 % (m) bzw. 2 % (w) => klinische Prävalenz: 3 % bis 30 % Krampen
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Pathologische Aggressivität: Typische Diagnosen
Störung des Sozialverhaltens (ICD-‐10: F91.x) Dissoziale (anAsoziale) Persönlichkeitsstörung (F60.2) Emo6onal instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3x) Störung der Impulskontrolle (F63.8; intermi^erende explosible Störung nach DSM-‐5) • Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24) • • • •
• WahnhaMe (paranoide) Störung (F22.x) • Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)
• Häufige Komorbidität: Psychische & Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Alkohol; Drogen; F1x.xx) Krampen
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Behandlung pathologischer Aggressivität
• Lehrmeinung bis in 1970-‐er Jahre, z.T. bis heute: => Psychotherapie ist wirkungslos
=> Primat des Strafvollzug: Ziel der Sicherung => erst ab 1970-‐er Jahre Zunahme des Maßregelvollzugs: Ziele der Sicherung und Besserung (Therapie)
• Basis => wenige empirische Studien zu Einzelpsychotherapien • Verhaltenstherapie, kogni6ve Therapie, psychodynamische Psychotherapie, klientzentrierte Psychotherapie ... • keine oder schwache Effekte und hohe Rückfallquoten
=> rela6v mehr Studien zur Gruppenpsychotherapie für Gewalläter im Strafvollzug und im Maßregelvollzug Krampen
• widersprüchliche Befundlage zu Effekten • weisen z.T. auf nega6ve Effekte i.S. eines „deviancy trainings“
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Metaanalyse zu Behandlungseffekten bei Sexualstra\ätern Lösel & Schmucker (2005), Journal of Experimental Criminology, 1(1), 117-‐146 Schmucker & Lösel (2008), Psicothema, 20(1), 10-‐19
• 69 Vergleichsstudien mit behandelten vs. nicht behandelten SexualstraMätern ohne Randomisierung o Publika6onszeitraum: 1950 bis 2003 (Maximum: 1980-‐er Jahre)
• Erfolgskriterium: Rückfall (ja/nein) nach ≥ 1 Jahr o dichotomes Effektstärkenmaß: Odds Ra6on (OR)
• gemilelte Effektstärken ausgewählter Behandlungsansätze o o o o o
Chirurgische Kastra6on: große Effektstärke Chemische Kastra6on: millere Effektstärke Klassische Verhaltenstherapie: kleine Effektstärke Kogni6v-‐behaviorale Therapie: kleine Effektstärke Psychodynamische Therapie: kein signifikanter Effekt
• gemilelte Reduk6on des Rückfallrisikos: M = 26 % • Für Psychotherapie: Range = 50% – 100% Rückfall Krampen
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Behandlung pathologischer Aggressivität
• Basis dieser Befundlage o therapieschulen-‐orien6ertes (oder eklek6zis6sches) Vorgehen in der Behandlung o auf dem Hintergrund von schulen-‐orien6erten Ä6ologie-‐ und Indika6onsmodellen o lerntheore6sch o psychodynamisch o biologisch
• notwendig ist integra6ver, bio-‐psycho-‐sozialer Ansatz zur pathologischen Aggressivität Krampen
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sozial
sozial
psychologisch biologisch
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Behandlung pathologischer Aggressivität nach einem integra6ven Therapieansatz • mul6variates, bio-‐psycho-‐soziales Modell erfordert Integra6on von Behandlungsansätzen und -‐methoden • Zum Beispiel im Ansatz zu einer allgemeinen und differen6ellen Psychotherapie auf der Basis allgemeiner Wirk-‐ und Effekt-‐ faktoren: § etwa nach Jerome Frank (1973, 1982), Karasu (1977, 1982), Joel Weinberger (1994, 2003) etc. § integriert und bekannt gemacht im deutschsprachigen Bereich durch Klaus Grawe (1995, 2004) mit den Wirkfaktoren:
