Unsere Kinderwunschbroschüre - Green-ivf

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Grevenbroicher Endokrinologie- & IVF-Zentrum Kinderwunschbehandlung in Grevenbroich bei green-ivf Was Sie über die modernen reproduktionsmedizinischen Therapien wissen sollten www.green-ivf.de Impressum green-ivf – Grevenbroicher Endokrinologie- & IVF-Zentrum GMP Friol/Soepenberg/Gnoth Rheydter Str. 143 41515 Grevenbroich Telefon: 02181/4915-88 oder -13 Fax: 02181/491534 E-Mail: [email protected] zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008 durch i-med-cert 1.1.2.1 INF Kinderwunschbehandlung in Grevenbroich 140122 2 „Die Anfänge stehen in unserer Macht – über den Ausgang entscheidet das Schicksal …“ Lucius Annaeus Seneca (4 v.Chr. - 65 n.Chr.) 1 Vorbemerkungen zur Kinderwunschbehandlung bei green-ivf Sehr geehrtes Patientenpaar, Allgemeine Sprechstundenorganisation und telefonische Erreichbarkeit Terminarten: diese Broschüre möchte über die modernen Behandlungsmethoden der Reproduktionsmedizin und die Praxisorganisation bei green-ivf aufklären. Die medizinischen Informationen beruhen auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und langjähriger Tätigkeit auf diesem Gebiet. Für besonders interessierte Patienten empfehlen wir zur weiteren Lektüre die Bücher Ihre Betreuung erfolgt im Wesentlichen durch den Arzt/die Ärztin unserer Praxis, der/die mit Ihnen das erste, eingehende Gespräch geführt hat. Für Sie und die Qualität Ihrer Betreuung ist es aber wichtig zu wissen, dass die Ärzte der Praxis sich untereinander vertreten, wenn einer der Ärzte nicht anwesend sein kann. Im Übrigen ist jeder Arzt jederzeit über alle Behandlungen dadurch informiert, dass diese täglich in einer • Kinderwunsch. Natürliche Wege zum Wunsch- eingehenden Besprechung innerhalb der IVF-Ar kind. Gnoth & Noll. Gräfe und Unzer-Verlag, 3. beitsgruppe erörtert werden. Außerdem kommt Auflage 2014, ISBN 978-3-8338-1627-7 eine Vertretung in Betracht, wenn hierdurch für Sie Wartezeit vermieden werden kann. Die indi• Perikonzeptionelle Frauenheilkunde. Ferti- viduelle Behandlung wird innerhalb der Arbeits litätserhalt, Prävention und Management von gruppe verbindlich festgelegt, so dass jederzeit Schwangerschaftsrisiken. Hrsg. Gnoth & Mall- und uneingeschränkt die Kontinuität einer Be mann. Springer Verlag, 2013, handlung auch bei Abwesenheit eines Behand ISBN 978-3-642-38022-8 lers gewährleistet ist. • Reproduktionsmedizin. Hrsg. Dietrich, Ludwig, In den Paargesprächen werden diagnostische Griesinger. Springer Verlag 2013, Schritte und Behandlungsplanungen in einem ISBN 978-3-642-30180-3 großzügigen Zeitrahmen zwischen den behandelnden Ärzten und den Kinderwunschpaaren Unsere Praxis hat ein zertifiziertes Qualitätsma- ausführlich besprochen. Aufgrund der Terminplanagement eingeführt. Im Wesentlichen erstreckt nung ergeben sich hier keine Überschneidungen, sich dieses Qualitätsmanagement auf die Struk- so dass nennenswerte Wartezeiten für unsere tur, die Vorgehensweise und die Behandlungser- Patientenpaare in der Regel nicht entstehen. gebnisse. Als Patientenpaar sind Sie natürlich in den Behandlungsverlauf und das Qualitätsma- Im Interesse aller Beteiligten bitten wir, die Terminagement integriert. Hieraus ergibt sich, dass wir ne zum Paargespräch pünktlich wahrzunehmen zur Sicherung einer optimalen Ergebnisqualität bzw. frühzeitig abzusagen, wenn sie nicht wahrmit Ihnen vereinbaren, dass Sie die nachfolgen- genommen werden können. den, notwendigen Informationen und Schritte kennen und beachten Im Rahmen der Kinderwunschbehandlung werden Ultraschallkontrollen notwendig. Meist werden diese Ultraschalluntersuchungen zusammen mit entsprechenden Hormonanalysen erfolgen. Deshalb ist es in der Regel erforderlich, dass die 2 Ultraschalluntersuchungen morgens zwischen 8:00-9:00 Uhr stattfinden, damit zur weiteren Therapieplanung in der Mittagsbesprechung auch die Hormonbefunde vorliegen und für die laufende Behandlung berücksichtigt werden können. Natürlich ist es so, dass die meisten unserer Patientinnen berufstätig sind und möglichst schnell ihren Arbeitsplatz erreichen wollen. Deshalb stehen morgens mehrere Ärzte der Praxis zur Verfügung, um die Ultraschalluntersuchungen in einem möglichst kurzen Zeitraum durchzuführen. Wir bitten um Verständnis dafür, dass es hier zu Wartezeiten kommen kann und grundsätzliche Fragen zur Behandlung nicht erörtert werden können. Wir sind aber jederzeit bemüht, diese Wartezeiten möglichst kurz zu halten. Telefonische Erreichbarkeit: Sie erreichen unser Sekretariat unter der Telefonnummer 02181/491513 und unsere Mitarbeiterinnen in der Reproduktionsmedizin unter der Telefonnummer 02181/491588 zu folgenden Zeiten: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 8.00–10.00 Uhr 8.00–11.00 Uhr 8.00–10.00 Uhr 8.00–11.00 Uhr 8.00–10.00 Uhr E-Mail-Kontakt: Bei allgemeinen Fragen und zur Terminabsprache: [email protected] bzw. [email protected] Wir bitten Sie um Verständnis, dass die Beantwortung von E-Mails mindestens zwei bis drei Werktage in Anspruch nimmt. Erreichbarkeit in Notfällen: Bei dringenden Rückfragen zu einer laufenden Behandlung erreichen Sie uns unter der Telefonnummer 02181/491527. Bitte hinterlassen Sie dann eine Nachricht auf der Mailbox. Bei medizinischen Notfällen sollten Sie bitte direkt den zuständigen Notarzt rufen bzw. in das nächste Krankenhaus fahren. Die o.g. Telefonnummer steht für Rückfragen zur Verfügung. 14.00–19.00 Uhr 14.00–19.00 Uhr 14.00–15.30 Uhr 14.00–19.00 Uhr 14.00–15.30 Uhr Manchmal sind unsere Telefonleitungen besetzt und auch Sie sind für uns schlecht erreichbar. Über unsere Website haben wir deshalb ein Kommunikationssystem realisiert. Bitte melden Sie sich dort im Login-Bereich an; wir haben dann die Möglichkeit, Ihnen im geschützten Bereich schriftlich wichtige Informationen zukommen zu lassen. Dazu erhalten Sie von uns eine SMS auf Ihr Handy. 3 Formale Voraussetzungen für eine Kinderwunschbehandlung 4. Narkosegespräch (bei Patientinnen vor IVF) Die folgenden Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit die geplante Behandlung durchgeführt werden kann: Vor einer Follikelpunktion wird ein Narkosegespräch mit dem Narkosearzt stattfinden. Gelegenheit dazu ergibt sich beim Startgespräch oder spätestens am Tag des Eingriffs. 