Traumafolgestörungen. Diagnostik Und Behandlung

Transcript

Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 333 internist. prax. 55, 333–345 (2015) Hans Marseille Verlag GmbH München Traumafolgestörungen Diagnostik und Behandlung J. SCHELLONG Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl-Gustav-Carus, Dresden Einleitung In der Alltagssprache werden die Begriffe » Tr a u m a « und » t r a u m a t i s i e r t « viel genutzt, um die Ergriffenheit durch ein stattgehabtes Erlebnis zu bezeichnen. Im medizinischen Sprachgebrauch beschreiben sie zunächst körperliche Verletzungsfolgen, die der Versorgung in der Unfallchirurgie bedürfen. Zertifizierte »Traumazentren« arbeiten nach Standards, besonders in der Versorgung von Polytraumata, bei denen mindestens eine Verletzung lebensbedrohlich ist. Die psychische stressbedingte Folgereaktion, die damit verbunden sein kann, wird dabei erst allmählich berücksichtigt. Was im allgemeinen Sprachgebrauch schon lange selbstverständlich mitgedacht wird, die psychischen Traumafolgestörungen, fand in der Medizin erst ab dem Jahr 1980 größere Beachtung und damit Eingang in die psychiatrischen Klassifikationssysteme (ICD und DSM) (1, 2). Der Blick auf psychische Traumafolgen hat sich jedoch in den letzten Jahren massiv geändert. Die neue Ausgabe der im angloamerikanischen Sprachraum gebräuchlichen Fassung DSM-5 (3) definiert psychisches Trauma und stressbedingte Störungen als eigenes Kapitel. Eine Flut von Veröffentlichungen informiert über physiologische Stressreaktionen, stressbedingte Langzeitfolgen, Epidemiologie und diagnostische Einschätzung. Es stehen eine Reihe gut evaluierter Behandlungsverfahren mit hoher Evidenz und gutem Behandlungserfolg zur Verfügung. Was ist ein psychisches Trauma? Traumatisierung – psychisches Trauma – Traumafolgestörungen – posttraumatische Belastungsstörung – akute Belastungsreaktion – Traumatherapie – traumaspezifische Psychotherapie – Konfrontation – traumasensible Begleitung Unter einem psychischen Trauma, einer seelischen Verletzung, wird eine noch immer schwelende seelische Wunde verstanden, richtiger eine Verarbeitungsstörung des seelischen Schmerzes. 333 Nervenkrankheiten Psychosomatik SCHELLONG, J.: Traumafolgestörungen. Diagnostik und Behandlung Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 334 Als psychisch traumatisches Ereignis im klassifikatorischen Sinne nach ICD-10 gilt ein kurz oder lang anhaltendes Ereignis bzw. Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß, das nahezu bei jedem eine tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde (1). Die neue DSM-5-Klassifikation (3) ließ das Kriterium der subjektiven Erstreaktion auf das Ereignis fallen und benennt dagegen die auslösenden Stressereignisse konkreter: drohender Tod, aktuelle oder drohende schwere Verletzung, aktuelle oder drohende sexuelle Gewalt, die direkt selbst oder als Zeuge erlebt wird. Auch die indirekte Exposition durch die Mitteilung, dass ein naher Angehöriger oder enger Freund gewalttätig oder unerwartet ums Leben gekommen bzw. in Todesgefahr war, gilt als Auslöser. Ebenso erfasst sind wiederholte oder extreme indirekte Exposition mit aversiven Details oder Ereignissen (meist in Zusammenhang mit beruflichen Notwendigkeiten, z. B. Ersthelfer, Berufsgruppen, die Leichenteile einsammeln oder wiederholt Dokumente zu sexuellem Missbrauch ansehen müssen). Indirektes, nicht berufliches Ausgesetztsein über elektronische Medien, Fernsehen, Filme oder Bilder ist aber ausgeschlossen. reaktion steigt jedoch je nach Schwere und Art des traumatischen Erlebnisses. Von Menschen zugefügte Gewalt, und vor allem sexuelle Gewalt, geht in einem weit höheren Ausmaß mit Folgeerscheinungen einher. Bei einer erlebten Vergewaltigung entwickelt mehr als die Hälfte der Betroffenen (55%) eine Belastungsstörung. Auch bei Misshandlung und Vernachlässigung als Kind sind die Folgestörungen hoch. Viel seltener sind psychische Folgestörungen nach Unfällen (7%) oder bei Überlebenden einer Naturkatastrophe (4,5%) (4, 5). In der Gesamtbevölkerung besteht eine Wahrscheinlichkeit von etwa 1–9%, im Laufe des Lebens an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zu erkranken. Belastung mit früheren Traumata, ein jüngeres Alter zum Zeitpunkt der Traumatisierung, geringe Intelligenz und Bildung sowie weibliches Geschlecht gelten als Risikofaktoren (Tab. 1 und 2). Protektiv ist neben dem Ausmaß der sozialen Vernetzung mit anderen Personen auch die Problembewältigungsstrategie (4, 6, 7). Pathophysiologie und kognitive Modelle Risiko und Schutzfaktoren Die genannten Stressoren ziehen keineswegs immer eine psychische Folgestörung nach sich. Im Gegenteil – nur die Minderheit der Überlebenden eines Traumas ist von der Störung betroffen. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Belastungs- Häufigkeit eines Traumas Struktur und Funktion zentraler Gedächtnisinhalte können sich durch traumatisch erlebte Ereignisse nachhaltig verändern. Das Furchtstrukturmodell geht z. B. davon aus, dass starke Angst k o g n i t i v e Elemente, physiologische Reaktionen und Häufigkeit einer PTBS Männer Frauen Männer Frauen USA 61,0% 51,0% 8,2% 19,6% Deutschland 26,0% 17,7% 3,9% 12,4% 334 Tab. 1 Häufigkeit von potenziell traumatischen Situationen und PTBS (4, 5, 7) Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 335 Art des Traumas Häufigkeit einer PTBS Vergewaltigung 37,5–55,5% Krieg 7,9–38,8% Misshandlung als Kind 30,6–35,4% Vernachlässigung als Kind 21,8% Waffengewaltandrohung 17,2% Körperliche Gewalt 1,7–11,5% Unfälle 7,6–12,8% Zeuge von Unfällen, Gewalt 7,0% Feuer/Naturkatastrophen 4,5% emotionale Bedeutungen intensiv miteinander verknüpft. Schlüsselreize, die lose an das Erlebnis erinnern, aktivieren eine traumabedingte Gedächtnisstruktur. Das duale Gedächtnismodell beschreibt das verbale (hippocampale) System, das wichtig für die Überführung von Gedächtnisinhalten aus dem Kurzzeit- in das Langzeitgedächtnis ist, d. h. für die Gedächtniskonsolidierung, und in dem Erlebnisse in autobiographische Gedächtnisinhalte (cold memory) integriert sind. Das nur situativ zugängliche (Amygdala) System hingegen ist für die emotionale Bewertung und das Wiedererkennen von als gefährlich eingeschätzten Situationen verantwortlich. Erinnerungen (hot memory) werden hier unwillkürlich, bruchstückhaft und mehr vegetativ, körperlich durch Umgebungsreize aktiviert und lösen dissoziative Phänomene aus (8). Wird ein Erlebnis als schwere gegenwärtige Bedrohung und Beschädigung wahrgenommen, so fördert dies die Entwicklung ungünstiger Gedankenmuster (sog. dysfunktionale Kognitionen). Oft genügt bereits ein der Situation ähnelnder Reiz, um Bilder, manchmal Ängste und Erregungszustände oder körperliche Sensationen, die schwer eingeordnet werden können, zu aktivieren. Gedächtnisstrukturen und Gedankenmuster bedingen sich dann gegenseitig und tragen zusammen mit dem für die Traumafolgestörung typischen Vermeidungsverhalten und in Verbindung mit emotionaler Dysregulation zur Chronifizierung der Krankheit bei (9). Insgesamt gibt es eine enge Rückkoppelung mit dem Stresssystem, das über einen differenzierten Regelkreis (Hypothalamus, Hypophyse und Nebennierenrinde) die Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin und das diese kontrollierende Kortisol) steuert (10). Traumaspezifische Krankheitsbilder In Literatur, Kranken- und Kriegsberichten finden sich lange vor Einführung der diagnostischen Kategorie vielfältige Beschreibungen einer ganz spezifischen Symptomkombination als Folge traumatischer 335 Nervenkrankheiten Psychosomatik Tab. 2 Art des Traumas und Häufigkeit von PTBS (4, 5, 7) 336 C Betäubt sein, emotionale Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen Beginn: Wenige Wochen bis Monate nach dem Trauma C Sich aufdrängende Erinnerungen (»Flashbacks«, Albträume) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, ICD-10 F43.1) Keine psychischen Folgeerscheinungen 50–95% Unvollständige Einordnung des Erlebten Ausbildung traumabedingter Gedächtnisstrukturen und dysfunktionaler Gedankenmuster, Stressaktivierung bleibt bestehen Risikofaktoren: C Besonders schwerwiegend C Länger anhaltend (Typ-II-Trauma) C Von Menschen gemacht C Opfer kennt den Täter C Opfer ist sehr jung oder eher älter C Keine Bindungsperson oder keine soziale Unterstützung im Anschluss an das Ereignis C Keine Anerkennung als Opfer C Dissoziation als initiale Reaktion auf das Trauma C Fehlende Autonomie C Massive Freisetzung von Stresshormonen → körperliche Stresszeichen C Desorientiertheit »Betäubtsein«, »Schockstarre«, Erzähldrang C Rückzug wechselt mit Nähebedürfnis C Schlafstörungen Beispiele: C Unfälle, Brände, Naturkatastrophen C Zwischenmenschliche Gewalt (Raub, Körperverletzung) C Sexualisierte Gewalt C Kriegsbeteiligung C Folter C Zeugenschaft extremer Ereignisse C Verlust eines Nahestehenden (Unfall, Gewalt) Adäquate Verarbeitung des Erlebten Einbindung in das autobiografische