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§ Problembewäl6gungsperspek6ve: ak6ve Hilfe zur Problembewäl6gung § Klärungsperspek6ve: mo6va6onale Klärung & persönliche Entwicklung § Beziehungsperspek6ve: therapeu6sche Unterstützung & Beziehung o Ressourcenak6vierung o Problemaktualisierung 9
Entwicklung von Lebenszielen Verhaltens-/Problemanalysen Biographische Analysen Retrospektive Verhaltens-/ Problemanalysen
Moralische Dilemma Techniken Verhaltens-/Problemanalysen Freie/gebundene Assoziationen Kognitive Rekonstruktuierung
Entspannungstherapie Selbstkontrolltechniken Psychopharmakatherapie
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Beteiligung nichtdevianter Peers Aktive Definition der therapeutischen Beziehung Therapeutenwechsel
Operante Techniken Modeling & Spiegeln Ärger-Kontroll-Training 10
Indication of therapeutic measures attached to the biopsychosocial diathesis stress model of acting out and violence against others (Krampen, 2009) blue: consciousness… green: mastery… red: resource activating
ð Biographical analyses ð Retrospective behavior/problem analyses
Social stress: Family socialization • Modeling by antisocial parents • Inconsistent/missing child discipline • Deficient responsibility education • Parent-child conflicts • Missing warmth and parental rejection Social stress: Peer socialization • Modeling by deviant high-status peers
ð Relaxation therapy ð Pharmacotherapy ð ð ð ð
Moral dilemma techniques Behavior and problem analyses guided imagery, free association cognitive restructuring
Biological diathesis • Hypothesis on genetics • Weak ANS-response to aversive stimuli • High heart-rate in anticipating stress • Hypotheses on deficits in prefrontal cortex, septal nuclei, hippocampus • High physiological arousal (reticular formation)
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ð Development of life projects ð Behavior/problem analyses
>> Transition >>>
Conduct disorders in childhood • Repeated disobedience, lying, truancy • Repeated theft, robbery, vandalism • Repeated violence against objects, animals, and humans • Deviant, antisocial, criminal behaviors ð Relaxation therapy ð Pharmacotherapy ð Self-control techniques Psychological factors • Physiological arousal, impulsivity • Biased information processing ignoring context information, attention deficits • Delinquency without morality and feelings of guilt/remorse • Deficient empathy and detachment • Low anxiety level, risk taking • Social cognitive biases, misinterpretations of ambiguous social actions
>> Chronicity >>>
Social stress: At work • Changing jobs, out of job ð Modeling, operant and • Conflicts with colleagues and superiors respondent techniques Social stress: In everyday life ð Therapeutic • Conflicts with intimates, neighbors,homework and ð Social skill training strangers • Critical life eventsð Role playing ð Timing of sessions • Modeling by deviant high-status peers Social stress: Criminal behavior • Conflicts with police, legal personnel • Criminal proceedings, imprisonments
Adulthood • Acting-out and violence against others ð Involvement of not• Antisocial personality disorder deviant peers • Impulse control ð disorder Active definition of • Adjustment disordertherapeutic with disturbances relationship of conduct ð Focusing ð Alternations of therapist ð Delayed feedback techn. ð Self-control techniques ð modeling, operant and respondent techniques ð Mirroring ð anger-control training
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Phase-‐4-‐Studie zur ambulanten Psychotherapie pathologischer Aggressivität PaAenten: 28 Erwachsene (und 8 Jugendliche) • Konseku6ve Aufnahme aller Pa6enten (innerhalb von 2 Jahren) mit dominanten Symptomen pathologischer Aggressivität in 5 Psychotherapie-‐Praxen • Zugang: Überweisungen durch Mediziner (12 x), Psychotherapeuten (8 x), Bewährungshelfer und/oder Anwälte (8 x)
