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Der Septische Schock Zobel G Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Graz Medizinische Universität Graz E-mail:
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Zo-2010
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Sepsis-ein komplexes Geschehen
Hypoxie
Sepsis Pankreatitis
Infektion
Schwere Sepsis
SIRS Verbrennung
Septischer Schock
Trauma
MOV
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Sepsis
⇑Gerinnung
⇑Inflammation
Endothelzellschädigung
Kapillarleck Mikrovaskuläre Thrombose Kardiale Dysfunktion Multiorganversagen
⇓Fibrinolyse Mortalität:10-20%
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Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock • Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock entsprechend den ACCP/SCCM Konsenus-Konferenz Kriterien • Crit Care Med 1992;20:864-874 • Surviving Sepsis Campaign 2004 • International Pediatric Sepsis Consenus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. • Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8
Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock Zo-2010
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Definitionen von SIRS, Sepsis und septischem Schock •
•
SIRS-“Systemic Inflammatory Response Syndrome“ – Systemisch-entzündliche Reaktion auf verschiedene schwere klinische Insulte, charakterisiert durch 2 oder mehr der folgenden Befunde • Temperatur >38.5oC oder <36.0oC • HF > 2SD des altersbezogenen Normalwertes • AF >2SD des altersbezogenen Normalwertes • Leukozyten>12000/mm3 oder < 4000/mm3, oder > 10% unreife Formen Infektion: – Eine vermutete oder bestätigte Infektion (Kultur,Abstrich,PCR) hervorgerufen durch einen Erreger oder ein klinisches Syndrom assoziiert mit einer wahrscheinlichen Infektion
•
•
•
Sepsis – SIRS als Resultat einer vermuteten oder bestätigten Infektion Schwere Sepsis – Sepsis und mindestens eine Organdysfunktion oder sepsisinduzierte Hypotension Septischer Schock – Schwere Sepsis und Zeichen der kardiovaskulären Dysfunktion – Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h • •
•
RRsyst <5.P der Altersnorm oder Infusion vasoaktiver Substanzen zur RRNormalisierung (Dopamin >5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin dosisunabhängig) oder 2 der folgenden Punkte – – – – –
Unerklärte metabolische Azidose: BE >5.0 mmol/L Se-Laktat > 2 fache der Norm Oligurie: <0.5 ml/kg/h Rekap-Zeit: >5s Temp-Differenz-zentral/Peripher>3oC
International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 Zo-2010
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Organdysfunktionskriterien •
–
•
RRsyst <5.P der Altersnorm Infusion vasoaktiver Substanzen zur RRNormalisierung (Dopamin >5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin dosisunabhängig) 2 der folgenden Punkte – – – – –
Unerklärte metabolische Azidose: BE >5.0 mmol/L Se-Laktat > 2 fache der Norm Oligurie: <0.5 ml/kg/h Rekap-Zeit: >5s Temp-Differenz-zentral/Peripher>3oC
Atmung –
– – –
PaO2/FIO2 < 300 torr (ohne zyanotischen Herzfehler bzw chronische Lungenerkrankung) oder PaCO2>65 torr oder >20 torr des Ausgangswertes oder Fio2 >0.5 für SpO2 >92% oder Notwendigkeit der invasiven oder nichtinvasiven Beatmung
ZNS – –
Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h • •
•
•
Herz-Kreislauf
•
Hämatologisches System – – –
•
Thrombozyten < 80.000/mm3 Abfall der Thrombozyten > 50% vom Ausgangswert innerhalb der letzten 3 Tage INR > 2
Niere –
•
Glasgow Koma Score < 11 Akute Bewußtseinsänderung mit einer GCSVerschlechterung> 3 Punkte zum Ausgangswert
Serum Kreatinin> 2fach der Altersnorm oder >2facher Anstieg vom Ausgangswert
Leber – –
Bilirubin total >4 mg/dl (jenseits der Neugeborenenperiode) oder ALT > 2fach der Altersnorm
International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 Zo-2010
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Schwere Sepsis-jährliche Inzidenz und Mortalität Alter
Inzidenz/1,000
Zahl
Mortalität(%)
<1 Jahr 0-28 d 29-364 d
5.16 3.60 1.56
20,145 14,049 6,096
10.6 10.3 13.5
1-4 Jahre
0.49
7,583
10.4
5-9 Jahre
0.22
4,168
9.9
10-14Jahre
0.2
3,836
9.6
15-19 Jahre
0.37
6,633
9.7
0.56
42,364
10.3
Gesamt
49% der Kinder haben eine Grunderkrankung-respiratorische, kardiovaskuläre, neurologische... Zo-2010 Watson RS et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 695-701
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Schock • Definition – Globales komplexes Kreislaufversagen, das infolge eines Mißverhältnisses zwischen O2-Angebot (DO2) u. O2-Bedarf (VO2) der Organe auftritt. Zunächst Störung der Makrozirkulation, dann kritische Verminderung der Mikrozirkulation mit konsekutiver Hypoxie der Gewebe u. metabolischen Störungen (metabolische Azidose).
