Recomendações Baseadas Em Evidências Para

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Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (2011) 64, S1 - S16 REVISÃO Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa: Variáveis do tratamento (níveis de pressão, preenchimento da ferida e camada de contato) Etapas em direção a um consenso internacional* H. Birke-Sorensena, M. Malmsjob, P. Romec, D. Hudsond, E. Kruge, L. Bergf, A. Bruhing, C. Caravaggih, M. Charikeri, M. Depoorterj, C. Dowsettk, R. Dunnl, F. Duteillem, F. Ferreiran, J.M. Francos Martínezo, G. Grudzienp, S. Ichiokaq, R. Ingemanssonr, S. Jefferys, C. Leet, S. Vigu, N. Runkelv,*, (Painel Internacional de Especialistas em Terapia para Ferida com Pressão Negativa [NPWT-EP]) R. Martinw, J. Smithx a Cirurgião Plástico, Hamlet Hospital, Aarhus, Dinamarca Professor Associado e Médico, Depto. de Oftalmologia, Lund University and Skåne University Hospital, Lund, Suécia c Cirurgião Plástico Consultor, Royal Prince Alfred and Concord Hospitals, Sydney, Austrália d Diretor, Depto. de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, Groote Schuur Hospital, Cidade do Cabo, África do Sul e Cirurgião do Trauma, Leiden University Medical Centre, Países Baixos f Cirurgião Plástico, Kuopio University Hospital, Finlândia g Cirurgião Consultor, Depto. de Cirurgia do Trauma e Visceral, Luzern, Suíça h Centro de Tratamento da Patologia do Pé Diabético Instituto Clinico Citta' Studi Milan, Itália i Instituto de Cirurgia Plástica Estética, Louisville, Kentucky, EUA j Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, AZ Sint-Jan AV, Brugge, Bélgica k Enfermeiro Consultor, Viabilidade Tissular, Community Health Newham Directorate, East London NHS Foundation Trust, Londres, UK [Reino Unido] l Chefe, Divisão de Cirurgia Plástica, University of Massachusetts Medical School and Memorial Health Care, Worcester, Mass, EUA m Chefe de Cirurgia Plástica, Estética e Reconstrutiva - Burn Unit, Hotel Dieu Hospital, Nantes, França n Cirurgião Geral, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos-Porto, Portugal b * As informações contidas neste artigo foram apresentadas em um simpósio convidado patrocinado por Smith & Nephew em Hamburgo em fevereiro de 2010. * Autor correspondente. Tel.: +49 (0) 7721 930. Endereço de email: [email protected] (N. Runkel). 1748-6815/$ - verificar conteúdo preliminar ©2011 British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons. Publicado pela Elsevier Ltda. Todos os direitos reservados. doi:10.1016/j.bjps.2011.06.001 S2 H. Birke-Sorensen et al. 0 Cirurgião Geral, Unidade de Cirurgia Endócrina, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, Espanha Cirurgião Cardíaco, Depto. de Cirurgia Cardiovascular e Transplante, John Paul II Hospital, Cracow, Polônia q Professor, Depto. de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, Saitama Medical University, Japão r Consultor Sênior e Professor Associado em Cirurgia Cardiotorácia, Departamento de Cirurgia Cardiotorácica, Divisão de Pulmão e Coração, University Hospital of Lund, Suécia s Cirurgião Plástico Consultor, The Royal Centre for Defence Medicine, The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK [Reino Unido] t Professor Assistente Clínico de Cirurgia (Plástica) na University of California-San Francisco (UCSF) e Diretor Médico de Microcirurgia e Tratamento da Ferida no St. Mary`s Medical Center, São Francisco, EUA u Consultor Vascular e Cirurgião Geral, Mayday University Hospital, Londres, UK [Reino Unido] v Diretor, Depto. de Cirurgia Geral, Black Forest Hospital, Villingen, e Professor, University of Freiburg, Alemanha w Administrador do Programa de Ciência Clínica, Smith & Nephew, Hull, UK [Reino Unido] x Cientista de Evidência Clínica, Smith & Nephew, Hull, UK [Reino Unido] p Recebido em 5 de abril de 2011; aceito em 3 de junho de 2011 PALAVRAS-CHAVE Terapia para ferida com pressão negativa (NPWT); Recomendações; Revisão Sistemática; Consenso; Materiais de preenchimento de ferida NPWT; Nível de pressão negativa Resumo A terapia para ferida com pressão negativa (NPWT) está se tornando um tratamento muito comum em várias condições clínicas. Novos dispositivos e curativos estão sendo introduzidos. Apesar da adoção generalizada, ainda permanece uma incerteza com relação a diversos aspectos no uso de NPWT. Em resposta a essas lacunas, um painel global de especialistas foi convocado para desenvolver recomendações baseadas em evidências para descrever o uso de NPWT. Em um comunicado anterior, revisamos a base de evidência para o uso de NPWT na cirurgia reconstrutiva e do trauma. Neste comunicado, apresentamos resultados da avaliação de evidências relacionadas às diferentes variáveis de tratamento com NPWT: diferentes preenchimentos de ferida (principalmente espuma e gaze); quando usar uma camada de contato sobre a ferida; diferentes condições de pressão; e o impacto da NPWT sobre a carga biológica bacteriana. As recomendações baseadas em evidência foram obtidas por meio de uma revisão sistemática da literatura, classificação da evidência e elaboração das recomendações por um painel global de especialistas. As evidências e recomendações foram classificadas de acordo com o sistema de classificação da Rede Escocesa Intercolegiada de Diretrizes (Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN). De modo geral, existem evidências relativamente fracas nas quais se basear para recomendar qualquer variável do tratamento de NPWT ao invés de outra. No total, foram desenvolvidas 14 recomendações: cinco para opção do preenchimento de ferida e camada de contato sobre a ferida, quatro para opção de condição de pressão e cinco para uso de NPWT em feridas infeccionadas. Com relação à carga biológica, evidências sugerem que a redução de bactérias nas feridas não é o modo de ação principal da NPWT. © 2011 British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons. Publicado pela Elsevier Ltda. Todos os direitos reservados. Introdução Abreviações: NPWT-EP painel de especialistas sobre terapia para ferida com pressão negativa NPWT terapia para ferida com pressão negativa SIGN Rede Escocesa Intercolegiada de Diretrizes L1 e L4 Nível de evidência 1 (mais alto) a 4 (mais baixo) MoA modo de ação WCL camada de contato sobre a ferida espuma PU espuma de poliuretano espuma PVA espuma de polivinilalcool RCT estudo controlado randomizado STSG enxerto de pele de espessura média PHMB polihexametileno biguanida A terapia para ferida com pressão negativa (NPWT) é uma modalidade de tratamento que foi amplamente adotada para uma grande variedade de indicações de ferida desde seu advento há mais de 15 anos. NPWT é uma tecnologia genérica, a qual consegue alcançar uma grande variedade de objetivos de tratamento. Ela pode ser administrada na ferida utilizando uma série de variáveis, incluindo o nível de pressão negativa, preenchimento da ferida e camada de contato sobre a ferida (WCL). A escolha entre estas variáveis pode afetar a conquista dos objetivos necessários do tratamento, ainda que a evidência para informar estas opções esteja encoberta por uma série de estudos clínicos e não tenha sido analisada especificamente até o momento. O objetivo desta revisão foi condensar o conteúdo existente na literatura sobre as variáveis de tratamento de NPWT em recomendações clínicas baseadas em evidência e fornecer orientação aos médicos na decisão sobre quais variáveis NPWT podem ser as mais apropriadas em cenários clínicos específicos. Apesar de tentativas de meta-análises combinando a literatura existente sobre estudo controlado randomizado (RCT) terem sido anteriormente realizadas, Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa seu foco foi predominantemente acelerar o fechamento da 1-3 ferida ao invés de usar NPWT como uma ferramenta clínica auxiliar. Na prática clínica, as variáveis de NPWT, tais como pressão, preenchimento e WCL, são importantes na utilização da NPWT como uma ferramenta para auxiliar a obtenção dos objetivos desejados do tratamento. Este é o segundo de três artigos que analisam a base de evidências de NPWT utilizando um sistema de recomendações de um painel de especialistas. A primeira publicação analisou a base de evidências específica para cirurgia do trauma e 4 reconstrutiva e foi recentemente publicada. A intenção destas recomendações baseadas em evidências é evitar desvios de qualquer fabricante de NPWTs em particular e são, conforme possível, totalmente suportadas pela literatura disponível, conforme identificadas por um processo sistemático de análise. Para alcançar este objetivo, foi utilizada uma terminologia geral sem limitação conhecida ou referência a nenhum fabricante específico de produtos de NPWT. Um painel de