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Update Neurologie 1.April 2016
Update Neurologie Ulrich Roelcke, Neurologie & Hirntumorzentrum, KSA Claudia Zuber, Hausärztin, Othmarsingen
Inhaltsverzeichnis Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Neurologie
http://www.dgn.org/leitlinien/
Schlaganfall Epilepsie
Parkinson
Schlaganfall
Schlaganfall Sofort-Massnahmen (80% Ischämie – DD Blutung, SAB) ausser bei Vomitus horizontal lagern (Hirnperfusion ) Vitalparameter einschl. BD, Atemwege
Tel 144: wann zuletzt gesund wann Symptom-Eintritt Medikation, Vorerkrankungen, andere Info Stroke Center oder Stroke Unit
Stroke Center - Stroke Unit
Stroke Center: endovaskuläre Rekanalisierung (Neuroradiologie) & Operation (z.B. Dekompression, Neurochirurgie)
www.neurovasc.ch
Stroke Unit: ohne die o.g. Therapie-Optionen
Schlaganfall – im Spital Stroke-Labor (v.a. Crea, Gerinnung) CCT+CT-Angio (bzw. MR+MR-Angio): Ischämie <> Blutung Syndrom-orientierte Indikation zur Lyse
i.v. ≤ 4.5 Std., i.a. bzw. mechanisch ≤ 8 Std Spezialisiertes Stroke-Team: Neurologie/Neuradiologie/Pflege (Neurochirurgie) Stroke Center bzw. Stroke Unit, Abklärung Stroke-Ursache, evtl. Planen Stent / Operation > Normalstation > evtl. Reha
Akutdiagnostik mit CT
nativ CT
T. Kahles, Neurologie KSA
Perfusion (MTT)
CT-Angio
Outcome i.v.-Lyse NINDS 0-3 h
placebo
rt-PA
26%
25%
39%
mRS 0 or 1
ECASS 3 3-4.5 h
placebo
rt-PA
45% 52%
27% 21%
mRS 2 or 3
21%
23%
17%
mRS 4 or 5
mRS 6
28% 23%
19% 17%
8% 7%
mRS 0-1 ‘ok’, 2-3 ‘am Stock’, 4-5 ‘pflege-behindert’, 6 verstorben
T. Kahles, Neurologie KSA
Mechanische Lyse
MCA-M1-Verschluss (Pfeil)
T. Kahles, AJNR 2016
ERIC Retriever
MCA-M1-Rekanalisation
Outcome alle Verfahren
spontan
24,1%
i.v. rtPA
46,2%
i.a.
63,2%
i.v. rtPA + US
66,2%
i.v. + i.a.
67,5%
mechanisch
83,6%
T. Kahles, Neurologie KSA; Rah, Stroke 2007
Schlaganfall Kosten (‘Komplex-Behandlung’ DRG): zwischen CHF 8’000 (TIA) und CHF 10’000-60’000 Insult Komplikationen) Öffentlichkeitsarbeit Herzstiftung, Brain Week, Welt-Schlaganfall-Tag, weitere Vorträge in verschiedenen Laienveranstaltungen
Epilepsie
neuromatix.pro
Epilepsie Hausarzt wird ins Pflegeheim gerufen 78-jährige Patientin am Tisch sitzend, für 1 Minute nicht
ansprechbar, Kopf hängt nach vorne Gesicht sehr blass, Augen geschlossen keine motorischen Entäusserungen trägt Einlagen, leicht feucht Epileptischer Anfall? Diagnostik? Stesolid, Temesta?