Gedächtnis Nachklingende psychische Erschütterung Akute Belastungsreaktion (ABR, ICD-10 F43.0) Stunden bis wenige Tage Körperliche und psychische Erschütterung Ausnahmezustand Extremes Ereignis Löst bei nahezu allen Menschen Hilflosigkeit, Entsetzen und starke Angst aus Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 336 Beispiele weiterer psychischer Folgereaktionen oder Komorbiditäten: C Suchterkrankungen C Depressives Syndrom C Angststörungen C Depersonalisation/Derealisation C Somatisierung Abb. 1 Mögliche psychische Folgen nach Erleben einer Extrembelastung Symptome: C Veränderung der Gefühlswelt (z. B. Affektregulation, Störung der Sexualität, Suizidalität ...) C Veränderung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein (z. B. dissoziative Episoden, Amnesien ...) C Veränderung der Selbstwahrnehmung (z. B. Schuldgefühle, Bagatellisierung, niedriges Selbstwertgefühl ...) C Veränderungen in Beziehungen zu anderen (z. B. Unfähigkeit zu vertrauen ...) C Somatisierung (z. B. chronische Schmerzen ...) C Veränderung der Lebenseinstellung (z. B. Hoffnungslosigkeit ...) Chronifizierte Traumafolgestörung besonders bei Traumatisierung in Kindheit und Jugend (z. B. sexuellem Missbrauch, Vernachlässigung) oder sequenzieller Traumatisierung (z. B. Krieg, Folter) Komplexe PTBS, dissoziative PTBS C Vermeidung aller erinnerungsauslösenden Reize C Erregung, Schreckhaftigkeit, (»Hyperarousal«) Oft Assoziation mit Freudlosigkeit, teilweise Suizidalität und Angst Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 337 337 Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 338 Erlebnisse. Schuld- und Schamgefühle verkomplizieren den Verlauf. Darüber hinaus zeigt besonders eine Patientengruppe, die schwerwiegenden und über einen längeren Zeitraum bestehenden Traumatisierungen (z.B. körperliche und/oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit, Misshandlungen oder sexueller Missbrauch, häusliche Gewalt, Krieg, Folter etc.) ausgesetzt war, zusätzlich Verunsicherung im Werteverständnis, Affektlabilität sowie eine zusätzliche ausgeprägte dissoziative Symptomatik mit Depersonalisationsphänomenen (7, 11, 12). Abb. 1 fasst mögliche psychische Folgen nach Erleben einer Extrembelastung zusammen. Akute Reaktion nach einer Traumatisierung Die S c h o c k p h a s e nach dem Erlebnis ist häufig gekennzeichnet durch ein Betäubungsgefühl im Wechsel mit überwachen Zuständen mit blitzartig einschießenden Erinnerungen, Körpersensationen und entsprechenden Gefühlszuständen und vegetativen Reaktionen. Diese Zustände können zwischen Hypermnesie (überstarke Erinnerung) und Amnesie (keine Erinnerung) oszillieren. Auch das Bindungssystem ist aktiviert. Nähebedürfnis wechselt mit Abwehrreaktion und Drang nach Abstand. Dies kann von einigen Stunden bis zu 1 Woche dauern. Nervenkrankheiten Psychosomatik Die R e a k t i o n s p h a s e in den folgenden 2 Wochen, ist mit hoher Vulnerabilität für Erschöpfungssymptome und Wiedererleben der kritischen Situationen (Intrusion bzw. Flashback) verbunden. Diese Zustände werden immer weniger, bis es zur Spontanverarbeitung kommt und sich die Fragmente traumatischen Erlebens allmählich auf visueller, narrativer, emotionaler und körperlicher Ebene integrieren. In der E r h o l u n g s p h a s e in den Monaten danach kann Vermeidung von Stressoren sowie Ruhe und Sicherheit der Normalität helfen, Selbstheilungskräfte zu un338 terstützen, um in klare Distanz zu den Ereignissen gehen zu können. Die Kriterien der akuten Belastungsstörung (ABS) ähneln denen der PTBS, sind aber meist durch zusätzliche dissoziative Symptome geprägt. Es fand sich allerdings keine Korrelation mit der Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer posttraumatischen Belastungsstörung (13). Posttraumatische Belastungsstörung Die PTBS gilt als eine gut abgrenzbare diagnostische Einheit, die bei traumaspezifischer Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien auch einer guten Prognose unterliegt (14, 15). Bei diesem Störungsbild sind nach Erleben einer potenziell traumatischen Situation folgende Hauptsymptome prägend (1, 2): 䡩 Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von unkontrollierten Gedanken und Bildern, aufdringlichen Nachhallerinnerungen und Träumen, den sog. Intrusionen oder Flashbacks. 䡩 Vermeiden von traumanahen Reizen im Handeln und im Denken. Dieses Vermeidungsverhalten neigt zu Generalisierung und Ausbreitung auf Reize, die bisher noch nicht mit dem Trauma verknüpft waren. 