• Soziodemographie • • • •
ausschließlich Männer Alter: M = 34.3; SD = 6.6; Range: 25-‐56 Jahre 16 x arbeitslos, 12 x häufige Kündigungen bzw. Arbeitsplatzwechsel (Berufs-‐)Bildung: vor allem (untere) Milelschicht
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Phase-‐4-‐Studie zur ambulanten Psychotherapie pathologischer Aggressivität PaAenten: 28 Erwachsene (und 8 Jugendliche) • N = 28: wiederholte StraMaten mit Gewalt gegen Partnerin, Kinder, Kollegen, Bekannte, Fremde • n = 8: Bewährungssauflagen von Gerichten (mit Bewährungshelfer) • n = 20: (vorläufig) ruhende Strafverfahren
• Vorgespräche: Individuelle Informa6on über Therapie und consent to treatment
• keine Behandlungsverweigerungen und keine dropouts
• sozialer Druck durch o Bewährungsauflage (n=8) o drohenden Verlust des Arbeitsplatzes (n=12) o drohende Reak6vierung zurückgezogener Zeugenaussagen (n=10)
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Psychotherapeuten
• 5 männliche Psychotherapeuten mit Approba6on und KV-‐ Zulassung in eigener Praxis • Berufserfahrung: 12-‐27 Jahre
• Fachkunde in
• • • •
kogni6v-‐behavioraler Psychotherapie: 4x psychodynamischer Therapie: 3x klientzentrierter Psychotherapie: 3x Entspannungstherapie: 5x
• Fortbildung in allgemeiner, differen6eller Psychotherapie bei Störungen mit dominant pathologischer Aggressivität • 40 Std. in 6 Monaten (Kleingruppe)
• regelmäßige kollegiale Supervision
• alle 1 bis 2 Wochen (Kleingruppe)
• reguläre Beantragung und Abrechnung aller Behandlung mit KV Krampen
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Untersuchungs-‐Design • deskrip6ves Ein-‐Gruppen-‐Prä-‐Post-‐Design mit 2 Katamnesen
• Phase-‐4-‐Studie (in Rou6nepraxis) mit
• Prä-‐Post-‐Erhebungen (summa6ve Evalua6on) • Stundenbogen für Pa6enten und Therapeuten zu 3 Wirkfaktoren der Therapie (Prozess-‐Evalua6on und adap6ve Indika6on) • 2-‐ und 5-‐Jahres-‐Katamnesen
• Probleme der internen Validität:
• keine Kontroll-‐ oder Vergleichsgruppe, keine Randomisierung
• Posi6v • • • •
nicht selek6ves Pa6entengut in der Rou6nepraxis keine Therapieabbrüche spontane Remissionen sind bei den vorliegenden Störungsbildern selten mul6modale Therapieerfolgskontrolle unter Einschluss von Polizei-‐ und Gerichtsakten
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Erhebungsmethoden • Vor Behandlungsbeginn • • • • •
SKID-‐I und SKID-‐II: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-‐IV SCL-‐90-‐R: Symptom-‐Checkliste nach Deroga6s STAXI: State-‐Trait Ärgerausdrucks-‐Inventar FAF: Fragebogen zur Erfassung von Aggressvitätsfaktoren MCDS: Marlowe-‐Crowne Skala zur sozialen Erwünschtheit
• Am Ende jeder Therapiesitzung
• STEP: Stundenbogen für die Allgemeine und Differen6elle Einzelpsychotherapie o STEP-‐P für Pa6enten o STEP-‐T für Therapeuten • 12 komplementäre Items mit 3 Subskalen: o Skala „mo6va6onale Klärung“ (5 Items) o Skala „Problembewäl6gung“ (4 Items) o Skala „therapeu6sche Beziehung“ (3 Items)
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Erhebungsmethoden • Behandlungsabschluss • • • • •
SKID-‐I und SKID-‐II Polizei-‐ und Gerichtsakten Berufliche Entwicklung und beruflicher Status (Pa6ent und Peers) Soziale Integra6on (Pa6ent und Peers) Häufigkeit von Entspannungsübungen im Lebensalltag (Pa6ent)
• • • •
Polizei-‐ und Gerichtsakten Berufliche Entwicklung und beruflicher Status (Pa6ent und Peers) Soziale Integra6on (Pa6ent und Peers) Häufigkeit von Entspannungsübungen im Lebensalltag (Pa6ent)
• 2-‐ und 5-‐ Jahres Katamnese
