„top 100“ Und „rationale Pharmakotherapie Im Dienst“

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„TOP 100“ und „Rationale Pharmakotherapie im Dienst“ Dr. med. Martin Coenen Institut für Klinische Chemie und KlinischePharmakologie Die Chartshow der Arzneimittel Die Top 10 der Inneren Medizin und UKB gesamt Medizinische Kliniken UKB 1.) Pantozol (Pantoprazol) Pantozol (Pantoprazol) 2.) Furosemid Magnesium-Verla 3.) Unacid (Sultamicillin) Imbun (Ibuprofen) 4.) Heparin-Natrium Aspirin (Acetylsalicylsäure) 5.) Ciprobay (Ciprofloxacin) Furosemid 6.) Midazolam NAC 7.) Concor (Bisoprolol) Novaminsulfon (Metamizol) 8.) Aspirin (Acetylsalicylsäure) Midazolam 9.) Clexane (Enoxaparin) Heparin-Natrium Delix (Ramipril) Clexane (Enoxaparin) 10.) Die Chartshow der Arzneimittel Die Top 10 der Inneren Medizin und UKB gesamt Medizinische Kliniken UKB 1.) Pantozol 40 mg Tbl. Magnesium-Verla Dragees 2.) Furosemid 20 mg Amp. Imbun 500 mg Tbl. 3.) Ciprofloxacin 500 mg Pantozol 40 mg Tbl. 4.) Aspirin 100 mg Tabl. Aspirin 100 mg Tbl. 5.) Midazolam 15 mg Amp. Paracetamol 500 mg Tbl. 6.) Magnesium-Verla Dragees Furosemid 20 mg Amp. 7.) Heparin-Natrium 25.000 Amp. Nexium 20 mg Tbl. 8.) Tazobac 4,5 g Trockensubst. Pantozol 20 mg Tbl. 9.) Clexane 40 mg Amp. Midazolam 15 mg Amp. 10.) Fentanyl 0,785 mg Amp. Kaliumchlorid 7,46% Amp. Einteilung Herz/Kreislauf Hormone Lunge Elektrolyte GIT Stoffwechsel Niere/Urogenitaltrakt Gerinnung/Immunsystem Entzündung Muskeln Infektion ZNS/Neuro Tumor Malfunktion Top 10 Top Top 50 50 Top Top 100100 Herz/Kreislauf Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Concor Delix Beloc-Zok Gerinnung/Immunsystem Muskeln ZNS/Neurologie Hormone Cordarex Norvasc Clonidin Arterenol Elektrolyte Urapidil Stoffwechsel Enalapril Akrinor Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Atropinsulfat Lunge Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Gerinnung/Immunsystem Muskeln NAC ZNS/Neurologie Ambroxol Sultanol Hormone Elektrolyte Stoffwechsel Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Spiriva GIT Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Pantozol Gerinnung/Immunsystem Nexium Muskeln Lefax ZNS/Neurologie MCP Perenterol Hormone Elektrolyte Stoffwechsel Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Riopan Ranitidin Vomex A Ursofalk Niere/Urogenitaltrakt Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Gerinnung/Immunsystem Muskeln ZNS/Neurologie Hormone Elektrolyte Stoffwechsel Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Furosemid Torem Esidrix Dytide H Alna Gerinnung/Immunsystem Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Heparin-Natrium Gerinnung/Immunsystem Muskeln ZNS/Neurologie Hormone Clexane Iscover Plavix Marcumar Elektrolyte Protamin Stoffwechsel CellCept Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Muskeln Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Gerinnung/Immunsystem Tetrazepam Muskeln Nimbex ZNS/Neurologie Hormone Elektrolyte Stoffwechsel Entzündung Infektion Tumor Malfunktion ZNS/Neurologie Herz/Kreislauf Midazolamhydrochlorid Lunge Propofol GIT Adumbran Niere/Urogenitaltrakt Tavor Dipidolor Gerinnung/Immunsystem Remergil Muskeln Zopiclon ZNS/Neurologie Fentanyl Scandicain Hormone Seroquel Elektrolyte Keppra Stoffwechsel Insidon Zolpidem Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Cipramil Neostigminmetilsulfat Sufenta Amineurin Keppra Hormone, Elektrolyte, Stoffwechsel Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Magnesium Kaliumchlorid Gerinnung/Immunsystem Simvastatin Muskeln L-Thyroxin ZNS/Neurologie Kalinor D-Fluoretten Hormone Calcium Elektrolyte Zyloric Stoffwechsel Metformin Ferro Sanol Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Cernevit Entzündung Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Imbun