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Systematische Beurteilung von Schilddrüsenknoten unter Einbezug des TIRADS (=Thyroid Imaging Reporting and Data System) und der Bethesda Klassifikation Literatur/Bildnachweis: • Kwak et al., Radiology 2011: 260; 892-899 • Russ et al., EJE 2013: 168; 649-655 • Bonavita et al; AJR 2009: 193:207-213 • Moon et al; Korean J Radiol 2011: 12:1-14 • Smith et al; JAMA 2013; 26:E1-E9 • www.ti-rads.com
Inhalt 1. Lage 2. Grösse 3. Form 4. Begrenzung 5. Parenchym 6. Solide Knoten 7. Verkalkungen 8. Spezielle „Strukturen“ 9. Vaskularisation 10. TIRADS 11. Lymphknoten 12. Konklusionen für die Durchführung von FNP&Interpretation der Cytologie
1. Lage • Schilddrüsenlappen links/rechts – medial, lateral, caudal, kranial
• Isthmus • Ektop
2. Grösse • Gemessen am äusseren Rand des Halos (falls vorhanden) • Maximaler Durchmesser • Knoten >20mm Punktion (3x erhöhtes Risiko für Carcinom, 2013
Smith JAMA
)
• Grössenwachstum: – Zunahme d. Knotendurchmessers um 20% (mind. 2mm in mind. 2 Ebenen)
oder – Volumenzunahme um 50%
3. Form A
rund/oval
anteroposterior Durchmesser gleich oder weniger als craniocaudale Ausdehnung
B
höher als breit
anteroposterior Durchmesser grösser als craniocaudale Ausdehnung
C
unregelmässig
weder oval/rund noch höher-als-breit
4. Begrenzung A
scharf
B
mikrolobuliert (Spezifität für Malignität: 92%)
C
unscharf
5. Parenchym A solide
A
B
C
<10% zystisch
B
Knoten mit zystischem Anteil
10-50% zystisch
C
Zyste mit solidem Anteil
50-90% zystisch
D Zyste
>90% zystisch
E spongiform
Aggregation von Mikrocysten in >50% des Knotenvolumens
F
Solide, isoechogene, multilobulierte z.T. spongiforme Läsion
noduläre Hyperplasie
D
E
F
6. Solide Knoten Bei inhomogenen Knoten soll die solide Komponente des Knotens beurteilt werden resp. bei soliden Knoten der Anteil, welcher das grösste Volumen am Knoten ausmacht. A
stark hypoechogen
hypoechogener als umgebendes SD-Gewebe und die Muskulatur (★ M. sternothyroidus, M. sternoclaidomastoideus) (Spezifität für Malignität 92-94%)
B
hypoechogen
hypoechogener als das umgebende SD-Gewebe
C
isoechogen
gleiche Echogenität wie das umgebende SDGewebe
D
hyperechogen
echogener als umgebendes SD-Gewebe
7. Verkalkungen A
Mikroverkalkung
kleine, punktförmige Foci ≤1mm, mit oder ohne dorsaler Schallschatten, kein „Comet sign“ (Sensitivität für Malignität 86-95%)
B
Makroverkalkungen
punktförmige echoreiche Foci>1mm
C
randbildende Verkalkung
Knoten mit randbildender kurviger oder eierschalenförmigen Verkalkung
8. Spezielle „Strukturen“ A
„Comet sign“
mit einer cystischen Läsion assoziizierte (dorsal gelegene) Hyperechogenität mit Reverberationen
B
„White Knight“
einer oder viele (= Giraffenmuster) scharf begrenzte, hyperechogene Pseudoknoten ohne Halo oder Schallschatten in einem insgesamt hypoechogenem Schilddrüsenparenchym (Thyreoiditis Muster)
A
B
B
9. Vaskularisation A
unauffällig Vaskularisation
Eher benigne
B
randbetont Vaskularisation
Eher benigne
C
zentral gesteigerte Vaskularisation
Eher maligne oder fokal entzündlich
Risk of Thyroid Cancer Based on Thyroid Ultrasound Imaging Characteristics Results of a Population-Based Study Smith et al, JAMA 2013
8806 patients underwent 11 618 US 105 Cancer
Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better Stratification of Cancer Risk. Kwak et al. Radiology 2011
3674 Cytologien 298 Histologien 238 Carcinome
Analog zu BI-RADS bei Mammacarcinom TI-RADS -> Schätzt das Risiko Für Malignität korrekt ein
Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography Russ et al EJE 2013
4550 Knoten, FNP, Cytologie 263 Histologie
