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Registrierungsformular Für Stillbegleiterinnen (dais) - Still

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Registrierungsformular für Stillbegleiterinnen (DAIS)  Ja, ich möchte, dass mein Angebot als Stillbegleiterin (DAIS) ins Verzeichnis des Still-Lexikons aufgenommen wird (bitte ankreuzen) Meine Daten (bitte in gut lesbaren DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen): ______________________________ _____________________________ _____________________ Vorname(n) Name ggf. Titel ______________________________ _____________________________ ______________________ Telefonnummer E-Mail-Adresse ggf. Internetadresse __________________________________________________________________________________ Adresse (falls Sie keine eigene Praxis haben, dann reichen Stadt und PLZ aus) _________________________________________________________________________________________________________________ ggf. berufliche Tätigkeit in der Beratung von Schwangeren und stillenden Frauen (z.B. Hebamme, Trageberaterin, Apothekerin usw.) _______________________________________________________ Datum der DAIS-Zertifizierung Beratungswege (bitte ankreuzen):  Eigene Praxis  Hausbesuche  Telefonberatung  E-Mail-Beratung  Stillgruppe (weitere Infos auf dem Vordruck für Stillgruppen) Ggf. Kurzvorstellung (Hintergrund, Motivation, Ziele): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Weitere Sprachkenntnisse (außer Deutsch) für die Beratungsgespräche: _________________________________________________________________________________ Bevorzugte Kontaktaufnahme:_________________________________________________________ Angaben zur besten Erreichbarkeit:_____________________________________________________ Kosten für die Stillbegleitung:__________________________________________________________ Weitere Angebote für Mütter:_________________________________________________________ Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten im Still-Lexikon kostenlos veröffentlicht werden. Diese Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen. In diesem Fall werden meine Daten umgehend gelöscht. Ort, Datum _____________________________________ Unterschrift _____________________________________ An: Frau Dr. Zsuzsa Bauer  Leibnizweg 6  D-79540 Lörrach  Tel +49 7621 4253281  [email protected]  Fax +49 3222 1327702