Gerinnung/Immunsystem Aspirin Muskeln Novaminsulfon ZNS/Neurologie Paracetamol Cetirizin Hormone Elektrolyte Stoffwechsel Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Fortecortin Decortin Diclofenac Infektion Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Unacid Ciprofloxacin Gerinnung/Immunsystem Tazobac Muskeln Cefuroxim ZNS/Neurologie Clont Piperacillin Hormone Elektrolyte Stoffwechsel Entzündung Infektion Tumor Malfunktion Combactam Clindamycin Klacid Meronem Elobact Tumor, Malfunktion Herz/Kreislauf Lunge GIT Niere/Urogenitaltrakt Gerinnung/Immunsystem Muskeln ZNS/Neurologie Hormone Elektrolyte Stoffwechsel Entzündung Infektion Tumor Malfunktion „Rationale Pharmakotherapie im Dienst“ Institut für Klinische Chemie und KlinischePharmakologie Kopfschmerzen 1 Häufigste Ursache: Spannungskopfschmerzen Typische Klinik: bilateral, nicht-pulsierend, leichte bis mittlere Schmerzintensität Wichtige Differentialdiagnosen für den Dienst: hypertensive Entgleisung, Hypoglykämie, Meningitis, Medikamenten-Nebenwirkung, Migräne, SAB, Schlaganfall/ICB, Tumor Empfohlene Therapie: 1) Ibuprofen [200 - 400 mg p.o.] 2) Paracetamol [500 mg- 1000 mg p.o.] Kopfschmerzen 2 Ibuprofen Wirkmechanismus: reversible Hemmung der Cyclooxigenasen (COX) Wichtige UAW: v.a. GI-Blutung (Risiko steigt dosisabhängig) Besonderheiten: bei chron. Gebrauch nephrotoxisch in niedrigen Einzeldosen (200 mg) v.a. analgetische, in hohen Einzeldosen (800 mg) auch antirheumatische Wirkung keine Akkumulation bei Mehrfachgabe Paracetamol Wirkmechanismus: unklar, wahrscheinlich v.a. Hemmung der COX im ZNS Wichtige KI: schwere Leber- und/oder Niereninsuffizienz Besonderheiten: keine antiphlogistische Wirkung im therapeutischen Bereich wenige Nebenwirkungen geringe therapeutische Breite  v.a. Hepatotoxizität (letale Verläufe ab ca. 6 g) (Antidot: N-Actylcystein) Kopfschmerzen 3 Acetylsalicylsäure (Aspirin®) Wirkmechanismus: irreversible Hemmung der Cyclooxigenase (COX) Wichtige UAW: Blutungen, Ulzera bei chron. Gebrauch nephrotoxisch Wichtige KI: gastrointestinale Ulzera, Überempfindlichkeit, Kinder <12 Jahre Besonderheiten: Thrombozytenaggregationshemmung Cave: Reye-Syndrom im Kindesalter Schlafstörung im Krankenhaus 1 sehr häufiges Problem im Krankenhaus Wichtige Ursachen im Krankenhaus: emotionaler Stress (z.B. Erstdiagnose Erkrankung, bevorstehende OP, …) Geräuschpegel Begleitsymptom einer organischen oder psychiatrischen Erkrankung Entzugssymptomatik bei chronischem Schlafmittelabusus Medikamentennebenwirkung (z.B. Corticoide) Was ist zu bedenken? Besteht eine akute Belastungssituation, in der auch eine Anxiolyse gewollt ist? Alter des Patienten? Sturzgefahr? Abhängigkeitspotential? Besteht (bereits) eine Schlafmittelabhängigkeit? Leber- / Niereninsuffizienz? Schlafstörung im Krankenhaus 2 Übersicht Hypnotika (Auswahl): Gruppe Wirkmechanismus Wirkstoff (Handelsname) Besonderheiten Antihistaminika H1-Rezeptor-Antagonismus + anticholinerge Wirkung Diphenhydramin Promethazin (Atosil) keine rel. Muskelrelaxation BenzodiazepinRezeptorAgonisten GABAA-Rezeptor-Agonismus Zolpidem (Stilnox) Zopiclon (Ximovan) geringeres Abhängigkeitspotential als Benzodiazepine Benzodiazepine GABAA-Rezeptor-Agonismus Oxazepam (Adumbran) Lorazepam (Tavor) Anxiolyse Neuroleptikum Dopamin-D2-RezeptorAntagonismus Melperon (Eunerpan) keine rel. Muskelrelaxation fehlende anticholinerge Effekte kurze HWZ Trizyklische Antidepressiva nicht selektive MonoaminReuptake-Inhibition Amitriptylin (Saroten) Doxepin (Aponal) antidepressive Wirkung Alle Hypnotika haben das Potential der Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung, am stärksten ist dies bei den Benzodiazepinen  möglichst kurze niedrigdosierte Therapie (max. 4 Wos. verschreiben, kleinste Packung), Verordnung nur in erster Nachthälfte Cave: Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit nach Einnahme von Hypnotika! Schlafstörung im Krankenhaus 3 Benzodiazepine: Wirkung: Zentr. BDP-Rez.