especialistas ativos clinicamente em NPWT (NPWT-EP*) foi estabelecido com a representação de uma série de disciplinas e de diversos países no mundo para desenvolver recomendações gerais que abordem questões centrais sobre variáveis de tratamento de NPWT. Métodos Este estudo consistiu em uma atividade médica formal com base em evidências (ou seja, análise sistemática da literatura) com o desenvolvimento de um consenso entre um painel de especialistas em NPWT. Processo de análise sistemática Para proporcionar uma análise sem desvios da literatura de NPWT, uma análise sistemática dos artigos revisados por pares foi realizada da seguinte maneira. A base de dados PubMed da Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) foi pesquisada (agosto de 2010) utilizando os termos de pesquisa 'NPWT OU terapia para ferida com pressão negativa OU fechamento assistido por vácuo OU pressão negativa tópica'. Nenhum filtro foi aplicado. Um total de 1064 registros foi obtido variando de outubro de 1996 a agosto de 2010. As pesquisas estavam limitadas a estudos publicados após 1996 (quando os formatos modernos de NPWT se tornaram comercialmente disponíveis). Os 1064 registros foram examinados para identificar todos os estudos investigando o efeito de diferentes níveis de pressão, diferentes preenchimentos de ferida e WCLs e o efeito de NPWT sobre a microbiologia. Os artigos foram analisados com relação aos seguintes critérios de rejeição: não NPWT (45); tratamento veterinário (quatro); análises/comentários (260); indicações não prescritas no rótulo (sem autorização), tais como órgãos expostos (183); sem resumo disponível (120); artigos em idioma que não seja inglês (54); e estudos clínicos relatando menos de 10 pacientes (185), sobrando um total de 213 artigos completos para obter e analisar. Aqueles artigos contendo endpoints relevantes foram analisados posteriormente e foram usados para desenvolver e suportar as recomendações. Os artigos também foram divididos por indicação para auxiliar pontos de discussão específicos de indicação. Por este motivo, os estudos não foram limitados pelos números de paciente. A pesquisa principal foi complementada, conforme necessário, pela literatura identificada por outros meios. Quando estudos de relevância particular eram identificados em um idioma que não fosse o inglês, todos os esforços S3 eram feitos para obter a tradução e os resumos em inglês eram analisados, quando disponíveis. Todos os estudos relevantes eram analisados, independente do tipo de estudo ou método de administração de NPWT relatado. Desenvolvimento das recomendações As recomendações descritas neste relatório foram determinadas durante uma série de reuniões entre os membros do painel de especialistas em NPWT. As recomendações foram desenvolvidas de acordo com uma modificação do sistema de classificação da Rede 5 Escocesa Intercolegiada de Diretrizes (SIGN). A Tabela 1 descreve a classificação dos níveis de evidência usados e a correspondente força de recomendação que pode ser feita a partir de cada nível de evidência. Os níveis de evidência foram identificados no texto conforme destacados na Tabela 1 (b) e referenciados como Nível (L) 1-4, conforme apropriado. As diretrizes da SIGN foram modificadas utilizando uma terminologia específica para esclarecer a força de cada recomendação baseada em evidência ('Necessário' para Grau A, 'Recomendado' para Grau B e 'Aceitável' para Grau C). Desenvolvimento de um consenso formal Durante a fase de desenvolvimento, foi obtido um consenso entre os membros do painel de especialistas. Neste estágio, as recomendações foram modificadas até que um acordo de 100% de concordância fosse obtido. Objetivos do tratamento O mecanismo de ação de NPWT é conhecido como multimodal. Os efeitos multimodais de NPWT podem gerar uma vasta gama de objetivos de tratamento associados com vários aspectos do modo de ação (MoA) de NPWT (Tabela 2): Tratamento e proteção da ferida A capacidade de NPWT em proteger a ferida depende da capacidade física da NPWT em proporcionar uma barreira hermética entre a ferida e o ambiente externo como um resultado da bandagem adesiva integral. Isto proporciona uma função dupla; a bandagem mantém um ambiente úmido para a ferida, propício para a cicatrização da ferida, bem como proporciona uma barreira contra injúrias externas (por exemplo, contaminação por partículas ou micróbios). A natureza removível do curativo da NPWT confere uma natureza temporária a ele. Preparar a ferida para fechamento cirúrgico/ Melhorar a ferida por intenção secundária NPWT pode reduzir o tamanho e a complexidade da ferida por meio de dois modos principais. Primeiro, durante a aplicação da pressão negativa, a ferida se contrai imediatamente (macrodeformação). Segundo, após alguns dias, NPWT também reduz o tamanho da ferida por meio da formação de tecido de granulação, que pode ser benéfico para o fechamento cirúrgico e especialmente para fechamento por intenção secundária. Uma camada de granulação pode melhorar a adequação do leito da ferida (por exemplo, cobrindo as estruturas expostas, tais como tendão ou osso) para fechamento pela borda ou por enxerto 6-9 (L3). Em algumas circunstâncias, uma ferida com uma imperfeição grande pode ser estimulada ao preenchimento completo por meio da geração de tecido de granulação induzida via NPWT e, assim, nenhum procedimento reconstrutivo mais complexo (por exemplo, bordas livres) seja mais necessário, podendo-se utilizar, como alternativa, procedimentos mais simples como enxerto de pele de 10,11 6,12-16 espessura média (STSG) (L2-) ; (L3). S4 H. Birke-Sorensen et al. Tabela 1 Sistema SIGN para desenvolvimento de recomendações baseadas em evidência. (A) Tradução dos níveis de evidência para recomendações classificadas. Adaptado do método de classificação SIGN. 5 Classificação Terminologia A NECESSÁRIO Descrição Pelo menos uma meta-análise, análise sistemática ou RCT classificado como 1++ e diretamente aplicável à população alvo; ou Um grupo de evidências consistindo principalmente de estudos classificados como 1+, diretamente aplicáveis à população alvo e demonstrando uma consistência global dos resultados B RECOMENDÁVEL Um grupo de evidências incluindo estudos classificados como 2++, diretamente aplicáveis à população alvo e demonstrando consistência global dos resultados; ou Evidência extrapolada a partir de estudos classificados como 1++ ou 1+ C ACEITÁVEL Um grupo de evidências incluindo estudos classificados como 2+, diretamente aplicáveis à população alvo e demonstrando consistência global de resultados; ou Evidência extrapolada a partir de estudos classificados como 2++ D POSSÍVEL Nível de evidência 3 ou 4; ou evidência extrapolada a partir de estudos classificados como 2+. (B) Nível de evidência. Adaptado do método de classificação SIGN.5 Nível de evidência Nível Descrição 1++ Meta-análises de alta qualidade, análises sistemáticas de RCTs ou RCTs com baixo risco de desvio 1+ Meta-analises bem conduzidas, análises sistemáticas ou RCTs com baixo risco de desvio 1Meta-análises, análises sistemáticas ou RCTs com alto risco de desvio 2++ Análises sistemáticas de alta qualidade de controle de caso ou coorte ou estudos. Estudos de controle de caso ou de coorte de alta qualidade com baixo risco de confusão ou desvio e uma alta probabilidade de que a relação seja causal 2+ Estudos de controle de caso ou de coorte bem conduzidos com um baixo risco de confusão ou desvio e uma probabilidade moderada de que a relação seja causal 2Estudos de controle de caso ou coorte com um alto risco de confusão ou desvio e um risco significativo de que a relação não seja causal 3 Estudos não analíticos, por exemplo, relatos de caso, séries de caso OU estudos in vivo ou in vitro 4 Parecer do especialista O modo pelo qual NPWT promove a formação de tecido de granulação é, por si, multimodal e complexo. A aplicação dos preenchimentos de ferida NPWT ao leito da ferida causa deformações microscópicas no leito da ferida (microdeformação), o que se acredita que contribua com a formação do tecido de granulação 17 (L3). Além disso, as alterações no fluxo sanguíneo na proximidade imediata da ferida também podem contribuir com a formação do tecido de granulação. 