Staphylococcus Aureus Bedingter Infektionen Der Haut Und

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Seit > 5 Jahren nicht aktualisiert - Leitlinie wird zur Zeit überprüft 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 013/038 Klasse: S2k + IDA Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband Deutscher Dermatologen, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI), der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI), der Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) S2k + IDA Leitlinie: Diagnostik und Therapie Staphylococcus aureus bedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute Schöfer H1, Bruns R2, Effendy I3, Hartmann M4, Jappe U5, Plettenberg A6, Reimann H7, Seifert H8, Shah P9, Sunderkötter C10, Weberschock T1,11, Wichelhaus TA12, Nast A13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/M. Zentrum Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum der Ernst Moritz Arndt Universität Greifswald Städtische Hautklinik Klinikum Bielefeld Universitätshautklinik Heidelberg Forschungszentrum Borstel / Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie der Universität zu Lübeck IFI-Institut, Hamburg GOVI-Verlag Eschborn Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Universitätsklinikum Köln Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Zentrum der Inneren Medizin, Medizinische Klinik III, Schwerpunkt Infektiologie, Frankfurt/M. Hautklinik der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Arbeitsgruppe EbM Frankfurt, Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang GoetheUniversität Frankfurt/M. Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/M. Division of Evidence Based Medicine (dEBM), Klinik für Dermatologie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany Seite 1 von 32 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 ICD-10: Impetigo contagiosa L01.0, Oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis Bockhart) L01.0, Follikulitis L73.-, Furunkel, Furunkulose, Karbunkel L02.-, Paronychie/Panaritium L03.0-, Phlegmone L03.-, Bulla repens L01.0, kutaner Abszess L02.-, nekrotisierende Fasziitis M72.6-, sekundäre Pyodermie L08.8, toxische epidermale Nekrolyse (SSSS) L00.0-, Toxic Schock Syndrom A48.3 1 Einleitung / Methodik Staphylococcus aureus (S. aureus) ist weltweit einer der häufigsten Erreger nosokomialer Infektionen und Ursache einer Vielzahl von Haut- und Schleimhautinfektionen bei Kindern und Erwachsenen. Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf Patienten mit S. aureus Infektionen (im Wesentlichen auf Infektionen mit Methicillin-sensiblen S. aureus, MSSA). 1.1 Zielgruppe Diese Leitlinie richtet sich an Ärzte in Praxis und Klinik, die mit der Behandlung von bakteriellen Infektionen der Haut befasst sind. 1.2 Ziele dieser Leitlinie, die sich auf primäre Infektionen mit Methicillinsensiblen S. aureus (MSSA) fokussiert, sind: 1) Verbesserung der stadiengerechten Auswahl der Therapien zur Optimierung des Therapieerfolges. 2) Hilfestellung bei der Auswahl geeigneter Antibiotika zur Optimierung des Therapieerfolges und zur Vermeidung von Resistenzen. 3) Verbesserung der diagnostischen Zuordnung der (tiefen) S. aureus Infektionen durch eine Präzisierung der Definition der entsprechenden Diagnosen mit konsekutiv verbesserter Auswahl der geeigneten Therapie. 1.3 Beteiligte Fachgesellschaften Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) / Berufsverband Deutscher Dermatologen (vertreten durch H. Schöfer, C. Sunderkötter) Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) (vertreten durch H. Seifert) Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) (vertreten durch T.A. Wichelhaus) Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) (vertreten durch R. Bruns) Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) (vertreten durch H. Seifert) Von der Einbindung von Patienten wurde hier abgesehen, da es sich um vorübergehende Infektionskrankheiten handelt und entsprechende Patientenvertreter nicht sinnvoll zu benennen wären. 1.4 Methodik Diese Leitlinie basiert auf der Aktualisierung der 2004 von einem Expertengremium erstellten Leitlinie „Staphylokokkeninfektionen der Haut und Schleimhäute“ (S1-Leitlinie). Wegen der nahezu ausschließlichen Beteiligung von S. aureus an staphylogenen Infektionen der Haut und Schleimhäute wurde die Leitlinie auf S. aureus Infektionen beschränkt und demzufolge umbenannt. Seite 2 von 32 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Die Leitlinie wurde entsprechend den methodischen Vorgaben zur Entwicklung und Weiterentwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) erstellt und entspricht nach dem Dreistufenkonzept der AWMF einer S2k-Leitlinie. Die Zusammensetzung der Leitliniengruppe war interdisziplinär (IDA), die Fachgesellschaften wurden frühzeitig über das geplante Update informiert und benannten die entsprechenden Fachvertreter. Alle Empfehlungen wurden im Rahmen einer Konsensuskonferenz unter Verwendung eines formalen Konsensusverfahrens (nominaler Gruppenprozess) konsentiert. Zunächst erfolgte eine Darlegung der Evidenzlage aus Expertensicht mit anschließender Diskussion. Entsprechend der Tischvorlage wurden die Empfehlungsentwürfe von jedem Gruppenmitglied kommentiert, abweichende Vorschläge notiert. Es folgten die Schritte Reihendiskussion, Vorherabstimmung, Debattieren/Diskutieren sowie die endgültige Abstimmung. Es konnte bei allen Abstimmungen ein starker Konsens (> 90%) erreicht werden. Die Konsensuskonferenz fand am 21.06.2010 in Frankfurt/M. statt, verbliebene offene Punkten wurden im Rahmen einer Online-Konsensuskonferenz am 09.11.2010 verabschiedet. Alle Konsensuspassagen sind mittels einer grauen Box im Text graphisch hervorgehoben. Die Abstimmungsergebnisse können auf Wunsch bei der Leitliniengruppe eingesehen werden. Die Moderation der Konsensuskonferenz erfolgte durch Herrn Dr. med. Alexander Nast, der über einen entsprechenden Qualifikationsnachweis als AWMF-Leitlinienberater verfügt. Stimmberechtigt in der Konsensuskonferenz waren alle Mitglieder des Autorengremiums. Für jene Interventionen, für die aus zeitlichen Gründen kein Konsens im Rahmen der Konsensuskonferenz erzielt werden konnte, wurde eine Online-Konsensuskonferenz mit gleicher Methodik wie bei der Präsenz-Konferenz durchgeführt. Zur Standardisierung der Empfehlungen der Leitlinie wurden einheitliche Formulierungen verwendet. Es gelten hierbei folgende Abstufungen: Starke Empfehlung: Schwache Empfehlung: Offene Empfehlung: Empfehlung gegen eine Intervention: Absolute Empfehlungen gegen eine Intervention: Wird empfohlen Kann empfohlen werden Kann erwogen werden Wird nicht empfohlen Darf nicht angewendet werden 2 Mikrobiologie der Erreger Staphylokokken sind grampositive Kokken, die sich im mikroskopischen Präparat in Haufen gelagert traubenförmig (staphyle = Traube) darstellen. Humanpathogen am bedeutsamsten ist die Art S. aureus, die aufgrund ihrer speziellen Eigenschaft Plasma zu koagulieren, von den Koagulase-negativen Staphylokokken abgetrennt wird. 1.5 S. aureus S. aureus ist die wichtigste Spezies der Gattung Staphylococcus, die bei immunkompetenten Personen klinisch relevante Hautinfektionen verursacht. Seite 3 von 32 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Vorkommen: Der natürliche Standort von S. aureus ist die nasale Schleimhaut, während die gesunde Haut nur passager besiedelt ist. In der Normalbevölkerung sind etwa 15-20% permanent, 50-70% passager und nur 15-20% nicht nasal mit S. aureus besiedelt [1]. Die unterschiedlichen Besiedelungsmuster hängen von einer Reihe individueller Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rasse, genetischen Faktoren (HLA-Muster), Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, chronische Ekzeme, atopische Diathese) oder Hospitalisierung ab. Während die Besiedelung per se keinen primären Krankheitswert besitzt, besitzen Träger ein erhöhtes Risiko für durch S. aureus bedingte Hauterkrankungen oder Wundinfektionen. Zwischen 70 und 90% der Patienten mit atopischer Dermatitis zeigen eine Kolonisation der Haut mit S. aureus [2, 3]. Sie sind somit sehr viel häufiger betroffen als Nicht-Atopiker. Bakterielle Rezeptoren für epidermales und dermales Fibronektin sowie Fibrinogen ermöglichen bei gestörter Barrierefunktion der Ekzempatienten eine erhöhte Adhärenz der Erreger. Es wurden fibrilläre und amorphe Strukturen, die einen Biofilm zwischen S. aureus Zellen und Korneozyten bilden, nachgewiesen [4]. S. aureus ist unter Umgehung der antibakteriellen Hautoberflächenlipide in der Lage in die Interzellularräume der Epidermis einzudringen. Auch immunologische Faktoren scheinen beteiligt zu sein: S. aureus besiedelt bevorzugt Hautareale, in denen eine Th2-vermittelte Entzündung stattfindet [5]. Übertragungswege: Direkter Kontakt (Schmierinfektion von infizierten/kolonisierten Personen oder Haustieren [6, 7], Kontakt mit kontaminierten Oberflächen [6] und Wäsche, Autoinokulation (endogene Infektion) aus dem Nasenrachenraum. Cave: Übertragungen zwischen Patienten und medizinischem Personal in Praxen, Pflegestationen und Krankenhäusern. Hierbei spielen v.a. kontaminierte Hände, Oberflächen, Kleidung und Bettwäsche eine epidemiologisch relevante Rolle. Resistenzproblematik und Pathogenitätsfaktoren: S. aureus ist eine außerordentlich anpassungsfähige Bakterienspezies. Schon mit der Einführung des Penicillins in die Therapie (1941) wurden erste resistente S. aureus Stämme nachgewiesen. Eine Resistenzentwicklung gegen das 1959 eingeführte Penicillinase-feste Penicillin Methicillin wurde bereits 1960, nach einem Jahr klinischen Gebrauchs, dokumentiert. Die Methicillinresistenz (MRSA = Methicillin-resistenter S. aureus) steht seither stellvertretend für die Resistenz von S. aureus gegen (nahezu) alle BetalactamAntibiotika. Methicillin selbst ist nicht mehr im Handel, während andere Isoxazolylpenicilline (z. B. Flucloxacillin) in der klinischen Anwendung sind. Im weiteren Verlauf folgten Resistenzen gegen Ciprofloxacin (1985), Vancomycin (1998) und Linezolid [8]. 2008 berichtet das Robert Koch-Institut (RKI), Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken, erstmalig über das Auftreten eines Linezolid-resistenten S. aureus in Deutschland [9]. Eine besondere Rolle spielen MRSA-Infektionen im Krankenhaus und anderen medizinischen Versorgungsbereichen, wie Praxen, Altenpflegeeinrichtungen usw. (HA-MRSA, hMRSA = hospital associated MRSA). Wegen der besonderen Gefährdung immungeschwächter Patienten müssen Patienten mit MRSA-Infektionen in Krankenhäusern mit hohem Pflegeaufwand und erheblichen Zusatzkosten isoliert werden. Mittlerweile sind in Deutschland etwa 20% aller S. aureus Infektionen in Krankenhäusern durch MRSA bedingt [10]. Der ärztliche und pflegerische Umgang mit HA-MRSA Infektionen ist in der AWMFLeitlinie 029/019 „Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger MRE“ ausführlich besprochen. Sie ist über die AWMF-Leitlinienseite online abrufbar. Primär an der Haut Seite 4 von 32 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 spielen MRSA-Infektionen eine deutlich geringere Rolle als die immer wieder in Kliniken eingeschleppten MRSA-Kolonisationen auf Wunden, Ekzemen und chronischen Ulzera. In den letzten Jahren treten wiederholt und mit zunehmender Häufigkeit MRSA Infektionen auf, die durch besonders aggressive und hartnäckige Verläufe gekennzeichnet sind. Die Patienten erkranken ohne Immundefizienz oder Vorerkrankungen an multiplen, großen Abszessen oder Furunkeln. In der Anamnese fehlen die sonst für HA-MRSA-Infektionen typischen antibiotischen Vorbehandlungen und Krankenhausaufenthalte, man spricht daher von Community-associated MRSA Infektionen (CA-MRSA, cMRSA). CA-MRSAInfektionen werden insbesondere in Kindergärten, Schulen, Sportvereinen, in Gefängnissen, bei Soldaten sowie unter schlechten hygienischen Verhältnissen beschrieben. Die Übertragung erfolgt über Haut-zu-Haut-Kontakte, kontaminierte Gegenstände und Oberflächen, sowie über Haustiere, die diese Keime tragen. Diep et al. [11] wiesen 2008 mit einer retrospektiven multizentrischen Studie in San Francisco nach, dass CA-MRSA auch sexuell übertragen wird. Klinisch imponieren dabei vor allem genital und gluteal lokalisierte Abszesse bzw. Infektionen der Haut durch meist Panton-Valentine-Leukozidin (PVL)-Genpositive Stämme [11]. In den Niederlanden wurde ein MRSA Ausbruch unter Schweinezüchtern bekannt. Die Schweine wurden als Träger des MRSA-Stammes ST 398 identifiziert [12] und die Bezeichnung lifestock-associated MRSA (LA-MRSA) geprägt. Die Variabilität der S. aureus Resistenzmuster und die u. U. erhebliche klinische Pathogenität dieser Spezies (z. B. CA-MRSA) erfordern eine regelmäßige Erregerdiagnostik und eine Kontrolle der Therapieentscheidungen durch Resistenzbestimmungen (s. 3 Diagnostik staphylokokkenbedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute). 1.6 Koagulase negative Staphylokokken (S. epidermidis, S. saprophyticus. S. lugdunensis etc.) Koagulase-negative Staphylokokken sind Bestandteil der normalen Hautflora und fakultativ pathogen, d. h. sie lösen nur bei lokaler oder generalisierter Abwehrschwäche Infektionen bei ihrem Wirt aus [13]. Hierzu zählen (Gefäß-) Katheter-assoziierte Infektionen oder Infektionen von Kunststoffimplantaten, die auf die Fähigkeit der Erreger, an diesen Fremdkörpermaterialien zu adhärieren und Biofilme auszubilden, zurückzuführen sind [14]. Ausgangspunkt solcher Infektionen ist fast ausschließlich die körpereigene Flora des Patienten. In seltenen Fällen kann S. lugdunensis auch bei immunkompetenten Patienten genuine Hautinfektionen auslösen, die sich klinisch nicht von Infektionen durch S. aureus unterscheiden. 3 Diagnostik staphylokokkenbedingter Infektionen der Haut und Schleimhäute Der kulturelle Nachweis von S. aureus ist nicht für alle Infektionen notwendig. Bei oberflächlichen Infektionen reicht das klinische Bild in der Regel aus (z. B. bei unkomplizierten Follikulitiden). Bei tiefen Weichgewebeinfektionen ist dagegen eine breiter angelegte mikrobiologische Diagnostik erforderlich. Die Leitlinien hierzu werden im Nachfolgenden bei diesen Krankheitsbildern in der spezifischen Diagnostik aufgeführt. Seite 5 von 32 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 4 Antibiotikatherapie der S. aureus Infektion allgemein 4.1 Systemische Therapie Zur Therapie von S. aureus Infektionen muss zwischen Methicillin-sensiblen S. aureus (MSSA)-Infektionen und Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA)-Infektionen unterschieden werden. MSSA sind zu ca. 80% penicillinresistent (Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Mezlocillin, Piperacillin). Die Antibiotika erster Wahl gegen MSSA sind in Kapitel 6.1 Auflistung der Therapeutika MSSA (Methicillin/Oxacillin-sensible S. aureus) aufgelistet. Die krankheitsspezifischen Therapieempfehlungen werden bei den einzelnen Krankheitsbildern besprochen. Grundsätzlich muss die Therapie dem Antibiogramm angepasst werden. Fluorchinolone können wegen leichter Resistenzentwicklung für eine primäre Therapie nicht empfohlen werden. Es kommt zunehmend zum Auftreten von MRSA-Stämmen, die eine ausgeprägte Mehrfachresistenz aufweisen können. Bei MRSA-Infektionen sollte die Behandlung möglichst in Zusammenarbeit mit einem Infektionsspezialisten erfolgen! Die empfohlenen Antibiotika sind in Kapitel 6.2 Seite 6 von 32 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 MRSA (Methicillin- /Oxacillin-resistenter S. aureus) zusammengestellt. Rifampicin und Fosfomycin sollten wegen rascher Resistenzentwicklung nur in Kombination eingesetzt werden. Die Gesamtbehandlungsdauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf. Sie sollte jedoch mindestens 7-10 Tage betragen. Nach Einsetzen einer klinischen Besserung (Entfieberung, Rückgang der entzündlichen Lokalreaktion) kann eine initial eingeleitete parenterale Therapie häufig schon nach wenigen Tagen auf eine orale Behandlung umgesetzt werden (Sequenzialtherapie). 