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JC 14.09.2015
Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis Kirsi-Maija Kaukonen, M.D., Ph.D., Michael Bailey, Ph.D., David Pilcher, F.C.I.C.M., D. Jamie Cooper, M.D., Ph.D., and Rinaldo Bellomo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2015; 372:1629-1638April 23, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1415236 Einleitung - Schwere Sepsis ist der Hauptgrund für die Aufnahme auf die Intensivstation und hat eine hohe Mortalität. - SIRS-Kriterien wurden vor 23 Jahren als Host-Antwort auf Inflammation beschrieben. - Die Konsensus-Definition einer schweren Sepsis verlangt eine vermutete o. nachgewiesene Infektion, Organversagen und das Vorhandensein von 2 oder mehreren SIRS-Kriterien. - Kritik: niedrige Spezifität in den ersten 24 Std. bei: älteren Pat.; Einnahme von Medikamenten, die Puls/AF/Temp. beeinflussen 2 o. mehr SIRS-Kriterien werden NICHT erfüllt, trotz Infektion und Organversagen
Studienziel: 1. Testung der Sensitivität, Augenschein-und Konstruktvalidität von 2 SIRS-Kriterien zur Definition einer schweren Sepsis. 2. Rechtfertigung des cut offs bei zwei SIRS-Kriterien aufgrund besonderem Anstieg des sonst linear verlaufenden Mortalitätsrisikos. Methoden - Retrospektive Studie mit Daten aus high-quality Datenbank (ANZICS adult) von 172 Intensivstationen in Australien und Neuseeland im Zeitraum von 2000-2013 - Einschluss von Pat. mit Infektion und Organversagen, dann Einteilung in zwei Gruppen: Pat. mit 2 ≥ SIRS-Kriterien (SIRS-positive Sepsis) Pat. mit 2 < SIRS-Kriterien (SIRS-negative Sepsis) - deskriptive Analyse mit 4 Subgruppen : Sept. Schock; mechan. Beatmung; akutes Nierenversagen; APACHE III> 24 Follow up: nur während Spitalaufenthalt Prim. Endpunkt: Tod im Spital Ergebnisse - Table 1: Von 1.171.797 Patienten hatten 109.663 Patienten Infektionen und Organversagen. Darunter hatten 96.385 (87,9%) Patienten eine SIRS-pos. und 13.278 (12,1%) Patienten eine SIRS-neg. schwere Sepsis. - Über einen Zeitraum von 14 Jahren hatten beide Gruppen ähnliche Charakteristika (Table 1) und Senkung der Mortalität [SIRS-pos. Pat.: von 36,1% (829 von 2296 Pat.) auf 18.3% (2037 von 11.119 Pat.), p<0.001; SIRS- neg. 27,7% (100 von 361 Pat.) auf 8,5% (112 von 1315 Pat.) (P<0.001) Figure 1 ] - Figure 2: Es besteht ein signifikanter linearer Anstieg der Mortalität von 13% mit jedem neuen SIRS-Kriterium. Kein grösserer Anstieg bei 2 erfüllten Kriterien. - Table 2: Verteilung der SIRS-Kriterien SIRS-pos.: am häufigsten: Puls, AF↑, Paco2 ↓, Veränderung Leuks ; (43%) 3 Kriterien SIRS-neg.: am häufigsten: Veränd. Leuks, Puls, AF, Paco2 ↓ SIRS-neg.: 20% kein SIRS-Kriterium 80% 1 SIRS-Kriterium erfüllt Diskussion - SIRS-neg. Pat. haben ein tieferes, aber noch immer bedeutendes Mortalitätsrisiko Inzidenz u.Mortalität sinken bei SIRS-neg. Pat. über die Zeit fast identisch zu SIRS-pos. Pat. - Entlasszahlen in Reha u. Langzeitpflege ebenfalls ähnlich
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Häufige Präsentation von 2≥ Kriterien bei ICU-Pat. , aber nicht spezifisch für Infektionen. Nur 87% der ICU-Pat. mit Infekt und Organversagen erfüllten 2 o. mehr SIRS-Kriterien. Mittels der SIRS-Kriterien wurde ein Pat. aus 8 Pat. mit schwerer Sepsis übersehen. Cut off bei 2 Kriterien bedeutet keinen speziellen Risikoanstieg. Laut alten Arbeiten haben die SIRS-Kriterien eine exzellente Sensitivität aber tiefe Spezifität für die schwere Sepsis hier zeigt sich aber auch tiefe Sensitivität
Fazit 1. Der Konsens, 2 oder mehr SIRS-Kriterien für die Definition einer schweren Sepsis zu benötigen, hat einen von 8 Pat. ausgeschlossen, der ansonsten vergleichbar war bezüglich Infektion, Organversagen und erheblicher Mortalität. D.h. diese 2 Gruppen repräsentieren nur verschiedene klin. Phänotypen des eigentlich selben Prozesses . 2. Die Festlegung des cut off-Punktes bei 2 SIRS-Kriterien versagte zudem für den Nachweis eines ab dort rapide ansteigenden Todesrisikos. Limitationen Zweck der Datensammlung für Qualitätskontrolle, NICHT für Studien - Beobachtung der Symptome nur in den ersten 24 Std. alle 30/60 min. vorher? dazwischen? nachher? - Genauigkeit spezifischer diagnostischer Codierung der Infektionen nicht unabhängig gemonitort, aber audits vorhanden machen systematischen Bias unwahrscheinlich - Pat. mit schwerer Sepsis nach chirurg. Eingriff eher SIRS aufgrund von vorheriger OP Pat. mit Organversagen nach 24 Std. werden verpasst