=>Verstärkung der GABA-Wirkung an GABAA-Rezeptoren=> anxiolytisch  antikonvulsiv  muskelrelaxierend  sedierend =>amnestisch (   Wirkung in ansteigender Dosierung   ) Wichtige UAW: Muskelschwäche, Gangunsicherheit  Sturzgefahr, anterograde Amnesie (v.a. bei schneller Anflutung im ZNS), Atemdepression (v.a. bei schneller i.v.-Gabe), paradoxe ErregungTagessedation  „Hang-over“ Wichtige KI: Abhängigkeitsanamnese (Alkohol, Tabletten, …), schwere respiratorische Insuffizienz Besonderheiten: große therapeutische Breite ( siehe Wirkmechanismus), gleiches Wirkprofil aller Benzodiazepine, aber Unterschiede in Pharmakokinetik, alle Benzodiazepine werden hepatisch metabolisiert (Oxidation oder Glukuronidierung) und renal eliminiert, Antidot: Flumazenil (Anexate) -> Cave: kurze HWZ Schlafstörung im Krankenhaus 4 Oxazepam (Adumbran®): langsamer Wirkeintritt  Abhängigkeitspotential mittellange Halbwertszeit (5-15hs)=> Durchschlafstörung keine aktiven Metabolite hepatische Metabolisierung über Glukuronidierung  Abhängigkeit von Leberfunktion geringer als bei Oxidation Lorazepam (Tavor®): rascher Wirkeintritt (schnelle Anflutung)  anterograde Amnesie  Abhängigkeitspotential mittellange Halbwertzeit (12-16 hs) keine aktiven Metabolite hepatische Metabolisierung über Glukuronidierung  Abhängigkeit von Leberfunktion geringer als bei Oxidation „Tavor expidet“  Tablette löst sich rasch im Mund auf, aber Wirkstoffabsorption trotzdem ausschließlich im Magen! Schlafstörung im Krankenhaus 5 Zolpidem (Stilnox® 10 mg), Zopiclon (Ximovan® 7,5 mg), Zaleplon (Sonata® 5 mg) Wirkung: Verstärkung der GABA-Wirkung an GABAA-Rezeptoren (selektiv am ω1-BDP-Rez.)=> sedierend (anxiolytisch, antikonvulsiv, muskelrelaxierend) Wichtige UAW: anterograde Amnesie (kann mit unangemessenem Verhalten assoziiert sein, z.B. Schlafwandeln), paradoxe Reaktion  v.a. Ältere Menschen, Gangunsicherheit / Sturzgefahr Wichtige KI: schwere Leberinsuffizienz, schwere respiratorische Insuffizienz, Schlaf-Apnoe-Syndrom Cave: Abhängigkeitsanamnese Besonderheiten: große therapeutische Breite ( siehe Wirkmechanismus) Dosisreduktion bei respiratorischer Insuffizienz, bei Leber- oder Niereninsuffizienz und bei Älteren Halbwertzeit: Zolpidem < Zopiclon Schlafstörung im Krankenhaus 6 Melperon (Eunerpan®) 50-100 mg po, iv Wirkmechanismus: Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral)=> antipsychotisch (schwach), sedierend Wichtige UAW: Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Tachykardie QT-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen, Panzytopenie , extrapyramidalmotorische Störungen (selten), malignes neuroleptisches Syndrom (selten) Wichtige KI: schwere Leberinsuffizienz Besonderheiten: Dosisreduktion bei LI, NI kurze Halbwertszeit (4-8h)  geringes Risiko Tagessedation bei abendlicher Gabe keine relevante anticholinerge Wirkung keine relevante Muskelrelaxation große therapeutische Breite Schlafstörung im Krankenhaus 7 Promethazin (Atosil®): 25 mg p.o. od. i.v. Wirkung: Histamin-H1-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral) und anticholinerge Wirkung (peripher und zentral)=>sedierend/schwach hypnotisch und antiemetisch Wichtige UAW: anticholinerg: Mundtrockenheit, Miktionsstörung, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Augeninnendruck, Hypotonie und orthostatische Dysregulation mit Tachykardie, QT-Verlängerung  Herzrhythmusstörungen, extrapyramidalmotorische Störungen (umstritten) Besonderheiten: Zulassung formell nur als „2nd-Line“-Therapie bei Insomnie und Übelkeit / Erbrechen keine