1. Startgespräch und Ablaufplan 5. Behandlungskosten Für alle Hormonbehandlungen wird ein individueller Plan erstellt, der den zeitlichen Ablauf, Art, Dosierung und Abfolge der Medikamente, die relevanten Ultraschall- und Hormonbefunde und die jeweils folgenden Behandlungseinzelheiten aufführt. Vor Beginn einer Therapie muss aus Gründen der Ablaufsicherheit und Qualitätssicherung ein „Startgespräch“ stattfinden, bei dem individuell alle anstehenden organisatorischen und medizinischen Schritte mit einer Mitarbeiterin nach ärztlicher Weisung besprochen werden. Alle Schritte des Stimulationsplanes wie Termine, Dosierungen, Umgang mit den verordneten Medikamenten werden Ihnen erklärt und müssen strikt eingehalten werden. Die Anwendung einzelner Medikamente darf nicht selbständig beendet werden. Bei Unklarheiten oder Unsicherheiten immer Rücksprache mit unserer Praxis! Alle Kostenfragen müssen vor Behandlungsbeginn geklärt sein. Dazu beraten Sie bei uns speziell geschulte Mitarbeiterinnen. Sie klären Sie auch über die Kosten für zusätzliche Maßnahmen wie Kryokonservierung, Assisted Hatching, Spindeldarstellung, Polkörperbiopsie und über Regelungen in den Fällen auf, in denen kein Kostenträger zur Verfügung steht („Selbstzahler“). Nicht immer beteiligen sich gesetzliche und private Versicherungen an allen reproduktionsmedizinischen Leistungen. Deshalb muss vor Behandlungsbeginn eine Behandlungsvereinbarung zwischen dem Patientenpaar und unserer Praxis geschlossen werden, in dem die entstehenden Behandlungskosten festgelegt sind. 2. Einverständniserklärung Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten (auch Mitglieder einer Beihilfe!) müssen aufgrund entsprechender gesetzlicher Bestimmungen und Verordnungen zusätzlich unbedingt folgendes beachten: Die blaue Einverständniserklärung zur Behandlung muss spätestens beim Startgespräch von beiden Partnern unterschrieben vorliegen, da ansonsten kann die Behandlung nicht begonnen werden kann. 3. Vorsorgeuntersuchung Die letzte Vorsorgeuntersuchung bei Ihrer Frauenärztin/Ihrem Frauenarzt sollte nicht länger als 9 Monate zurückliegen. 4 6. Besondere Erfordernisse bei Behandlungen zu Lasten gesetzlicher Kostenträger und Beihilfen • Von beiden Partnern müssen gültige Über- weisungen (Frauen: vom Frauenarzt; Männer: vom Hausarzt oder Urologen) vorliegen. • Einmalig muss eine Beratungsbestätigung vom Frauenarzt oder Urologen vor Durchfüh- rung einer Kinderwunschbehandlung von gesetzlich versicherten Paaren vorgelegt wer- den. Ein entsprechendes Muster erhalten Sie von uns. Wir alle wünschen Ihnen einen guten und erfolgreichen Behandlungsverlauf ! • Vor Behandlungsbeginn muss der von uns vorbereitete Behandlungsplan von der oder den zuständigen gesetzlichen Versicher- ung(en)/Beihilfen genehmigt sein und hier im Original vorliegen. Dieser Behandlungsplan ist 1 Jahr gültig und muss danach erneuert werden. Ihre Zu dem so genannten Startgespräch (s.o.) müssen von gesetzlich wie privat versicherte Patienten also folgende Unterlagen von beiden Partnern unterzeichnet vorliegen: Dr. Kerstin Friol, Dr. Therese Skonieczny, Priv.-Doz. Dr. Christian Gnoth und das gesamte Team von green-ivf • Einverständniserklärung (für jeden Therapiezyklus!) • Behandlungsvereinbarung (für jeden Therapiezyklus!) • Beratungsbestätigung (einmalig; nur gesetzliche versicherte und Beihilfe berechtigte Patienten) • Behandlungsplan (nur gesetzliche versicherte und Beihilfe berechtigte Patienten) Bitte haben Sie Verständnis, dass ohne Vorlage dieser Unterlagen keine Therapie durchgeführt werden kann. Vielen Dank für Ihre Unterstützung und Beachtung dieser Hinweise. Während Ihrer Behandlung bei uns sollen Sie sich wohl und gut aufgehoben fühlen. Unser oberstes Ziel ist es, Ihnen bei der Verwirklichung Ihres Wunsches nach einem gesunden Kind zu helfen. Wenn es aus Ihrer Sicht Anlass zu Beschwerden oder Kritik gibt, scheuen Sie sich nicht, uns dies wissen zu lassen. Sprechen Sie die aufgetretenen Probleme offen an. Für Ihre persönlichen Fragen stehen wir Ihnen natürlich jederzeit gerne zur Verfügung. 5 gespritzt. Es handelt es sich damit um eine intraWas Sie über die modernen reproduktionsmedizinischen Therapien uterine Insemination („IUI“). Die Insemination soll kurz vor dem zu vermutenwissen sollten Wir haben mit Ihnen über die Durchführung einer Behandlung zur Erfüllung Ihres Kinderwunsches gesprochen. In unserer Praxis green-ivf steht Ihnen dabei im Rahmen eines ganzheitlichen, individuellen Behandlungskonzeptes das gesamte Spektrum der modernen Fortpflanzungsmedizin auf höchstem Niveau zur Verfügung. Mit diesem Teil der Informationsbroschüre möchten wir Sie mit diesen Behandlungsmöglichkeiten der modernen Fortpflanzungsmedizin vertraut machen. Um einen reibungslosen und entspannten Behandlungsverlauf sicher zu stellen, bitten wir Sie dringend, unseren Vorbemerkungen und den folgenden medizinischen Informationen Ihre ganze Aufmerksamkeit zu schenken! Alle dann noch offenen Fragen werden wir in unserer Paarsprechstunde beantworten. Was ist eine Insemination? Die Insemination ist ein Behandlungsverfahren, bei dem zum Zeitpunkt des Eisprungs eine Spermaprobe – nach geeigneter Aufbereitung – mit einem feinen Katheter durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle eingebracht wird. Bei der Insemination wird die aufbereitete Spermaprobe in die Gebärmutter und in die Eileiter Bei einer IUI werden die aufbereiteten Spermien (1) mit Hilfe eines kleines Schlauchs, Inseminationskatheter genannt (2) in die Gebärmuttehöhle und die Eileiter eingespritzt (3). Die Intrauterine Insemination gehört zu den wichtigsten Verfahren in der Kinderwunschbehandlung. Sie ist sehr einfach durchzuführen und schmerzlos. den Eisprung erfolgen. Deshalb sind zur Vorbereitung Ultraschalluntersuchungen und Hormonuntersuchungen erforderlich, um den Zeitpunkt des Eisprungs zu erkennen bzw. den Eisprung gezielt durch Gabe von HCG auszulösen. Im Übrigen kann die Insemination in Abhängigkeit von den individuellen Zykluseigenschaften und Hormonbefunden in Zyklen erfolgen, in denen es spontan zur Eizellreifung kommt oder auch in Zyklen, in denen die Eizellreifung unter Gabe von Hormontabletten oder Hormonspritzen gefördert wird. Insbesondere in Zyklen unter Hormontherapie kann es zur Reifung von mehr als einem Eibläschen kommen, so dass die Möglichkeit einer Zwillingsschwangerschaft gegeben ist. Durch Ultraschalluntersuchungen soll ein Risiko für sogenannte „höherwertige Mehrlingsschwangerschaften“, d.h. für die Entwicklung von mehr als zwei Kindern, unbedingt vermieden werden. Die IUI selbst ist eine schmerzlose Prozedur, die nur wenige Minuten dauert und als Risiko (neben der Mehrlingsschwangerschaft) nur sehr selten eine Infektion des inneren Genitales nach sich zieht. Nach einer Insemination ist ein normales Alltagsverhalten möglich; Sie brauchen nicht liegen! Was ist eine IVF? Der Begriff “IVF (In-Vitro-Fertilisation)” kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „Befruchtung im Glas“. Reagenzgläser kommen aber heute nicht mehr zum Einsatz, sondern es handelt sich um Zellkulturschalen, in denen Samenzellen und Eizellen außerhalb des Körpers zusammengebracht werden. Das erste „IVF-Baby“ wurde im Jahr 1978 in England geboren. Inzwischen hat sich die In-VitroFertilisation zu einer etablierten und sicheren Methode der modernen Medizin weiterentwickelt. Abdruck der Grafiken Insemination und IVF mit freundl. Genehmigung des Gräfe & Unzer-Verlages aus Gnoth & Noll: Kinderwunsch, Natürliche Wege zum Wunschkind, ISBN 978-3-8338-1627-7 6 Die gewonnenen Eizellen werden dann mit einer aufbereiteten Spermaprobe in einer Zellkulturschale direkt in Kontakt gebracht, so dass es zur Befruchtung dieser Eizellen kommen kann. Am auf die Eizellentnahme folgenden Tag sieht man, welche Eizellen befruchtet sind. Entsprechend der für den EmbryoBei der IVF werden nach einer transfer vorgesehenen Hormonabehandlung vor dem Eisprung Eibläschen abgesaugt Zahl werden meist zwei (1) und mit dem