䡩 Gefühl des Betäubtseins (Numbing), Unfähigkeit, die eigenen Gefühle wahrzunehmen, eventuell auch einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern; emotionale Starre. 䡩 Übererregung (Hyperarousal), wie Schlafstörungen, Reizbarkeit, Hypervigilanz oder Konzentrationsschwierigkeiten, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen. Körperliche Symptome von Übererregung (Zittern, Schwitzen, Herzrasen). 䡩 Im Kindesalter teilweise veränderte Symptomausprägungen (z. B. wiederholtes Durchspielen des traumatischen Erle- Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 339 Potenziell traumatisierendes Erlebnis Nein Ja Symptomatik PTBS Unvollständig oder nicht erfüllt Vollständig erfüllt Belastungsabhängige Symptomatik → Anpassungsstörung Durch Screening und/oder Interviewdiagnostik Bei vollständig erfüllten PTBS-Kriterien zur Differenzierung der »Plus«-Symptomatik CAPS, PDS, IES-R, SKID/CIDI Zusätzliches Screening und gegebenenfalls Interviewdiagnostik für: C C C C C Angststörungen Depressionen Somatisierung Abhängigkeitserkrankungen andere Achse-I-Störungen ? Persönlichkeitsmerkmale ? Dissoziative Symptomatik Abb. 2 Diagnostik komplexer Traumafolgestörungen; modifiziert nach (12) ⫽ Posttraumatische Belastungsstörung BDI ⫽ BECK-Depressions-Inventar CAPS ⫽ Clinician-Administered PTSD Scale CIDI ⫽ Composite International Diagnostic Interview DDIS ⫽ Dissociative Disorders Interview Schedule FDS ⫽ Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen PTBS »Klassische« PTBS Speziell auf komorbide Störungen abgestimmt: z. B. BDI, HAMILTONDepressionsskala IPDE, SKID-II, SIDES ? SKID-D, FDS, DDIS PTBS oder partielle PTBS »plus« traumakompensatorische Symptomatik PTBS oder partielle PTBS »plus« persönlichkeitsprägende Symptomatik PTBS oder partielle PTBS »plus« komplexe dissoziative Symptomatik ⫽ Impact of Event Scale, revised ⫽ International Personality Disorder Examination PDS ⫽ Posttraumatic Diagnostic Scale SIDES ⫽ Structured Clinical Interview for Disorders of Extreme Stress SKID ⫽ Strukturiertes Klinisches Interview SKID-II ⫽ Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II SKID-D ⫽ Strukturiertes Klinisches Interview für Dissoziative Störungen IES-R IPDE 339 Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 340 Akute Belastungsreaktion Traumasensible Begleitung, Stärkung des sozialen Umfelds Überprüfung therapeutischer Behandlungsbedürftigkeit »Klassische« PTBS Evidenzbasierte konfrontative Methoden: 䡩 Prolonged Exposure in sensu (PE) 䡩 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 䡩 Kognitiv-Behaviorale Traumatherapie (CBT) Weitere Verfahren: 䡩 Imagery rehearsal 䡩 Narrative Expositionstherapie (NET) 䡩 Psychodynamische Methoden 䡩 Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) PTBS »plus« traumakompensatorische Symptomatik Spezielle Therapieplanung, Berücksichtigung der Komorbidität, z. B. zunächst Behandlung mit Modulen aus der Angstkonfrontation, Suchtberatung, eventuell antidepressive Medikation Kombination von Therapiemethoden PTBS »plus« persönlichkeitsprägende Symptomatik Förderung der Beziehungsfähigkeit und der Fähigkeit zu interpersoneller Kompetenz, Aufbau selbstfürsorglicher Verhaltensweisen, Förderung von Alltagsressourcen, Vermittlung von Strategien zum Umgang mit Krisensituationen, Bearbeitung traumaassoziierter Emotionen und dysfunktionaler Kognitionen (Scham-, Schuldgefühle, Ekel, negative Selbstbewertung) Adaptierung der Standardverfahren PTBS »plus« komplexe dissoziative Symptomatik Förderung der Gegenwartsorientierung, Einsatz antidissoziativer Skills, Wahrnehmungsförderung, Kontrolle und Steuerungsfähigkeit zuvor dissoziierter Bereiche des Erlebens Adaptierung der Standardverfahren Tab. 3 Traumafolgestörungen: Therapiemethoden in Abhängigkeit der klinischen Ausprägung; modifiziert nach (7, 12) 340 bens, Verhaltensauffälligkeiten, zum Teil aggressive Verhaltensmuster). Die Symptomatik dauert mindestens 1 Monat und tritt innerhalb von 6 Monaten nach dem traumatischen Geschehen auf, gelegentlich aber auch erst später (verzögerte PTBS). Häufig haben traumatische Erlebnisse auch Auswirkungen auf psychosozialer Ebene und sind zudem sehr häufig (80%) begleitet von komorbiden Störungsbildern (4), wie Abhängigkeitserkrankungen, Essstörungen, affektive und somatoforme Störungen. Dissoziativer Subtyp der PTBS (DSM V), komplexe Traumafolgestörung, anhaltende Persönlichkeitsveränderung (ICD-10 F62) Unterschieden werden