antipsychotische (neuroleptische) Wirkung, aber gut sedierend auch bei Unruhe- und Erregungszuständen! Dosisreduktion bei Leber- und Niereninsuffizienz Schlafstörung im Krankenhaus 8 Therapievorschläge (es existiert keine einheitliche Leitlinie!): 1) ohne schwere akute psychische Belastungssituation: a) - Zolpidem [10 mg p.o.] oder Zopiclon [7,5 mg p.o.] („Z-Drugs“) - Promethazin [20 - 50 mg p.o.] oder Diphenhydramin [25 - 50 mg] b) (Oxazepam [10 - 30 mg p.o.]) 2) bei schwerer akuter psychischer Belastungssituation (Angst): - Lorazepam [0,5 - 2 mg p.o.] - Bromazepam [3-6 mg p.o.] 3) bei älteren Menschen: - Melperon [25 - 100 mg] - Zolpidem [5 mg], Promethazin [10 - 25 mg] ( dosisreduziert) 4) bei depressiver Symptomatik: Amitriptylin oder Doxepin, Trimipramin  Rsp. Psychiatrie allgemein gilt: niedrig dosieren, bei weiterem Bedarf steigern Übelkeit / Erbrechen 1 Was ist zu bedenken? a) Ist Übelkeit / Erbrechen Symptom einer Erkrankung, die notfallmäßig einer kausalen Therapie bedarf, z.B. akutes Abdomen, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Meningitis, Intoxikation? b) Ausgleich Flüssigkeitshaushalt, Säure-Basen-Haushalt und Elektrolyte Ätiologie (Einteilung nach Relevanz bei symptomatischer Therapie): Gastroenteritis andere Infektionen / Entzündungen (z.B. Hepatitis, Pankreatitis, Pneumonie) postoperative Übelkeit / Erbrechen (PONV) chemotherapie-induzierte Übelkeit / Erbrechen (CINV) UAW – unerwünschte Arzneitmittelwirkung (z.B. Opioide, NSAIDs, Antibiotika) psychogen / emotional schwangerschafts-induzierte Übelkeit / Erbrechen Übelkeit / Erbrechen 2 Metoclopramid (Paspertin®, MCP®): Wirkung: Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral) in hoher Dosierung auch 5-HT3-Rezeptor-Blockade=> antiemetisch und prokinetisch Wichtige UAW: EPMS: Dyskinesien (initial v.a. Dystonien der Gesichts-/ Hals-/ Schultermuskulatur; gehäuft bei Kindern < 14 Jahre)  Risiko steigt in direktem Zusammenhang mit Einnahmedauer und kumulativer Dosis  Antidot: Biperiden (Anticholinergikum) bei länger Einnahme: Prolaktinsekretion  Galaktorrhö, Gynäkomastie, Störungen des Menstruationszyklus Kontraindikationen: GIT: Perforation, mechanischer Ileus, EPMS (z.B. M. Parkinson), Epilepsie, Kinder < 2 Jahre Besonderheiten: i.v.-Applikation formell nur für CINV zugelassen, Dosisreduktion bei Leber- oder Niereninsuffizienz Domperidon ist im Ggs. zu MCP kaum ZNS-gängig  keine EPMS (parenterale Applikationsform nicht mehr verfügbar) Übelkeit / Erbrechen 3 Dimenhydrinat (Vomex®): Wirkung: Histamin-H1-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral) und anticholinerge Wirkung (peripher und zentral) (Cave: bei Intoxikation dominiert anticholinerge Wirkung!)=> antiemetisch und sedierend Wichtige UAW: anticholinerg: Mundtrockenheit, Tachykardie, Miktionsstörung, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Erhöhung des Augeninnendruckes, paradoxe Erregung v.a. bei Kindern möglich, Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit durch Sedierung Kontraindikationen: Prostatahyperplasie mit Restharn, Epilepsie, Engwinkelglaukom, Herzrhythmusstörungen / Bradykardie ( Cave: Hypokaliämie) Wechselwirkungen: Alkohol, MAO-Hemmer, trizykl. Antidepressiva, Medikamente mit QT-verlängernder Wirkung Besonderheiten: zerfällt im Blut rasch in Diphenhydramin (Wirksubstanz) und Chlortheophyllin  Diphenhydramin direkt zu geben wäre sinnvoller als Dimenhydrinat! (siehe „Schlafstörungen im KH“) Übelkeit / Erbrechen 4 Ondansetron (Zofran®): Wirkung: 5-HT3-Antagonist (zentral (Area postrema) und peripher) antiemetisch v.a. bei CINV Wichtige UAW: Kopfschmerzen, Obstipation (Motilität des unteren GIT wird gehemmt) Besonderheiten: große therapeutische Breite, gute Verträglichkeit Einmalgabe gleich effektiv wie