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Ärztetage Hall 2016 Abstrakt: Radiofrequenzablation (RFA) von symptomatischen gutartigen Schilddrüsenknoten Dirk Heute Die Inzidenz von Schilddrüsenknoten hat in den letzten Jahren nicht zuletzt wegen der häufigen sonographischen Zufallsbefunde rapide zugenommen. Auch die Inzidenz an niedrig malignen papillären Karzinomen nimmt weltweit und auch in Österreich zu, ohne dass die Morbidität steigt. Somit stellt sich aus dem Blick der Patienten sowie auch im Sinne der Gesundheitsökonomie mehr denn früher die Frage, welche Knotenstrumen operiert werden müssen und welche nicht. Die Malignität von Schilddrüsenknoten kann durch eine sorgfältige Diagnostik inklusive Szintigramm, Labor, Sonographie inklusive Doppler und Elastographie sowie bei Bedarf Zytologie nach ultraschallgezielter Feinnadelpunktion sicher ausgeschlossen werden. Die Knotengröße spielt zur Beurteilung des Malignitätsrisikos entsprechend den internationalen Guidelines nur eine untergeordnete Rolle. Gutartigkeit vorausgesetzt können symptomatische Knoten (mit lokaler Symptomatik oder auch fokaler Autonomie) bei medizinischen oder persönlichen Gründen für eine minimal invasive Therapie anstelle der operativen Standardtherapie mittels einer Radiofrequenzablation saniert werden. In diesem Zusammenhang freue ich mich besonders, dass seit Anfang dieses Jahres in Telfs als zweites Schilddrüsenzentrum Österreichs eine RFA der Schilddrüse möglich ist. Inzwischen können wir auf die ersten Halbjahres-Verlaufskontrollen zurückblicken. Die von Prof Baek in Korea entwickelte Methode der „moving shot Technik“ erlaubt auch in sensiblen Körperregionen wie der Schilddrüse Radiofrequenzablation unter Schonung der angrenzenden Strukturen. Die RFA kann ambulant und in lokaler Anästhesie erfolgen. RFA Sonde lokale Betäubung
Muskulatur Knoten/Zyste
Luftröhre
punktuelle Hitzeschäden
Schilddrüse
Speiseröhre Halsgefäße
Sonographie links: Ultraschall-gezielte Feinnadelpunktion eines Schilddrüsenknotens mit einer 23 G Kanüle. Die Nadelspitze kann sicher bis nah an die Arteria Carotis (links im Bild) herangeführt werden. Skizze rechts (Prof. Harald Dobnig): Querschnittes durch die Hals- und Schilddrüsenregion. Die gelben Linien stellen die Lokalisation der beiden Betäubungsmitteldepots dar. Die Nadel erzeugt um deren Spitze kleine Hitzefelder, die es erlauben den Knoten Punkt für Punkt zu behandeln.
Bildserie: Die kontinuierliche Kontrolle der RFA-Sonde mittels Ultraschall ermöglicht eine sichere Therapie. Bei Bedarf kann die RFA jederzeit unterbrochen werden. In der Sonographie rechts sind die RFA-Sonde und die typischen schneegestöberartigen Binnenreflexe unmittelbar nach der Radiofrequenzablation in dem echoarmen Knoten sichtbar.
Struma-Resektion Radiofrequenz-Ablation stationärer Aufenthalt verödete Knoten entwickeln sich langsam zurück Allgemeinnarkose selten wiederholter Eingriff Risiko einer Nachblutung notwendig passagere, möglicherweise selten, meist passagere größere bleibende Recurrensparese bzw. kleinere Komplikationen in Narbenbildung 1.4% bzw. 1.9% Krankenstand nach Entlassung selten, meist geringe Schmerzen meist lebenslange SD-Hormonwährend der Verödung (2-3%) Substitution keine histologischen Diagnose (eine Postoperativer Feinnadelpunktion muss somit die Hypoparathyreoidismus Gutartigkeit des Knotens belegen, gelegentlich Cervikalsyndrom durch bevor eine RFA durchgeführt wird) Lagerung während der Operation Risiko eines Cervikalsyndroms bedingt minimiert Tabelle: Vergleich von Struma-Resektion und RFA bezüglich Vor- und Nachteilen
Während der Radiofrequenzablation (RFA) können die Patienten normal atmen, schlucken und auf Aufforderung auch sprechen. Blutverdünnende Medikamente sollten nach Möglichkeit wie bei jedem operativen Eingriff passager ausgesetzt werden. In posttherapeutischen Verlaufskontrollen imponiert der einstige Knoten als bindegewebiger Rest mit typisch echoarmem Echoreflex. Größenreduktionen von 50% und darüber werden allgemein als Behandlungserfolg eingestuft. In größeren Studien beträgt die mittlere Verkleinerung des ursprünglichen Knotenvolumens nach sechs Monaten rund 70% und nach einem Jahr rund 90%. Meist reicht eine einmalige RFA aus, selten ist eine zweite Therapie erforderlich.
Die weltweit größte Studie an 1459 Patienten bietet einen guten Überblick über Risiken bzw. unerwünschte Nebenwirkungen während bzw. nach der Radiofrequenzablation der Schilddrüse (Dong Gyu Na et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers: Consensus Statement and recommendations. Korean Journal of Radiology 2012; 13:117-125). Bei insgesamt 2% der behandelten Patienten traten vorübergehende Veränderungen der Stimme sowie meist kleine Blutungen während oder nach dem Eingriff auf. Diese bildeten sich alle im Laufe von 1 bis 90 Tagen spontan zurück. Seltene Ereignisse waren ferner: Erbrechen (0.6%), Husten (0.2%), Hautverbrennung an der Nadel-Einstichstelle (0.3%; nur mildeste Ausprägung, nach ein paar Tagen nicht mehr vorhanden), Knotenruptur (0.1%; nach 3-4 Wochen aufgetreten; spontane Abheilung). Bei jeweils einem Patienten bildete sich eine Armheberschwäche, eine Schilddrüsenunterfunktion bzw. ein Abszess aus, wobei erstere sich von alleine zurückbildete, der zweite Patient mit Schilddrüsenhormonen behandelt wurde und letzterer operiert werden musste.