4.2 Lokale Anwendungen Bei oberflächlichen S. aureus Infektionen, z. B. superfizielle Follikulitiden, infizierten Schürfoder OP-Wunden und der kleinflächigen Impetigo, kann eine ausschließlich lokale Behandlung empfohlen werden. Bei tiefer reichenden Infektionen und der möglicherweise durch eine Mischinfektion mit S. aureus und Streptococcus pyogenes bedingten ausgedehnten Impetigo contagiosa wird eine systemische antibiotische Behandlung empfohlen. Die zusätzliche lokale Therapie durch Antibiotika (Details siehe 6.3 Topische Antibiotika) oder Antiseptika (Details siehe 6.4 Seite 7 von 33 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Antiseptika*) soll neben der Verminderung der lokalen Keimzahl (Verhinderung weiterer Autoinokulationen und Übertragungen auf Personen im Umfeld) vor allem auch adstringierende und krustenlösende Eigenschaften besitzen. Die dermatologischen Grundregeln der externen Therapie (z. B. „feucht auf feucht“) sind bei der Wahl der Grundlagen zu beachten. Für lokale Antibiotika und Antiseptika gilt, dass sie bei zu geringer Konzentration versagen, bei zu hoher Konzentration toxisch wirken und auch in nicht-toxischen Konzentrationen die Wundheilung beeinträchtigen können (Details siehe 6.4 Seite 8 von 34 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Antiseptika*). Sensibilisierungen und Resistenzen sind ebenfalls bei beiden Gruppen möglich, werden jedoch bei den neuen Antiseptika seltener beobachtet. Bei Antibiotika, die auch systemisch eingesetzt werden können, haben die Entwicklung von Resistenzen und die infolge lokaler Anwendung möglichen Sensibilisierungen gravierendere Folgen; letzteres, weil diese Mittel dann auch nicht mehr systemisch eingesetzt werden können. Für bestimmte Indikationen werden dennoch auch lokale Antibiotika empfohlen, wenn ihre Wirksamkeit durch Studien belegt ist, und wenn eine Resistenzentwicklung und Sensibilisierung bislang nur selten beobachtet wurden, oder wenn diese Antibiotikagruppe nicht zur systemischen Anwendung zur Verfügung steht. Die externen Antibiotika Fusidinsäure [15], Mupirocin, Retapamulin, Sulfadiazin-Silber, Thyrothricin, Bacitracin und Neomycin sind sehr gut gegen S. aureus wirksam. Ihre klinische Anwendung bedarf jedoch einiger zusätzlicher Überlegungen. So sollten sie z. B. möglichst nur kurzzeitig eingesetzt werden (Gefahr der Resistenzentwicklung [16]). Mupirocin sollte nur intranasal zur MRSA Eradikation eingesetzt werden. Resistenzen einzelner S. aureus Stämme gegen Fusidinsäure (Punktmutation im fus-A Gen) wurden bereits 1966, gegen Mupirocin (Mutation der Isoleucyl-tRNA Synthetase) 1990 nachgewiesen. Sie sind insgesamt selten. Die direkte, lokale Anwendung von Antibiotika erzielt wesentlich höhere Wirkstoffkonzentrationen, als sie bei einer systemischen Behandlung erreicht werden können. Eine Empfindlichkeitstestung ist daher bei Antibiotika, die ausschließlich extern angewandt werden, i.d.R. nicht relevant [17]. Eine Ausnahme hiervon ist eine in vitro nachgewiesene, hochgradige Mupirocin-Resistenz. In diesem Fall versagt die nasale S. aureus Eradikation. Bei der Wahl externer Antibiotika/Antiseptika ist neben den galenischen Eigenschaften auch ihr Sensibilisierungspotenzial zu berücksichtigen. Stoffe, die leicht sensibilisieren (z. B. Neomycin, Parastoffe) und solche, die evtl. auch systemisch eingesetzt werden müssen (Penicilline, Tetrazykline, Cephalosporine, Aminoglykoside und Sulfonamide), sollen nicht extern angewandt werden [18-20]. Fusidinsäure wird in Deutschland nur in Ausnahmefällen systemisch eingesetzt (Reserveantibiotikum, nur über internationale Apotheke erhältlich), für Mupirocin und Retapamulin gibt es keine systemische Zubereitung. Als Antiseptika zur lokalen Anwendung stehen Polihexanid, Povidon-Jod, Octenidin, Triclosan, Chlorhexidin, Silberverbindungen oder Clioquinol in Form von alkoholischen und wässrigen Lösungen, Suspensionen, Emulsionen, Gelen, Cremes und Salben, teils als Fertigpräparate, aber auch in vielen standardisierten Magistralrezepturen (s. a. Neues Rezeptur-Formulatorium, NRF-Rezepturen) zur Verfügung. Sie beeinträchtigen in unterschiedlicher Intensität die Wundheilung (Details siehe 6.4 Seite 9 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Antiseptika*). Da es sich überwiegend um sogenannte „Altpräparate“ handelt, besteht zwar in der Dermatologie sehr viel Erfahrung in der Anwendung dieser Substanzen, auf kontrollierte klinische Studien, die eine Wertung, oder gar eine vergleichende Wertung der Antiseptika erlauben, kann jedoch nicht zurückgegriffen werden [21]. Wenngleich deutlich seltener als gegen Antibiotika ist auch gegen Antiseptika eine Resistenzentwicklung möglich. In abnehmender Häufigkeit zeigen sich bakterielle Sporen, Mykobakterien, Gram-negative Bakterien und nur selten auch Gram-positive Bakterien gegen verschiedene Antiseptika resistent. Intrinsische Resistenzmechanismen können u.a. sein: aktive Effluxpumpen, hochgradige Impermeabilität der bakteriellen Zellwände und Biofilmbildung i.S. einer phänotypischen Adaption der Bakterien (z. B. bei S. aureus vorkommend). 4.3 Nasale Eradikation Eine Cochrane Meta-Analyse zeigte, dass eine präoperative Behandlung nasaler Staphylokokken-Besiedlung die Häufigkeit postoperativer Wundinfektionen etwa halbieren kann [22]. Noch bessere Ergebnisse bezüglich der Verminderung von Krankenhausinfektionen durch Eradikation nasaler Staphylokokken mit Mupirocin und einer chlorhexidinhaltigen Seife zeigte eine Studie von Bode et al. [23] (RR für eine Infektion 0.42; 95% Confidence Interval 0.23 - 0.75). 5 Spezifische Erkrankungen der Haut und Schleimhäute durch S. aureus S. aureus Infektionen werden aus klinisch morphologischen und therapeutischen Überlegungen in oberflächliche (follikulär gebundene bzw. nicht follikulär gebundene) und tiefe Pyodermien unterschieden. Von Ulzera oder Wunden ausgehende tiefe Weichgewebeinfektionen lassen sich zwar klinisch vom streptogenen Erysipel abgrenzen, werden aber ansonsten nicht einheitlich bezeichnet. In englischsprachigen Ländern ist die Bezeichnung „Cellulitis“, im deutschsprachigen Raum Phlegmone oder lokale Weichgewebeinfektion in Gebrauch. Dabei wird unter Phlegmone meist eine tiefe, bis zur Faszie oder gar zum Muskel reichende Infektion verstanden, während die sich in den oberen Schichten (Dermis und Teile der Subkutis) ausbreitenden Weichgewebeinfektionen durch S. aureus oft fälschlicherweise als Erysipel bezeichnet werden. In den Empfehlungen der PEG (2010) wird hierfür der Begriff „begrenzte Phlegmone“ verwendet [24]. Schwere Phlegmonen sind abzugrenzen von den einheitlich als nekrotisierende Weichgewebeinfektionen (necrotizing skin and soft tissue infections, nSSTI) bezeichneten Formen. Hierzu zählen: Myonekrose (Gasbrand), die nekrotisierende Fasziitis (inklusive der Fournier'schen Gangrän) und der sekundär infizierte Spritzenabszess. Ihre charakteristischen Zeichen sind: 1. akuter Verlauf, 2. der für die sichtbare Hautsymptomatik (Ödem) ungewöhnlich heftige Schmerz („out of proportion“) und 3. die bereits initial ausgeprägten Gewebenekrosen. Ursache hierfür sind die Toxin-vermittelten Mikrothromben mit Verminderung der Perfusion und Hypoxie. Zusätzlich zu den genannten primären Hautinfektionen sind sekundäre Pyodermien und durch S. aureus Toxine bedingte lokale sowie nicht auf den Kolonisationsort von S. aureus begrenzte Erkrankungen (Toxische epidermale Nekrolyse und Toxic shock Syndrom) abzugrenzen. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass es sich bei S. aureus um einen Erreger hoher Variabilität und Anpassungsfähigkeit handelt. Nur wenige Therapiestudien haben die heute aus epidemiologischer und klinischer Sicht zu unterscheidenden S. aureus Typen (MSSA, HAMRSA, CA-MRSA) und verschiedene Pathogenitätsfaktoren, wie z. B. das Panton-ValentineSeite 10 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Leukozidin (PVL) berücksichtigt. Im nachfolgenden Abschnitt werden die wichtigsten S. aureus Infektionen der Haut und Schleimhäute definiert und bezüglich ihrer Epidemiologie (soweit bekannt), Diagnostik, Klinik und Therapie besprochen. Zu den meisten S. aureus Infektionen liegen nur wenige gut kontrollierte Therapiestudien vor. Insbesondere fehlen neuere klinische Studien mit hoher methodischer Qualität, die nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin beurteilt werden können. 5.1 Oberflächliche S. aureus Infektionen 5.2 Impetigo contagiosa Definition: Die Impetigo contagiosa ist eine oberflächliche Hautinfektion, die durch S. aureus und/oder Streptokokken verursacht wird. In der Literatur wird oft zwischen kleinblasiger Impetigo, großblasiger Impetigo und nicht-bullöser Form unterschieden. Diese Unterscheidung erlaubt keinen sicheren Rückschluss auf den Erreger, hierfür wäre eine mikrobiologische Diagnostik erforderlich. Epidemiologie: In Europa wird die Häufigkeit der Impetigo contagiosa auf ca. 20 /1000 Einwohner /Jahr geschätzt [25]. Überwiegend sind Kinder betroffen (häufigste bakterielle Infektion der Haut im Kindesalter, ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, GAS). Risikofaktoren sind Störung der physiologischen Hautbarriere (Verletzungen, chronische Ekzeme) klimatische Verhältnisse (feuchte Wärme) und mangelnde Hygiene. Lokale Ausbrüche in Kindergärten, Schulen usw. sind möglich. Diagnostik: Die Diagnose wird in aller Regel klinisch gestellt. Erregernachweis: Ein Erregernachweis ist nicht regelhaft erforderlich. Bei ausgeprägten Infektionen und bei Therapieresistenz werden Kultur sowie Antibiogramm empfohlen. Klinik: Nicht-bullöse Impetigo: Wahrscheinlich ist bei dieser Form die Initialläsion ebenfalls ein Bläschen, die Patienten präsentieren sich aber ohne bestehende Blasen mit honigfarbenen bis bräunlichen Krusten auf erythematösem Grund. Neben dem primären Auftreten findet man dieses Bild auch als sekundäre Infektion vorbestehender Hautläsionen (Impetiginisierung) wie Ekzem, Insektenstiche, Herpes simplex-Infektion und Varizellen. Differenzialdiagnosen: Kontaktdermatitis, Tinea, Herpes simplex-Infektion, seborrhoisches Ekzem Großblasige Impetigo: 1-2 cm große subkorneale Blasen auf gerötetem Grund, die erst klar sind und sekundär eintrüben (manchmal hypopyonartige Sedimentierung der Leukozyten). Nach Platzen der Blase, Ausbildung einer Collerette*-artigen Schuppung und narbenlose Abheilung [*schmale, halskrausenartige Schuppung]. Differenzialdiagnosen: kleinblasige Impetigo, hereditäre Epidermolysen und Porphyrien, Erythema exsudativum multiforme, bullöse Insektenstichreaktionen, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid Seite 11 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Kleinblasige Impetigo (Impetigo bullosa streptogenes): Siehe Leitlinie „Streptokokkeninfektionen der Haut und Schleimhäute“ (kleinblasige S. aureus-Infektionen und Mischinfektionen kommen vor). Komplikationen der S. aureus bedingten Impetigo-Erkrankungen: Bei unbehandelten Fällen sind invasive Infektionen der Weichgewebe, Lymphangitis und eine Sepsis möglich. Therapie Bei leichten Fällen wird eine Lokaltherapie empfohlen. Für die topische antiseptische Therapie werden Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin empfohlen. Für die topische antibiotische Therapie wird Fusidinsäure empfohlen. Retapamulin kann empfohlen werden, hier liegen bisher nur begrenzte klinische Erfahrungen sowie nur wenige Studien vor. Der lokale Einsatz von Mupirocin wird nicht empfohlen, denn diese Substanz sollte der Eradikationstherapie bei MRSA-Trägern vorbehalten bleiben. Bei mehreren oder ausgedehnten Läsionen sowie bei Verdacht auf Mischinfektion mit ßhämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS) wird eine systemische antibiotische Behandlung empfohlen. Zur systemischen Therapie wird Cefalexin (Cephalosporin der Gruppe 1) empfohlen. Bei V.a. Penicillinallergie* wird die Therapie mit Clindamycin oder Makroliden empfohlen. Zusätzlich werden eine gründliche Körperhygiene und das Waschen der Kleidung und Bettwäsche (möglichst mit 60°C) empfohlen. * Eine allergologische Abklärung/Testung wird empfohlen. 5.3 Follikuläre S. aureus bedingte Pyodermien Definition: Infektion einzelner oder mehrerer Haarfollikel durch S. aureus in unterschiedlichen Follikeletagen. Krankheitsbilder: Oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis), Follikulitis/Perifollikulitis, Furunkel/Karbunkel. Epidemiologie: Weltweit häufig. Besonders hohe Inzidenzen finden sich in heißen Regionen mit hoher Luftfeuchtigkeit (Tropen, Subtropen) sowie unter schlechten sozioökonomischen Bedingungen (mangelnde Hygiene, Unterernährung). Prädisponierend sind Okklusion, Mikrotraumen, Diabetes mellitus und die atopische Diathese. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Diagnostik: Die Diagnose wird in aller Regel klinisch gestellt. Erregernachweis: Ein Erregernachweis ist nicht regelhaft erforderlich. Bei ausgeprägten Infektionen, Immundefizienz und bei Therapieresistenz werden Kultur sowie Antibiogramm empfohlen. Seite 12 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 5.3.1.1 Oberflächliche Follikulitis (Ostiofollikulitis Bockhart) Definition: Im Haarfollikelausgang lokalisierte S. aureus bedingte Infektion. Klinik: Follikulär gebundene Pusteln. Therapie Eine Therapie der oberflächlichen Follikulitis ist in der Regel nicht erforderlich. Bei regelmäßigem Auftreten steht die Beseitigung der prädisponierenden Faktoren im Vordergrund. Unterstützend kann bei ausgedehntem Befund eine antiseptische oder antibiotische Therapie erwogen werden. Für die topische antiseptische Therapie werden Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin empfohlen. Für die topische antibiotische Therapie wird Fusidinsäure empfohlen. Retapamulin kann empfohlen werden, hier liegen bisher nur begrenzte klinische Erfahrungen sowie nur wenige Studien vor. Eine systemische antibiotische Therapie kann bei Immundysregulation erwogen werden. 