DO2 < VO2 VO2= O2-Bedarf
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DO2= O2-Angebot
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Septischer Schock-Kardiovaskuläre Auswirkungen • ⇓ Myokardfunktion – „Myocardial depressing factor“ – TNF-α, IL-6, IL-1ß – Zytokin-stimulierte NO-Produktion
• Myokardischämie – Abnormaler Metabolismus der Herzmuskelzelle – Sekundär durch mikrozirkulatorische Veränderungen
• Verminderte adrenerge Effekte – „Downregulation“ der ß1-Rezeptoren – Entkoppelung der Rezeptoren von der Adenylzyklase – ⇓ cAMP Bildung
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Septischer Schock-Ätiologien •
• • •
•
Hypovolämisch – „Capillary leak“- absolute Hypovolämie – Venodilatation - relative Hypovolämie Kardiogen – ⇓ Kontraktilität Obstruktiv – ⇑ Pulmonaler Gefäßwiderstand Distributiv – Makrovaskuläre Ebene • ⇓ Splanchnikusperfusion – Mikrovaskuläre Ebene • Arteriovenöse Shuntverbindungen Zytotoxisch – ⇓ O2-Utilisation trotz ausreichender – O2-Zufuhr
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Schockdefinition • Kalter Schock – – – – – –
Verminderte Organperfusion ZNS-Veränderungen (Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung) Verlängerte Recap.Zeit >2s Schlechte periphere Pulse Kalte marmorierte Extremitäten Oligurie <1ml/kg/h
•Warmer Schock –Verminderte Perfusion –ZNS-Veränderungen (Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung) –Flush bei Recapillarisierung –Lebhafte periphere Pulse –Oligurie <1ml/kg/h
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients with septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-1378 Zo-2010
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SVRI und Herzindex (CI) bei 30 Kindern mit Septischem Schock
Brierley, J. et al. Pediatrics 2008;122:752-759 Zo-2010
Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
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Erweiterte Definition von Schockgeschehen im Kindesalter
Volumsrefraktärer Schock Dopaminrefraktärer Schock Katecholaminrefraktärer Schock Empfehlungen für die stufenweise hämodynamische Unterstützung von Neugeborenen und Kindern mit septischem Schockgeschehen ⇒Erstversorgung in der 1. Stunde nach Diagnosestellung ⇒Erweitertes hämodynamisches Management ⇒Hämodynamische Zielvorgaben
Crit Care Med 2002;30:1366-1378
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Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus Schockerkennung (Perfusionsdefizit/ZNS!!!!) Atemwege sichern, -i.v./i.o. Zugang
0-5 min
Volumsgaben 20ml/kg RL/HA5% bis 60ml/kg(Intubation) Korrigiere Hypoglycämie/Hypokalzämie Antibiotikagabe
15 min
Volums-refraktärer Schock Dobutamin oder Dopamin i.v./i.o. ZVK, arterieller Katheter (Ketamin,Atropin) Fortsetzung der Volumstherapie
30 min
Volums- und Dopamin-refraktärer Schock Titriere Adrenalin für den kalten Schock Titriere Noradrenalin für den warmen Schock
60 min
Katecholamin-refraktärer Schock Risiko für NNR-Insuffizienz? ja
Kein Risiko für NNR-Insuffizienz? Kein Hydrocortone i.v.