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PaAenten-‐Zugang und probatorische Sitzungen • Pa6enten-‐Rekru6erung
• konseku6ve Aufnahme aller Pa6enten (innerhalb von 2 Jahren) mit dominanten Symptomen pathologischer Aggressivität
• probatorische Sitzungen (2-‐5)
• Pa6enteninforma6on und informed consent • freie Problembeschreibung und biographisches Interview • SKID-‐Diagnos6k
• Ausschluss medizinischer Krankheitsfaktoren (Arztbericht)
• Antrag auf Psychotherapie bei Krankenkassen
• Antrag und Wiederholungsanträge für jeweils 25-‐45 Sitzungen ambulante Psychotherapie mit externer Begutachtung • Abrechnung der Kosten mit den Krankenkassen
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Diagnosen (SKID-‐I und SKID-‐II) • Primäre Diagnosen
• 17 x an6soziale/dissoziale Persönlichkeitsstörung (ICD-‐10: F60.2) • 6 x Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24) • 5 x Störung der Impulskontrolle (F63.8)
• Komorbiditäten (minimal eine bei allen PaAenten) • • • •
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16 x substance abuse 12 x Belastungs-‐ und Anpassungsstörung 13 x hyperkine6sche Störung 8 x affek6ve Störung
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BehandlungscharakterisAka
• Allgemeine, differen6elle Einzel-‐Psychotherapie unter Supervision
• adap6ve Indika6on von Sitzungsfrequenz, Therapeutenwechsel und Behandlungsmethoden (u.a. nach STEP) • kollegiale Supervision in Kleingruppe alle 1-‐2 Wochen • Anträge auf Verlängerung der ambulanten Psychotherapie (mit externer Begutachtung) nach jeweils 25 oder 45 Sitzungen
• Spezifische Behandlungsmaßnahmen
• 1 Pa6ent (Störung der Impulskontrolle) mit ergänzender Psychopharmakabehandlung für 6 Wochen; abgesetzt wegen starker Nebeneffekte • differen6elle Indika6on von Entspannungstherapie (PR oder AT) • Therapieeinbezug von nicht-‐devianten Peers (12 x Wechsel des Peers während der Therapie) o 12 x Ehefrau oder Partnerin o 17 x Familienmitglieder o 6 x Bewährungshelfer o 5 x Anwalt
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Behandlungsabschluss
• Kriterien für Behandlungsabschluss • • • •
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Therapeuten-‐Beurteilung Pa6enten-‐Beurteilung Beurteilung in Supervisionsgruppe Polizei-‐ und Gerichtsakten
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Ergebnisse 1: Anwendungserfahrungen mit diagnost. Methoden • psychometrische Verfahren zu Behandlungsbeginn
• schlechte Anwendungserfahrungen o MCDS: sehr hohe Werte in sozialer Erwünschtheit bei n = 22 o FAF: niedrige Werte auf Skala zur Offenheit (T < 31) bei n = 22 o FAF: hohe Werte auf Skala Aggressionshemmung (T > 70) bei n = 20 o STAXI: hohe Werte auf Skala Ärgerkontrolle (T > 65) bei n = 21
• Strukturierte klinische Interviews (SKID-‐I, SKID-‐II) • gute Anwendbarkeit
• Biographisches Interview
• gute Anwendbarkeit, aber Vorsicht: rela6v häufig sind Abschweifen, Angebereien, externe Alribu6onen und Schuldzuweisungen
• Stundenbogen
• STEP-‐T: gute Anwendbarkeit bei Therapeuten und in Supervision • STEP-‐P: bei ca. 1/3 der Pa6enten zunächst Ablehnung und/oder Belus6gung (n=10), nach der 10. Sitzung durchgängig gute Anwendbarkeit
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Ergebnisse 2: Behandlungsdauer und –kosten • Behandlungsdauer
• M = 12.2 Monate; SD = 7.27 • Range: 7-‐19 Monate Ø große interindividuelle Differenzen zwischen den Pa6enten Ø keine signifikanten Differenzen zwischen den 5 Therapeuten
• Anzahl der Therapiesitzungen
• M = 66 Therapiesitzungen; SD = 11.21 • Range: 32-‐115 Sitzungen Ø große interindividuelle Differenzen zwischen den Pa6enten Ø keine signifikanten Differenzen zwischen den 5 Therapeuten