5.3.1.2 Follikulitis/Perifollikulitis Definition: In den Haarfollikel vordringende S. aureus Infektion mit Begleitentzündung (Perifollikulitis). Sonderformen: Folliculitis barbae, Sycosis barbae. Klinik: Follikulär gebundene Papeln und Pusteln mit perifollikulärem Erythem, einzeln oder disseminiert auftretend, bevorzugt an den Extremitäten, im Gesicht und am Kapillitium. In der Bartregion oft dichte oberflächliche Aussaat (Folliculitis barbae), aber auch tiefreichende, die Follikel zerstörende chronische Entzündungen (Sycosis barbae). Differenzialdiagnose: Acne vulgaris, Rosazea, Follikulitiden durch Streptokokken oder Gram-negative Erreger, Demodex folliculorum, Malassezia furfur und andere Hefen, Trichophytia profunda, nichtinfektiöse Follikulitiden (z. B. arzneimittelbedingt). Therapie Eine Therapie der Perifollikulitis ist in der Regel nicht erforderlich. Bei regelmäßigem Auftreten steht die Beseitigung der prädisponierenden Faktoren im Vordergrund. Unterstützend kann eine antiseptische oder lokale antibiotische Therapie erwogen werden. Für die topische antiseptische Therapie werden Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin, Chlorhexidin empfohlen. Für die topische antibiotische Therapie wird Fusidinsäure empfohlen. Retapamulin kann empfohlen werden, hier liegen bisher nur begrenzte klinische Erfahrungen sowie nur wenige Studien vor. Seite 13 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Eine systemische antibiotische Therapie kann bei Immundysregulation oder ausgedehntem Befund erwogen werden. Bei disseminierten Follikulitiden werden zusätzlich antiseptische Bäder oder Waschungen empfohlen. 5.3.1.3 Furunkel, Furunkulose und Karbunkel Definitionen: Furunkel: Schmerzhafte, den gesamten Haarfollikel erfassende, zentral abszessartig eitrig einschmelzende, S. aureus bedingte Infektion. Furunkulose: Multiples oder schubweises Auftreten von Furunkeln. Karbunkel: Konglomerat mehrerer benachbarter Furunkel. Klinik: Zunächst schmerzhafter, prall gespannter Knoten mit einem Durchmesser von 0,5 bis 2 cm. Im Stadium der Reifung Fluktuation, zentrale Nekrose und anschließend spontane Entleerung von Pus und einem zentralen Pfropf. Fehlende oder leichte Allgemeinsymptome [18, 26], bei Karbunkeln jedoch ausgeprägt möglich (evtl. Lymphangitis/Lymphadenitis, Sepsis). Abheilung mit eingezogenen Narben. Prädilektionsstellen: Gesicht, Nackenregion, Axillen, Anogenitalregion, Oberschenkel. Furunkel/Karbunkel der Zentrofazialregion können zu Orbitaphlegmonen, Sinus cavernosus-Thrombose und Meningitis führen. Diagnostik: Eine mikrobiologische Diagnostik wird bei rezidivierenden Furunkeln und Furunkulose empfohlen (Cave: PVL und andere Pathogenitätsfaktoren). Differenzialdiagnosen: Infizierte Epidermoidzysten, Acne cystica, Trichophytia profunda, Hidradenitis suppurativa, Myiasis. Therapie Zur Therapie von Furunkeln, Furunkulose und Karbunkeln werden Ruhigstellung, „Manipulationsverbot“ sowie lokal desinfizierende/antibiotische Maßnahmen empfohlen. Sogenannte "Zugsalben" und die Anwendung feuchter Wärme sind traditionell in Gebrauch. Die Inzision reifer (fluktuierender) Einzelherde wird empfohlen. (Cave: Hinweis an Patient: Bei Furunkeln im Gesicht nicht selbst manipulieren! Gefahr der Sinusvenenthrombose). Eine systemische Behandlung mit Cefalexin (Cephalosporin der Gruppe 1), Flucloxacillin oder Clindamycin wird empfohlen. Bei bestehender Therapieresistenz Auswahl des Antibiotikums entsprechend Antibiogramm. Cave MRSA. Bei V.a. Penicillinallergie* wird die Therapie mit Clindamycin empfohlen. Bei ausgedehntem Befund oder Gesichtsfurunkeln sollte die Behandlung intravenös und stationär erfolgen. Furunkulose: Diagnostik und möglichst Elimination oder Behandlung prädisponierender Faktoren (Sanierung von Erregerreservoirs, Diabeteseinstellung) wird empfohlen. * Eine allergologische Abklärung/Testung wird empfohlen. 5.3.1.4 Paronychie und Panaritium Definitionen: Seite 14 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Paronychie (Nagelfalzentzündung): S. aureus bedingte, (selten streptogene) Entzündung des lateralen und/oder proximalen Nagelwalls. Ausgelöst durch Mikrotraumen, Mazeration, eingewachsene Nägel. Panaritium: Lokalisierte, eitrig einschmelzende (phlegmonöse) Entzündung an der Fingerkuppe oder der Volarseite eines Fingers oder einer Zehe. Ausgelöst durch Trauma, hämatogene Aussaat oder aus der Umgebung übergreifend. Je nach Ausbreitungsmuster verschiedene Bezeichnungen (P. paraunguale, subunguale, cutaneum, subcutaneum, tendinosum, periostale, ossale, articulare). Klinik: Paronychie: Entzündliche, druckschmerzhafte Rötung der Nagelwälle, eitrige Einschmelzung möglich. Panaritium: Umschrieben druckempfindliche, nach proximal progrediente Schwellung mit klopfenden Schmerzen, Bewegungseinschränkung sowie Lymphangitis/Lymphadenitis möglich. Differentialdiagnose: Paronychien durch Herpes simplex, aber auch durch Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa und Candida albicans, Bulla repens (s.u.). Therapie Eine desinfizierende oder antibiotische Lokaltherapie sowie eine systemische antibiotische Therapie mit Cefalexin oder Clindamycin werden empfohlen. Eine Ruhigstellung und bei Progredienz eine chirurgische Eröffnung und Drainage werden empfohlen. (Cave Komplikationen: Osteomyelitis, Handphlegmone). Bei chronischem Verlauf oder rezidivierendem Auftreten werden die Suche und die Behandlung prädisponierender Faktoren (z. B. Diabetes mellitus) empfohlen. 5.3.1.5 Bulla repens (Umlauf) Definition: Durch S. aureus oder Streptokokken bedingte subepidermale Infektion der Fingerkuppen. Klinik: Durch eine feste Epidermis (straffe Leistenhaut an den Fingerkuppen) durchscheinende, serös-eitrige Blase mit entzündlich geröteter Umgebung. Das feste Blasendach ermöglicht eine Ausbreitung in der gesamten Zirkumferenz eines Fingers (Umlauf). Durch Befall des Nagelbettes Nagelablösung möglich. Differenzialdiagnose: Herpes simplex Infektionen, Panaritium (tiefer im Gewebe liegend) Therapie Eine Punktion der Blase wird empfohlen. Eine Ruhigstellung wird empfohlen. Eine antiseptische Lokaltherapie im Bereich der Punktionsstelle kann empfohlen werden. Systemische Antibiotika (Cefalexin oder Clindamycin) werden nur bei ausgedehntem oder sich ausbreitendem Befund empfohlen. Seite 15 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 5.4 Tiefe S. aureus Infektionen 5.5 Kutaner Abszess Definition: Abgekapselter, durch Gewebszerstörung entstandener, mit Pus gefüllter Hohlraum in Korium und/oder Subkutis durch Inokulation oder (sehr selten) hämatogene Streuung von S. aureus. Klinik: Düsterrote, pralle, fluktuierende, schmerzhafte hypertherme Schwellung mit meist intakter Epidermis. Diagnostik: Bakteriologische Diagnostik mit Antibiogramm. Differenzialdiagnosen: Entzündliche Epidermoidzysten, Abszesse durch andere Erreger (atypische Mykobakterien, Pseudomonas aeruginosa u. a.) Therapie Die Inzision, Spülung der Abzesshöhle mit Antiseptika (Polyhexanid, Octenidin, Polyvidon Lösung) und das Offenhalten durch Drainage werden empfohlen. Eine großzügige operative Ausräumung (bei periproktitischen Abszessen obligat) kann erwogen werden. Eine systemische antibiotische Therapie wird empfohlen u.a. bei systemischen Infektionszeichen, Lokalisation in Gesicht, Hand, Genitoanalbereich und bei immundefizienten Patienten. Initial kalkulierte Therapie entsprechend Lokalisation, dann ggf. Umstellung nach Antibiogramm. 5.5.2 Phlegmone / lokale Weichgewebeinfektion Nicht-abszedierende, eher diffuse Weichgewebeinfektionen von Wunden und Ulzera durch S. aureus u.a. Bakterien, die klar von streptogenen Erysipel abzugrenzen sind, werden nach Kingston et al. [27] pragmatisch nach der Dringlichkeit der chirurgischen Intervention eingeteilt [24]. Solange an einer genaueren Definition noch gearbeitet wird, soll diese Einteilung verwandt werden, da sie am ehesten geeignet erscheint, zwischen „Infektionen der Haut mit überwiegend konservativer Behandlung (begrenzte Phlegmonen)“ und „Infektionen der Haut mit dringlicher chirurgischer Versorgung“ (Phlegmonen) zu unterscheiden. 