aufbereiteten befruchtete Eizellen in Sperma zusammengebracht (2). die Embryokultur geHat eine Befruchtung stattgebracht, so dass sie sich funden (3), wird der Embryo (oder die Embryonen) meist am bis zum zweiten, dritten oder fünften Tag zu Emzweiten oder dritten Tag nach dem Absaugen der Eibläschen bryonen entwickeln könin die Gebärmutterhöhle eingenen. Dann werden die setzt (4). Embryonen mit einem Die IVF-Behandlung ist eine Option für Paare, feinen Katheter in die Gebärmutter eingespült, so bei denen eine Inseminationsbehandlung ohne dass sie sich einnisten können und die Entwickhinreichenden Erfolgsaussicht wäre oder meh- lung einer Schwangerschaft möglich ist. rere Insemination bereits erfolglos geblieben ist. 15 Tage nach Eizellentnahme kann durch HorEine konventionelle IVF ist die Methode der Wahl monbestimmung aus dem Blut festgestellt werbei Eileiterproblemen und auch einer Endome- den, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist. triose. Oft muss eine IVF durchgeführt werden, wenn bei fehlenden Eisprüngen eine Hormonbehandlung wiederholt zu einer überschießenden Was ist der grundsätzliche Unterschied Reaktion der Eierstöcke geführt hat und bei einer zwischen einer konventionellen IVF und Insemination das Mehrlingsrisiko unvertretbar IVF/ICSI? wäre. Die Behandlung zur intracytoplasmatischen Bei einer IVF ist fast immer eine Stimulation der Spermieninjektion (ICSI) verläuft genauso wie Eierstöcke, d.h. eine Stimulation der Eibläschen- zur In-Vitro-Fertilisation. Der Unterschied zwireifung (Follikel) bzw. Reifung der Eizellen erfor- schen beiden Methoden besteht darin, dass bei derlich. Die Wahl der Stimulationsmethode hängt einer ICSI die Spermien nicht „aus eigener Kraft“ im Wesentlichen von den Hormonbefunden der in die Eizellen eindringen müssen. Vielmehr wird jeweiligen Patientin ab. Die Follikelreifung wird durch Ultraschall- und Hormonuntersuchungen kontrolliert, so dass unter optimalen Bedingungen der Zeitpunkt für die Eizellentnahme festgelegt werden kann. 35 Stunden nach Gabe von HCG erfolgt in einer kurzen Allgemeinnarkose mit einer Dauer von etwa 10 Minuten die Entnahme der Eizellen durch Punktion der Eierstöcke von der Scheide aus. Heute stammen in Deutschland etwa 1,5 % aller Kinder aus einer IVF- oder IVF/ICSI-Behandlung; in Dänemark 4 %. Inzwischen überblicken wir weltweit die Geburt von mehr als 5 Millionen Kindern nach einer In-Vitro-Fertilisation. Abb.1. Die intrazytoplasmatischen Spermieninjektion wird mit einem speziellen Mikroskop, das mit so genannten Mikromanipulatoren ausgestattet ist, durchgeführt. 7 jeweils ein Spermium unter dem Mikroskop in eine reife Eizelle injiziert. Zuvor muss die Eizelle von ihrem Nährgewebe freipräpariert werden. Eine ICSI ist immer bei schlechter Samenqualität oder ausgebliebenen Befruchtungen bei einer früheren, konventionellen IVF indiziert. Die meisten Befruchtungen außerhalb des Körpers werden heute als IVF mit ICSI durchgeführt, um eine möglichst hohe Ausbeute an befruchteten Eizellen zu haben und um das Risiko eines Befruchtungsversagens bei der begrenzten Zahl der bezahlten Therapiezyklen so niedrig wie möglich zu halten. Gibt es nach einer Befruchtung außerhalb des Körpers besondere Risiken bei den nach diesen Verfahren geborenen Kindern? Aus einer Gesamtschau der umfangreichen, wissenschaftlichen Literatur zu dieser extrem wichtigen Frage ergibt sich eine geringfügige Erhöhung des Fehlbildungsrisikos für nach diesen Verfahren geborenen Kindern (x 1,2–1,3). Auch das Fehlgeburtsrisiko ist leicht erhöht. Zu beachten ist aber, dass diese erhöhten Risiken auch bei Paaren, bei denen schließlich nach langer Wartezeit spontan eine Schwangerschaft eingetreten ist, das Fehlgeburtsrisiko und das Fehlbildungsrisiko leicht erhöht sind. Die Wissenschaft geht derzeit davon aus, dass die Erhöhung des Fehlgeburts- und Fehlbildungsrisikos somit in erster Linie ihren Ursprung in der eingeschränkten Fruchtbarkeit der Kinderwunschpaare hat und nicht in den eingesetzten Methoden an sich. Unabhängig davon, auf welchem Wege eine Schwangerschaft eingetreten ist, bleibt das größte Risiko für eine Fehlgeburt und für Fehlbildungen das Alter der Eltern. Endgültig ausgeräumt sind alle Zweifel jedoch nicht. Auch epigenetische Risiken werden disku- 8 tiert und die Frage nach generationsüberspringenden Risiken ist bisher weitgehend unbeantwortet. Alle Kinderwunschpaare können deshalb eine genetische Beratung durch eine/n Facharzt/ Fachärztin für Humangenetik, bei der unter Berücksichtigung und Vorgeschichte unter der Berücksichtigung des gewählten Behandlungsverfahrens alle Risiken für die Kinder im einzelnen besprochen werden, in Anspruch nehmen. Im engeren Sinne medizinisch indiziert ist eine genetische Untersuchung bei Männern mit einer erheblich reduzierten Spermienanzahl (Chromosomenanalyse), weil diese Männer ein höheres Risiko haben, Träger von chromosomalen Auffälligkeiten zu sein. Wir empfehlen für jede Schwangerschaft nach einer IVF eine vorgeburtliche Diagnostik. Dazu erhalten Sie im Falle einer Schwangerschaft separate Informationen. Wie laufen reproduktionsmedizinische Behandlungen in der Regel ab? Inseminationsbehandlungen sowie IVF- und IVF/ ICSI-Behandlungen können nur in überwachten Zyklen stattfinden, da der Zeitpunkt des bevorstehenden Eisprungs erkannt werden muss, um rechtzeitig den Samen in die Gebärmutter einzuspritzen oder die Eizellen außerhalb des Körpers zu befruchten. IVF- und IVF/ICSI-Behandlungen finden in Zyklen nach einer Hormonstimulation der Eierstöcke, meist durch Selbstinjektionen, statt. In besonderen Fällen kann zur Vorbereitung einer Inseminationsbehandlung aber auch bei einer IVF auf die Stimulation der Eierstöcke durch Hormongaben verzichtet werden („natural cycle ivf“). Bei Frauen ohne eigenen Eisprung müssen Hormonbehandlungen in jedem Zyklus, in dem eine Schwangerschaft angestrebt wird, durchgeführt werden. Bei einer Hormonstimulation der Eierstöcke zur Vorbereitung einer IVF- oder IVF/ICSI-Behandlung kommen unterschiedliche Hormonpräparate in unterschiedlicher Dosierung zur Anwendung. Hierfür wird ein Stimulationsplan mit exakter Festlegung des Medikamentes, seiner Dosierung und Zeitabläufen erstellt. Dieser Plan wird von unseren Mitarbeiterinnen ausführlich erläutert und das Vorgehen bei der Durchführung der Hormoninjektionen demonstriert (Startgespräch, s.o). Eine solche Stimulation der Eierstöcke geht über etwa 10–12 Tage. Heute werden zur Hormonstimulation in erster Linie gentechnologisch hergestellte Medikamente eingesetzt. Diese, auch rekombinante Hormone genannten Medikamente, enthalten das follikelstimulierende Hormon (FSH, gelegentlich auch LH) in unterschiedlicher Dosierung. Es gibt auch Präparate, die hochgereinigte Hormone aus dem Urin enthalten. Wichtig, die meisten Medikamente können sie leicht selbst unter die Haut spritzen. Zur Vorbereitung der Hormonstimulation einer künstlichen Befruchtung muss in der Regel ein vorzeitiger Eisprung verhindert werden. Dazu muss der eigene Zyklus stillgelegt werden, was mit speziellen Medikamenten in der Vorbereitungsphase (sog. „GnRH-Agonisten“ oder sog. „GnRH-Antagonisten“) erfolgt (Downregulation). Die Stimulation der Eierstöcke wird per Ultraschall- und Hormonuntersuchung überwacht. Erreicht die größte Gruppe der Eibläschen eine Größe von 18–20 mm und steigt der Östrogenspiegel über mindestens 6 Tage kontinuierlich an, kann der Eisprung ausgelöst werden. Bei Eisprung schleust die Eizelle einen Teil ihres genetischen Materials in Form des ersten Polkörperchens aus. Der optimale Zeitpunkt für eine Insemination oder einen normalen Geschlechtsverkehr ist 0–36 Stunden, nachdem der Eisprung ausgelöst wurde. Ist eine künstliche Befruchtung geplant, werden die Eibläschen 34–36 Stunden nach dem Auslösen des Eisprungs abgesaugt. Bei der Stimulation zur Vorbereitung einer künstlichen Befruchtung kann man einen genauen Zeitplan festlegen. Dazu wird meistens 1 bis 2 Monate vor dem geplanten Stimulationszyklus eine Antibabypille gegeben. Darauf folgt die oben erwähnte Downregulation und Stimulation der Eierstöcke. Das Absaugen der Eibläschen oder eine Insemination erfolgen meistens an einem Montag bis Mittwoch, so dass diese Tage schon vorab reserviert werden können. Nach dem Eisprung muss in stillgelegten Zyklen die Gelbkörperphase durch weitere Hormongaben unterstützt werden (Progesteron und ggf. Östradiol). Meistens erfolgen diese Hormongaben auf vaginalem Weg. Etwa 16 Tage nach dem Auslösen des Eisprungs kann ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Bis dahin sollte die Unterstützung der Gelbkörperphase beibehalten werden. Wie hoch sind die Erfolgschancen einer IVF-Therapie? Bei einer Inseminationsbehandlung liegt der durchschnittliche statistische Erfolg bei 9–10 %, was daran liegt, dass die Statistiken nicht zwischen verschiedenen prognostischen Gruppen unterscheiden. Die Spannweite der Erfolgsaussicht liegt bis knapp über 20 %. Genauere Daten gibt es zur Erfolgswahrscheinlichkeit einer IVF-Behandlung. Die nationalen Ergebnisse werden jährlich vom Deutschen IVF-Register veröffentlicht. Die Erfolgschancen hängen maßgeblich von den individuellen Umständen und dem Alter der Frau ab. Die Spannweite pro Embryotransfer reicht von 15–50 %. Bei normaler Reaktion der Eierstöcke können Sie von einer durchschnittlichen Erfolgsaussicht von 30–35 % pro Embryotransfer ausgehen. Bei 40-jährigen Frauen wird die Wahrscheinlichkeit auf eine klinische Schwangerschaft pro Emb- 9 ryotransfer etwa bei 15 % liegen. Entscheidend für Sie ist die Chance auf die Geburt eines Kindes. Dazu haben wir in unserem Zentrum eine wissenschaftliche Untersuchung der Behandlungsergebnisse durchgeführt, die inzwischen international veröffentlicht wurde (s. Abb. 2, siehe Fußnote). Die entscheidenden Grafiken weisen die Erfolgswahrscheinlichkeit auf die Geburt eines Kindes in Abhängigkeit von der Zahl durchgeführter Therapiezyklen (alle IVF-, IVF/ICSIund Kryozyklen chronologisch geordnet) und in Abhängigkeit von der Zahl transferierter Embryonen auf. Es handelt sich hierbei um sog. kumulative, d.h. „aufaddierte“ Geburtswahrscheinlichkeiten. Die Grafiken zeigen, dass es nicht auf den einzelnen Therapiezyklus ankommt, sondern auf die Gesamtaussicht in ggf. einer Reihe von Be- Jede Hormonbehandlung der Eierstöcke führt zu einem Heranreifen ggf. mehrerer oder sehr vieler Eibläschen. Wird der Eisprung ausgelöst, können mehrere Eizellen springen und es besteht die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft. Grundsätzlich versuchen wir, das Risiko auch von Zwillingsschwangerschaften so klein wie möglich zu halten. Unter einer Hormonstimulation der Eierstöcke sollte Geschlechtsverkehr nur nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten erfolgen. Ein mögliches, glücklicherweise seltenes Problem ist die Überstimulation. Dabei kommt es zu einer überschießenden Vergrößerung der Eierstöcke und durch eine erhöhte Gefäßdurchläs- Kumulative Geburtenrate (2068 Kindern aus 8048 Zyklen bei 3011 Frauen in 10 Jahren) 1,0 0,9 Kumulative Wahrscheinlichkeit Kumulative Wahrscheinlichkeit Abb. 2. Kumulative Geburtenrate in Abhängigkeit von der Zahl durchgeführter Therapiezyklen (2068 Kindern aus 8048 Zyklen bei 3011 Frauen in 10 Jahren) Mögliche Nebenwirkungen der Hormontherapie 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 bis 25 Jahre bis 30 Jahre bis 35 Jahre bis 40 Jahre über 40 Jahre 0,2 0,1 0,0 0 6 12 18 24 Behandlungszyklus Behandlungszyklus handlungen. In jeder Altersklasse machen bis zu 6 Therapiezyklen, ggf. auch mehr Sinn. Wenn Sie nicht zu schnell aufgeben, ist die Kinderwunschbehandlung in den meisten Fällen erfolgreich! sigkeit zu einer Absonderung von Flüssigkeit in den Bauchraum und ggf. sogar im Brustkorb. Es kommt eventuell zu starken Unterleibsschmerzen. In seltenen Fällen wird sogar ein Kranken- Gnoth C, Maxrath B, Skonieczny T et al (2011) Final ART success rates: a 10 years survey. Human Reproduction 26 (8): 10 2239–2246. hausaufenthalt nötig, weil der Flüssigkeitshaushalt des Körpers bilanziert und ausgeglichen werden muss. Zu einem Überstimulationssyndrom kann es besonders dann kommen, wenn eine Schwangerschaft eintritt; vorbeugend verzichtet man in einem IVF-Zyklus mit Überstimulationsgefahr auf den Embryotransfer, in dem alle befruchteten Eizellen eingefroren werden und der Embryotransfer erst in einem Folgezyklus erfolgt. Viele Frauen befürchten, später ein erhöhtes Risiko für bösartige Erkrankungen – etwa an den Eierstöcken – zu haben. Nach dem derzeitigen medizinischen Kenntnisstand ist dies nicht der Fall. Welche Risiken oder möglichen Probleme gibt es bei einer IVF-Behandlung? Neben einer Überstimulation der Eierstöcke (siehe oben) kann es bei der Eizellentnahme zu kleineren Verletzungen des umliegenden Gewebes mit der Folge von Nachblutungen kommen. Der Eingriff der Eizellentnahme wird aber unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, so dass solche Verletzungen sehr selten auftreten (weniger als 1%). Bei Verdacht auf Blutungen im Bauchraum muss ggf. eine Bauchspiegelung in einem geeigneten Krankenhaus durchgeführt werden, um die Blutungsquelle zu suchen. Sehr selten sind auch Infektionen im Bereich der Eierstöcke, da bei der Eizellentnahme der Operationsbereich nicht desinfiziert werden kann. Auch in diesem Fall können eine Bauchspiegelung und eine nachfolgende Antibiotika-Therapie notwendig werden. Insgesamt aber sind diese Komplikationen sehr selten. Etwa 20% aller Schwangerschaften nach einer IVF sind Mehrlingsschwangerschaften. Wir übertragen deshalb nur ausnahmsweise 3 Embryonen. Drillingsschwangerschaften kommen nur in weniger als 2–3% der Schwangerschaften vor. Ähnlich hoch liegen die Raten nach einer Insemi- nationsbehandlung. Auch nach einer Inseminationsbehandlung oder einer IVF-Therapie kann es zu Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutter (Eileiterschwangerschaften) und Fehlgeburten kommen (Eileiterschwangerschaften 1–3 %, Fehlgeburten etwa 15 %). Die Häufigkeit der Fehlgeburten ist im wesentlichen vom Alter der Frau abhängig. In einigen Fällen kommt es trotz einer hochdosierten Hormonbehandlung nur zu einer sehr unzureichenden Reaktion der Eierstöcke, so dass die Stimulationsbehandlung abgebrochen werden muss bzw. eine Eizellentnahme (Follikelpunktion) nicht erfolgen kann. Auch sind nicht in allen Eibläschen (Follikeln) wirklich Eizellen vorhanden, so dass die Eizellzahl deutlich niedriger sein kann als die Zahl der zuvor im Ultraschall gesehenen Follikel. Sehr selten werden keine Eizellen aus den punktierten Follikeln gewonnen oder es kommt trotz etablierter, sicherer Stimulationsschemata in der vorbereitenden Hormonop. Versorgung notwendig 3,49 % Sonstige 4,65 % Stat. Behandlung notwendig 3,20 % Peritonitis 0,29 % Darmverletzung 0,87 % intraabdom. Blutung 18,90 % 0,80 % Komplikationen Vaginale Blutung 68,60 % behandlung zu einem vorzeitigen Eisprung vor der Follikelpunktion, so dass der Therapiezyklus abgebrochen werden muss. Abb. 3. Komplikationen bei der Eizellentnahme (Jahrbuch des Deutschen IVF-Registers 2012): Nur in 0,8 % aller Punktionen treten Komplikationen, meist vaginale Nachblutungen auf. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Journals für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie (Sonderheft 2, 2013) und des Deutschen IVF-Registers (DIR) 11 Abb. 4. Die genaue Analyse und Aufbereitung des Samens ist ein sehr wichtiger Bestandteil in jedem Therapiezyklus. Sowohl bei einer konventionellen IVF aber auch bei einer ICSI-Therapie kann es zu einem kompletten Befruchtungsversagen kommen. In wenigen Fällen ist unerwartet der Embryotransfer nicht möglich, z.B. bei einem verschlossenen Gebärmutterhalskanal, sodass der Embryotransfer auf einen späteren Zeitpunkt, dann in einer Narkose, verschoben werden muss oder ggf. alle Embryonen zunächst eingefroren werden müssen.“ gen (Frisch-TESE). Die Samenspende Gibt es weitere Behandlungsmethoden? Im Rahmen einer IVF oder IVF/ICSI können abhängig von den individuellen Umständen zusätzliche Therapieschritte notwendig sein oder aber die Erfolgsaussichten einer Behandlung mit zusätzlichen Methoden deutlich erhöht werden. Die Indikationen dazu werden mit Ihnen individuell besprochen. Die testikuläre Spermienextraktion (TESE) Wenn im Ejakulat keine oder zu wenige Spermien vorhanden sind, können ggf. Spermien aus Hodengewebe für eine ICSI gewonnen werden. In der Regel wird durch einen Urologen die Gewebeentnahme aus dem Hoden durchgeführt. Das hierbei entnommene Gewebe wird zunächst tiefgefroren und unter flüssigem Stickstoff kryokonserviert (Kryo-TESE). Dann beginnt die Behandlung der Frau zur In-Vitro-Fertilisation. Am Tag der Eierstockpunktion werden dann die aus dem aufgetauten Hodengewebe entnommenen Samenzellen durch ICSI in die Eizelle eingespritzt. Wenn durch vorangehende Untersuchungen weitgehend gesichert ist, dass Samenzellen im Hodengewebe vorhanden sind, können Gewebsentnahme und Follikelpunktion auch am selben Tag erfolgen; dadurch kann die Erfolgsrate stei- 12 Bei fehlenden Samenzellen im Ejakulat kann auch in Deutschland Spendersamen eingesetzt werden. Wir arbeiten mit verschiedenen Samenbanken zusammen. Mit Spendersamen sind grundsätzlich Inseminationen möglich; oft aber empfiehlt sich zur Steigerung der Effektivität eine IVF mit ICSI. Die Kryokonservierung von befruchteten/ unbefruchteten Eizellen Wenn nach der Punktion der Eierstöcke schließlich mehr Eizellen befruchtet sind als zum Embryotransfer benötigt werden, können überzählige befruchtete Eizellen langsam, computergesteuert tiefgefroren und in flüssigem Stickstoff aufbewahrt werden. Das Tiefgefrieren erfolgt in einem technisch aufwendigen Verfahren, das mehrere Stunden dauert. Die dazu verwendeten Zusätze an Gefrierschutzmittel sind schon seit Jahren in vielen Kliniken auf der ganzen Welt im Einsatz, ohne dass nachteilige Folgen beobachtet wurden. Die Aufbewahrung erfolgt in so genannten Straws, in die 2 bis 3 Eizellen gegeben werden. Die befruchteten Eizellen können zu einem späteren Zeitpunkt aufgetaut werden, entwickeln sich mit etwa 80%iger Wahrscheinlichkeit zu Embryonen und können dann transferiert werden. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, dass keine aufwendige Stimulation der Eierstöcke und kein operativer Eingriff zur Gewinnung der Eizellen erforderlich sind (s. Kryozyklus). Wir empfehlen Ihnen ausdrücklich, überzählige befruchtete Eizellen kryokonservieren zu lassen, da Sie damit zusätzliche Chancen auf eine Schwangerschaft aus einem frischen Zyklus haben; ein sog. Kryozyklus zählt nicht als „Versuch“ im Sinne der Krankenkasse! Auch die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen und Embryonen ist möglich. Dazu wird ein spezielles und ebenfalls sehr aufwendiges Kryokonservierungsverfahren (Vitrifikation) eingesetzt. Die unbefruchteten Eizellen werden nahezu vollständig entwässert und ultraschnell abgekühlt. Dieses Verfahren eignet sich auch für die Anlage eines Eizelldepots bei Frauen, die derzeit keinen Partner haben („social freezing“). Die Überlebensrate reifer Eizellen nach dieser Art der Kryokonsevierung wird mit etwa 80–95 % beziffert. Die Lagerungsdauer für eingefrorene Geschlechtszellen (Spermien, befruchtete und unbefruchtete Eizellen) und Embryonen in flüssigem Stickstoff bei -196°C spielt nach heutigem Kenntnisstand keine Rolle. In Deutschland dürfen aus rechtlichen und ethischen Gründen außer in seltenen, begründeten Ausnahmefällen keine Embryonen eingefroren werden. Gegen die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen, wie sie bei uns durchgeführt wird, bestehen jedoch keine Bedenken. Das Einfrieren, das Auftauen und der Transfer dieser Eizellen ist nur mit einem gemeinsamen Einverständnis beider Partner zulässig, d.h., die schriftliche Einverständniserklärung muss am Tag des Embryotransfers von beiden Partnern unterschrieben vorliegen! Eine Aufbewahrung eingefrorener Eizellen im Vorkernstadium ist über den Tod des Partners hinaus nicht möglich. Einfrieren und Lagerung werden von der greenivf Praxisbetriebsgesellschaft mbH, Rheydter Str. 143, 41515 Grevenbroich übernommen. Hierzu wird ein eigener Vertrag zwischen der green-ivf Praxisbetriebsgesellschaft mbH und dem Kinderwunschpaar abgeschlossen. Werden Embryonen aus zuvor kryokonservierten Eizellen übertragen, so entstehen für Auftauen, Kultivierung und Transfer zusätzliche Kosten, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden. Einzelheiten dazu erfragen Sie bitte in unserem Sekretariat. Der Kryozyklus Durch Kryokonservierung und nachfolgende Kryotransferzyklen haben Sie zusätzliche Chancen, mit geringem Aufwand und ohne Risiko Schwangerschaften zu erzielen. Embryontransfere aus kryokonservierten Eizellen finden meist in einem so genannten künstlichen Zyklus statt; dies bedeutet, dass durch Gabe von Östrogen und Gelbkörperhormon das Hormonprofil eines normalen Monatszyklus imitiert wird. Für die Aufnahme eines Embryos ist nämlich ein bestimmter Funktionszustand der Gebärmutterschleimhaut erforderlich. Dieser wird durch folgende Schritte erreicht: Zunächst wird die Gebärmutterschleimhaut wie in einem regulärem Zyklus zur Proliferation, d. h. Abb. 5: Die befruchten Eizellen werden bei -196 °C eingefroren und können so viele Jahre aufbewahrt werden. 13 Abb. 6. Beim Assisted Hatching wird mit einem Laser eine Öffnung in die Eizell-/Embryohülle geschossen bzw. breit ausgedünnt, um das Schlüpfen des Embryos zu erleichtern. 