18-22 (L3). NPWT também pode reduzir o edema, que pode contribuir com a melhora da perfusão do tecido. Melhorar os resultados após STSG NPWT pode ser capaz de melhorar o resultado de um procedimento de enxerto ao proporcionar um efeito de fortalecimento. A aplicação da NPWT, além de um STSG, pode resultar em uma incidência reduzida de falha de enxerto ou procedimentos de re-enxerto em 23-25 comparação a técnicas de fortalecimento padrão 26-28 (L1) ; (L2). NPWT pode proporcionar todas as vantagens de um curativo de fortalecimento, além de outras vantagens, como remoção de líquido ativo, que contribui também com a redução de formação de 29,30 seroma (L3), permite mobilização antecipada do 27 31 23 paciente (L2), (L3), e alta hospitalar antecipada 26 32,33 (L1), (L2), (L3). Este efeito de estabilização da ferida pode auxiliar a mobilizar o paciente em algumas situações. Melhorar o conforto do paciente O exsudato da ferida é bem administrado pela NPWT, já que é desviado e contido dentro de um recipiente. Isto não apenas protege as bordas da ferida e a pele adjacente de maceração, mas também reduz a frequência de troca de curativos, em comparação com 36 os curativos convencionais (L1). Isto leva a uma dor reduzida para o paciente, bem como uma frequência reduzida de exposição da ferida ao ambiente externo. A mobilização precoce do paciente também contribui com um estado de bem-estar do paciente, assim como em 30 enxertos de pele tratados com NPWT (L3). Reduzir custos O uso de NPWT mostrou reduzir os custos em comparação com a terapia de ferida convencional. Isto pode ser alcançado por meio de uma combinação de resultados melhores e uso reduzido de recursos de enfermagem (como resultado de menos trocas de curativos) e foi demonstrado em vários estudos de 25,34-36 Nível 1. Apesar do alto custo de um curativo NPWT em comparação com um tratamento de ferida convencional, estes resultados melhores tornam a terapia mais custo eficaz. O uso inicial de NPWT em pacientes com trauma demonstrou reduzir os custos totais em comparação com uma introdução tardia de 37 NPWT. Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa Tabela 2 Objetivos do tratamento atingíveis com NPWT. Objetivos do Tratamento i. Tratar e Proteger a Ferida S5 Aspecto relacionado do MoA tratamento melhorado do fluido prevenção da desidratação da ferida prevenção do dano ambiental qualidade melhorada do leito da ferida (formação de tecido de granulação) contribuição para o tratamento da infecção redução do tamanho e complexidade da ferida tamponamento da ferida prevenção de complicações pós-operatórias (como falha de enxerto) redução da dor da ferida frequência reduzida de trocas de curativo mobilidade maior do paciente gerenciamento do exsudato e odor da ferida Progressão mais rápida para cirurgia adicional/alta hospitalar tempo reduzido para fechamento tempo de enfermagem reduzido prevenção das complicações de ferida ii. Preparar a Ferida para Fechamento Cirúrgico Melhorar a Ferida por Intenção secundária iii. Melhorar o resultado após STSG iv. Melhorar o conforto do paciente v. Reduzir custos MoA = Modo de Ação Objetivos de tratamento, MoA relacionado e temporização Para alcançar cada um dos objetivos de tratamento acima, aspectos levemente diferentes do MoA total estão envolvidos. O resultado é que, em algumas feridas nas quais certos objetivos são mais importantes, somente os MoAs que estão relacionados àquele objetivo são relevantes. Um exemplo é a aplicação da NPWT além de um STSG, na qual o objetivo primário é reforçar o STSG com o resultado clínico desejado de risco reduzido de falha de enxerto. Nesta situação, um objetivo como a formação de tecido de granulação, não é tão relevante. A administração do excesso de fluido, no entanto, pode ser altamente relevante como um objetivo secundário para obter resultados clínicos melhores esperados. Apesar de alguns resultados clínicos que podem ser alcançados através do uso de NPWT serem igualmente importantes, muitos médicos acreditam que seja vantajoso escolher um único objetivo como o objetivo principal. A obtenção deste objetivo dentro de um intervalo de tempo predeterminado conduz uma reavaliação das necessidades da ferida e do paciente em termos de terapia subsequente. Isto pode envolver procedimentos cirúrgicos ou outros curativos avançados de ferida. Esta reavaliação é necessária para evitar o uso excessivo de NPWT após o ponto em que a terapia apresente um benefício particular. Como a identificação dos objetivos do tratamento impacta na escolha das variáveis do tratamento A definição de qual objetivo de tratamento e quais aspectos do MoA são mais importantes em uma terapia de ferida individual pode ter um impacto significativo sobre as escolhas feitas durante a aplicação da terapia. Por exemplo, diferentes objetivos podem ser melhor alcançados com a escolha de uma configuração de pressão perticular ou material de preenchimento de ferida. As seguintes seções buscam descrever o impacto destas opções por meio da análise da base de evidências como uma plataforma para sustentar as recomendações baseadas em evidências. Recomendações baseadas em evidência Escolha de WCL bb preenchimento e material de Recentemente, várias opções de provisão de NPWT se tornaram disponíveis. Isto inclui uma variedade de materiais WCL (incluindo a opção de não incluir WCL) e diferentes materiais de preenchimento de ferida (principalmente espuma 'preta' de poliuretano (PU), espuma 'branca' de polivinialcool (PVA) e gaze médica antimicrobiana. A fim de manter uma nomenclatura adequada para uma discussão futura, propusemos o termo "interface tissular" para descrever o ponto no qual o preenchimento da ferida ou uma camada de contato sobre a ferida (WCL) atinge o tecido, pois a natureza desta interface pode determinar a resposta da superfície tissular à NPWT. bb Definições do preenchimento da ferida - Material, geralmente fornecido como parte de um kit de curativo, usado para preencher a ferida. Geralmente, é composto por espuma preta de poliuretano (PU) ou gaze. Pode ser diretamente aplicado ao leito da ferida ou usado em conjunto com uma WCL. Camada de contato sobre a ferida (WCL) - Uma camada não adesiva às vezes aplicada diretamente sobre o leito da ferida e abaixo do preenchimento da ferida. Interface tissular - Ponto de interação entre o tecido o material administrando pressão negativa; Pode ser tanto a superfície do preenchimento da ferida ou a WCL, se for utilizada. S6 Que material de preenchimento de ferida? A maioria das evidências publicadas está relacionada à espuma PU, também normalmente referida como 'espuma preta'. O segundo maior grupo de evidências está relacionado ao uso de gaze antimicrobiana como preenchimento da NPWT. Há um grupo crescente de evidências in vivo que demonstra que vários aspectos do MoA da NPWT são alcançados, independente da escolha do preenchimento da ferida. Nenhuma 38 diferença no grau de fluxo sanguíneo ou contração da 39,40 ferida em feridas pequenas (L3) foi observada com a espuma ou a gaze, apesar da espuma PU resultar 41 em mais contração que a gaze em feridas grandes (L3). A microdeformação do leito da ferida também 40,42 ocorre sob a espuma PU e a gaze (L3), apesar da espuma poder induzir um nível mais alto de distensão que a gaze. A espuma PU e a gaze provaram transmitir 39 igualmente pressão ao leito da ferida (L3). Em termos de resultados clínicos, nenhuma diferença observável na taxa de redução do tamanho 43 44 da ferida ou tempo de cicatrização (L1) foi observada em dois estudos clínicos pequenos randomizados controlados comparando NPWT baseada em espuma PU e gaze. Ainda, feridas agudas tratadas com NPWT baseada em espuma ou gaze foram preparadas para enxerto de pele em um período 45 similar de tempo (25,9 e 24,7 dias, respectivamente) (L3). Enquanto a equivalência entre estes dois preenchimentos de ferida não puder ainda ser afirmada (devido aos tamanhos relativamente pequenos da amostra e sensibilidade possivelmente reduzida dos estudos randomizados), parece não haver razão para duvidar que NPWT baseada em espuma e NPWT baseada em gaze são ambas capazes de proporcionar efeitos clínicos relevantes. Assim, a escolha de qual preenchimento usar pode ser pelo menos parcialmente dependente das considerações práticas, tais como facilidade de aplicação, efeitos sobre a experiência do paciente, disponibilidade e custo. Gaze 'deve' ser considerada (Grau B) e espuma PVA 'deve ser possivelmente' considerada (Grau D) para reduzir a dor durante a remoção do curativo (Tabela 3) Em um estudo randomizado comparando NPWT baseada em espuma PU e baseada em gaze, a dor ao remover o curativo apresentada por pacientes tratados com gaze foi significativamente menor que em pacientes 43 tratados com espuma (L1). Estas observações são 46-48 confirmadas por vários relatos anedóticos (L3). H. Birke-Sorensen et al. Acredita-se que isso seja devido a um menor nível de crescimento interno tissular observado na gaze em comparação com a espuma, o que tem sido demonstrado 49 in vivo (L3). A remoção da espuma com o tecido neoformado causa dano tissular e sangramento, bem 50 como dor ao paciente. O nível de dano tissular causado pela remoção da NPWT baseada em gaze foi relatado em 51 uma série não