in der Literatur traumatische Erlebnisse auch nach der Art des Auftretens: als Typ-I-Trauma, einmaliges Ereignis, oder als Typ-II-Traumata, mehrfach und lang andauernde traumatische Erlebnisse. Nach Letzteren entwickelt sich häufiger der Subtyp der PTBS mit d i s s o z i a t i v e r Störung (2) bzw. eine komplexe Traumafolgestörung mit Störungen der Gefühlsregulation und des Beziehungserlebens (7, 12, 16). Zusätzlich zu den Symptomen einer PTBS ist dieses Beschwerdebild durch eine Vielfalt an psychischen, körperlichen und sozialen bzw. zwischenmenschlichen Beeinträchtigungen gekennzeichnet, z. B: 䡩 Veränderungen in der Gefühlswelt; 䡩 körperliche Beschwerden (Schmerzen, Verdauungsprobleme etc.) ohne Auffindung organischer Ursachen; 䡩 dissoziative Symptome, d. h. Abspaltung von Teilen des Erlebten aus dem Bewusstsein; 䡩 Selbstschädigung bzw. Selbstverletzung, Selbstmordgedanken bzw. -impulse; 䡩 Veränderungen in der Selbstwahrnehmung; 䡩 Veränderungen in der Sexualität und Beziehungsgestaltung. Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 341 Eine komplexe PTBS kann sowohl direkt nach den traumatischen Erlebnissen, als auch mit zeitlicher Verzögerung (Monate bis Jahrzehnte) in Erscheinung treten. 䡩 Schutzbedürftigkeit abklären Anpassungsstörung 䡩 Krisenereignis sehr sensibel explorieren, strukturieren, Ressourcen erfragen Hier ist zwar eine schwere, nachvollziehbare Belastung auslösend, aber kein »traumatisches« Erlebnis im engeren Sinne (Abb. 2). Die prolongierte Trauer nach dem Verlust eines Angehörigen wird z. B. hier eingeordnet. Von einer »subsyndromalen« PTBS wird gesprochen, wenn nach einem traumatischen Erlebnis die Symptomatik nicht das Vollbild zeigt. Psychologische Diagnostikinstrumente Aus der Vielzahl vorhandener Selbstbeurteilungsinstrumente und strukturierter Interviewmethoden wird hier nur eine knappe Auswahl der deutschsprachigen Versionen getroffen. Die »Posttraumatische Stressskala PTSS-10« (18) erfrägt mit nur 10 Fragen (3 Minuten) Belastungsreaktionen innerhalb der letzten Woche. Die »Posttraumatische Diagnose Skala« (Posttraumatic Diagnostic Scale, PDS) (19) ist gut evaluiert und wird weltweit angewendet. Die »Impact of Event Scale revised« (IES-R) (20) dient zur Erfassung des Schweregrads der Symptomatik und zur Verlaufsmessung. 䡩 Kurzfristige Entlastung ermöglichen: einen Plan für die nächsten Stunden, soziale Unterstützung 䡩 Vermittlung eines adäquaten Bewältigungsmodells 䡩 Weitere (realistische) Perspektiven und ihre Verwirklichung für die nächsten Tage klären 䡩 Weitere Gespräche vereinbaren Tab. 4 Wesentliche Schritte in der traumasensiblen Begleitung Zur Erfassung dissoziativer Symptomatik wird der Screeningfragebogen »FDS« (22) genutzt. Standardisierte Diagnostik als strukturiertes Interview bieten die »Clinician-Administered PTSD Scale« (CAPS) (23) und das »Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse I« (SKID-I) (24), durch das gleichzeitig auch komorbide psychische Störungen erfasst werden. Das »Strukturierte Interview nach DSM-IV für Dissoziative Störungen« (SKID-D) (25) ist aussagekräftig, erfordert aber wegen seiner Komplexität ausreichend Zeit (etwa 60–120 Minuten) und gründliches Rater-Training. Als Instrument zur Erfassung von Traumatisierungen in Kindheit und Jugend wird der »Childhood Trauma Questionnaire« (26) international eingesetzt. Abb. 2 fasst zusammen, wie eine symptomgeleitete Diagnostik aussehen kann. Behandlung von Traumafolgestörungen Der Vorteil des »Essener Trauma-Inventar« (ETI) (21) ist, dass es in unterschiedlichen Sprachen zur Verfügung steht. Traumatherapie ist stets gegenwartsbezogen. Generelles Therapieziel ist, das 341 Nervenkrankheiten Psychosomatik Bei einer A n p a s s u n g s s t ö r u n g (17) treten Symptome, wie Angst, Traurigkeit, Sorgen und Anspannung, innerhalb eines Monats nach einem belastenden Lebensereignis oder einer besonderen Lebensveränderung auf, wie z. B. eine schwere Erkrankung oder länger dauernde Belastungen (z. B. Trennung oder Schwierigkeiten am Arbeitsplatz) und können mehrere Monate bis maximal 2 Jahre anhalten. 