14 zu einem Wachstum durch Östrogene stimuliert. Die Behandlung erfolgt in der Weise, dass ein Östrogenpräparat schon vom 3. Tag einer Menstruationsblutung an durchgehend täglich einmal in die Scheide eingeführt wird. Der Wirkstoff gelangt über die Scheidenhaut in die Blutbahn und hier zunächst in die Gebärmutter, so dass der Aufbau der Gebärmutterschleimhaut beginnt. Etwa am 10. Tag der Östrogenanwendung erfolgt eine Ultraschallkontrolle mit Messung der Schleimhautdicke. Wenn eine Schleimhautdicke von etwa 7-8 mm oder mehr erreicht ist, kann eine sogenannte sekretorische Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut durch zusätzliche Gabe von Gelbkörperhormon bewirkt werden. Hierzu verwenden wir die tägliche Gabe von 3 x 200 mg Progesteron, die ebenfalls in die Scheide eingeführt werden müssen! Am 5. Tag nach Beginn der Gelbkörperhormon-Gabe erfolgt dann der Embryotransfer aus den zuvor kryokonservierten, befruchteten Eizellen. Diese befruchteten Eizellen werden 2 Tage vor dem vereinbarten Embryotransfer im IVF-Labor aufgetaut und im Brutschrank kultiviert. Es werden je nach dem Ergebnis des Auftauens 2 oder 3 Embryonen transferiert; anders als in Punktionszyklen ist das Drillingsrisiko unter diesen Bedingungen minimal. Die Schwangerschaftsrate pro Transfer von Embryonen aus zuvor kryokonservierten, befruchteten Eizellen beträgt etwa 20 bis 25 %. Der Vorgang des Einfrierens und Auftauens der befruchteten Eizellen birgt ein theoretisches Risiko für den daraus entstehenden Embryo. Wir empfehlen deshalb, pränatale Untersuchungen durchführen zu lassen. Die Kosten für einen Kryozyklus werden von den gesetzlichen und privaten Krankenkassen nicht getragen; dies bedeutet aber auch, dass diese Behandlungszyklen nicht zu den in der Regel von den Krankenkassen übernommenen Behandlungszyklen gezählt werden. Das Assisted Hatching Es besteht die Möglichkeit, dass der Embryo die Eihülle nicht verlassen kann und dadurch die Einnistung und damit der Eintritt einer Schwangerschaft verhindert werden. Ursächlich kann z.B. eine besonders dicke Eihülle oder eine Verhärtung der Eihülle sein. Verhärtungen können insbesondere bei Frauen über 37 Jahren und bei eingefrorenen Eizellen beobachtet werden. Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine Verhärtung der Eihülle bereits durch die bei der In-Vitro-Fertilisation notwendige Kultivierung und den Bedingungen im Brutschrank auftreten kann. Sie haben die Möglichkeit, im Rahmen der IVFTherapie ein so genanntes Assisted Hatching durchführen zu lassen; hierdurch wird die Schlüpfung des Embryos aus der Eizellhülle („Hatching“) unterstützt. Die Eizellhülle („Zona pellucida“) wird mit einem hochpräzisen Dioden-LASER unter mikroskopischer Kontrolle an umschriebener Stelle eröffnet bzw. ausgedünnt („Assisted Hatching“, AH). Unter bestimmten Voraussetzungen, die nachfolgend aufgeführt sind, wird durch dieses Assisted-Hatching die Erfolgschance für eine Schwangerschaft erhöht. In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Anwendung dieser Technik bei bestimmten Patientinnen zu einer eindeutigen Verbesserung der Schwangerschaftsrate führt. Wir empfehlen daher dieses Zusatzverfahren, wenn • Frauen älter als 37 Jahre sind; • mehrfach erfolglos eine IVF- oder IVF/ICSI- Behandlung durchgeführt wurde; • 2 erfolglose Transfers nach Kryokonservie- rung stattgefunden haben; • die Eizellhülle eine ungewöhnliche Dickte aufweist. Nach Eröffnung der Eihülle durch ein Lasersystem sind bisher nicht vermehrt kindliche Fehlbildungen beobachtet worden; ggf. wird die Rate an eineiigen Zwillingen gering erhöht. Die Polarisationsmikroskopie der Eizellhülle bei ICSI Wenn eine größere Zahl von Eizellen für die intracytoplasmatische Spermieninjektion zur Verfügung steht, stellt sich die Frage, welche Eizellen später die besten Chancen für eine optimale Embryoentwicklung haben. Jetzt konnte durch wissenschaftliche Untersuchungen nachgewiesen werden, dass die Qualität der Eizellen sehr viel besser einzuschätzen ist, wenn zusätzlich die Eizellhülle - computergestützt - unter dem Polarisationsmikroskop untersucht wird. Die Eizellhülle erscheint dort als leuchtend orange-roter Ring. Je heller dieser Ring und je gleichmäßiger er leuchtet, desto höher ist die Chance, dass eine solche Eizelle nach Befruchtung zum Eintritt einer Schwangerschaft und zur Entwicklung eines Kindes führt. Wir empfehlen deshalb diese polarisationsoptische Darstellung der Eizellhülle, wenn mehr als 3 bis 5 Eizellen zur Verfügung stehen. Die Spindeldarstellung in der unbefruchteten Eizelle Der Spindelapparat in einer Zelle ist verantwortlich für die fehlerfreie Verteilung der Chromosomen während der Zellteilung. Mit einer computergestützten Polarisationsmikroskopie und einer hochauflösenden Digitalkamera kann diese Spindel an lebenden, sogenannten MetaphaseII-Oozyten (reifen Eizellen) dargestellt werden. Das Vorhandensein der Spindel, ihr Aussehen und ihre Position geben Auskunft über die Integrität und Reife der Eizelle und helfen, den richtigen Zeitpunkt und die richtige Position für die intrazytoplasmatische Spermieninjektion festzulegen. Eine Darstellung der Spindel bietet sich an: • vor jeder Mikroinjektion von Eizellen • bei Frauen mit einem höheren Anteil unreifer Eizellen, um den genauen Reifegrad fest- zustellen und den idealen Injektionszeitpunkt festzulegen • Frauen älter als 35 Jahre • Frauen mit Fehlgeburten in der Vorgeschichte oder • nach einem fehlgeschlagenen IVF-Versuch Abb. 7: Die Eizellhülle erscheint in der polarisationsmikroskopischen Darstellung als leuchtend orange-roter Ring. Die Chromosomen sind gepackt bei etwa 9 Uhr zu sehen und sind zur Hälfte bereits im Polkörperchen. Die Polkörperbiopsie Bei der Polkörperbiopsie werden die im Rahmen einer In-Vitro-Fertilisation gewonnenen und befruchteten Eizellen auf häufig beobachtete Chromosomenanomalien hin untersucht. Chromosomal auffällige Eizellen können dann von der 15 weiteren Kultivierung ausgeschlossen werden. Diese Untersuchung ist sinnvoll bei Frauen höheren Alters, da ab 35 Jahren in ca. 40 % und ab dem 40. Lebensjahr bei mehr als 70 % der Eizellen chromosomale Veränderungen beobachtet werden. Dadurch sind die Schwangerschaftschancen geringer und das Fehlgeburtsrisiko steigt. Eine Polkörperuntersuchung kann auch bei Frauen indiziert sein, bei denen mehrere IVFTherapiezyklen erfolglos geblieben sind bzw. gehäuft Fehlgeburten aufgetreten sind. Abb. 8: Bei der Polkörperbiopsie werden mit einer sehr dünnen Glaskapillare die kleinen Polkörperchen für eine weitere Untersuchung abgesaugt. Sie enthalten den halben Chromosomensatz, spiegelbildlich zur Eizelle. Die Eizelle durchläuft zwei Reifeteilungen, bei denen sich ihr Chromosomensatz halbiert. Die überzähligen Chromosomen werden dabei in zwei Schritten (beim Eisprung und nach erfolgter Befruchtung) nach außen geschleust. Diese überzähligen Chromosomen können nach Eröffnung der Eizellhülle mit einem Laser entnommen werden. Mit molekulargenetischen Methoden erfolgt dann die Untersuchung der Chromosomen, meistens 13, 16, 18, 21, 22 und das X-Chromosom. Da das genetische Material gleichmäßig auf Eizelle und Polkörper aufgeteilt wurde, lässt die Anzahl der Chromosomen in den Polkörperchen Rückschlüsse auf die Chromosomen der Eizelle zu. Fehlverteilung der mütterlichen Chromosomen können somit erkannt werden. Fehlverteilungen, die väterliche Chromosomen betreffen, werden mit dieser Methode nicht erfasst, sondern können nur mit einer sog. Präimplantationsdiagnostik untersucht werden. Auch diese ist unter strengen Bedingungen in Deutschland erlaubt. Sinnvoll ist die Anwendung der Polkörperbiopsie (und auch der Präimplantationsdiagnostik), wenn zumindest fünf befruchtete Eizellen zur Verfügung stehen. Die Diagnosesicherheit beträgt 90– 95 % bei der Entnahme beider Polkörper und nur 80 %, wenn nur der erste Polkörper entnommen werden konnte. 