comparativa de 152 pacientes (L3). Noventa e oito por cento dos pacientes não tiveram danos na ferida após a remoção do preenchimento de gaze da NPWT. Outros preenchimentos de ferida que parecem oferecer proteção contra dor na remoção do curativo são espuma PVA e espuma prata, que parecem causar 52,53 menos crescimento tissular interno, adesão e dor (L4). Um estudo realizado na pele intacta de voluntários demonstrou níveis significativamente menores de dor na aplicação de pressão negativa com espuma PVA em 20 comparação com a espuma PU (L1). Modos alternativos de reduzir a dor apresentada durante a remoção da NPWT baseada em espuma PU incluem instilação de lidocaína tópica na ferida antes da 50 remoção do curativo, instilação da ferida com solução 53 salina morna antes da remoção do curativo, trocas mais frequentes do curativo para evitar o crescimento tissular interno ou o uso de WCL (discutido com mais detalhes na seção seguinte). A adoção de qualquer uma destas estratégias pode complicar a aplicação do curativo NPWT em comparação com estratégias mais simples de troca do material de preenchimento da ferida e até reduzir o benefício. A dor pode também ser vivenciada durante a aplicação da pressão. Acredita-se que quanto maior o grau de contração, maior o grau de dor. Conforme discutido anteriormente, a gaze parece induzir menos 41 contração em feridas grandes (L3) em comparação com a espuma PU. Em feridas onde uma dor significativa durante a aplicação de pressão pode ser esperada, pode ser vantajoso aplicar um preenchimento com base em gaze, ao invés de um preenchimento de espuma PU. O uso do preenchimento de ferida com espuma PU é recomendado quando uma rápida resposta de granulação da superfície é desejada (Grau D); Tabela 3. A formação do tecido de granulação é um MoA chave da NPWT. Ela contribui com o fechamento por intenção secundária e proporciona um bom leito de ferida adequado para fechamento cirúrgico. Vários analisadores observaram que a espuma PU promove 54,55 um tecido de granulação espesso e rápido. De Tabela 3 Recomendações relacionadas ao material de preenchimento e WCL. Objetivo do tratamento ou variável Recomendação e Grau (A-D) Quando usar diferentes materiais de preenchimento de ferida Gaze deve ser considerada para reduzir a dor Dor durante a remoção do curativo durante a remoção do curativo Considerar possivelmente espuma PVA para reduzir a dor durante a remoção do curativo Formação de tecido de granulação Uso de preenchimento de ferida com espuma PU é recomendado quando se deseja uma resposta rápida de granulação de superfície Dimensões/Formato/Contorno da ferida É possível usar espuma para feridas profundas com contração uniforme e gaze para feridas superficiais não contráteis ou cavidades profundas complexas Quando usar camadas de contato sobre a ferida (WCL) STSG Uso de uma WCL não aderente é recomendado ao usar NPWT baseada em espuma PU para reforçar um enxerto de pele Referência (Nível de Evidência, 1-4) B D D L1-:43 L3:-46, 47, 48, 49, 51. L3 - 53 L4 - 52 L3 - 124, L4, 55 D L1-43 L3-21, 41, 46, 51, 58. D L3 - 31 Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa 54 55 forma contrária, a espuma PVA e a gaze formam um tecido de granulação mais fino e mais estável e, em casos em que a granulação rápida e espessa não seja desejada, a gaze ou a espuma PVA podem ser um 54 material de preenchimento da ferida preferido. Acredita-se que um tecido de granulação mais fino pode reduzir a fibrose e cicatriz. Fraccalvieri et al. 45 (2011) (L3) trataram feridas com NPWT baseada em espuma PU ou baseada em gaze antes do STSG e usou ultrassom para medir a profundidade do tecido de cicatrização vários meses após a enxerto. As feridas tratadas com espuma tiveram uma profundidade média de 20 mm de tecido de cicatrização em comparação com feridas tratadas com gaze de 7 mm. O número de pacientes neste estudo é baixo e uma coorte maior de estudo seria interessante. É possível usar espuma para feridas profundas com contração uniforme e gaze para feridas superficiais não contráteis ou cavidades profundas complexas Grau D; Tabela 3. A espuma PU se adapta bem a feridas grandes, profundas, com formato uniforme com poucos contornos ou 46 túneis (L3). Estas feridas requerem uma pré-modelagem mínima da espuma. Nenhuma diferença na contração da ferida em feridas pequenas foi observada no uso de 39,40 espuma PU ou gaze (L3), apesar da espuma resultar 41 em mais contração que a gaze em feridas grandes (L3). A espuma pode, portanto, ser benéfica em feridas profundas e uniformes, as quais terão o benefício de um nível maior de contração e estabilização da ferida, por exemplo, feridas de fasciotomia. Estas são feridas profundas e uniformes criadas por incisão cirúrgica primária para aliviar pressão compartimental, geralmente em um membro. NPWT pode ser aplicada com um curativo de ferida, enquanto a causa da pressão compartimental é aliviada. Mais feridas de fasciotomia tratadas com NPWT baseada em espuma podem ser fechadas por sutura da incisão original em comparação com feridas tratadas por métodos convencionais (somente gaze salina), nos quais uma proporção significativamente maior de feridas são 56,57 reparadas por STSG (L2). A capacidade da espuma em contrair em uma extensão maior que a gaze em feridas deste tamanho e natureza pode causar o fechamento das bordas da incisão, tornando a espuma PU a melhor candidata para aplicar nestas e em feridas similares. Devido a falta de memória de formato, a gaze pode contornar melhor a superfície das feridas de formato 46 51,58 complexo (Tabela 3) (L3) e é de fácil aplicação (L3). Cavidades e túneis de ferida grandes e irregulares requerem uma pré-moldagem extensiva da espuma PU, o que pode demandar muito tempo. Em comparação, a gaze é muito mais maleável que a espuma PU e pode ser aplicada com relativa facilidade. Outros grupos de consenso sugeriram o uso de espuma PVA em feridas de formato 52 estranho (L4). Apesar deste material também necessitar ser pré-modelado, sua memória de formato é menor que aquela da espuma PU e pode contornar mais fácil superfícies desiguais em comparação com a espuma PU. Em feridas superficiais, NPWT baseada em espuma ou gaze pode ser escolhida. Exemplos de feridas superficiais incluem STSGs e úlceras de perna. É bem aceito que a aplicação da NPWT com um reforço para STSG seja um meio eficaz de aumentar a porcentagem de pega do enxerto ou de reduzir o número necessário de procedimentos de 23-25 26-28 reenxerto (L1) ; (L2). Apesar da maioria destes estudos ter sido realizada utilizando NPWT baseada em espuma PU com uma WCL, estão surgindo evidências de que efeitos clínicos similares podem ser observados com 44 58-59 44 NPWT baseada em gaze (L1), (L3). Hu et al. (2009) relataram um estudo randomizado comparando NPWT S7 baseada em gaze e NPWT baseada em espuma. Em uma subanálise na qual NPWT foi usada para reforçar STSG, não foi relatada nenhuma diferença na taxa de sobrevivência de enxertos (98% em ambos os grupos). Ao assumir eficácia clínica indistinguível, a escolha do preenchimento da ferida para reforçar um STSG pode depender de diversos fatores, tais como a facilidade de aplicação. Quando usar uma WCL? Uma WCL é uma camada fina de material entre o leito da ferida (e às vezes a pele adjacente) e o preenchimento de ferida NPWT. As WCLs mais comumente usadas são petróleo, parafina ou gaze embebida em vaselina, WCLs de silicone e polietileno de baixa densidade. As principais razões para o uso de WCL incluem: minimizar o crescimento interno de tecido no material de preenchimento da ferida e, assim, proteger o leito da ferida do dano durante a remoção do preenchimento da ferida; proteger o paciente da dor na remoção do preenchimento da ferida; e obter um efeito específico sobre o leito da ferida ao usar uma WCL ativa. Recomendação: O uso de WCL não aderente é recomendado ao usar NPWT baseada em espuma PU para reforçar um enxerto de pele (Grau D) (Tabela 3). Uma indicação clínica específica na qual o uso de WCL pode ser recomendado é quando a NPWT baseada em espuma é usada para reforçar um enxerto. Isto serve para minimizar qualquer ruptura do enxerto durante a remoção do curativo, estimulando assim uma alta taxa de pega de enxerto. A inserção de uma WCL entre o enxerto 23-26 e a espuma é amplamente relatada (L1). 