Mehrfachgabe, orale Applikation gleich effektiv wie parenterale Applikation wirkt v.a. gegen akutes Erbrechen i.R. CINV (< 24h nach Chemotherapie-Gabe)+ PONV Ondan-, Grani-, Tropi- und Dolasetron scheinen in ihrer Wirkung etwa gleich effektiv zu sein Übelkeit / Erbrechen 5 Übersicht Antiemetika Gruppe Wirkmechanismus Wirkstoff (Handelsname) wichtige Indikationen Anticholinergika M1-Rezeptor-Antagonismus Scopolamin (Scopoderm TTS) - Kinetosen Antihistaminika H1-Rezeptor-Antagonismus + anticholinerge Wirkung Dimenhydrinat (Vomex) Doxylamin (Munleit) Promethazin (Atosil) - Übelkeit / Erbrechen - PONV - Kinetosen DopaminAntagonisten D2-Rezeptor-Antagonismus Metoclopramid (Paspertin) Domperidon (Motilium) - Übelkeit / Erbrechen Neuroleptika D2-Rezeptor-Antagonismus Haloperidol (Haldol) - Übelkeit / Erbrechen SerotoninAntagonisten 5-HT3-RezeptorAntagonismus Ondansetron (Zofran) - CINV - PONV unklar Dexamethason (Fortecortin) - CINV - PONV (nur prophylaktisch) NK1-Rezeptor-Antagonismus Aprepitant (Emend) Fosaprepitant (Ivemend) - CINV (bei hoch emetogenen Substanzen in Komb. mit Corticoiden und Serotonin-Antagonisten) Corticoide Substanz-PAntagonisten (NK = Neurokinin) Übelkeit / Erbrechen 6 Therapievorschläge 1) Gastroenteritis: a) Dimenhydrinat [1-4/d x 50 mg p.o.; 1-3/d x 150 mg supp.; 1-3 x 62 mg/d i.v.] b) Metoclopramid [bis 4x/d 10 mg p.o.; 1-3x/d 10 mg i.v.] oder Domperidon 2) Postoperative Übelkeit / Erbrechen (PONV): prophylaktisch: 5-HT3-Antagonist, Dexamethason therapeutisch: MCP oder 5-HT3-Antagonist 3) chemotherapie-induzierte Übelkeit / Erbrechen (CINV): prophylaktisch (Stufenschema): a) MCP (10-20 mg po/iv) b) Dexamethason (8 mg) c) Dexamethason + 5-HT3-Antagonist d) Dexamethason + 5-HT3-Antagonist + Aprepitant (80-125 mg p.o.) therapeutisch bei Erbrechen, trotz Prophylaxe: - Erhöhung der Dosis von Dexamethason u./o. MCP bzw. 5-HT3-Antagonist - Therapieerweiterung nach Stufenschema - Metoclopramid oder Dimenhydrinat Übelkeit / Erbrechen 7 Fortsetzung Therapievorschläge: 4) schwangerschafts-induzierte Übelkeit / Erbrechen 2nd line: Pyridoxin (Vit. B6) oder Ingwer 3rd line: b) Metoclopramid c) Promethazin d) Ondansetron Indikation in absteigender Reihenfolge 5) Psychogen / emotional induzierte Übelkeit / Erbrechen a) Versuch mit Anxiolyse oder auch Placebo sinnvoll / möglich? b) Dimenhydrinat oder Metoclopramid Fieber 1 Physiologie: normale Körpertemperatur (rektal / aurikulär): < 38,0°C physiologische Körpertemperaturschwankung: ca. 0,5°C / d (abends > morgens) Normbereich der Körpertemperatur abhängig von Messmethode (axillär < oral < aurikulär / rektal) Pathophysiologie des Fiebers (stark vereinfacht): (exogene Pyrogene) endogene Pyrogene (IL1, IL6, TNF, IFN-α) PGE2 in Endtz d. HT Definition: zentral (Hypothalamus): Temperatur-Sollwert  (peripher: Arthralgie / Myalgie) subfebril: 38,0 – 38,4°C (rektal / aurikulär) febril: > 38,5°C (rektal / aurikulär) Was ist zu bedenken? Fieberverlauf?, sonstige klinische Zeichen einer Infektion?, besteht bereits antimikrobielle Therapie?, Patient immunsupprimiert? Fieber 2 Was ist zu tun? Blut-/Urin-/Stuhlkulturen abnehmen?, Fokussuche / Bildgebung?, antimikrobielle Therapie initiieren oder umstellen?, Fieber senken? Fieber senken, ja oder nein? Medikamentöse Fiebersenkung kann mit Nebenwirkungen verbunden sein Im Tiermodell und in humanen Zelllinien kann gezeigt werden, dass Fieber die Immunabwehr stimuliert Es gibt bisher aber keine klinischen Studien, die einen vorteilhaften Effekt von Fieber auf einen Krankheitsverlauf belegen können bei Anstieg der Körperkerntemperatur um 1°C steigt der Puls um 4,4 bpm, bei Anstieg der Körperkerntemperatur um 1°C steigt der O2-Verbrauch um 13% Empfohlene Medikamente, wenn Antipyrese gewünscht: 1) Paracetamol [500 - 1000 mg] 2) Acetylsalicylsäure [500 – 1000 mg] und NSAIDs (z.B. Ibuprofen [200-600 mg]) [(Metamizol] Fieber 3 Acetylsalicylsäure (Aspirin®): Wirkmechanismus: irreversible Hemmung der Cyclooxigenasen (COX) Wichtige UAW: Besonderheiten: Ulcus + GI-Blutung (häufiger als z.B. bei Ibuprofen) bei chron. Gebrauch nephrotoxisch Thrombozytenaggregationshemmung Metamizol (Novalgin®): Wirkmechanismus: reversible Hemmung der COX Wichtige UAW: Agranulozytose, Schock durch isolierten RR-Abfall (bei zu schneller i.v.