5.5.2.1 Begrenzte Phlegmone (Phlegmone oder lokale Weichgewebeinfektion, die überwiegend konservativ zu behandeln ist). Definition: Meist durch S. aureus, aber auch durch S. pyogenes (Gruppe A Streptokokken) oder bestimmte Gram-negative Bakterien ausgelöste Infektion der Dermis und Subkutis ohne Notwendigkeit einer chirurgischen Versorgung. Seite 16 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Klinik: Überwärmte, ödematöse, schmerzhafte Rötung und bzw. teigige Schwellung um ein Ulkus oder eine andere Eintrittspforte, die livider, matter und weniger scharf begrenzt ist als das klassische Erysipel, keine oder nur geringe Allgemeinsymptome. Diagnostik: Abstrichentnahme von reichlich Material aus den Randregionen für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik, ggf. Biopsie zur Erregerisolierung. Bei CRP-Anstieg und Leukozytose mit Linksverschiebung klinisch und ggf. mittels bildgebender Diagnostik Verlaufskontrolle bezüglich einer in der Tiefe des Gewebes sich entwickelnden Phlegmone. Differentialdiagnose: Erysipel, Phlegmone, nekrotisierende Fasziitis, chronisch entzündliche Darmerkankung Therapie Bei leichter bis mittelschwerer Infektion wird eine Therapie mit Clindamycin empfohlen. Bei mittelschwerer bis schwerer Infektionserkrankung (generell) oder bei kritischer Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich) wird die parenterale Gabe eines IsoxazolylPenicillins (Flucloxacillin oder Oxacillin) oder die Gabe eines Cephalosporins der Gruppe 2 oder Cefazolin empfohlen. 5.5.2.2 Phlegmone (Komplizierte Weichgewebeinfektion mit Indikation auch zur chirurgischen Versorgung) Definition: Eine meist durch S. aureus, aber auch durch S. pyogenes (Gruppe A Streptokokken) oder bestimmte Gram-negative Bakterien ausgelöste, eitrige Infektion der Haut, die nachweislich auch tiefergelegenes Weichgewebe (Faszie und/oder Muskelschicht) einbezieht und eine chirurgische Versorgung notwendig macht (z. B. Débridement, Entfernung von infektionsunterhaltenden Fremdkörpern). Von der FDA (u.a.) wird der Ausdruck „komplizierte Haut-/ Weichgewebeinfektionen“ (cSSSI) benutzt, um wesentlichen Risikofaktoren Rechnung zu tragen. CSSSI bilden in den meisten Ländern die Grundlage für Zulassungsstudien neuer Antibiotika. Klinik: Überwärmte, ödematöse, schmerzhafte Rötung und teigige Schwellung um ein Ulkus oder andere Eintrittspforten, Anwesenheit von Eiter, ausgeprägte Allgemeinsymptome. Diagnostik: Abstrichentnahme von reichlich Material aus den Randregionen für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik, möglichst Gewebeentnahme (z. B. auch im Rahmen der indizierten chirurgischen Maßnahme) zur Bestimmung der Erreger im Gewebe und zur Empfindlichkeitsprüfung, Kontrolle von CRP-Anstieg und Leukozytose mit Linksverschiebung. Bei Temperaturanstieg Entnahme von Blutkulturen. Differenzialdiagnose: Seite 17 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Erysipel, nekrotisierende Fasziitis und andere schwere nekrotisierende Weichgewebeinfektionen, chronisch entzündliche Darmerkankung. Therapie Die parenterale Gabe eines Isoxazolyl-Penicillins (Flucloxacillin oder Oxacillin), von Cefazolin oder eines Cephalosporins der Gruppe 2 wird empfohlen. Zur Therapie von komplizierten, chronischen Infektionen (z. B. Decubitus, Ulcus cruris) wird eine Erregerbestimmung und eine gezielte Therapie entsprechend des mikrobiologischen und klinischen Befundes empfohlen. 5.5.2.3 Schwere Weichgewebeinfektionen (necrotizing skin and soft tissue infections [nSSTI]), Indikation zur dringlichen chirurgischen Versorgung Seite 18 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Definition: Nekrotisierende, bis unter die Faszie reichende Weichgewebeinfektionen mit rasch progredientem (innerhalb von Stunden), potentiell lebensbedrohlichem Verlauf und einer unverzüglich erforderlichen chirurgischen Intervention. Die Ursache für die Nekrosen sind Toxin-vermittelte Mikrothromben mit Verminderung der Perfusion und Hypoxie. Hierzu zählen: Gasbrand, die nekrotisierende Fasziitis (inklusive Fournier'scher Gangrän), nekrotisierende Myositis, Streptococcal toxic shock syndrome (STSS). Häufigster Auslöser der nSSTI ist Streptococcus pyogenes. Klinik: Akuter Verlauf, ein für die sichtbare Hautsymptomatik (Ödem) ungewöhnlich heftiger Schmerz („out of proportion“), z. T. (bei nekrotiserender Fasziitis) hölzern harter Palpationbefund, frühe ausgeprägte Gewebenekrosen, die sich aber erst spät an der oberflächlichen Hautschicht zeigen. Therapie Als Sofortmaßnahmen wird das radikale chirurgische Débridement und eine spätestens intraoperativ begonnene Antibiotika-Therapie sowie meist intensivmedizinische Betreuung empfohlen. Empfohlen wird eine Therapie mit Acylaminopenicillin/Betalactamase-Inhibitor oder einem Carbapenem jeweils in Kombination mit Clindamycin*. Bei Verdacht auf Unverträglichkeit von Clindamycin* oder bei Vorliegen von Risikofaktoren für MRSA wird auch eine Therapie mit Linezolid* empfohlen. * Inhibition der Proteinbiosynthese Gram-positiver Bakterien/Abmilderung von Komplikationen durch Exotoxine. 6 Auflistung der Therapeutika 6.1 MSSA (Methicillin- /Oxacillin-sensibler S. aureus) Auswahl der Antibiotika siehe spezifische Therapieempfehlung bei den einzelnen Krankheitsbildern (siehe oben). Seite 19 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen Tabelle 1 MSSA - Systemische Therapie Wirkstoff Appli- Mittlere kations Tagesdosieform rung* (Erwachsene) Amoxicillin/ p.o. 2 x 1g (875/125 Clavulansäure mg Tbl.) 3 x 0,625-1,25g aktueller Stand: 04/2011 Tagesdosen bei Kindern** vom vollend. 1.-12. Jahr verteilt auf Einzeldosen = ED 45-60mg/kgKG (in 3 ED) Besonderheiten, Indikationen Hepatotoxizität (500/125 mgTbl.) Ampicillin/ Sulbactam 3 x (1,2-) 2,2g 2 x 0,75g 100mg/kgKG (in 3 ED) 50mg/kgKG (in 2 ED) i.v. 3 x 2g 50-100mg/kgKG (in 3 ED) p.o. 2 x 0,25-0,5g 20-30mg/ kgKG (in 2 ED) i.v. 3 x 1,5g 75-150mg/kgKG (in 3 ED) p.o. i.v. p.o. i.v. 3 x 600mg 3 x 600mg 3-4 x1g 3-4 x 1-2g 20-40mg/kgKG (in 3 ED) 20-40mg/kgKG (in 3 ED) 1-3g (in 3-4 ED) 2-6g (in 3-4 ED) p.o. 1 x 500mg (3 Tage), oder initial 500mg, dann 4 Tage 1x 250mg (5 Tage) 1 x 500mg 2 x 250-500mg 2 x 500mg 3-4 x 500mg 3-4 x 0,5-1g 2 x 150mg 1 x 300mg 10mg/kgKG (in 1 ED) (3 Tage) oder initial 10mg/kgKG, dann 4 Tage 5mg/kgKG (5 Tage) i.v. p.o. i.v. Cefalexin (Gruppe 1 Cephalosporin) Cefazolin (Gruppe 1 Cephalosporin) Cefuroxim(axetil) (Gruppe 2 Cephalosporin) Clindamycin Flucloxacillin Azithromycin p.o. i.v. Clarithromycin p.o. i.v. Erythromycin p.o. i.v. Roxythrop.o. mycin Orale Dosierung n. Expertenmeinung: 3(-4) x (0,75-) 3g 150mg/kgKG (in 3 ED) besser 3x 0,75g, Hepatotoxizität 3 x 1g 50-100mg/kgKG (in 3 ED) Nahezu 100% bioverfügbar Hepatotoxizität, nicht länger als 14 Tage Therapiedauer 3-5 Tage, Gesamtdosis/ Behandlung 1500mg 15mg/kg KG (in 2 ED) 30-50mg/kgKG (in 3-4 ED) Tagesdosis 2-4g, 20-50mg/kgKG (in 3-4 ED) maximal 4g/Tag 5-7,5mg/kgKG (in 2 ED) *Die angegebenen mittleren Tagesdosen gelten für Erwachsene und bedürfen jeweils der individuellen Dosisanpassung (z. B. bei Nieren- oder Leberinsuffizienz).** Die angegebenen Tagesdosen gelten für Kinder vom vollendeten 1.-12. Lebensjahr und beziehen sich auf das DGPI Handbuch 5. Aufl. 2009. Bei Säuglingen unterhalb des ersten Lebensjahres sollte ein pädiatrischer Infektiologe hinzugezogen werden. Seite 20 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 6.2 MRSA (Methicillin- /Oxacillin-resistenter S. aureus) Tabelle 2 MRSA - Systemische Therapie Wirkstoff Appli- Mittlere kations- Tagesdosieform rung* (Erwachsene) Clindamycin p.o. 3 x 600mg i.v. Cotrimoxazol* p.o. 20-40mg/kgKG (in 3 ED) 2 x 960mg ** (Trimethoprim + Sulfameth- i.v. oxazol) Daptomycin i.v. 1 x 4mg/kgKG Doxycyclin p.o. Fosfomycin i.v. 2 x 100mg 1 x 200mg 3 x 5g Fusidinsäure p.o. 3 x 0,5g i.v. 3 x 0,5g p.o. 2 x 600mg i.v. 2 x 600mg Linezolid Tagesdosen bei Kindern** vom vollend. 1.