䡩 Beziehung aufbauen, auf den aktuellen Bedürfniszustand eingehen Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 342 ehemals überwältigende Traumaereignis zum integrierten Teil der persönlichen Geschichte zu machen und das Selbsterleben des traumatisierten Menschen von dem eines hilflosen Opfers hin zu einem handlungsfähigen Menschen zu wandeln. In diesem Sinne ist die erste Zeit nach einem Ereignis der Prävention von Traumafolgestörungen, der psychosozialen Notfallversorgung, gewidmet (27). Selbst die akute Belastungsreaktion hat zunächst keinen Krankheitswert, sondern erscheint als verständliche Reaktion auf eine außergewöhnliche Erfahrung. Ist eine Störung eingetreten, kann Erklären eventueller psychischer Phänomene, die » P s y c h o e d u k a t i o n «, bereits viel Spannungslinderung bringen. Es gilt anzuknüpfen an die vielfältigen R e s s o u r c e n und F ä h i g k e i t e n der jeweiligen Person. Über psychotherapeutische Techniken (Grounding, Atemtechniken, imaginative Techniken) kann geübt werden, sich in der Gegenwart zu verankern. Wo bin ich jetzt, wie habe ich gehandelt, was habe ich gefühlt, was habe ich gedacht. Nahezu alle traumaspezifisch orientierten Therapieformen arbeiten mit der subjektiven Rekonstruktion des Erlebten und mit der kognitiven Auseinandersetzung in der Konfrontation. Nervenkrankheiten Psychosomatik Traumaspezifische expositionsgeleitete Behandlungsmethoden zeigen sich wirksamer als unspezifische Psychotherapie (15). Sich an die traumatische Erinnerung heranzuwagen, heißt, sein traumatisches Erlebnis im Kontext zu erzählen und sich der Erinnerung mit wachem Verstand zu nähern. Es bedarf der Auseinandersetzung mit schmerzlichen Erinnerungen in ihrer Auswirkung auf das aktuelle Stresserleben, der Akzeptanz des Erlebten, verbunden mit Trauer um Verlorenes, damit der Weg offen ist für die Zukunft. Vor allem die Behandlung der klassischen Form (»PTBS«, Folgestörung nach einem einzelnen Trauma) mittels intensiver Exposition in der Erinnerung (Prolonged Exposure in sensu, PE) (28), EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) nach SHAPIRO (29) oder kognitiver Verhal- 342 tenstherapie (9) zeigt gute bis sehr gute Ergebnisse (15). Die komplexeren Störungen bedürfen hingegen einer multimodalen Herangehensweise unter intensiver Beachtung von Ressourcenaktivierung und des Erlernens antidissoziativer Skills (30). Kein geringer Teil der therapeutischen Arbeit ist darauf gerichtet, Integration in ein soziales Gefüge wieder zulassen zu können. Es geht in dieser Zeit auch um Trauer, um Verlorengegangenes, um fehlende Lebenszeiten, um nicht ergriffene Möglichkeiten; nicht selten um Trauer um verlorene Beziehungen, auch wenn sie voller Schmerz gewesen sind. Tab. 3 zeigt behandlungsrelevante Empfehlungen in Abhängigkeit von der klinischen Ausprägung in Anlehnung an die Empfehlungen der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT) (31). Fragen zur Medikation Der Einsatz medikamentöser Behandlung bei Traumafolgestörungen sollte genau überprüft werden. Manchmal verzögert sie den Verlauf, manche Medikamente (Benzodiazepine, Opiate) fördern dissoziative Phänomene. Als störungsspezifische Therapie werden aktuell lediglich Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), z.B. Paroxetin, Sertralin, Fluvoxamin, Fluoxetin und Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahmenhemmer (NSRI), z. B. Venlafaxin, empfohlen. Sind stabilisierende Medikamente erforderlich, so werden unter dem Grundsatz »so viel wie nötig, so wenig wie möglich« Medikamente mit spannungslösenden Eigenschaften empfohlen, z. B. niedrig potente Neuroleptika (z. B. Quetiapin, Promethazin). Bei ausgeprägter dissoziativer Symptomatik kann ein Behandlungsversuch mit dem Antiepileptikum Lamotrigin überlegt werden. Benzodiazepine zeigten kontraproduktive Wirkung zusätzlich zur Entwicklung von Abhängigkeit und Verstärkung von dissoziativen Phänomenen (15, 32). Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 343 Medizinische Fachkräfte sind für viele Betroffene die ersten Ansprechpartner. Ihnen kommt somit eine wesentliche Schlüsselstelle in der Prävention zu. Das vorrangige Ziel der ersten psychosozialen Hilfe in der Akutphase (die sog. »Erste Hilfe« in den ersten Stunden nach einem traumatischen Ereignis) ist, die psychische Dekompensation zu verhindern, akute Symptome zu mindern, um eine Handlungsfähigkeit im »Hier und Jetzt« zu erhalten, unter Beachtung des Schutzerfordernisses. Oberster Grundsatz ist hier Beistand zu leisten, zu begleiten, ohne zu drängen, einfach reden oder schweigen lassen, je nach Bedürfnis. Betroffene wissen am besten, was ihnen gut tut. Beruhigende und tröstende Worte sind hilfreicher als hochspezialisiertes technisches Vorgehen. Einfühlsame Fragen, bewusste, achtungsvolle Begegnung mit viel Vertrauen in die Selbstheilungskräfte