Positive predictive Value für TIRADS
10. Thyroid Imaging Reporting and Data System Stadium
Ultraschall Merkmale
TIRADS 1
unauffällige Schilddrüse
TIRADS 2
• einfache Zyste • spongiformer Knoten • „White Knight“
• Makroverkalkung • noduläre Hyperplasie
TIRADS 3
• isoechogen • hyperechogen
• keine verdächtigen Merkmale
TIRADS 4A
• hypoechogen • keine verdächtigen Merkmale
TIRADS 4B
1-2 Merkmale
TIRADS 5
3-5 Merkmale
TIRADS 6
bestätigtes Carcinom (vorhergehende Cytologie/Histologie)
• • • •
Malignitätsrisiko??? 0%
höher als breit stark Hypoechogen unscharf begrenzt/mikrolobuliert Mikroverkalkungen
benigne
<0.25%
wahrscheinlich benigne
<0.5%
leicht verdächtig
<7.5%
stark verdächtig
≈ 70%
wahrscheinlich maligne
>95%
maligne
100%
Kwak et al., Radiology 2011: 260; 892-899 Russ et al., EJE 2013: 168; 649-655 Bonavita et al; AJR 2009: 193:207-213 www.ti-rads.com
11. Lymphknoten I. Beschreibung
Maligntitätskriterium
Sensitivität (%)
Spezifität (%)
kurze Achse > 5 mm
61
96
hyperechogener Hilus
100
29
Hypoechogenizität
39
18
hyperechogene «Punkte»
46
100
zystische Anteile
11
100
periphere Vaskularisierung
86
82 Leboulleux JCEM 2007
II. Lage I. II. III.
Zentrales Kompartiment Laterale Kompartimente Mediastinales Kompartiment
Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system for malignancy risk stratification in thyroid nodules with indeterminate results on cytology Maia, Clin Endocr 2014 242 Nodules mit Sono, Cyto& Histo
total
Histo: 111 Carcinome (= 46.3%)
% Anteil maligner Knoten
d.h. 29.8% (=17) der Knoten waren schlussendlich maligne (=16.6% aller malignen Knoten)
Capraro, Bilz, Version 150130
12. Schilddrüsenknoten:
Indikationsstellung zur FNP aufgrund von Anamnese und Sonographiebefund und Vorgehen gemäss Zytologie- und Sonographiebefund Lymphknoten
Solide und komplex zystische Knoten
Sonographisch suspekte Lymphknoten (>1 cm kurze Achse, iso- oder hyperechogen, hypervaskularisiert)
FNP
TIRADS Stadium
FNP des suspekten Lymphknoten und des Schilddrüsenknotens
2
• • •
Risikosituationen aus der Anamnese ¶ >10mm Zysten: therapeutische Punktion bei Beschwerden Spongiforme Knoten > 40 mm oder klin./sonograph. Grössenzunahme
3
• •
>20mm Risikosituationen aus der Anamnese ¶ >10mm
• •
>10mm Risikosituationen aus der Anamnese ¶ >5mm
4A 4B 5
FNP nur bei einem TSH > 0.5 mU/l, ansonsten Szintigraphie, bei TSH > 0.5 mU/L keine Szintigraphie, Calcitoninbest. bei pos. FA für MEN2/FMTC, Phäo., klin. V.a. MTC
1 1° Verwandtem, St.n. Bestrahlung der SD-Region oder Exposition ggü. ionisierender Strahlung, FDG-PET pos., St.n. Hemi-Tx mit Ca-Nachweis, MEN 2/FMTC, Calcitonin > 100 ug/l, bek. RET-Mutation ¶ SD-Ca bei
Bethesda I Material ungenügend
Bethesda II benigne
Bethesda III V.a. Neoplasie
Bethesda IV Follikuläre/ onkozytäre Neoplasie
Bethesda V V.a. Karzinom
Bethesda VI Karzinom
FNP wiederholen
Sonographische Verlaufskontrolle nach 12 Mo
•
Histologische Klärung / OP
OP
OP
• Bei komplexen Zysten soliden Anteil punktieren
Bei Grössenzunahme (Vol. > 50% o. Ø >20% u. 2 mm in 2 Ebenen): FNP wiederholen. Bei stabiler Grösse ev. sonograph. Kontrolle nach 3-5 Jahren > 40mm primär OP
TIRADS 3/4A: FNP in 3-6 Monaten wiederholen TIRADS 4B/5: OP
Falls erneut III ad OP > 40mm primär OP
Modifiziert nach: Cooper DS et al., Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Thyroid 19: 1167, 2009 Gharib H et al., AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 16( Suppl 1): 1, 2010 Maia F et al., Thyroid imaging reporting and data system score combined with Bethesda system for malignancy risk stratification in thyroid nodules with indeterminate results on cytology, Clinical Endocrinology 2014