-12 Jahren verteilt auf Einzeldosen = ED 20-40mg/kgKG (in 3 ED) 6mg/kgKG (TMP) 30mg/kgKG (SMX) (in 2 ED) 10-20mg/kgKG (TMP) 50-100mg/kgKG (SMX) (in 2 ED) Absprache mit pädiatrischem Infektiologen! Besonderheiten, Indikationen Clindamycin ist nur indiziert, wenn auf Erythromycin sensibel getestet wurde Hoher Sulfonamidanteil, Sensibilisierungen Renale Elimination, cave: Niereninsuffizienz u. Dosiserhöhung durch andere renal eliminierte Medikamente, CPKAnstieg möglich. Kinder: Off-labeluse! [28-32] Kontraindiziert bis 8.LJ, danach 2-4mg/kgKG (ED) 200-300mg/kgKG Hohe (in 2-3 ED) Natriumbelastung, cave: renale Insuffizienz, nur in Kombination Absprache mit pädiaReserveantibiotikum, trischem Infektiologen! nur in Kombination, Hepatotoxizität Nur als Import nach § 73 AMG durch die Apotheke erhältlich! 20-30mg/kgKG Hämatotoxizität (BB(in 2-3 ED) Kontrollen), MAO30mg/kgKG Hemmung! Kinder: (in 2-3 ED) Off-label-use! [33] Seite 21 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen Wirkstoff aktueller Stand: 04/2011 Appli- Mittlere kations- Tagesdosieform rung* (Erwachsene) p.o. 1 x 600mg (10mg/kgKG) i.v. 1 x 600mg (10mg/kg KG) Tagesdosen bei Kindern** vom vollend. 1.-12 Jahren verteilt auf Einzeldosen = ED 10-20mg/kgKG (in 1-2 ED) 10-20mg/kgKG (in 1-2 ED) Teicoplanin # i.v. Initial 20mg/kgKG (in 2 ED Tag 1) dann 10mg/kgKG (ED) Tigecyclin i.v. Vancomycin # i.v. Rifampicin Initial 2 x 400mg (Tag 1), dann 1 x 200400 mg/Tag Initial 1 x 100mg, dann 2 x 50mg 2 x 1g Besonderheiten, Indikationen Nur in Kombination (z. B. mit Glykopeptiden) Interaktionen! Hepatotoxizität nephrotoxisch Absprache mit pädiatrischem Infektiologen! Kinder: Off-labeluse! 40mg/kgKG (2-3 ED) Red man Syndrom (Histaminrelease), nephrotoxisch [32, 33] * Die angegebenen mittleren Tagesdosen gelten für Erwachsene und bedürfen jeweils der individuellen Dosisanpassung (z. B. bei Nieren- oder Leberinsuffizienz). ** Die angegebenen Tagesdosen gelten für Kinder vom vollendeten 1.-12. Lebensjahr und beziehen sich auf das DGPI Handbuch 5. Aufl. 2009. Bei Säuglingen unterhalb des ersten Lebensjahres sollte ein pädiatrischer Infektiologe hinzugezogen werden. *** In Österreich auch Cosoltrim als Kombination aus Trimethoprim + Sulfametrol (Lidaprim®) # Cave: Bei Oxacillin-empfindlichen Staphylokokken ist die Wirkung deutlich schlechter als die der Betalaktamantibiotika! 6.3 Topische Antibiotika In der Regel immer in Kombination mit systemischer Antibiotikatherapie. Ausnahme: umschriebene oberflächliche Follikulitiden, kleinflächige Impetigo, infizierte oberflächliche Wunden. Seite 22 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen Tabelle 3 Topische Antibiotika* Wirkstoff Applikationsform Konzentration Fusidinsäure/ Creme, Salbe, 2,0% NatriumGaze fusidat Mupirocin (Pseudomonilsäure) Nasensalbe 2% Retapamulin Salbe 1% Thyrothricin Gel, Puder als (Gramicidin + Magistralrezeptur Tyrocidin) 0,1% aktueller Stand: 04/2011 Besonderheiten Gegen S. aureus und MRSA sehr gut wirksam, sekundäre Resistenzen bei häufigem Gebrauch möglich [16], selten sensibilisierend, keine Kreuzresistenzen Bakteriostatisch, in Deutschland: Präparat für S. aureus und MRSAEradikation** (Nase) und zur externen Therapie. Resistenzen bei häufigem Gebrauch ansteigend [34], keine Kreuzresistenzen Bakteriostatisch gegen S. aureus und Streptokokken, gegen MRSA nicht zugelassen Bakterizid gegen grampositive Kokken, selten sensibilisierend * Anmerkung: Diese Tabelle dient zur orientierenden Information. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Bei einigen „Altpräparaten“ werden Indikationen wie Hautantiseptik oder Wundbehandlung angegeben). ** Mupirocin topisch zur Behandlung der Infektion aber auch zur Eradikation der nasalen Kolonisation mit MRSA 3x täglich über 5 Tage sowie Kontrollabstrich zwei Tage nach Therapieende. AWMF-Leitlinie zu Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE) [35]. Auch im Verlauf sollten Kontrollabstriche durchgeführt werden: im Krankenhaus nach 1 Monat, zwischen dem 3. und 6. bzw. nach 12 Monaten, in der Arztpraxis zwischen dem 3. und 6. Monat und dem 6. und 12. Monat nach Sanierung [36]. Seite 23 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 6.4 Antiseptika* Tabelle 4 Topische Antiseptika Arzneistoff Applikationsform Konzentration Besonderheiten Chlorhexidin Lösung, Creme, ggf. 0,5-2% Bakteriostatisch, geringe als Magistralrezeptur Toxizität, schwach wirksam (NRF 11.116., gegen Pseudomonas spp.; 11.126.) Beeinträchtigung der Wundheilung OctenidindihydroLösung 0,1% Bakterizid, geringe Toxizität chlorid Polihexanid Lösung; Gel, Creme 0,02-0,1% Bakterizid, bzw. Salbe als geringe Toxizität, Magistralrezeptur breites Wirkungsspektrum (NRF 11.128., 11.131., 11.137.) Clioquinol/Chloriod- Creme, ggf. als 0,5%-1%, Gut wirksam gegenüber Gramhydoxychinolin Magistralrezeptur kleinflächig 2- positiven Kokken färbend 3% (gelb), unter Okklusion: Resorption
SMON**, Sensibilisierung Silber-2-aminoethyl- Salbe, Gel, Puder als 3-5% hydrogenphosphat Magistralrezeptur Povidon-Iod Lösung, Salbe 0,5-10% Bakterizid (MSSA, MRSA), fungizid, viruzid [37], cave: Jodresorption, Sensibilisierung * Anmerkung: Diese Tabelle dient zur orientierenden Information. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Bei einigen „Altpräparaten“ werden Indikationen wie Hautantiseptik oder Wundbehandlung angegeben). ** SMON = subakute Myelo-Optico-Neuropathie 7 Sekundäre Pyodermien durch S. aureus Eine Vielzahl von vorbestehenden Hauterkrankungen oder Verletzungen/Zerstörungen der epithelialen Barriere (Wunden) können sich sekundär infizieren („pyodermisieren“). Auch hier spielt S. aureus eine herausragende Rolle. Besonders häufig wird das atopische Ekzem bakteriell besiedelt. Während auf gesunder Haut S. aureus in <5% aller Abstriche nachweisbar ist, findet er sich bei Kindern mit Neurodermitis in >90%. Die Keimdichte korreliert mit dem Schweregrad der Neurodermitis (SCORAD) [38]. Auch ohne das Vorliegen einer Infektion verschlechtern S. aureus Superantigene durch Stimulation der TLymphozyten (Sekretion proinflammatorischer Zytokine) die Neurodermitis und Strukturproteine der Staphylokokkenzellwand (Peptidoglykane, Lipoteichonsäure) induzieren eine Entzündung [39, 40]. In den letzten Jahren konnten eine ganze Reihe von Faktoren festgestellt werden, die die Kolonisierung und Infektion der Haut bei Atopikern fördern: 1) Verminderte epidermale Barrierefunktion. Seite 24 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 2) Bessere Adhäsion der Bakterien an läsionaler Haut. Adhäsine liegen frei: z. B. Fibronectin, Fibrinogen [5]. 3) Bessere Bindung von S. aureus an Haut mit einer Th2-mediierten Immunreaktion. 4) Geringere Konzentration des antimikrobiellen Lipids Sphingosin im Stratum corneum [41]. 5) Verringerte Reaktion antimikrobieller Peptide (humanes Beta-Defensin 2 und 3,Cathelicidin LL-37) gegen S. aureus [42]. 6) Verminderte Dermcidin-Konzentration im Schweiß von Atopikern [43]. 7) Verminderte Funktion des angeborenen Immunsystems der Haut [39]. Guzik et al. [44] zeigten, dass auf dem chronischen Ekzem der Atopiker wesentlich mehr S. aureus nachweisbar ist, als auf der Haut gesunder Vergleichspersonen. Mit der Zunahme der Ekzematisierung und der entzündlichen Aktivität steigt die S. aureus Dichte auf bis zu 15 Millionen Erreger/cm2. Therapie Zur Reduktion der verstärkten S. aureus Kolonisation der Haut der Atopiker werden desinfizierende Bäder und Waschlotionen, silberfaserhaltige Kleidung, silberhaltige Externa und Antiseptika empfohlen. Die Anwendung antientzündlicher Externa (Tacrolimus, Pimecrolimus) kann zur Reduktion der Keimbesiedlung der Atopikerhaut empfohlen werden [45]. Die sogenannte „proaktive“ Therapie (niedrigdosierter intermittierender prophylaktischer Einsatz der Glukokortikosteroide oder Calcineurin-Inhibitoren) kann auf vorausgehend erkrankten Hautarealen empfohlen werden [46]. 