Hydrocortone i.v. Zo-2010
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Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus
Katecholamin-refraktärer Schock ZVD, MAP-ZVD,ScvO2>70%
RR normal Kalter Schock SvO2 <70%
1.Titriere Vol+Adrenalin ScvO2>70%,Hgb>10d/dl 2. ScvO2 <70% PDE III Inhibitor (Milrinone) Volumen Levosimedan
RR nieder Kalter Schock SvO2 <70%
1. Titriere Vol+Adrenalin ScvO2>70%,Hgb>10d/dl 2. RR weiter nieder Noradrenalin 3. ScvO2 <70% Milrinone Levosimedan
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RR nieder Warmer Schock
1. Titriere Vol+Noradrenalin ScvO2>70% 2. HypotensionLow dose Vasopressin, Terlipressin 3. ScvO2 <70% Low dose Adrenalin
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Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus
Persistierender Katecholamin-refraktärer Schock
Perikarderguß?, Pneumothorax? Intraabdomineller Druck >12 mmHg PICCO, Dopplersono zur Steuerung von Volumen, Inotrope- und Vasopressor-Therapie Unveränderter Schock
ECMO?? Zo-2010
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• Vorgehen nach diesen Richtlinien – ⇓ der Mortalität bei Kindern mit septischem Schock • Mortalität bei primär gesunden Kindern 1-3% • Mortalität bei chronisch kranken Kindern 7-10% • 1.4 fach ⇑ Mortalitätsrisko/pro Stunde bei nicht Einhalten der Versorgungsrichtlinien
Crit Care Med 2002;30:1366-1378 Zo-2010
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Überarbeitung der Empfehlungen von 2002 Besondere Berücksichtigung auf altersspezifische Therapiemaßnahmen Versorgung in der 1. Stunde mit exakten Zielvorgaben Erweitere hämodynamische Unterstützung an der PICU mit Zielvorgaben
Crit Care Med 2009; 39:666-688 Zo-2010
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Septischer Schock im Kindesalter ACCM/PALS Richtlinien Crit Care Med 2009; 39:666-688
• zur Erstversorgung – Frühes Erkennen eines Schockgeschehens – Rasche Therapiemaßnahmen • Volumsinfusion • Inotrope Unterstützung – Ziele • Rekap-zeit < 2Sek • Normale periphere Pulsqualität • Warme Extremitäten • Harnausscheidung > 1.0 ml/kg/h • Normale Bewußtseinslage
• zur weiteren Versorgung – ScvO2 >70% – CI: 3.3-6.0 L/min/m2 – Normale Perfusionsdrücke
Altersbezogene Grenzwerte für Herzfrequenz und Perfusionsdruck
Alter
HF/min
MADZVD(torr)
NG
120-180
42
<1a
120-180
45
<2a
120-160
50
<7a
100-140
50
<15a
90-140
50
ACCM=American College of Critical Care Medicine PALS=Pediatric Advanced Life Support Zo-2010
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Schock • Klinische Zeichen
• Erkennung – Die frühzeitige Diagnose erfordert ein hohes Maß an Aufmerksamkeit – Die Diagnose wird anhand der klinischen Untersuchung besonders hinsichtlich verminderter Organund Gewebs-perfusion gestellt – Die Hypotension ist kein Früherkennungszeichen eines Schocks
– Bewußtseinslage • Getrübt, verwirrt, somnolent. komatös
– Hautkolorit • blaß, grau, marmoriert, ev. Exanthem
– – – –
Diurese ⇓ Tachypnoe, Tachykardie Rekapillarisierungszeit ⇑ Temperaturdifferenz ⇑ • Zentral-peripher
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Verminderte Perfusion ⇓Perfusion
⇓⇓Perfusion ⇓⇓
⇓⇓⇓Perfusion ⇓⇓⇓
ZNS
-
unruhig, ängstlich, apathisch
agitiert, verwirrt, somnolent, komatös
Atmung
-
⇑AF
⇑⇑AF
Metabolik
-
komp. metabolische Azidose
nichtkomp. metabolische Azidose
Darm
-
⇓ Motilität
Ileus
Niere
⇓Harnmenge ⇑ spez. Gewicht
Oligurie <0.5 ml/kg/h
Oligurie/Anurie
Haut
⇑Rekap.Zeit
kalte Extremitäten
marmorierte, zyanotische, kühle Extremitäten
⇑HF
⇑⇑HF ⇓Periphere Pulse
⇑⇑HF ⇓RR nur zentrale Pulse tastbar
Organ
Herz-Kreislauf
