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Wissenschaft und Fortbildung BZB Juni 16 Eine wertvolle Hilfe Prothetische Patientenberatung mithilfe eines digitalen Wax-ups E i n B e i t r a g v o n D r. S t e f f e n K i s t l e r 1 , H e r b e r t S o n t h e i m e r 1 , D r. F r a n k K i s t l e r 1 u n d P r i v. - D o z . D r. J ö r g N e u g e b a u e r 1 , 2 , 1 L a n d s b e r g a m L e c h u n d 2 K ö l n Die Abklärung des Behandlungsbedarfs zu Beginn einer umfassenden prothetischen Therapie ist der wichtigste Behandlungsschritt, um die Akzeptanz des Patienten für die durchzuführenden prothetischen Maßnahmen zu erhalten. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker, damit das angestrebte Ergebnis zu Behandlungsbeginn simuliert werden kann. Durch den Einsatz moderner CAD/CAM-Systeme kann ein digitales Wax-up erfolgen, das dann auch als funktionsloses, rein zur Anschauung dienendes Mock-up beim Patienten anprobiert werden kann. Häufig führt der Wunsch nach einer ästhetischen Optimierung einer bestehenden prothetischen Versorgung oder eines behandlungsbedürftigen Zahnsystems den Patienten in die zahnärztliche Beratung, um durch eine zahnärztliche Versorgung das Aussehen und die Physiognomie, aber auch die Funktion der Zähne zu verbessern. Dies kann je nach erwartetem Ergebnis seitens des Patienten eine mehr oder minder starke invasive Behandlung erfordern, die sogar über die rein medizinisch notwendige Therapie hinausgehen kann. Sofern jedoch das vom Patienten angestrebte Ergebnis durch die zahnärztliche Therapie nicht erzielt werden kann, ist das Risiko für eine nicht akzeptierte Behandlung relativ hoch. Die Folge sind weitere Nachbehandlungen, bis hin zur gutachterlichen Beurteilung und entsprechenden rechtlichen Auseinandersetzungen. Daher ist es wichtig, dass von Zahnarzt und Zahntechniker das angestrebte Ergebnis bestmöglich simuliert und zusammen mit dem Patienten ein realistisches Ergebnis definiert wird. Je nach Umfang des notwendigen Zahnersatzes können auch weitere parodontalchirurgische oder implantatprothetische Maßnahmen notwendig werden [3]. Diese Therapieoptionen sind teilweise irreversibel oder mit hohen Kosten verbunden, sodass eine genaue Indikationsstellung erforderlich ist. In dieser Planungsphase ist es wichtig, die Vorstellungen des Patienten zu verstehen und gemeinsam eine Behandlung festzulegen. Klassische zahntechnische Behandlungsplanung Bei der klassischen prothetischen Vorgehensweise kann anhand von Situationsmodellen mittels eines Wax-ups ein mögliches Ergebnis simuliert werden. Dies gestaltet sich je nach Befund gerade in der ästhetischen Zone als sehr aufwendig. Die Einschätzung des Ergebnisses ist zudem begrenzt, weil der Patient dieses Wax-up lediglich auf dem Modell betrachten kann, ohne die Wirkung in seinem eigenen Mund selbst oder durch sein soziales Umfeld wahrnehmen zu können. Deshalb hat sich in den vergangenen Jahren die Möglichkeit der individuellen zahntechnischen Umsetzung durch ein sogenanntes Mock-up etabliert [10]. Nach dem Wax-up wird dieses in Kunststoff umgesetzt und somit eine Anprobe im Mund des Patienten ermöglicht. Diese Technik hat sich im Rahmen der Patientenberatung vor allem bei der Versorgung mit Veneers etabliert [8]. Zahntechnisch hergestellte Mock-ups zeichnen sich bei einer klassischen Vorgehensweise dadurch aus, dass sie oftmals sehr grazil sind und bei der Anprobe den mechanischen Belastungen nicht standhalten, sodass die Verwendung bei komplexen, den ganzen Kiefer betreffenden Behandlungsfällen deutlich eingeschränkt ist. Zudem handelt es sich um individuell angefertigte, zahntechnische Arbeiten, die einen hohen zeitlichen Aufwand erfordern. Bei einer Korrektur des Wax-ups muss in der Regel dann auch das Mock-up mit sämtlichen Arbeitsschritten neu erstellt werden. Die alternativ im direkten Verfahren erstellten Mock-ups, die mit einer über das Wax-up erzeugten Tiefziehschiene