31 Blackburn et al. (L3) sugerem que WCLs que permitem o trânsito de fluido são preferíveis e, portanto, as gazes embebidas em vaselina podem não ser ideais. No entanto, outros autores consideraram que a gaze de parafina não demonstrou romper a transmissão da pressão ao leito da ferida e pode ser 39 uma boa candidata a WCL (L3). O uso de um preenchimento menos adesivo, como a 58,59 27 gaze (L3) ou espuma branca PVA (L2) no reforço do STSG da ferida pode remover a necessidade de uma WCL adicional, já que estes materiais de preenchimento da ferida são essencialmente não aderentes à ferida. O uso de uma WCL também é relatada como benéfica durante a aplicação da NPWT na ferida na qual a formação rápida de tecido de granulação é esperada e um alto grau de contração de ferida é 53 necessário (L4). Esta é uma estratégia adotada por muitos médicos diante de pacientes sem aderência devido à dor sentida durante as trocas de curativo. A espuma PU, em particular, está sujeita ao crescimento interno de um novo tecido de granulação nos interstícios e isto pode causar aderência da espuma ao leito da ferida e resultar em dificuldade, dano e dor 43 49 durante a remoção da espuma (L1), (L3). Em tais feridas, a colocação de uma WCL entre a superfície da espuma e o leito da ferida minimiza o crescimento interno do tecido e pode reduzir a dor e o dano no 53 tecido durante a remoção do curativo. Uma WCL também pode ser usada devido às vantagens específicas que ela pode conferir a uma ferida. Por exemplo, em uma ferida com risco de infecção, podese utilizar um material antimicrobiano como uma WCL. O uso de NPWT em feridas infeccionadas é discutido com mais detalhes em uma outra seção. Seja qual for o motivo para o uso da WCL, deve-se considerar sempre que a colocação de qualquer WCL entre o leito da ferida e o preenchimento da ferida pode S8 H. Birke-Sorensen et al. 60,61 reduzir a pressão administrada no leito da ferida. Ainda, qualquer efeito benéfico da NPWT obtido por meio 17 da microdeformação, que depende do contato direto do preenchimento da ferida com o leito da ferida, é obstruído pelo uso de uma WCL. Um outro documento de consenso sugere que uma WCL nunca deve ser inserida sob o 52 preenchimento da ferida, por este motivo. Observe que uma camada especial de contato deve ser usada para evitar a formação de tecido de granulação no intestino exposto durante NPWT em um abdômen aberto. Este tópico será o assunto de uma comunicação futura. Escolha do nível de pressão Mediante a adoção de NPWT comercial, uma definição de pressão padrão de -125 mmHg se tornou a norma aceita, mesmo que a descrição clínica original recomendasse 54 pressões menores em alguns tipos de ferida. A base original para o estabelecimento de uma pressão de -125 mmHg foram as alterações ótimas no fluxo sanguíneo observadas em um estudo de ferida de excisão em suínos, conforme relatado por Morykwas et al., 1997 62 (L3). A formação de tecido de granulação foi observada como significativamente maior a -125 mmHg em comparação a nenhuma pressão. Um estudo posterior avaliou a formação de tecido de granulação nas 63 definições de pressão de -25, -125 e -500 mmHg (L3). Nenhum efeito foi observado a -25 mmHg em comparação com nenhuma pressão negativa. Quando a pressão negativa foi elevada para -500 mmHg, os efeitos prejudiciais sobre a formação de tecido de granulação foram observados. Com os limites inferiores e superiores ineficientes da variação de pressão identificados (-25 e 500 mmHg), concluiu-se que o nível de pressão remanescente (-125 mmHg) era a pressão negativa ótima, o que levou a adoção como a definição de pressão de escolha em protocolos clínicos anteriores. Uma conclusão mais cientificamente rigorosa a partir deste estudo é que a pressão ótima ou uma variação terapêutica de pressões esteja entre -25 e -500 mmHg. Um aspecto adicional de definição de pressão é a escolha entre a administração contínua ou intermitente de pressão. Esta modalidade envolve a liberação cíclica e a reaplicação de pressão, tipicamente por 5 minutos de liberação e 2 minutos sem. Apesar de alguns estudos em animais demonstrarem que a formação do tecido de granulação é mais rápida quando uma pressão é aplicada 62, 64 de forma intermitente (L3), isto deve ser explorado rigorosamente em um estudo clínico. Em estudos clínicos anteriores de NPWT, após um período de 48h sob pressão negativa constante, a terapia alterna entre um regime 54, 65intermitente de 5 minutos de liberação e 2 minutos sem 67 (L3). Apesar do efeito da estimulação do tecido de granulação, houve dois problemas práticos que foram rapidamente identificados. Primeiro, se os pacientes sentissem dor durante a aplicação da NPWT, então isto era sentido em todo o ciclo. Segundo, durante o período sem liberação, se a ferida tivesse grandes volumes de exsudato, havia uma tendência para que isso vazasse e rompesse a vedação do filme adesivo. Consequentemente, a terapia intermitente, particularmente com os curativos de espuma, é menos popular do que deveria ser. Borgquist et al. 64 (2010) demonstraram em modelos suínos que uma terapia "variável" que proporciona um ciclo suave entre dois níveis diferentes de pressão negativa ('alta' - 80 mmHg e 'baixa' - 10 mmHg), mantém o ambiente de pressão negativa durante a terapia. A terapia variável foi quase tão eficiente quanto um regime completamente intermitente de liberação e não liberação e pode ser preferível aos pacientes. O uso de uma pressão intermitente ou variável quando a NPWT é usada para reforçar um STSG ou em outros tipos de ferida na qual a manutenção da estabilidade da ferida seja importante (ex., para evitar deiscência da ferida) é contraditório. Isto é discutido com mais detalhes em uma 4 série associada de recomendações. A seção seguinte supõe a adoção de pressão negativa contínua e pretende proporcionar recomendações baseadas em evidência para identificar uma variação de pressão terapêutica e destacar situações clínicas nas quais a alteração do nível das definições de pressão negativa dentro desta variação pode ser benéfica. Recomenda-se que NPWT seja usada dentro de uma variação terapêutica de -40 mmHg a -150 mmHg. Grau D; Figura 1; Tabela 4. Nos últimos anos, os médicos muitas vezes tem acreditado ser necessário, por uma variedade de razões, modificar as definições de pressão, alterando cc para variações menores ou maiores de pressão. Isto levou a um interesse na compreensão do impacto da variação do nível de pressão sobre o MoA da NPWT e, finalmente, sobre os resultados clínicos. Conforme mais pesquisas são publicadas, muitas das quais em modelos experimentais in vivo, torna-se cada vez mais aparente que possa não existir um único nível ótimo de pressão, mas uma variação terapêutica eficiente de níveis de pressão negativa entre -40 e -150 mmHg. Dentro desta variação, vários aspectos do MoA da NPWT são eficientes e diferentes objetivos de tratamento podem ser atingidos. A Figura 1 resume a evidência do uso de diferentes pressões em NPWT. Diversos estudos in vivo sugerem que pressões baixas e médias nesta variação (-40 a -80 mmHg) são geralmente suficientes para resultar em alterações na 39,40 contração da ferida em feridas pequenas (L3) e 68 grandes (L3). O aumento do nível da pressão negativa após esse ponto resultou em alterações menores ainda na contração da ferida. Estudos in vivo também demonstraram consistentemente aumento do fluxo sanguíneo em pressões variando de -50 a -175 18-21, 69, 70, 120 mmHg (L3). Existe uma evidência conflitante demonstrando que os níveis de pressão negativa abaixo de -50 mmHg são eficientes na alteração do fluxo sanguíneo; alguns estudos identificaram alterações no fluxo sanguíneo em 69 pressões tão baixas quanto -20 mmHg. Outros não observaram alterações detectáveis no fluxo sanguíneo 63 18 a -25 mmHg e -37 mmHg. Esta variabilidade pode ser devido a diferenças na sensibilidade dos diferentes métodos utilizados. Nenhum estudo até o momento investigou o efeito clínico de pressões baixas como -20 mmHg na cicatrização da ferida. No entanto, diversos analisadores sugeriram que as alterações máximas no fluxo sanguíneo são observadas em aproximadamente -80 mmHg com apenas pequenas alterações adicionais 22,69 em pressões negativas maiores (L3). A microdeformação da superfície da ferida também foi observada ocorrendo igualmente sob pressões de -75 e -125 40 mmHg (L3). O efeito dos níveis variantes de pressão sobre cc NOTA DE RODAPÉ: Níveis mais altos de pressão negativa são considerados aqui como maiores que -80 mmHg (-80 a 175 mmHg). Níveis inferiores de pressão negativa são aqueles menores que -80 mmHg (-40 a -80 mmHg). Pressões abaixo de -40 mmHg demonstraram proporcionar um benefício mínimo.18,63 Pressões maiores que -200 mmHg podem ser prejudiciais para a cicatrização da ferida e podem ser indesejáveis devido a grande dor apresentada pelo paciente neste nível.120,72 Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa S9 Contração da Ferida 39 Malmsjo et al 123 Isago et al 40 Borgquist et al 68 Torbrand et al Fluxo sanguíneo Morykwas et al Petzina et al Chen et al 62 62 71 Wackenfors et al Borgquist et al Ichioka et