16 Die Polkörperuntersuchung (und auch die Präimplantationsdiagnostik) erfolgt in Zusammenarbeit mit externen humangenetischen Instituten. Es handelt sich um eine komplizierte Untersuchung. Die Durchführbarkeit und der Erfolg einer Polkörperdiagnostik kann nicht garantiert werden: • Es werden nicht genügend Eizellen befruchtet. • Am Tag der Follikelpunktion ist in den beauf- tragten genetischen Instituten personell oder technisch die aufwändige molekulargene ti sche Diagnostik unerwartet nicht möglich. • Die Polkörperchen lassen sich nicht ohne Schädigung der befruchteten Eizelle entneh- men. • Die Polkörperdiagnostik ergab keine auswert- baren Resultate. Die Polkörperbiopsie gehört nicht zu dem Leistungskatalog der meisten Kostenträger. Über die Höhe der zu erwartenden Kosten werden wir Sie individuell informieren, da die Zahl der zu biopsierenden Eizellen und die Kosten des externen Institutes ausschlaggebend sind. Videomikroskopie der Embryonen und Blastozystentransfer Blastozysten sind Embryonen, die 4 oder 6 Tage im Wärmeschrank kultiviert wurden, bevor ein Embryotransfer erfolgt. Die verlängerte Embryokultur kann in Einzelfällen Aussagen über das embryonale Entwicklungspotential geben. Dabei kann die kontinuierliche Video-Überwachung der Embryonen Vorteile bringen, da das Zellteilungswachstum lückenlos beobachtet werden kann und der Zeitpunkt und die Art der Zwischenschritte Hinweise auf die Vitalität der Embryonen geben können. Abb. 9: Embryoentwicklung in Tagen. Oben: 4-Zeller (Tag 2), Mitte oben: 8-Zeller (Tag 3), Mitte unten: frühe Blastozyste (Tag 5), unten: geschlüpfte Blastozyste (Tag 5/6) Stehen mehrere befruchtete Eizellen zur Verfügung, bietet sich die Möglichkeit, mehrere befruchtete Eizellen zu kultivieren, um später den besten oder die beiden besten Embryonen für einen Embryotransfer auszuwählen. Überzählige, als entwicklungsfähig eingestufte Embryonen müssen dann eingefroren werden. Zu dem Thema der verlängerten Embryokultur, den Kriterien der Embryoauswahl und auch über die rechtliche Zulässigkeit dieser reproduktionsmedizinischen Verfahren gehen die Meinungen auseinander. Ob ein Blastozystentransfer im Einzelfall sinnvoll und vertretbar ist, kann nur ihr behandelnder Arzt am Einzelfall entscheiden. 17 Häufige Fragen unserer Patientinnen 1. Spezielle Fragen zur Kinderwunschbehandlung Ist ein Abstand zwischen zwei Behandlungszyklen sinnvoll? Eine Therapiepause ist nur zwischen zwei „frischen“ Zyklen sinnvoll. Eine längere Pause empfiehlt sich bei den Frauen, die in Vorzyklen nur wenige Eizellen hatten. Sog. Kryozyklen können ohne Pause durchgeführt werden. Hat Stress negativen Einfluss auf eine IVFBehandlung? Nein, der Zusammenhang ist kompliziert. Das haben inzwischen viele wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt. Allerdings ist die subjektive Belastung einer Therapie unter „stressigen“ Alltagsbedingungen natürlich höher. Auf keinen Fall aber sollten Sie wegen einer IVF-Behandlung aufhören zu arbeiten. Lediglich nach einem Embryotransfer empfehlen wir in Stimulationszyklen, den Alltag ruhiger zu gestalten und vor allem Erschütterungen im Unterbauch zu vermeiden. Was ist nach einem Embryotransfer zu beachten? In Stimulationszyklen sollte wegen der vergrößerten Ovarien darauf geachtet werden, dass keine gröberen Erschütterungen im Unterbauch auftreten. Ansonsten brauchen Sie nach einem Embryotransfer sich kaum einzuschränken. Sie können unmittelbar danach aufstehen und, wenn sie möchten, auch arbeiten gehen. Auf jeden Fall sollten Sie auf Nikotin verzichten, denn selbst geringste Dosen Zigarettenrauch sind bekanntlich schädlich. Ein halbes Glas Wein allerdings ist unbedenklich. 18 Die Angst, dass Embryonen aus der Gebärmutterhöhle fallen könnten, ist unbegründet. Die Gebärmutterhöhle ist zum Zeitpunkt des Transfers nämlich kein Hohlraum sondern Vorder- und Hinterwand berühren sich. Der Embryo wird durch starke kapilläre Kräfte in der Gebärmutter „festgehalten“. Mehrere Therapiezyklen sind ohne Erfolg geblieben. Was kann weiter diagnostiziert werden und was kann man tun? Die Einnistung eines Embryos beim Menschen ist ein vielschichtiger Vorgang, der bei weitem noch nicht lückenlos verstanden wurde. Viele Faktoren greifen komplex ineinander. Eine erfolgreiche Einnistung bei einer künstlichen Befruchtung hängt in erster Linie von der Qualität der Embryonen, aber auch von den Einnistungsbedingungen in die Gebärmutterschleimhaut ab. Diese Aufnahmefähigkeit besteht nur an gewissen Tagen im natürlichen oder auch im Behandlungszyklus (das sog. Einnistungsfenster). Der Beginn und das Ende dieses Zeitraums wird durch die Hormone Östradiol und Progesteron aus dem Gelbkörper bestimmt. Die Gebärmutterschleimhaut besteht aus vielen verschiedenen Zellen. Dazu gehören die Schleimhautzellen selbst und das Bindegewebe mit den sog. immunkompetenten Zellen. Vor allem diese immunkompetenten Zellen produzieren verschiedene Botenstoffe, die die Einnistung mit steuern. Die meisten Embryonen nisten sich auch unter optimalen Bedingungen nicht ein oder entwickeln sich nach ihrer Einnistung nicht richtig weiter. Hauptursache dafür sind Störungen auf der genetischen Ebene (Zellteilungsfehler). Weitere Ursachen können organische Gebärmutterveränderungen, hormonelle Probleme oder Blutgerinnungsstörungen sein. In der Hälfte der Fälle kann man bei Paaren, bei denen mehrere IVF-Zyklen erfolglos verlaufen sind, keine Auffäl- ligkeit feststellen. Hier können immunologische Probleme vorliegen. Aufgrund der großen Komplexität ist die wissenschaftliche Datenlage bei immunologischen Störungen sehr unübersichtlich und es haben sich keine Therapiestandards entwickelt. Vielversprechende Untersuchungen in diesem Zusammenhang sind zunächst der Nachweis von Autoantikörpern gegen die Schilddrüse, Bestandteile der Erbsubstanz oder Zellmembranbestandteile. Die größte Zellpopulation in der Gebärmutterschleimhaut stellen Immunzellen und deren Abkömmlinge dar. Die sog. natürlichen Killerzellen in der Gebärmutterschleim können über verschiedene Rezeptoren mit dem Embryo Kontakt aufnehmen, was offenbar eine entscheidende Rolle für den weiteren Verlauf der Implantation spielt (Ammenfunktion der Killerzellen). Fehlen diese aktivierenden Rezeptoren auf den Killerzellen, ist diese Ammenfunktion nur eingeschränkt möglich. Rezeptorbesatz der Killerzellen kann untersucht werden. Die