oder einem Silikonschlüssel am Patientenstuhl gefertigt werden, erfordern eine längere Sitzungsdauer und müssen dann noch individuell ausgearbeitet werden, sodass das Mock-up erst nach einer weiteren Wartezeit für den Patienten zur Verfügung steht [1]. Damit verbunden ist auch die Applikation von Autopolymerisatkunststoff im Patientenmund, was nicht von allen Patienten akzeptiert wird. Digitale Vorgehensweise Mithilfe der CAD/CAM-Technologie kann nach einer klassischen Abformung und dem Einscannen 51 52 BZB Juni 16 Wissenschaft und Fortbildung der Modelle ein digitales Wax-up hergestellt werden [9]. Moderne Systeme erlauben hier nicht nur die Simulation von Frontzahnveneers, sondern auch die Konstruktion von Zahnersatz im lückenhaften oder abradierten Zahnsystem (Abb. 1a bis k). Je nach verwendetem System kann dieses auch gesichtsbezüglich konstruiert werden, sofern eine Aufnahmeeinheit das Einspielen der extraoralen Bilder in das Konstruktionsprogramm ermöglicht [11]. Dadurch ist die Ausrichtung der prothetischen Versorgung zu den Gesichtsebenen bereits in der Planungsphase möglich. Gerade bei einer stark abgesunkenen vertikalen Dimension kann die Höhe der Rekonstruktion im Unter- und Oberkiefer nach den verschiedenen ästhetischen Aspekten ausgerichtet werden. Die so erzeugten digitalen Daten werden dann genutzt, um aus einem homogenen Kunststoff ein stabiles Mock-up für die Anprobe im Patientenmund anzufertigen. Somit kann auch gerade bei geringen Wandstärken eine digitale Simulation des angestrebten prothetischen Ergebnisses erzeugt werden. Besonders bei engen Platzverhältnissen kann die Verbinderstärke unter Berücksichtigung der okklusalen Platzverhältnisse optimiert werden. Durch die Verwendung von Kunststoffen mit unterschiedlichen Materialeigenschaften können diese lediglich für eine kurzfristige Anprobe oder auch als Langzeitprovisorium im Sinne eines prothetischen Prototyps Verwendung finden. Sofern Modifikationen notwendig sind, können diese durch eine Veränderung der digitalen Konstruktion leicht umgesetzt werden, ohne dass ein komplett neues Wax-up beziehungsweise eine erneute Konstruktion erforderlich wird, was entsprechend arbeits- und somit auch zeitaufwendig wäre. Ebenso kann durch die Frästechnik kostengünstig eine modifizierte Version hergestellt werden, sodass eine individuelle Anpassung schnell möglich ist und die nächste Anprobe zeitnah erfolgen kann. Dadurch besteht die Option, ohne invasive Maßnahmen wie zum Beispiel parodontale Operationen, Präparationen an den Frontzähnen oder sogar Extraktionen ungünstig positionierter Zähne ein mögliches Erscheinungsbild nach der angestrebten Behandlung zu simulieren [6]. Sofern das angestrebte prothetische Ergebnis durch das Mock-up akzeptiert wurde und in dieser Form als Abb. 1a: Abradiertes Zahnsystem nach langjährigem Verlust der Stützzonen Abb. 1b: Übersichtsaufnahme zur Beurteilung des Knochenniveaus und der Erhaltungswürdigkeit des Zahnsystems Abb. 1c: Definition der Präparationsgrenzen für die Konstruktion des Wax-ups Abb. 1d: Transparente Darstellung der Konstruktion des Wax-ups auf den abradierten Zähnen Wissenschaft und Fortbildung BZB Juni 16 Abb. 1e: Verstärkung des Mock-ups durch Ausblocken der Interdentalräume Abb. 1f: Abschließende Darstellung der Konstruktion vor der Umsetzung Abb. 1g: Anpassung des Mock-ups nach der CAD/CAM-Fertigung Abb. 1h: Stabiles Mock-up aus Kunststoff, das als Langzeitprovisorium eingesetzt werden kann Abb. 1i: Überprüfung der Bisshebung bei der Einprobe des Mockups Abb. 1j: Nahezu symmetrische Darstellung des möglichen Behandlungsergebnisses Abb. 1k: Veränderung der perioralen Weichgewebe durch die geplante Bisshebung 53 54 BZB Juni 16 Wissenschaft und Fortbildung definierter Zahnersatz angefertigt werden soll, kann der Datensatz auch zur Herstellung des Zahnersatzes verwendet werden. So kann ein Export aus dem CAD/CAM-Programm im STL-Format erfolgen, damit diese