unterstützen zudem den oft schmerzhaften und verunsichernden therapeutischen Prozess (Tab. 4). Eine effektive Behandlung komplexer Traumafolgestörungen ist unabdingbar angewiesen auf gute Zusammenarbeit zwischen stationärer und ambulanter Psychotherapie und dem Beratungssystem, vor allem aber ist sie von der Kooperation mit einfühlsamer hausärztlicher und fachärztlicher Behandlung aus allen medizinischen Disziplinen abhängig (27, 33). Posttraumatische Reifung (34) Langfristiges Ziel für alle Beteiligten, Behandelnde wie Betroffene gleichermaßen, ist es, zu Krisen zu stehen, um kommende Krisen effektiv meistern zu können. Besonders eindrucksvoll kann es sein, wenn es Betroffenen gelingt, stolz darauf zu sein, ein so schweres und hartes Trauma überlebt zu haben und es bewältigt zu haben. Warum soll eine Krise nicht dazu führen, sich der Familie oder der Gemeinschaft näher zu fühlen und vor allem dazu dienen, eigene Ziele, Prioritäten und Werte neu zu überdenken? Zusammenfassung Die Sensibilisierung für psychische Folgeerscheinungen von massiven Stresserlebnissen steigt in der Bevölkerung. Auch die neurobiologische Forschung bestätigt das Konzept spezifischer stressbedingter Störungen. Allerdings entwickelt nicht jeder im Anschluss an ein potenziell traumatisierendes Erlebnis eine Traumafolgestörung. Art und Ausmaß der Traumatisierung sowie individuelle Reaktion und Vorerfahrungen beeinflussen die Entwicklung des Krankheitsbildes. Das Spektrum der Folgestörungen umfasst die direkte Reaktion im Anschluss an das Geschehen als akute Belastungsreaktion, die posttraumatische Belastungsstörung als klar definierten Symptomkomplex, die Anpassungsstörung und weitere traumaassoziierte Störungen. Komorbiditäten mit Angst, Depression, Somatisierung und Suchterkrankungen sind häufig. Dissoziative Phänomene verkomplizieren den Heilungsprozess. Psychotherapie ist die Behandlungsmethode der Wahl. Traumaspezifische expositionsgeleitete Behandlungsmethoden zeigen sich wirksamer als unspezifische Psychotherapie. Der Einsatz von Benzodiazepinen hat sich als nicht hilfreich erwiesen. Traumasensible hausärztliche Begleitung kann den Bedarf erkennen, zielgerichtete Therapien vermitteln und den therapeutischen Prozess unterstützen. SCHELLONG, J.: Trauma and stress-related disorders. Diagnosis and treatment S u m m a r y : Awareness of psychological sequelae of massive stress reaction increases in the population. Neurobiological research confirms the concept of specific stress-related disorders. However, not everyone experiences a traumatic stress disorder after potentially traumatizing 343 Nervenkrankheiten Psychosomatik Traumasensible Begleitung Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 344 experience. Nature and extent of the trauma as well as individual reaction and previous experiences influence the outcome of the disease. 7. Maercker A, Hrsg. Posttraumatische Belastungsstörungen. 4., vollständig veränderte und erweiterte Auflage. Berlin: Springer; 2013. 8. Brewin CR. A cognitive neuroscience account of The spectrum of related disorders includes direct reaction following the event as acute stress disorder, posttraumatic stress disorder defined as a specific complex of symptoms, adjustment disorder and other trauma-related disorders. Comorbidity with anxiety, depression, somatization and addictive disorders is common. Dissociative phenomena complicate the healing processes. Psychotherapy is the treatment of choice. Focussing on trauma exposure has shown to be more effective than non-specific psychotherapy. The use of benzodiazepines has not proved to be useful. posttraumatic stress disorder and its treatment. Behav Res Ther 2001; 39: 373–393. 9. Ehlers A, Clark DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther 2000; 38: 319–345. 10. Kapfhammer HP. Dissoziation und Gedächtnis als Ergebnisse neurobiologisch beschreibbarer Prozesse. In: Eckhardt-Henn A, Hoffmann SO. Dissoziative Bewusstseinsstörungen. Stuttgart: Schattauer; 2004. 11. Herman JL. Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. J Trauma Stress 1992; 5: 377–391. 12. Sack M, Sachsse U, Schellong J, Hrsg. Komplexe Traumafolgestörungen. Diagnostik und Behandlung Trauma sensitive medical care may recognize actual needs, provide specific therapies and support the therapeutic process. von Folgen schwerer Gewalt und Vernachlässigung. Stuttgart: Schattauer; 2013. 