-Gabe), Anaphylaxie Zulassung/ Indikation: Akute starke Schmerzen nach Verletzung oder OP, Koliken, Tumorschmerzen Fieber und sonstige Schmerzen, die auf andere Therapie nicht ansprechen Besonderheiten: höchste analgetische und antipyretische Potenz der NichtOpioid-Analgetika (aber schlechte Studienlage) Metamizol u.a. in USA, GB, Schweden nicht zugelassen! Dyspnoe 1 Differentialdiagnose: •  Herzinsuffizienz (Ischämie, Perikardtamponade) •  Lungenembolie •  Pneumothorax •  Atemwegsverlegung (obere Atem, Aspiration, Bronchospasmus= COPD, Asthma) •  Pneumonie (=> PE) •  psychogen Dyspnoe 2 Infekt-exazerbierte COPD: •  NIV m. CPAP und niedrigem O2-Flow •  Salbutamol p.i. •  ggf. Terbutalin/Reproterol i.v./s.c. •  Ipratropiumbromid p.i. •  Methylprednisolon 2*100 mg i.v. od. 1*50 mg Prednison p.o. für 7-10 ds •  ggf. Ciprofloxacin od. Sultamicillin Dyspnoe 3 Salbutamol (Sultanol®) 2,5 ml (2,5 mg) über Respirator od. 2-4 Hübe alle 3-6 hs) Wirkung: β2-Rezeptor-Agonist=> Bronchodilatation Wichtige UAW: Tremor, Kofpschmerz, Tachykardie Besonderheiten: systemische Gabe (wg. UAW) nur, wenn Inhalation nicht möglich oder bei unzureichender Wirkung Ipratropiumbromid (Atrovent®) 0,25 mg über Respirator Wirkung: Antagonist an m-Cholinrezeptoren der Bronchialmuskulatur=> Bronchodilatation Wichtige UAW: Mundtrockenheit Dyspnoe 4 Methylprednisolon (Urbason®) 2*100 mg i.v. od. Prednison (Decortin®) 1*50 mg p.o. für 10-14 ds Wirkung: Bindung an Glukokortikoid-Rezeptor=> Immunsuppression UAW: Hyperglykämie, art. HTN, psych. Veränderungen, Infektionen, Thrombosen KI: im Notfall keine Systemische Mykosen, Virämie, floride Infektionen Dyspnoe 5 Lungenembolie: •  Sauerstoff •  5 -10 mg Diazepam i.v. •  5.000 -10.000 i.E. Heparin i.v. •  ggf. 5 -10 mg Morphin i.v. •  ggf. 4 -8 µg/kg/min Dobutamin i.v. (ZVK) •  ggf. Alteplase (rt-PA) Dyspnoe 6 Morphin (Dosis: 5-10 mg i.v. ) Wirkung: Agonist an µ-, δ-, κ-Rezeptoren=> Analgesie, Affektmodulation Wichtige UAW: Sedierung, Übelkeit, Atemdepression, RR-Senkung Wichtige KI: im Notfall keine Cave: Abhängigkeit, Bewußtseinstörungen, Atemdepression Dobutamin (Dobutrex®, Dosis: 4-8 µg/kg/min): Wirkung: Agonist ⍺1- + β1+2- Rez.=> β1 - Rez=> positiv ino-/dromo-/ chrono-/bathmotrop, Vasodilatation Wichtige UAW: Herzrhythmusstörungen, RR-Senkung Dyspnoe 7 Heparin (z. B. Liquemin®) 5.000 -10.000 i.E. i.v., dann Perfusor (Ziel PTT 60-80 sec) Wirkung: Aktivierung durch Bindung an ATIII=> Thrombin- +XaHemmung Wichtige UAW: Blutungen, HIT Wichtige KI: Blutungen, HIT Alteplase (rt-PA, Actilyse®) 100 mg über 2 hs Wirkung: Aktivierung v. an Fibrin gebundenem Plasminogen Wichtige UAW: Blutung (relat.) KI: Operation (14 ds), ZNS-OP (2 Mos.), Liquorpkt. (10 ds), Apoplex (3 Mos.) Besonderheit: keine Antigenität Thoraxschmerz Differentialdiagnose: •  Angina pectoris (TK, Aortenklappenvitien, KMP) •  Myokardinfarkt •  hypertensive Krise •  Peri-/Myokarditis •  Pleuritis (Lungenembolie) •  Pneumothorax •  Mediastinitis •  Aneurysma dissecans •  GERD •  Gelenkblockade •  abdominelle Erkrankungen (Pankreatitis, Cholezystitis) Akutes Koronarsyndrom Definition: 1. instabile Angina pectoris 2. Nicht-ST-Hebungsinfarkt 3. ST-Hebungsinfarkt Diagnostik: •  Anamnese •  Klinischer Status •  EKG •  Blutentnahme: kleines Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, Kreatinin, Lipidstatus, CK und CK-MB, Troponin, LDH, GOT, GPT Akutes Koronarsyndrom Therapie: •  Sauerstoff (3 - 6 l/Minute) •  Glyceroltrinitrat / Nitroglycerin (Nitrolingual®) 2 Sprühstöße •  Morphin 0,1 mg/kg Körpergewicht i.v. bei persistierenden Beschwerden •  Acetylsalicylsäure (Aspisol®) 500 mg i.v. •  Clopidogrel (Plavix®) 300 mg (loading-dose) p.o. •  unfraktioniertes Heparin: Bolus 60 i.E./kg Körpergewicht (max. 5000 i.E.) i.v. gefolgt von 12 i.E./kg/h (max. 1000 i.E.) i.v. •  Metoprolol (Belok-zok®) 5 mg i.v., max. 3 x in 15 min, bei anhaltender AP, Hypertension, Tachykardie, dann weiter mit Metoprolol p.o. Akutes Koronarsyndrom Glyceroltrinitrat / Nitroglycerin (Nitrolingual®): Wirkung: NO-Donator  Dilatation der glatten Muskulatur=> antipectanginös, Blutdruck-Senkung (Vor- und Nachlast) Wichtige UAW: Kopfschmerzen, Flush, Reflextachykardie Wichtige KI: gleichzeitige Therapie mit Phosphodiesterasehemmern (z.B. Sildenafil (Viagra)), schwere stenosierende Herzvitien (z.B. Aortenklappenstenose), systolischer RR < 110 mmHg Besonderheiten: schneller Wirkungsbeginn (1 min), kurze Wirkdauer (30 min) [sublingual] sublinguale Resorption bei sublingualer Applikation für sublinguale Applikationsform besteht keine Zulassung zur Therapie der arteriellen Hypertonie (nur i.v.) i.v. MdW bei Lungenödem und ACS Akutes Koronarsyndrom Clopidogrel (Plavix ®) Wirkung: Bindung an ADP-Rezeptor d. Tz-Oberfläche=> irrev. Thrombozytenaggregations-Hemmung Wichtige UAW: Gastrointestin. Störungen, Blutungen, Hautausschlag Besonderheiten: Wirkung für 7 Tage Metoprolol (Belok-zok®), Bisoprolol (Concor®) Wirkung: (kardioselektive) β1 - Rezeptor-Blockade=> negativ ino-/chrono-/ bathmo-/dromotrop=> myokardialer O2-Verbrauch↓, Herzrhythmusstörungen ↓ Wichtige UAW: Bradykardie, AV-Block, Hypoglykämie, Impotenz Wichtige KI: HF<60/min., RR<120mmHg syst, AV-Block, dekomp. Herzinsuffizienz (schwere pAVK, schwere COPD) Besonderheiten: ausschleichendes Absetzen Hypertensive Entgleisung 1 Einteilung / Definition: Hypertensive Krise („hypertensive urgency“): Kritischer Blutdruckanstieg ohne Symptome eines akuten Organschadens [Eine hypertensive Krise kann unvermittelt in einen hypertensiven Notfall übergehen, insbesondere bei bestehenden kardialen, renalen oder cerebralen Gefäßerkrankungen.] Hypertensiver Notfall („hypertensive emergency“): Kritischer Blutdruckanstieg mit vitaler Gefährdung durch akute Organschäden [Bei Entstehung eines hypertensiven Notfalls müssen keine definierten Blutdruckwerte überschritten werden, entscheidender sind die Geschwindigkeit des Anstiegs und die Fähigkeit der Gefäße, sich zu adaptieren] Pathophysiologie (Schema): Hypertensive Krise: RR Autoregulation Vasokonstriktion Gewebsperfusion + Druck in kleinen Gefäßen und Kapillaren bleiben konstant Hypertensiver Notfall: Linksherzinsuffizienz, Angina pectoris Blutung RR Vers a Auto gen der regu latio n Blutung „breakthrough vasodilatation“ Gefäßwandverletzung Gefäßlumeneinengung Ödemeentwicklung Hypertensive Entgleisung 2 wichtige Ursachen: Entgleisung einer (primären oder sekundären) Hypertonie: - Abbruch antihypertensive Therapie - Incompliance - psychischer / emotionaler Stress Präeklampsie Medikamente / Drogen Schmerzen Klinik: Hypertensive Krise: Kopfschmerzen, Nasenbluten, Benommenheit, Schwindel, Übelkeit / Erbrechen Hypertensiver Notfall: cerebral: Vigilanzstörung bis Koma, Verwirrung, Unruhe, Sehstörungen, Parese, Krampfanfall, Vernichtungskopfschmerz okulär: Sehstörungen kardial: Thoraxschmerz, Dyspnoe, Herzrhythmusstörungen, Schock renal: Oligurie / Anurie, Hämaturie, Proteinurie vaskulär (Dissektion): Schmerzen, Ischämiesymptome, Puls- / Blutdruckdifferenzen Hypertensive Entgleisung 