8 Durch S. aureus Toxine bedingte Erkrankungen 8.1 S. aureus bedingte toxische epidermale Nekrolyse (SSSS) Definition: 1878 von Baron Gottfried Ritter von Rittershain beschriebene, akut auftretende infektiöse Epidermolyse mit massiver Reduktion des Allgemeinbefindens [47]. Polyklonale TLymphozytenaktivierung [48, 49] durch S. aureus Superantigene, akantholytische subkorneale Spaltbildung durch Epidermolysin/Exfoliatin [50, 51]. Synonyme: Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), Dermatitis exfoliativa neonatorum Ritter von Rittershain, subkorneales Staphylokokken-Schälsyndrom Erreger: Staphylococcus aureus Übertragungswege: Im Säuglingsalter und Kleinkindesalter häufig von der Mutter übertragen. Bei immundefizienten Erwachsenen von okkulten Hautinfektionen oder eitriger Konjunktivitis, Otitis, Rhinitis oder Pharyngitis ausgehend. Seite 25 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Klinik: Typischerweise periorifiziell beginnendes, sich rasch ausbreitendes, skarlatiniformes Exanthem. Schleimhäute meist unbeteiligt. Innerhalb von 1-2 Tagen Umwandlung in bullöses Exanthem mit schlaffen, dünnwandigen Blasen. Nach Ruptur kombustiformes Bild mit groblamellöser Ablösung der Blasendecke. Nikolski-Zeichen positiv, reduzierter Allgemeinzustand. Reepithelisierung ohne Narben. Komplikationen: Fortschreiten der Infektion bis zur Sepsis, Pneumonien, letaler Ausgang bei ca. 1%. Diagnostik: Nachweis der subkornealen Blasenbildung im Kryostatschnitt des Blasendachs (Histologie). Akantholyse-Zellen im Blasenausstrich (Tzanck-Test positiv). Nachweis von S. aureus aus fokalen Infektionsherden (nässende, blasige Hautläsionen, Augen, Ohr, Rachen u.a.). Positives Nikolski-Zeichen. Histopathologie: Subkorneale Blasen, akantholytische Spaltbildung innerhalb des Stratum granulosum, weitere Epidermis und Korium weitgehend unverändert. Keine Entzündungszeichen oder Zellnekrosen. Differenzialdiagnose: Medikamentöse toxische epidermale Nekrolyse (= TEN) mit subepidermaler Spaltbildung. Kryostatschnitt zeigt komplette (nekrotische) Epidermis als Blasendach. Großblasige Impetigo contagiosa, Phemphigus neonatorum, skarlatiniforme Exantheme. Therapie Initial wird die Therapie mit topischen Antiseptika (z. B. Chlorhexidin- oder Polihexanid Lösung, s. Kapitel 6 Auflistung der Therapeutika gefolgt von Fusidinsäure-haltigen Externa empfohlen [53, 54]. Die Lagerung auf nicht klebenden Folien (s. a. Aktuelle Leitlinien zur Behandlung von Verbrennungsopfern: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/verbr001.htm) wird empfohlen. Bei einer lokalisierten Form wird eine systemische Therapie mit Flucloxacillin (p.o.) oder Cefalexin (p.o.) oder alternativ mit Clindamycin, Cotrimoxazol oder Doxycyclin empfohlen. Bei einer generalisierten Form wird eine systemische Therapie mit Flucloxacillin (i.v.) oder Cefazolin (i.v.) empfohlen. Bei V.a. MRSA wird eine Therapie mit Vancomycin empfohlen [33]. Bei bekanntem MRSA-Trägertum oder MRSA-Nachweis wird eine Therapie mit Vancomycin (i.v.) oder Linezolid (i.v.) empfohlen. Glukokortikoide werden weder zur topischen noch zur systemischen Therapie empfohlen. Bei ausgedehntem Befund werden intensivmedizinische Maßnahmen empfohlen. 8.2 S. aureus bedingtes Toxic-Shock-Syndrome Definition: Akut lebensbedrohliche Erkrankung durch das S. aureus TSS-Toxin – 1 und staphylogene Enterotoxine, welche als Superantigene eine massive Stimulation der T-Lymphozyten auslösen. Es werden zwei Varianten (menstruell, nicht menstruell) unterschieden [55, 56]. Seite 26 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Epidemiologie: Bei Kindern seltener als bei Erwachsenen [57]. Bei Frauen früher im Zusammenhang mit dem Gebrauch von Tampons gehäuft aufgetreten. Nach Veränderungen in der Tampon-Herstellung heute seltener. Nicht menstruelle Form nimmt jedoch zu. Sie kann sich aus jeder primären Staphylokokkeninfektion, aber auch aus einer Kolonisation mit einem toxinbildenden S. aureus, einschließlich MRSA entwickeln. Erreger: Staphylococcus aureus Übertragungswege: Das Toxinschocksyndrom wurde im Zusammenhang mit mechanischen Kontrazeptiva, Geburten (Spontangeburt, Schnittentbindung), Atemwegs- und Weichteilinfektionen, Abszessen, Operationen, Fremdkörperverletzungen und Verbrennungen beschrieben. Ob die Erreger jeweils exogen oder endogenen Ursprungs sind, ist unklar. Klinik: Schwere Allgemeinsymptomatik mit Fieber > 38,9°C, Hypotonie, Multiorganversagen und einem diffusen, makulösen Exanthem, das im weiteren Verlauf in eine Erythrodermie und 1-2 Wochen nach Krankheitsbeginn in eine massive Desquamation, besonders der Handflächen und Fußsohlen übergeht [57]. Befall von 3 und mehr Organsystemen (Details s. CDCKriterien [58]). Komplikationen: Fulminanter Verlauf mit letalem Ausgang möglich (Letalität bei Kindern 3-5%) Diagnostik: Primär klinische Diagnose (s. d.). Nachweis von Exotoxin- (TSST-1) bildenden S. aureus in Abstrichen und fehlender Nachweis von TSST1-Antikörpern im Serum (Untersuchung im Referenzlaboratorium für Staphylokokken des RKI). Frühe Diagnose und Intervention entscheiden über die Prognose. Differenzialdiagnose: streptogenes Toxic-shock-like-syndrome, Scharlach, Masern, Kawasaki-Syndrom Therapie Eine intensivmedizinische Betreuung ist erforderlich. Es wird eine parenterale Therapie mit Flucloxacillin oder Cefazolin jeweils in Kombination mit Clindamycin empfohlen. Die Gabe von Immunglobulinen kann erwogen werden. 9 Autoren / Gültigkeit Die aktuelle Fassung der Leitlinie stellt ein Update der Leitlinie aus dem Jahre 2003 dar. Erstellungsdatum: Fertigstellung April 2011 Seite 27 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 Nächste Überprüfung geplant: Dezember 2014 Diese Leitlinie wurde ohne finanzielle oder andere Formen der Unterstützung durch Dritte von den im Autorengremium genannten Experten erstellt. Reisekosten zur Konsensuskonferenz wurden von der Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Infektiologie und Tropendermatologie (ADI-TD) e.V. der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft übernommen. Eine Darlegung der Interessenkonflikte erfolgte entsprechend der Vorgaben der AWMF. Die interdisziplinäre Zusammensetzung reduziert aus Sicht der Expertengruppe den möglichen Einfluss von Partikularinteressen in ausreichendem Maße. 9.1 Autorengremium der S2k-Leitlinie 2011 Priv.Doz. Dr. R. Bruns, Greifswald; Prof. Dr. I. Effendy, Bielefeld; Priv.Doz. Dr. M. Hartmann, Heidelberg; Prof. Dr. U. Jappe, Lübeck und Borstel; Dr. A. Nast, Berlin; Prof. Dr. A. Plettenberg, Hamburg; Dr. H. Reimann, Eschborn; Prof. Dr. H. Schöfer, Frankfurt/M; Prof. Dr. med. H. Seifert, Köln; Prof. Dr. P. Shah, Frankfurt/M.; Prof. Dr. C. Sunderkötter, Dr. T. Weberschock, Frankfurt/M.; Prof. Dr. T.A. Wichelhaus, Frankfurt/M. Seite 28 von 35 013/038 – Staphylococcus aureus bedingte Infektionen aktueller Stand: 04/2011 10 Literaturverzeichnis 1. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev. 1997; 10: 505-20. 2. Forte WC, Noyoya AM, de Carvalho Junior FF, Bruno S. Repeated furunculosis in adult male with abnormal neutrophil activity. Allergol Immunopathol (Madr). 2000; 28: 328-31. 3. Nishijima S, Namura S, Nakagawa M, Kurokawa I, Kawabata S. Sensitivity to antibacterials of Staphylococcus aureus isolated from different types of skin infections. J Int Med Res. 1997; 25: 1-7. 4. Morishita Y, Tada J, Sato A, Toi Y, Kanzaki H, Akiyama H, Arata J. 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Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere für Dosierungsangaben sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten! © Deutsche Dermatologische Gesellschaft Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online Seite 35 von 35