13. Bryant RA. Predicting posttraumatic stress disorder from acute reactions. J Trauma Dissociation 2005; 6: K e y w o r d s : Trauma – mental trauma – stress-related disorders – posttraumatic stress disorder – traumaspecific therapy – confrontation – trauma sensitive care 5–15. 14. Bradley R, et al. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry 2005; 162: 214–227. 15. Flatten G, et al. S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 2011; 3: 202–210. 16. Terr LC. Childhood traumas: an outline and an overview. Am J Psychiatry 1991; 148: 10–20. Literatur 17. Bley S, et al. Anpassungsstörungen – Die Erprobung eines neuen diagnostischen Konzepts in einem 1. Dilling H, et al. Internationale Klassifikation psychi- ambulanten psychosomatischen Setting. PPMP 2008; scher Störungen. ICD 10 Kapitel V (F). Forschungskrite- 58: 446–453. rien. Bern: Huber; 1994. 18. Maercker A. Posttraumatische-Stress-Skala-10 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and (PTSS-10). In: Hoyer J, Margraf J, Hrsg. Angstdiagnos- Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition tik – Grundlagen und Testverfahren. Berlin: Springer; (DSM-4). Washington, DC: American Psychiatric Asso- 2003. S. 401–403. Nervenkrankheiten Psychosomatik ciation; 2000. 19. Ehlers A, et al. Deutsche Übersetzung der Posttrau- 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and matic Stress Diagnostic Scale (PDS). Oxford: Univer- Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition sity, Warnford Hospital, Department of Psychiatry; 1996. (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Associa- 20. Maercker A, Schützwohl M. Erfassung von psychi- tion; 2013. schen Belastungsfolgen: Die Impact of Event Skala-re- 4. Kessler RC, et al. Posttraumatic stress disorder in the vidierte Version (IES-R). Diagnostica 1998; 44: 130–141. National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 21. Tagay S, et al. Das Essener Trauma-Inventar (ETI) – 1995; 52: 1048–1060. Ein Screeninginstrument zur Identifikation traumati- 5. Perkonigg A, et al. Traumatic events and post-trau- scher Ereignisse und posttraumatischer Störungen. matic stress disorder in the community: prevalence, ZPPM 2007; 5: 75–89. risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 22. Spitzer C, Stieglitz RD, Freyberger HJ. Fragebogen 2000; 101: 45–59. zu Dissoziativen Symptomen (FDS). Ein Selbstbeurtei- 6. Brewin CR, Andrew B, Valentine JD. Meta-analysis of lungsverfahren zur syndromalen Diagnostik dissoziati- risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma- ver Phänomene. Testmanual zur Kurz- und Langform exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68: (FDS-20 und FDS). 2., überarbeitete und erweiterte 748–766. Auflage. Bern: Huber; 2005. 344 Schellong_CME_S.331-348 13.03.15 10:48 Seite 345 23. Schnyder U, Moergeli H. German version of Clinician-Administered PTSD Scale. J Trauma Stress 2002; 15: 487–492. 24. Wittchen HU, Zaudig M, Fydrich T. SKID. Strukturiertes Klinisches Interview für DSM–IV. Achse I und II. Göttingen: Hogrefe; 1997. 25. Gast U, et al. SKID-D – Strukturiertes Klinisches Interview für Dissoziative Störungen. Göttingen: Hogrefe; 2000. 26. Bader K, et al. Childhood Trauma Questionnaire – Psychometrische Eigenschaften einer deutschsprachigen Version. Z Klin Psychol Psychother 2009; 38: 223–230. 27. Kröger C. Psychologische Erste Hilfe. Göttingen: Hogrefe; 2013. 28. Foa EB, et al. Effective treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2008. 29. Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York: Guilford; 1995. 30. Cloitre M, et al. Treatment of complex PTSD: results of the ISTSS Expert Clinician Survey on best practices. J Trauma Stress 2011; 24: 615–627. 31. Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT e.V.). Internet (www.degpt.de). 32. Davidson J. Pharmacologic treatment of acute and chronic stress following trauma. J Clin Psychiatry 2006; 67 (Suppl 2): 34–39. 33. Bisson JI, et al. TENTS guidelines: development of post-disaster psychosocial care guidelines through a Delphi process. Br J Psychiatry 2010; 196: 69–74. 34. Zöllner T, Maercker A. Posttraumatic growth in clinical psychology – a critical review and introduction of a two component model. Clin Psychol Rev 2006; 26: Nervenkrankheiten Psychosomatik 626–653. I n t e r e s s e n k o n f l i k t : Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestand. Dr. JULIA SCHELLONG Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Fetscherstraße 74 01307 Dresden [email protected] 345