3 Therapieziele: Vermeidung / Minimierung von irreversiblen Endorganschäden Vermeidung medikamentös bedingter Hypotonie ( Gefahr: Organischämie) a) hypertensive Krise: Ziel-Blutdruck < 160/100 mmHg innerhalb von Stunden bis Tagen [Insbesondere bei Patienten, die an ein hohes Blutdruckniveau adaptiert sind, oder bei denen vaskuläre Vorerkrankungen bekannt sind, sollte der Blutdruck langsam gesenkt werden] von Beginn an Therapie mit oralen Antihypertensiva b) hypertensiver Notfall: Ziel: Blutdrucksenkung innerhalb von wenigen Stunden (RR-Reduktion nicht > 25% vom Ausgangswert) initiale Therapie mit i.v.-Antihypertensiva; wenn Blutdruck stabil, dann Umsetzen der antihypertensiven Medikation auf orale Gabe weitere Blutdrucksenkung über Wochen bis Monate Hypertensive Entgleisung 4 Therapievorschläge/-möglichkeiten (Liste unvollständig): keine eindeutige Überlegenheit eines Präparates, Auswahl abhängig von Begleit-Erkrankungen und bestehender Vormedikation hypertensive Krise (oral): a)  Ausbau einer bestehenden antihypertensiven Medikation b)  Captopril 6,25 mg c)  Furosemid 20 mg bei Überwässerung od. ausgegl. Fl.haushalt d) Clonidin (Catapresan) [0,075 - 0,150 mg p.o.] hypertensiver Notfall (intravenös unter Monitor-Kontrolle: a)  Glyceroltrinitrat / Nitroglycerin (Nitrolingual) [0,4 - 1,2 mg (1-3 Hübe) s.l.], bei AP, Linksherzinsuffizienz, Lungenödem b) Urapidil (Ebrantil) 10-50 mg langsam i.v., 10 mg/h c) Clonidin (Catapresan) c) Dihydralazin (Nepresol) Hypertensive Entgleisung 4 Clonidin (Catapresan®): Wirkung: zentraler prä- (per. Nn) + postsynaptischer (Medulla obl.) ⍺2Rezeptor-Agonist  Noradrenalin-Ausschüttung ↓ + Sympathikotonus ↓ Imidazolrezeptor-Agonist  Gefäßwiderstand  => Blutdruck-Senkung und Herzfrequenzreduktion Wichtige UAW: orthostatische Dysregulation, Müdigkeit, Schlafstörungen, depressive Verstimmung, Kopfschmerzen, Obstipation, Rebound-Hypertonie bei abruptem Absetzen, Bradykardie Wichtige KI: Bradykardie, kardiale Erregungsleitungsstörungen, Depression, Cave: fortgeschrittene Niereninsuffizienz (evtl. Durchblutung) Besonderheiten: Wirkungsbeginn: 30-60 min (i.v. n. 10 Min.), Wirkdauer: 6-8 h [oral], bei hypertensiver Enzephalopathie wegen sedierender Eigen-schaften nicht MdW Hypertensive Entgleisung 5 Urapidil (Ebrantil®): Wirkung: peripherer ⍺1 - Rezeptorantagonist, zentraler 5-HT1A Agonist + ⍺1 - Rezeptoragonist  Sympathikotonus => Blutdruck-Senkung Wichtige UAW: basieren v.a. auf zu rascher Blutdrucksenkung (Übelkeit / Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Tachykardie, etc.), Mundtrockenheit Wichtige KI: Aortenisthmusstenose Besonderheiten: Wirkungsbeginn: 2-5 min, Wirkdauer: 1-3 h (i.v.), schlechte Bioverfügbarkeit nach oraler Applikation relativ teuer Hypertensive Entgleisung 6 Furosemid (Lasix®) Wirkung: Hemmung des Na/K/2Cl-Transporters im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife=> Senkung des intravasalen Blutvolumens (Vorlast + Nachlast)=> RRSenkung Wichtige UAW: Hypovolämie (=>Kollapsneigung), Hämokonzentration (=> Thrombose), Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypakusis Wichtige KI: Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypovolämie, postrenale Anurie Hypertensive Entgleisung 9 Dihydralazin (Nepresol®): Wirkung: direkter Vasodilatator=> Blutdruck-Senkung (v.a. Nachlast) Wichtige UAW: Reflextachykardie, Ödeme (H2O- + Na+-Retention), Kopfschmerzen, Flush, orthostatische Dysregulation, Lupuserythematodes-ähnliche Symptomatik Wichtige KI: Koronare Herzkrankheit (KHK), stenosierende Herzvitien, Lupus erythematodes Besonderheiten: Kombination mit β-Blocker oder Clonidin und Diuretikum Worum geht es in der klinischen Pharmakologie ? I stopped taking the medicine because I prefer the original disease to the side effects