al 22 69 19 Wackenfors et al21 Microdeformação Borgquist at al 40 Administração do fluido Borgquist at al40 Usupov et al86 Tecido de granulação Morykwas et al63 McCord et al71 Morykwas et al62 Figura 1 Impacto da variação da pressão negativa sobre o modo de ação da NPWT. As barras vermelhas indicam as pressões nas quais não há efeito ou não foram observados efeitos prejudiciais. As barras verdes indicam onde foram observados efeitos benéficos. A área sombreada demonstra a variação terapêutica dos níveis de pressão negativa na maioria dos estudos. Os estudos na pele intacta de voluntários foram excluídos. *apesar da possibilidade de níveis maiores de pressão negativa serem eficientes (denotado pelas setas), nenhum benefício adicional foi observado. a formação do tecido de granulação foi relatado em dois 62,63 estudos em animais (L3), conforme discutido acima, e em 71 um estudo clínico (L3). Em uma série de casos 71 retrospectivos, McCord et al. (2007) aplicaram diferentes níveis de pressão negativa, variando de -50 a -125 mmHg a uma variedade de feridas em 68 crianças desde neonatas até 18 anos de idade. Nenhuma correlação foi observada entre a taxa de formação de tecido de granulação e o nível de pressão, e foram observados bons resultados. Esta evidência indica que a aplicação de pressão negativa no limite inferior e médio da escala terapêutica é necessária para induzir a contração máxima da ferida, alterações no fluxo sanguíneo, microdeformação e formação de tecido de granulação. Parece que o nível de pressão negativa pode variar, dentro da variação terapêutica recomendada, de acordo com as circunstâncias clínicas, algumas das quais descritas abaixo, sem comprometer os resultados clínicos e objetivos de tratamento do MoA da NPWT. Recomendação: Para reduzir a dor, pressões negativas inferiores 'podem' ser consideradas (Grau C) (Tabela 4). Em pacientes ou feridas sensíveis a dor, a dor e o nível de pressão negativa, com o aumento da dor apresentada durante a aplicação inicial da NPWT pode ser muito difícil Tabela 4 Recomendações relacionadas a pressão. Objetivo do tratamento ou variável Recomendação e Grau (A-D) Variação terapêutica Reduzir a dor Precaução em feridas isquêmicas Administração do fluido a = dados extrapolados. Recomenda-se que NPWT seja usada dentro de uma variação terapêutica de -50 mmHg a -150 mmHg Para a redução da dor, pressões mais baixas podem ser consideradas É recomendado evitar níveis mais altos de pressão negativa em feridas com a vascularidade comprometida ou de outra forma em risco de isquemia Para administrar níveis altos de exsudato de ferida ou fluido de ferida, são recomendados níveis mais altos de pressão negativa D Referência (Nível de Evidência, 1-4) L3 - 18, 19, 21, 22, 39, 40, 62, 63, 68, 69, 70, 71, 85. C L1- 20a L3:-71, 73-75. D L3: 21, 22, 75, 84 D L3: 85 S10 de lidar. Quanto maior o nível de pressão negativa, maior o 20 72 desconforto apresentado pelo paciente (L1), (L3). Em pacientes com baixa tolerância a dor, é aconselhável iniciar a terapia em um nível mais baixo de pressão para evitar dor 48,71,73 74 excessiva, (L3) e incentivar a aderência à terapia (L3). Para aliviar a dor apresentada pelos pacientes durante a terapia, é comum administrar o alívio da dor antes da aplicação do sistema ou reduzir a pressão aplicada. Em um estudo científico mais rigoroso sobre dor em pele intacta humana de voluntários, foi observada uma correlação positiva entre a dor apresentada entre -25 e -500 mmHg 20 com a espuma PU (L1). Portanto, é concebível que a aplicação de pressão negativa no limite inferior da variação terapêutica possa aliviar a dor associada à aplicação do curativo sem comprometer a eficácia clínica da terapia. Recomendação: É recomendado evitar níveis mais altos de pressão negativa em feridas com a vascularidade comprometida/reduzida ou de outro modo em risco de isquemia (Grau D) (Tabela 4). No tecido com perfusão ou a vascularidade comprometida, tais como bordas comprometidas, algumas úlceras de pé diabético, úlceras e queimaduras arteriais, deve-se ter cautela ao aplicar níveis altos de pressão negativa. A aplicação da NPWT reduz o fluxo sanguíneo na proximidade imediata da ferida e seus efeitos se tornam mais nítidos com o 21,22 aumento da pressão negativa (L3). Outros estudos em pele intacta de voluntários relataram redução do fluxo sanguíneo como um resultado da aplicação de 75 NPWT. Estes estudos levantaram uma preocupação sobre se a aplicação de níveis mais altos de pressão negativa podem exacerbar uma isquemia existente. No entanto, é importante equilibrar o risco de criar uma redução pequena e localizada no fluxo sanguíneo com um efeito benéfico de remover um edema existente isto pode ser de relevância particular em queimaduras, nas quais há evidências de que a redução do edema mediada pela NPWT pode contribuir para a prevenção 76 77,78 da progressão da queimadura-ferida (L2-), (L3). A aplicação da pressão negativa às bordas possui consequências desconhecidas sobre a congestão venosa, o desenvolvimento de necrose das bordas e falha anastomótica nas bordas livres. Vários estudos L3 descreveram resultados positivos após a aplicação da NPWT de bordas transferidas resultando na redução do 31,79-83 79,80,82 edema (L3), pega da borda com êxito, , 83 reversão da congestão venosa e bom contorno da 29,80,82 ferida. Pressões variando de -75 a -125 mmHg 79,81,84 foram relatadas. Diversos estudos (L3) relataram o uso de pressões negativas menores (-75 mmHg). Em 84 particular, Morgan et al. (2006) atribuíram a falha de duas bordas à pressão relativamente alta de -125 mmHg usada nestes casos anteriores e não demonstraram qualquer preocupação quando a pressão era reduzia para -100 mmHg em casos posteriores. É possível que a disposição da NPWT sobre uma borda possa causar tanto a compressão sobre um pedículo vascular das bordas rotacionais ou insucesso da anastomose vascular delicada das bordas livres que são altamente intolerantes à manipulação externa. Parece prudente exercer extrema cautela ao colocar NPWT sobre tecidos com a vascularidade comprometida ou perfusão e, se não puder evitar, selecionar níveis mais baixos de pressão negativa. Recomendação: Para administrar altos níveis de exsudato da ferida ou fluido da ferida, recomendam-se altos níveis de pressão negativa (Grau D) (Tabela 4 e Figura 1). H. Birke-Sorensen et al. Quando a administração de altos níveis de exsudato é o objetivo específico do tratamento, um nível maior de pressão negativa, dentro de uma variação terapêutica de 50-150 mmHg, pode ser necessário para administrar de maneira adequada o fluido da ferida. Isto é essencial para garantir uma remoção eficiente do fluido a partir do tubo até o recipiente de descarte. A determinação do nível correto de pressão deve ser feita de maneira individual. Exemplos de feridas que podem estar sujeitas a níveis altos de exsudato incluem, mas não estão limitadas a, fístulas com alta produção, feridas pós-operatórias recentes, feridas traumáticas e síndrome compartimental. Estudos experimentais sugerem que em uma ferida com exsudatos moderados, as definições de pressão de -125 mmHg resultaram em um volume máximo de remoção de fluido. Uma pressão mais elevada (até -175 mmHg) 85 não otimizou a remoção de fluido (L3). O modelo experimental usado foi uma ferida excisional não infeccionada de suíno, o que era esperado de gerar somente níveis moderados de fluido. Em feridas altamente exsudativas, tais como as descritas acima, as circunstâncias podem ser previstas, nas quais os aumentos na pressão negativa passam -125 mmHg, pode ser necessário administrar grandes volumes de fluido. Em um estudo mais antigo, Usupov et al. 86 (1987) monitoraram a remoção de exsudato em várias pressões negativas em feridas de coelho e concluíram que a remoção ótima de exsudato de ferida ocorreu a -75 a -80 mmHg. A relutância em aumentar o nível da pressão negativa neste estudo anterior foi originada pela presença de sangue no exsudato, levando a preocupação de uma hemorragia. Papel da NPWT como terapia auxiliar do tratamento da infecção A infecção é uma barreira bem reconhecida à cicatrização da ferida, uma complicação significativa na ferida póscirúrgica, e pode resultar na morbidade e mortalidade do paciente, bem como em implicações econômicas 87,88 significativas. As agências regulatórias recomendam uma consideração cautelosa antes da NPWT ser aplicada em uma ferida infeccionada e o uso de NPWT sobre 89 osteomielite não tratada é contraindicado . A aplicação de NPWT em feridas contendo tecido necrótico e escara é 89 contraindicado e a NPWT não pode ser considerada uma substituta do debridamento cirúrgico repetido ou minucioso. De fato, o debridamento cirúrgico isolado