Daten im Rahmen des implantatprothetischen Behandlungsablaufs für die Herstellung einer 3D-Bohrschablone mit dem Datensatz aus der DVTAufnahme überlagert werden können [7]. Gerade bei Patienten mit funktionellen Störungen, die zu einer ausgeprägten Abrasion der Zähne geführt haben, kann mithilfe eines Mock-ups neben der temporären Restauration der geschädigten Zähne auch eine Bisshebung angegangen werden [5]. Die Toleranz für eine mögliche Veränderung des Zahnsystems kann durch die CAD/CAM-gefertigten Aufbisse abgeklärt werden, ohne dass weitere, besonders invasive Maßnahmen notwendig sind [2] (Abb. 2a bis g). Bei der Versorgung eines lückenhaften Zahnsystems ist ein Mock-up ebenfalls hilfreich, da dem Patienten so das mögliche Ergebnis im späteren Behandlungsablauf bereits zu Beginn präsentiert Abb. 2a: Ausgeprägte Atrophie und Elongation der Frontzähne bei nicht behandelter multipler Nichtanlage Abb. 2b: Notwendigkeit der Intrusion der Frontzähne und Schluss des Diastemas zur harmonischen Ausformung des Zahnbogens Abb. 2c: Eingescanntes Modell im CAD/CAM-Programm (Zirkonzahn, Gais, Italien) Abb. 2d: Konstruktion des Wax-ups im Oberkiefer mit idealtypischer Position der Frontzähne Abb. 2e: Konstruktion des Wax-ups im Unterkiefer mit Darstellung der Atrophie bei einer geplanten Implantatversorgung Abb. 2f: Simulation der Bisshebung mit Ausdehnung des Wax-ups auf die Kauflächen der Molaren Wissenschaft und Fortbildung Abb. 2g: Einprobe des Mock-ups mit vorgesehener Repositionierung der Zähne 11 und 21 werden kann. In diesem Zusammenhang kann dann auch die weitere Entscheidung über die kieferorthopädische Einordnung von Zähnen oder parodontalchirurgische Maßnahmen diskutiert werden, um den Umfang der Korrekturen mit einer entsprechenden ästhetischen Anpassung definieren zu können [3]. Im Vergleich zur rein digitalen Simulation des Ergebnisses mit sogenannten Imaging-Programmen hat die CAD/CAM-Umsetzung den Vorteil, dass der Patient das Ergebnis live testen kann, sodass sowohl er selbst als auch sein soziales Umfeld über die funktionellen Veränderungen urteilen können [4]. Ein weiterer Vorzug des digitalen Behandlungsablaufs zeigt sich, wenn am eingegliederten Mock-up individuelle Veränderungen wie Einschleifen oder ein Aufbau der Front-Eckzahn-Führung mittels Kunststoff durchgeführt werden. Das Mock-up kann dann nach einer erneuten Abformung mit der Überlagerung für die Herstellung des endgültigen Zahnersatzes genutzt werden. Somit gehen die Informationen, die in der Anpassungsphase sukzessive eingebracht wurden nicht verloren und können durch das Überlagern für die Konstruktion des definitiven Zahnersatzes genutzt werden. Bei anstehenden implantologischen Therapiemaßnahmen können die Daten aus dem CAD/ CAM-Programm exportiert werden und bei der Herstellung der Bohrschablone Anwendung finden [7]. Dadurch erfolgt die Implantatplanung unter prothetischen Aspekten. Je nach Knochenangebot kann dem Patienten so auch der notwendige Augmentationsbedarf veranschaulicht werden. Somit können die Daten für den gesamten Behandlungsablauf wiederholt genutzt werden, oh- BZB Juni 16 Abb. 2h: Veränderung des Lippenprofils durch das eingegliederte Mock-up ne dass ähnliche zahntechnische Arbeiten zeitaufwendig wiederholt werden müssen. Zusammenfassung Die prothetische Patientenberatung mithilfe eines digitalen Wax-ups und der Umsetzung in ein Mock-up kann sowohl für die ästhetische Anprobe als auch für die funktionelle Beurteilung durch eine temporäre Bisserhöhung genutzt werden. Somit erleichtert sich der prothetische Behandlungsablauf gerade bei komplexen Restaurationen, da der Zahntechniker nicht wiederholt zeitintensive Aufstellungen durchführen muss, sondern die jeweiligen Modifikationen am PC erledigen kann. Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Straße 1 · 86899 Landsberg am Lech [email protected] www.implantate-landsberg.de Literatur bei der Redaktion Anzeige 55