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Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock Barriers to the Implementation of the American College of Critical Care Medicine/Pediatric Advanced Life Support Guidelines in a Pediatric Intensive Care Unit in a Developing World
• • • • • • •
Retrospektive Analyse N=90 Schwere Sepsis: n=15 Septischer Schock: n=75 Alter: 45 Monate CA-Infektion: n=53 PICU-Mortalität: 51%
Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008 Zo-2010
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Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock Überlebende
Nichtüberlebende
30(40)
45(60)
18
69
0.008
18(60)
24(53)
0.57
ICU-Aufnahme,min
270
299
0.77
Vol-Infusion,min
20
71
0.07
CV-Medikament,min
302
639
0.11
Antibiotikum,min
211
252
0.72
Vol-1h,ml/kg
27
16
0.02
Vol-6h,ml/kg
59
42
0.05
Vol-24h,ml/kg
102
73
0.03
Vol-24h-kristallin
86
57
0.01
Vol-24h-Kolloid
6
8
0.46
11
0.25
Patienten,n (%) Alter,Monate CA-Infektion,n(%)
EK-24h,ml/kg 8 Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008 Zo-2010
P
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Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock Volumen 1.Stunde,ml/kg >40 20-40 <20
Mortalität,% 33* 52 73 *p<0.05
Zeitpunkt der Volumengabe
Mortalität,%
<30min
40*
30-60min
58
>60min
73
Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008 Zo-2010
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Studienziel: UK Versorgungsmaßnahmen vs ACCM-PALS Richtlinien bei Kindern mit schwerer Sepsis Prospektive Untersuchung 17 UK PICUs, 2 UK PICU Transport Services Teilnehmer: 200 Kinder mit Sepsis bzw vermuteter Sepsis Geschlecht:m/w-58/42% Positive Kultur/PCR: n=108(54%) Virusnachweis/PCR/IF/Kultur:n=32(16%)
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Flow diagram of outcomes.
N=83
Mortalität:5.6%
N=24
Mortalität:26% Mortalität:8.3%
Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-353
Zo-2010 ©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health
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• 2002 ACCM-PALS Richtlinien • 107 Kinder mit persistierendem Schock – Volumen <60 ml/kg n=21 (20%) – Volumen>60 ml/kg kein Dopa/Dobu n=16 (15%) – Dopa-Vol-refraktär kein Supra/Art n=25 (23%) – Katecholamin-refraktär keine Kortison n=32 (30%) • Nur 9 von 107 Kindern (8%) mit perstistierendem Schock wurden nach den ACCM/PALS Richtlinien behandelt • Mortalität: 26%
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Protocol Early Goal-directed Therapy-EGDT
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
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SvO2-beeinflussende Faktoren
HZV
Hb
SvO2 SvcO2
SpO2 PaO2
VO2
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The Importance of Early Goal-Directed Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Zo-2010
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Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ ScvO2 >70%
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Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien
Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ ScvO2 >70%
Oliveira et al, ICM 2008 Zo-2010
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ScvO2 <70% Kristalloide Lsg 10-20ml/kg (Zeichen der Volumenüberladung) Inotrope Unterstützung Dobutamin: 5-20µg/kg/min Milrinone: 0.25-1.0µg/kg/min Epinephrine:0.05-0.3µg/kg/min Erythrozytenkonzentrat bei Hb<10g/dl
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Volumsgabe,ml/kg
0-6h
6-72h
0-72h
Kristalloide Lsg Kontrolle Intervention p-Wert
5(0-20) 28(20-40) <0.0001
10(0-28) 0(0-20) 0.53
80(45-100) 90(65-114) 0.1
Kolloidale Lsg Kontrolle Intervention p-Wert