• Behandlungskosten (ohne probatorische Sitzungen; Arztbericht) • M = 66 Sitzungen x (~ 80 €) = 5.280 € pro Pa6ent • Range: 2.560 € -‐ 9.200 € pro Pa6ent
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Ergebnisse 3: Behandlungsprozess Results: Psychotherapeutic processes
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Ergebnisse 3: Behandlungsprozess Results: Psychotherapeutic processes
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Ergebnisse 4: BResults: ehandlungsergebnisse (Abschluss; Katamnese) Psychotherapeutic outcomes consistent multiple outcome measures: L‘-therapists L-life records
L‘-peers L‘ and Q
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Fazit • empirische Bestä6gung der Anwendbarkeit von ambulanter allgemeiner, differen6eller Einzelpsychotherapie bei Männern mit pathologischer Aggressivität • keine Behandlungsverweigerungen • keine Behandlungsabbrüche
• empirische Bestä6gung der Effekte von ambulanter allgemeiner, differen6eller Einzelpsychotherapie bei Männern mit pathologischer Aggressivität • mul6ple Erfolgskriterien (L, L´, Q-‐Daten) sind konsistent • posi6ve Langzeiteffekte (5 Jahre) für Symptoma6k sowie soziale und berufliche Integra6on • Rückfallquote nach 5 Jahren: 7 % (n = 2)
• Gutes Kosten-‐Nutzen-‐Verhältnis
• M = 66 x (~ 80 €) = 5.280 € pro Pa6ent • Range: 2.560 € -‐ 9.200 € pro Pa6ent
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Fazit Merkmale der psychotherapeuAschen Prozesse • adap6ve Sitzungsfrequen6erung • •
erhöht in Ini6al-‐ und Hauptphasen der Therapie: 2x bis 3x pro Woche selten ausschleichend, meist 1 x pro Woche am Behandlungsende
• •
sind häufig wenigstens 1 Therapeutenwechsel bei 27 der 28 Pa6enten
• •
sehr gute Akzeptanz und Effekte von AT geringere Akzeptanz und Effekte für PR
• adap6ve Therapeutenwechsel
• ergänzende Entspannungstherapie
Anwendbarkeit von diagnosAschen Verfahren • • • •
enläuschend für psychometrische Verfahren (Vortest) posi6v für klinische und biographische Interviews posi6v für Therapeuten-‐Stundenbogen ab ca. 10. Sitzung posi6v für Pa6enten-‐Stundenbogen
Phase-‐4-‐Studie mit Prä-‐Post-‐Katamnese-‐Design •
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eingeschränkte interne Validität der Befunde
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Prof. Dr. Günter Krampen University of Trier Department of Clinical Psychology, Psychotherapy and Science Research Leibniz-‐InsAtute for Psychology InformaAon (ZPID) D-‐54286 Trier Germany E-‐Mail: krampen@uni-‐trier.de
Psychotherapie pathologischer Aggressivität und an6sozialer Störungen bei Jugendlichen Herzlichen für Ihre Interesse und DEank rwachsenen
Günter Krampen
Gastvortrag an der ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenscha?en
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Literaturhinweise Krampen, G. (2009). Psychotherapeu6c processes and outcomes in outpa6ent treatment of an6social behavior: An integra6ve psychotherapy approach. Journal of Psychotherapy IntegraLon, 19 (3), 213-‐230. Krampen, G. (2014). Macht und Missbrauch in Familien. In H. Willems & D. Ferring (Hrsg.), Macht und Missbrauch in InsLtuLonen (S. 71-‐94). Wiesbaden: VS Verlag für SozialwissenschaMen Springer. Grawe, K. (2004). Psychological therapy. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber. Krampen, G. (2002). Stundenbogen für die Allgemeine und DifferenLelle Einzel-‐ psychotherapie (STEP). Gö^ngen: Hogrefe. Krampen, G. (2013). Entspannungsverfahren in Therapie und PrävenLon (3. Aufl.). Gö^ngen: Hogrefe.
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