oben skizzierten Untersuchungen werden durchgeführt, da inzwischen therapeutische Möglichkeiten bestehen. Die Immunantwort bei erhöhten Titern von Autoantikörpern bei einem sog. Antiphospholipidsyndrom oder Autoantikörper gegen die Schilddrüse kann durch niedrig dosierte Gabe von Acetylsalicylsäure und/oder die Gabe von niedermolekularem Heparin moduliert werden. In einigen Fällen kann zusätzlich die Gabe von Cortison zur Suppression der Autoantikörperbildung indiziert sein. Sollten aktivierende Killerzellrezeptorgene fehlen, gibt es die Möglichkeit, durch Gabe eines Wachstumsfaktor (GCS-Faktor) die Zahl der Killerzellen in der Gebärmutterschleimhaut zu erhöhen und damit die Bildung der Wachstumsfaktoren zu steigern. Neben den klassischen schulmedizinischen Methoden hat sich zur Unterstützung einer Kinderwunschbehandlung und Therapiestrategie bei bisher erfolglosen Therapiezyklen aus dem kom- plementärmedizinischen Bereich vor allem die traditionell chinesische Medizin in großen Studien als effektiv erwiesen. Deshalb erfolgt separat eine detaillierte Darstellung (s.u.). Die Behandlungskosten Reproduktionsmedizinische Therapien sind teuer und deshalb sollten die Kostenträger (vor allem gesetzliche und private Krankenversicherer) in Anspruch genommen werden. Die individuellen Voraussetzungen sind sehr unterschiedlich und deshalb werden wir Sie und unsere Mitarbeiterinnen ausführlich auch zu dieser Frage beraten und Sie bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche unterstützen (s.a. Vorbemerkungen). Hilfe bekommen Sie auch beim Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren (BRZ e.V.) unter www.repromed.de. 2. Zum guten Schluss: allgemeine Fragen zum Verhalten während der Kinderwunschtherapie Ernährung Eine ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung ist sinnvoll, zum einen für eine ausreichende Mineral- und Vitaminzufuhr, zum anderen zum Ausgleich, der durch eine Hormonbehandlung oder frühe Schwangerschaft bedingten Verstopfungsneigung. Wichtig ist eine ausreichende Jodzufuhr (200 Mikrogramm/die). Vorsicht bei einer Schilddrüsenüberfunktion und/oder Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse! Sport/Freizeit Hier gilt die generelle Empfehlung, dass unter einer Hormonbehandlung schwere Erschütterungen des Bauches und natürlich alle Risikosportarten mit besonderen Verletzungsgefahren ver- 19 mieden werden sollten. Fliegen Generell sollte bei längeren Flugreisen immer auf ausreichend Flüssigkeitszufuhr und auch Bewegung geachtet werden, um das Thromboserisiko (erhöht untereiner Hormontherapien!) nicht durch langes, eingeengtes Sitzen unnötig zu erhöhen; im Zweifelsfall ist eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin indiziert. Sauna / heiße Bäder Unter einer Hormontherapie sollten Saunagänge nicht erfolgen und heiße Bäder besser nicht genommen werden. Haare färben Wiederholt wird über verschiedene Risiken des Haarfärbens diskutiert. Nach den bisher bekannten Veröffentlichungen gibt es derzeit keinen Grund grundsätzlich vom Haare färben abzuraten. Für beruflich exponierte Frauen (Friseurinnen) wird allerdings neben einer ausreichenden Belüftung des Arbeitsplatzes die Anwendung von Handschuhen empfohlen. Geschlechtsverkehr Während einer Hormontherapie sollten Sie Ihren Arzt nach Geschlechtsverkehr fragen (Mehrlingsrisiko bei starker Reaktion der Eierstöcke durch vorzeitigen Eisprung). Auch muss die Karenzzeit von 3- max. 5 Tagen vor Samenabgaben für eine Insemination oder eine IVF (ggf. auch mit ICSI) beachtet werden. 20 Die traditionelle chinesische Medizin (TCM) 1. Einführung Die Ursprünge der Akupunktur reichen bis 10.000 vor Christus zurück. Die zunehmende klinische Erfahrung wurde anhand der Prinzipien einer fernöstlichen Religionslehre (Taoismus) systematisiert und zu einer differenzierten Medizin ausgebaut. Heute lassen sich die Traditionelle Chinesische Medizin und die moderne medizinische Wissenschaft zu einem Heilsystem verbinden, das es dem Patienten ermöglicht, von den besten Seiten beider Welten zu profitieren. Wichtige Begriffe in der TCM sind das Yin und Yang, wobei keines von beidem mit Gut oder Böse assoziiert ist, sondern Gut ist das dynamische Gleichgewicht zwischen beiden und Schlecht das Ungleichgewicht, eine sog. Dysharmonie. Ziel einer chinesischen Diagnostik ist es, solche Dysharmonien zu erkennen und mittels verschiedener Methoden zu therapieren. Störungen, einen erhöhten Muskeltonus, auf das Schmerzempfinden und das Immunsystem. Auch Studien im Rahmen der Sterilitätstherapie zeigen positive Ergebnisse. 4. Chinesische Diätetik (Ernährungslehre) Der Aufbau aller materiellen und immateriellen Körpersubstanzen und ihre Regeneration sind durch Diätetik beeinflussbar. Wichtig hierfür sind die Essgewohnheiten, das Essverhalten sowie energetisches Temperaturverhalten, Geschmack und Wirkrichtung der Nahrungsmittel. Nach Diagnostik des bestehenden Dysharmoniemusters kann ein individuelles diätetisches Konzept erstellt werden. 5. Chinesische Kräutertherapie Sie ist dem Einsatz von Medikamenten in der Schulmedizin vergleichbar und erfordert eine fundierte Ausbildung. Die Therapieprinzipien sind denen in der Diätetik gleich. 2. Praktische Anwendung Die Erkennung dieses sog. Dysharmoniemusters erfolgt durch Befragung sowie Puls- und Zungendiagnostik. Ziel ist die Wiederherstellung der Harmonie durch Akupunktur, eine angepasste Kräuter- und Ernährungstherapie und/oder eine Bewegung des Qi mit Qi-Gong (spezielles Körpertraining). 3. Akupunktur 6. Qi-Gong Qi-Gong bedeutet Arbeit am Qi, aber auch die Kunst, mit Qi umzugehen, d.h. es zu nutzen. Es gibt unterschiedliche Stile des Qi-Gong. Das von uns favorisierte Qi-Gong des Healing Tao nach Meister Mantac Chia ist eine praktische Energielehre, die dem Menschen hilft, seine Evolution auf der körperlichen, emotionalen und geistigen Ebene zu vervollständigen. Die Chinesen unterscheiden 16 Hauptmeridiane, d.h. unsichtbare Energiekanäle, durch die die Lebensenergie, das Qi, fließt. Auf diesen befinden sich insgesamt 365 Akupunkturpunkte. Durch Stimulation dieser Punkte lässt sich der Fluss der Vitalenergie durch den Körper beeinflussen. Dies hat günstige Effekte auf psycho-vegetative 21 Kleve A40 A40 von Duisburg von Krefeld ca. 56 km A57 ca. 38 km A52 Kreuz Kaarst A52 von Düsseldorf A57 von ca. 26 km Neuss Mönchengladbach Kreuz ca. 28 km Neuss-West A61 A46 ca. 60 km Grevenbroich Wanlo Erkelenz Rheydter Straße 143 A46 A540 A57 Dormagen B59 A61 A44 von Kreuz Kerpen Aachen ca. 65 km Düren 22 von Wuppertal A46 Kreuz von B1 Köln A4 ca. 35 km Grevenbroicher Endokrinologie- & IVF-Zentrum • ambitioniert für den Erfolg • fortschrittlich in allen Arbeitsbereichen • in Ihrer Nähe und gut erreichbar • individuell in der Strategie • offen für komplementäre Therapieansätze • persönlich für Patienten und Zuweiser • unabhängig als freiberufliche Ärzte • vernetzt mit anderen Fachdisziplinen und Kliniken • wissenschaftlich auf dem neusten Stand Details und weitere Informationen finden Sie auf unserer Website www.green-ivf.de. Scannen Sie dazu bitte den nebenstehenden QR-Code. 23 Raum für Ihre Fragen und Ihre Notizen 24 25