das feridas superficiais do esterno demonstraram resultar em um tempo significativamente mais rápido para cicatrização e menos intervenções médicas em comparação com o 90 cuidado da ferida convencional isolado (L2), demonstrando a importância desta etapa da via médica. Recomendação: NPWT 'deve' ser usada somente como uma terapia auxiliar para combater a infecção da ferida (Grau B), Tabela 5. NPWT 'não deve' ser usada isoladamente para tratar a infecção da ferida, mas pode ser adequada como uma terapia auxiliar a outros métodos de controle da infecção. Os métodos comuns de administração da infecção incluem terapia antibiótica sistemática, antimicróbios tópicos e debridamento serial do tecido infeccionado ou necrótico. NPWT deve ser usada somente sobre uma ferida infeccionada dentro de um protocolo clínico aceito para administração da infecção, que inclui um ou mais destes métodos. O verdadeiro impacto da NPWT sobre o desenvolvimento ou resolução das infecções da ferida, Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa Tabela 5 Papel da NPWT como terapia auxiliar no tratamento da ferida. Objetivo do tratamento ou variável Recomendação e Grau (A-D) NPWT deve ser usada somente como terapia Infecção da ferida não tratada auxiliar no combate à infecção da ferida Uso de elementos antimicrobianos como parte do curativo/protocolo de NPWT Gaze antimicrobiana pode contribuir para o controle da infecção S11 Referência (Nível de Evidência) B L1a: 36, 44, 92, 96. L2: 95, 91 L3: 94 C L1- 101b L2: 102b L3: 74, 103, 104. D L3: 105-109 É possível que a espuma Prata consiga contribuir para o controle da infecção Quando aplicada sob o preenchimento de ferida D L2: 112, NPWT, é possível que a WCL antimicrobiana L3: 110, 111, 113 contribua para o controle da infecção É possível que a instilação do fluido contribua D L3: 114-122 para o controle da infecção a Dados extrapolados a partir de estudos de Nível 1. b Estudos realizados com gaze antimicrobiana na ausência de NPWT. Informações sobre estes estudos podem ser extrapolados para confirmar os benefícios da gaze antimicrobiana além da NPWT. O uso destes dados é válido pois descreve a eficácia clínica do material exato do curativo fornecido como parte da maioria dos kits comerciais de NPWT baseada em gaze (gaze Kerlix AMD, Tyco). conforme relatado na literatura publicada é paradoxal: diversos estudos aplicaram NPWT em feridas infeccionadas como parte de um protocolo de tratamento mais amplo geralmente aplicando debridamento serial do tecido necrótico e/ou terapia antibiótica, com bons resultados e resolução de muitas 36,44,91-93 infecções da ferida. No entanto, outros estudos monitoraram a capacidade da NPWT em reduzir a carga biológica da ferida, utilizando técnicas microbiológicas e não encontraram nenhuma redução 91,94,95 36,44,92,96 no número de bactérias (L3) ; (L1). Estes estudos são analisados com mais detalhes abaixo. 62 Morykwas et al. (1997) demonstraram que a aplicação da NPWT em feridas infeccionadas de suínos reduziu o número de bactérias significativamente em comparação com um controle não tratado de NPWT. Esta evidência se tornou a base para uma crença generalizada de que a NPWT contribui para a eliminação bacteriana das feridas infeccionadas. No entanto, nenhum estudo clínico publicado até o momento suporta esta posição. Dos sete artigos médicos que medem alterações na biocarga após NPWT, três relataram um aumento no número 91,94,95 bacteriano (L3), e quatro não relataram nenhuma 36,44,92,96 alteração no número bacteriano (L1) durante o curso da NPWT (Tabela 5). 91 Weed et al. (2004), (L3), em uma avaliação retrospectiva de 25 pacientes, demonstraram que os níveis bacterianos durante NPWT aumentaram em comparação com níveis medidos antes e após a 96 terapia. Moues et al. (2007) (L1) publicaram um RCT de 54 pacientes para avaliar a carga bacteriana em feridas tratadas com NPWT ou terapia com gaze salina convencional. Apesar do tamanho das feridas diminuir significativamente mais rápido no grupo NPWT, nenhuma diferença significativa na carga bacteriana quantitativa foi observada em comparação com o grupo 44 controle. Hu et al. (2009) compararam pacientes tratados com NPWT baseada em espuma e baseada em gaze e relataram que a carga biológica de 75% e 70%, respectivamente, de pacientes não alterou durante o período da terapia, apesar de bons resultados da ferida. No entanto, apesar de não relatarem redução ou aumento no número bacteriano, muitos destes estudos identificam as feridas como favoravelmente 36,44,91,92 responsivas à NPWT. A ação da NPWT sobre a carga bacteriana pode ser secundária a outras ações benéficas da NPWT, incluindo o controle do edema, aumento da perfusão, contração da ferida e formação do tecido de granulação. NPWT pode ter um efeito diferente sobre diferentes tipos de bactérias (Tabela 6). Diversos estudos sugeriram que o perfil das bactérias de ferida muda 92,94,97 como um resultado da NPWT. Há evidências coerentes de que NPWT pode afetar o equilíbrio bacteriano de uma ferida infeccionada, particularmente pela redução do número de bactérias fermentativas Gram-negativas (que incluem o patógeno comum de 92,97 ferida Pseudomonas aeruginosa) (Tabela 6). 97 92 Somente um estudo animal e um estudo clínico suportaram esta observação, e nenhuma confirmação adicional é necessária. A relevância clínica desta observação ainda permanece não esclarecida. A 94 observação de um único caso clínico levantou algumas preocupações anteriores de que a NPWT pode potencializar o crescimento de espécies anaeróbicas; o que tem sido refutado por um estudo 92 randomizado, que não relatou nenhuma alteração em anaeróbios após NPWT. O efeito da NPWT sobre Staphylococcus aureus é menos claro, com relatos 92 conflitantes de carga biológica elevada (L1) e 94,97 estável (L3). Outro campo a ser explorado na literatura publicada está relacionado à incidência relativa e a resolução da infecção clinicamente aparente em feridas tratadas com NPWT em comparação com aquelas tratadas por meios alternativos. A evidência mais forte foi 98 apresentada por Stannard et al. (2009) (L1) , que relataram que feridas de fratura exposta tratadas com NPWT entre procedimentos de debridamento apresentam um quinto de probabilidade de desenvolver infecção de ferida como as feridas tratadas com curativo de gaze padrão isoladamente. Isto pode ser devido à capacidade da NPWT em evitar a entrada de bactérias a partir de fontes externas ou devido à presença do curativo hermético integral ou pode indicar que a aplicação da NPWT em feridas contaminadas pode evitar o desenvolvimento de uma infecção clínica 93 latente. Um segundo RCT (L1) sobre úlceras de pressão demonstrou uma resolução significativamente mais rápida da osteomielite em feridas tratadas com NPWT em comparação com o tratamento comparador. No entanto NPWT não conferiu uma vantagem em dois RCTs realizados em úlceras de pé diabético: ambos 99 100 Blume et al. (2008) e Armstrong et al. (2005) (L1+) não relataram qualquer significância estatística na incidência da infecção clínica da ferida entre as feridas S12 H. Birke-Sorensen et al. Tabela 6 Efeito da NPWT sobre espécies de bactérias. Moues et al.92 (L1) Chester et al.94 (L3) Khashram et al.95 (L3) Lallis et al.97 (L3)b Espécies de bactérias RCT (n=54) Caso (n=1) Série de caso (n=7) In vivo (n>20) Gram-negativa bactérias não ↓ NR NR ↓ fermentativas (inc. P. aeruginosa) Enterobacteraceae ↔ NR NR NR (ex. E. coli) a Gram-positiva S. aureus ↑ ↔ ↔ ↔ Anaeróbias não específicas ↔ ↑ Nenhum NR Carga biológica total ↔ ↑ ↑ NA a MRSA. NR = Não relatado; Nenhum = não identificado. NA = Não aplicável. b Estudo animal no qual as espécies de bactérias foram avaliadas isoladamente. Carga biológica total não foi mensurada. tratadas com NPWT e aquelas tratadas com gaze salina convencional. No entanto, parece certo que a aplicação da NPWT, dentro de um protocolo clínico adequado, não cause um aumento na taxa de infecção clínica. Ainda, podese supor que a melhora da condição geral da ferida permita que as defesas imunológicas do paciente lidem mais eficientemente com a colonização ou infecção. São necessárias investigações adicionais para estabelecer completamente esta relação. Todos os estudos até o momento que relataram o efeito da NPWT sobre a microbiologia da ferida foram realizados utilizando materiais de preenchimento de ferida não antimicrobianos. Qualquer capacidade destes preenchimentos em combater a infecção pode ser no máximo passiva (ex., remoção hipotética da bactéria não aderente no fluido da ferida) ou secundária aos efeitos mais gerais da NPWT (tal como melhora do fluxo sanguíneo, formação de tecido de granulação e edema reduzido). No entanto, outras variantes de preenchimento