0 0 0.73
0(0-15) 0 0.15
0(0-15) 0(0-15) 0.18
Erykonzentrat,% Kontrolle Intervention p-Wert
15.7 45.1 0.002
43.1 31.4 0.31
58.8 68.6 0.41
Oliveira et al, ICM 2008 Zo-2010
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Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
P-Wert
2.0
2.0
0.97
Lunge
59.3
48.3
0.44
Herz-Kreislauf
92.0
89.5
1.00
Niere
26.7
6.7
0.02
ZNS
10.4
0
0.03
GI-Trakt
9.8
7.8
1.00
Leber
13.5
15.5
1.00
Hämatologie
31.6
15.8
0.18
OSF,Aufnahme Zusätzliches OSFPICU(%)
Oliveira et al, ICM 2008 Zo-2010
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Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
P-Wert
Beatmungsdauer,T
4.0(1-13)
3.0(0-6.5)
0.41
CV-Medikamente,T
3.0(1-7)
3.0(2-5)
0.69
PICU-Tage,T
9(5-17)
7(5-17.5)
0.92
Mortalität-28T,%
39.2
11.8
0.002
Mortalität-60T,%
41.2
15.7
0.002
Oliveira et al, ICM 2008 Zo-2010
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ScvO2 und Mortalität ScvO2<70%
ScvO2>70%
P-Wert
28 Tage Mortalität,%
41.9
24.3
0.006
28 Tage Mortalität,%
Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
P-Wert
ScvO2<70%
68.8
13.3
0.003
ScvO2>70%
21.7
11.8
0.32
Oliveira et al, ICM 2008 Zo-2010
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Back to basics in septic shock Editorial MJ Peters, J. Brierely • Ziele der Erstversorgung – Perfusionsnormalisierung • Rekap-Zeit <2s • Normale Pulse ohne Unterschied zwischen peripher und zentral • Warme Extremitäten • Harnausscheidung >1ml/kg/h • ZNS –Bewußtseinslage • ScvO2 >70% • Vermeidung von zusätzlicher Organbelastung • Verminderung der Endothelläsion • Optimales intravasales Volumen – Normovolämie – Hypervolämie
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Zeitperiode: 01/2005-03/2008 8 Perioden Zentren: 252 Patienten: n=15775
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Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre Periode 1,%
Periode 8,%
P-Wert
Laktatbestimmung
61.0
78.7
<0.0001
BK vor Antibiotikum
64.5
78.3
<0.0001
BreitspektrumAB
60.4
67.9
0.0002
Volumen+Vasopress or
69.8
77.0
<0.0001
ZVD>8mmHg
26.3
38.0
<0.0001
ScvO2>70%
13.3
24.3
<0.0001
Alle Maßnahmen
10.9
21.5
<0.0001
Maßnahmen,0-6h
Zo-2010
40
Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre Periode 1,%
Periode 8,%
P-Wert
Kortisongabe
58.5
73.9
<0.0001
aPC-Infusion
47.4
53.5
0.003
BZ-Kontrolle
51.4
56.8
0.0009
Pplat-Kontrolle
80.8
83.8
0.24
Alle Maßnahmen
18.4
25.5
<0.0001
37
30.8
0.001
Maßnahmen,1.24h
Mortalität,%
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Retrospektive Untersuchung Zeitraum: 1989-2004 ICU: n=14 Patienten mit septischem Schock n=2731 Antibiotikagabe nach dem Auftreten einer rekurrierenden bzw persistierenden Hypotension
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Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock
Überlebensrate bei AB-Gabe < 30min : 82.7% Überlebensrate bei AB-Gabe > 30-<60min : 77.2% Überlebensrate bei AB-Gabe in der 6.Stunde: 42.0% Absinken der Überlebensrate um 7.6% für jede Stunde Verzögerung der AB-Gabe
Kumar et al CCM 2006
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Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz • • • • • • • •
Zeitraum: 2004-2010 N=55 Alter: 8.8± 7.2 Jahre Gewicht: 33 ±24kg Beatmete Kinder: n=11 (20%) Beatmungsdauer: 3.1 ±3.5 Tage Herz-Kreislaufunterstützung: n=21 (38%) Aufenthaltsdauer – PICU: 6.2 ±4.4 Tage – Spital: 11.7 ±9.3 Tage
• Verstorben: n=3 (5.4%)
Zo-2010
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Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• Kinder mit Sepsis/septischem Schock n=55 – Sepsis: n=14 – Septischer Schock: n=41 • Schock-Klassifikation – Volumen-sensibel: n=20(49%) – Volumen-Dopamin/Dobutamin sensibel: n=4 (10%) – Volumen-Katecholamin sensibel: n=15 (36%) – Volumen-Katecholamin resistent: n=2 (5%)