de ferida estão disponíveis, o que confere propriedades antimicrobianas mais ativas sobre a ferida. Estas incluem gaze antimicrobiana e 'espuma prata', que são discutidas mais detalhadamente abaixo: Recomendação: gaze antimicrobiana 'pode' contribuir para o controle da infecção; Grau C; Tabela 5. O variante antimicrobiano comercial mais comumente utilizado é a gaze antimicrobiana, que é fornecida por diversos fornecedores de NPWT (Tabela 5). O elemento antimicrobiano é composto de 0,2% poliexametileno biguanida (PHMB). O curativo comprovou ser clinicamente eficiente contra uma ampla variedade de patógenos de ferida em uma série de 101 estudos na ausência de NPWT. Motta et al. (2004) relataram os resultados de um estudo multicêntrico controlado randomizado investigando resultados do uso de gaze impregnada com PHMB na ausência de NPWT em comparação com gaze não impregnada. Uma maior redução no número total de isolados microbianos recuperados e na contagem log de colônias foi observada no grupo de gaze com PHMB. Em um estudo de auditoria de diversos institutos, observou-se que a adoção da gaze impregnada com PHMB ao invés da não impregnada reduziu significativamente a incidência de infecção de ferida pós-cirúrgica em 24%, incluindo uma redução de 48% na infecção por Streptococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) 102 (L2). Estes estudos demonstraram que a adição de um elemento antimicrobiano, aqui PHMB, a um curativo convencional de gaze pode impactar significativamente sobre a incidência e resolução da infecção da ferida. Nenhum estudo comparou o efeito relativo da gaze com PHMB e a gaze não antimicrobiana quando usadas em conjunto com NPWT. Diversos estudos L3 investigaram o uso da NPWT baseada em gaze antimicrobiana e tiveram resultados monitorados em termos de infecção. Nenhuma infecção de ferida foi relatada em uma série não comparativa de 30 74 pacientes. Outra série de casos relatou a redução significativa no número de feridas infeccionadas em comparação com o período basal, após o tratamento 103,104 com NPWT baseada em gaze antimicrobiana. Recomendação: É 'possível' que a espuma prata contribua para o controle da infecção; Grau D. A espuma prata (Granufoam Silver™, KCl) é uma variante comercialmente disponível da espuma PU para o uso em NPWT. Foi demonstrada ser eficaz 105 contra P. aeruginosa e S. aureus in vitro (L3). Foi demonstrado em diversos estudos L3 proporcionar bons resultados quando aplicada em feridas 106-109 colonizadas ou infeccionadas (L3). A característica de definição deste uso clínico da NPWT baseada em espuma prata é sua aplicação a feridas que tiveram culturas positivas (colonizadas) ou estavam clinicamente infeccionadas, como parte de um protocolo clínico mais abrangente. Em todos os casos, 109 exceto um, as feridas foram debridadas antes da aplicação da NPWT e os antibióticos foram usados na 106-109 maioria dos casos. Em uma série de casos de cinco pacientes tratados (em parte) com NPWT baseada em espuma prata na preparação para o fechamento definitivo das feridas de fratura exposta, todos os pacientes tiveram culturas positivas no início da terapia. Após a aplicação da NPWT baseada em espuma prata, as culturas negativas retornaram em todos os pacientes entre 5 e 9 dias após a aplicação da 108 terapia. Diversos autores também relataram a aplicação de NPWT baseada em espuma prata além de 106,108,109 106 STSG ou produtos de substituição dérmica em pacientes com alto risco de infecção. A aplicação de uma variante antimicrobiana durante este estágio em pacientes com alto risco parece uma estratégia sensata, independente de qual variante de preenchimento de ferida antimicrobiano é usado. Recomendação: Quando aplicado sob o preenchimento de ferida NPWT, é possível que a WCL antimicrobiana contribua para o controle da infecção. Grau D; Tabela 5. Diversos estudos L3 relataram bons resultados clínicos na presença de uma WCL antimicrobiana em 110-113 feridas com risco de infecção (L3). O uso de preenchimento de ferida antimicrobiano (tanta gaze com espuma prata ou antimicrobiana) para proporcionar estes benefícios sem a necessidade de uma WCL adicional deve ser também considerado. Os benefícios relativos da aplicação de uma WCL Recomendações baseadas em evidências para terapia para feridas com pressão negativa antimicrobiana sob um material padrão de preenchimento de ferida em comparação com a aplicação de um preenchimento de ferida antimicrobiano isolado não foram investigados. Recomendação: É possível que a instilação de fluido contribua para o controle da infecção; Grau D; Tabela 5. Uma área emergente na literatura descreve o uso da NPWT em combinação com um protocolo de instilação de fluido. A instilação de fluido consiste em um curativo de ferida fechado afixado a uma bomba de NPWT com uma instalação para aplicar pressão negativa intermitente. Quando a pressão é interrompida, o equipamento pode instilar um fluido de escolha (geralmente uma solução isotônica contendo antibióticos ou antibacterianos) na ferida durante o 'ciclo sem pressão'. Quando a pressão negativa é retomada, o fluido é removido no recipiente de descarte com o fluido da ferida. Dispositivos comercialmente 114-121 122 disponíveis (L3) e também dispositivos caseiros (L3) foram relatados contribuindo para o tratamento da infecção. Discussão Nos últimos anos houve uma expansão do número de variáveis aceitáveis na aplicação da NPWT. Variáveis chave incluem uma escolha de materiais de preenchimento de ferida, o impacto da seleção da definição correta de pressão e quando utilizar uma WCL. A base de evidências para identificar o uso mais apropriado destas variáveis, apesar de estar em expansão, ainda consiste praticamente de observações anedóticas e estudos experimentais. Em vista disto, o consenso se torna uma parte importante da geração de recomendação. As recomendações aqui estão restritas pela dimensão da base de evidências. No entanto, deve-se observar que muitos estudos animais in vivo, classificados como estudos relativamente de baixo grau (L3), estão geralmente capacitados estatisticamente para detectar diferenças entre as variáveis sendo testadas. Portanto, muitos dos estudos suportando estas recomendações são mais cientificamente robustas do que as sugeridas pelo grau de recomendação permitido sob o sistema adotado. Independentemente, estudos comparativos adicionais bem projetados são necessários para melhor esclarecer os benefícios clínicos relativos das questões chave na NPWT moderna: qual preenchimento de ferida e quais definições de pressão selecionar e quando usar uma WCL. Raymond Dunn presta consultoria para e recebeu financiamento para estudos clínicos da Smith & Nephew; Steven Jeffery presta serviço de consultoria para Smith & Nephew em atividades educacionais e palestras; Mark E. Chariker presta serviço de consultoria para Smith & Nephew na área de NPWT e foi testemunha em um depoimento legal; Caroline Dowsett presta serviço de consultoria para Smith & Nephew; e Fernando Ferreira recebeu honorários da Smith & Nephew e KCI Europa para treinar profissionais da saúde no uso da NPWT. Papel da fonte de financiamento Smith & Nephew forneceram financiamento para viagens e acomodação para todos os encontros presenciais do painel de especialista, apoio com relação à literatura publicada sobre NPWT, apoio durante a elaboração das recomendações (autores Jenny Smith e Robin Martin) e serviços de trabalho na área médica na preparação deste artigo (autora Jenny Smith). As recomendações refletem as visões independentes e sem desvios do painel, e o consenso originado durante o projeto e o conteúdo do artigo não foram influenciados de modo injusto pela Smith & Nephew. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. Conflito de interesse Os autores Jenny Smith e Robin Martin são funcionários da Smith & Nephew. O Painel Internacional de Especialistas sobre Terapia para Ferida com Pressão Negativa (EP-NPWT) é financiado por uma bolsa educacional irrestrita fornecida pela Smith & Nephew. Onde não são declarados os conflitos de interesse, sua existência não é conhecida. Além deste financiamento, existem as seguintes relações financeiras: Norbert Runkel presta serviço de consultoria para Smith & Nephew em atividades educacionais e palestras; Charles K. Lee presta serviço de consultoria para Smith & Nephew em atividades educacionais e palestras; Hanne Birke-Sorensen é membro de dois paineis de especialistas envolvendo o uso de NPWT, mas não possui participações ou se beneficia de nenhuma empresa fornecedora de NPWT; S13 7. 8. 9. 10. 11. 1 Ubbink DT, Westerbos SJ, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jul 16;3:CD001898. 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