Zo-2010
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Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• Herz-Kreislaufunterstützung n=21 – Dopamin: n=5 – Dobutamin: n=11 – Epinephrin: n=8 – Norepinephrin: n=12 – Neosynephrin: n=1 – Milrinone: n=2 – Hydrocortone: n=6 – Remestyp: n=2
Zo-2010
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Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz • Hämodynamik – HF: 134±35 – MAD: 72± 15 mmHG – RRsyst: 104 ±21 mmHg – RRdia: 55± 15 mmHg – SvcO2: 64.6± 16% – Recap-Zeit: • <1s: n=20 • 1-3s:n=9 • 3-5s:n=12 • >5s: n=4 – Tnt: 0.09± 0.224 ng/ml – NT-proBNP: 4492±8879 pg/ml Zo-2010
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Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• Volumengabe – 1.Stunde: 20.7±14 ml/kg – 24 Stunden: 99.7±37 ml/kg • Ringerlaktat: 25±27 ml/kg • Elomelisoton+G: 49±36 ml/kg • Humanalbumin5%: 10.7±23 ml/kg • Voluven: 6.4±10 ml/kg • FFP: 2.8±8.2 ml/kg • Erythrozytenkonzentrat: 0.95±3.6 ml/kg – Kumulative Flüssigkeitsbilanz 1.Tag: 37ml/kg Zo-2010
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Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz
• • • •
Entzündungsparameter Leukozyten: 15.4 ±8.6 G/L CRP: 133± 89 mg/L PCT: 39± 41 ng/L
• Metabolische Parameter – pH: 7.37±0.6 – HCO3: 21.7±2.1 mmol/L – BZ: 125±43 mg/dl – Laktat: 3.6±2.1 mmol/L
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Sepsis-Anhang • Altersgruppen Neugeborene Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Adoleszente
0-7 Tage 8-31 Tage 1Monat-1 Jahr 2-5 Jahre 6-12 Jahre 13-19 Jahre
International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 Zo-2010
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Alters-spezifische kardio-respiratorische Daten und Leukozytenwerte Alter
HF/min Tachykardie >95.P
HF/min Bradykardie <5.P
AF/min >95.P
Leukozyten *103/mm3 >95.-<5.P
RRsyst, mmHg <5.P
0-7 Tage
>180
<100
>50
>34
<65
1Wo-1Mo
>180
<100
>40
>19.5-<5
<75
1Mo-1a
>180
<90
>34
>17.5-<5
<100
2-5 a
>140
>22
>15.5-<6
<94
6-12 a
>130
>18
>13.5-<4.5
<105
13-19a
>100
>14
>11-<4.5
<117
HF-Herzfrequenz; AF-Atemfrequenz; RR-Blutdruck; P-Perzentile International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 Zo-2010
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Altersbezogene Richtlinien für Herzfrequenz und Perfusionsdruck (MAD-ZVD oder MAD-IAD) Alter
HF/min
MAD-ZVD(torr)
Neugeborene
120-180
42
<1a
120-180
45
<2a
120-160
50
<7a
100-140
50
<15a
90-140
50
HF-Herzfrequenz; MAD-mittlerer arterieller Druck; ZVD-zentraler Venendruck; IAD-intraabdomineller Druck Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock JA Carcillo et al; Crit Care Med 2002;30:1365-1378 Zo-2010
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Substanz
Rezeptor
Dosis µg/kg/min
Effekt
Anmerkung
Dopamin
α1:3+, α2:3+, ß1:3+,ß2:2+
<5 5-10 >10-20
Vasodilatation Inotropie, Chronotropie Vasokonstriktion
VasodilatationNiere, Splanchnicus HZV MAD
Dobutamin
α1:1+, α2:1+, ß1:3+,ß2:2+
4-20
Inotropie Chronotropie
HZV
Epinephrin
α1:3+, α2:3+, ß1:3+,ß2:2+
0.05-2.0
Inotropie Chronotropie
HZV VO2 Laktatproduktion
Nor-Epinephrin
α1:3+, α2:2+, ß1:2+
0.05-2.0
Vasokonstriktion
MAD HZV
α1:3+
0.5-8.0
Vasokonstriktion
MAD,HF HZV
0.25-1.0
Inotropie Vasodilatation
HZV
Phenylephrin Milrinon
MAD
Levosimedan Vasopressin
V1
0.05-0.2
Inotropie Vasodilatation
HZV MAD
0.150.5µU/kg/min
Vasokonstriktion
MAD, HF HZV
Zo-2010
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