DD epileptischer Anfall Epileptischer Anfall
Synkope
Psychogener Anfall
Augen
offen
halboffen, verdreht
geschlossen
Auslöser
unvermittelt Schlaf-/Alkoholentzug
langes Stehen Lagewechsel
psychischer Stress Umgebung von Personen
Prodromale Symptome
psychische, visuelle, epigastrische, Aura
Übelkeit, Schweißausbruch, Schwarzwerden vor Augen, Rauschen in den Ohren
psychischer Stress
Dauer
< 5 min
< 30 sec
Minuten bis Stunden
Körper
alle Positionen
v.a. Stehen, Sitzen
alle Positionen
Sturz
tonisch/atonisch
schlaffes Zusammensacken
Abwehrbewegungen während Sturz, geringe Verletzungen
Atmung
z.T. postiktal, stertorös
flach
normal
Reorientierung
Minuten bis Stunden
prompt
fluktuierend über Stunden
Verlauf
tonisch-klonisch
evtl. irreguläre Kloni
fluktuierende, z.T. demonstrative Muster
Begleitende Zeichen
Zungenbiss, v.a. lateral Einnässen
gelegentlich Urinabgang
Zungenbiss (Zungenspitze), Einnässen
Reuber & Elger, Epilepsy Behav 2003
Epilepsie Definition, Sofortmassnahmen
epileptischer Anfall ≠ Diagnose sondern Symptom Pathophysiologie: neuronale Hyperexzitabilität, abnorme neuronale Synchronizität Ungleichgewicht Erregung<>Hemmung einmaliger epileptischer Anfall ≠ Epilepsie i. S. v. Krankheit
Definiton Epilepsie: ‘disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures’1 Verletzungen verhindern Beobachten Evtl. Medikation (z.B. Temesta expidet) (1) Fisher (ILAE), Epilepsia 2014
Antiepileptika
S. Biethahn, Neurologie KSA
Video-EEG-Monitoring am KSA Indikationen: v.a. DD anfalls-artige Störungen; prä-chirurgische Abklärung
Kontinuierliche Ableitung von
EEG und Video über 4-10 Tage
Überwachung 24h/7d per Video durch speziell geschultes Pflegepersonal
Kontinuierliche technische Betreuung des EEG durch technische Assistenten
Kontinuierliche Auswertung
durch ärztliches Personal
S. Biethahn, Neurologie KSA
Antiepileptische Therapie Nebenwirkungen: v.a. Kognition, Verhalten (Keppra …)
Labor-Kontrollen: je nach Medikament (Medikamenten-Spiegel, BB, Leber, Na+) bei den meisten ‚neuen‘ Antiepileptika nicht notwendig Medikamenten-Spiegel tief > und dann?
Klinische Kontrollen: Frequenz durch Neurologie festgelegt Fahrtauglichkeit durch Neurologie festgelegt
Epilepsie und Beruf Fast alle Menschen mit Epilepsie können Beruf lernen und ausüben
Vorurteil: Menschen mit einer Epilepsie sind weniger leistungsfähig oder häufiger krank Vorsicht: Berufe mit Schichtarbeit/Nachtschicht, Chauffeur, Berufe mit Absturzgefahr, Berufe mit häufiger Benutzung PKW Bewerbung: Epilepsie verschweigen oder erwähnen? Was soll man den Kollegen erzählen?
Schweizerische Epilepsie Liga
http://www.swissepi.ch/fileadmin/pdf/Zentrum/Beruf_und_Epilepsie.pdf
Fahrtauglichkeit
Allgemeine Richtlinien und Kriterien
erstmaliger Anfall ≠ Epilepsie provoziert – unprovoziert post-traumatischer oder post-operativer Frühanfall ZNS-Läsion, hohes Risiko (40%) für weitere Anfälle EEG mit Fahrtauglichkeit kompatibel Absetzen der Antiepileptika SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(7):157–160
Fahrtauglichkeit (FT) Führerausweis-Kategorien PKW (B, B1), Motorräder (A, A1) > allg. Richtlinien Lastwagen (C, C1), berufsmässiger Personentransport (BPT), Kleinbusse
(D1) > FT nur bei 5-jähriger Anfallsfreiheit ohne Medikation Car/Bus (D) > FT nur bei 5-jähriger Anfallsfreiheit ohne Medikation Fahrzeuge mit Höchstgeschwindigkeit 45km/h > allg. Richtlinien
‘Sonderfälle’ (Tramwagenführer, Lokomotivführer, Piloten) > nie wieder FT ‘Sonderfälle’ (Hubstaplerfahrer, Ballonführer, Bagger-Kranführer, Motorbootfahrer, Luftseilbahn- und Bergbahnführer) > allg. Richtlinien SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(7):157–160
Parkinson
Parkinson Neuronen Substantia nigra
100% Hyperechogenizität Substantia nigra Hyposmie Autonome Dysfunktion Depression REM-Schlaf-Störung
Kognitive Störung Motorische Symptome
0% Krankheitsdauer
Parkinson Ultraschall Substantia nigra
MR T1
Daniela Berg, Mov Dis 2009
Normal
Hyperechogen
Ist es Parkinson? Hausarzt wird ins Altersheim gerufen: Bewohner bewegt sich ‘schlecht’
Parkinson? L-Dopa geben? Motor loops bei ‘Parkinson-artigem’ Zustand
Alter, Depression, Medikamente (v.a. Neuroleptika) Neurodegeneration, Normaldruckhydrozephalus, vaskulär, Tumor Rodriguez-Oroz, Lancet Neurol 2009
Parkinson – Update & Neues Kurative oder neuroprotektive Therapieansätze fehlen (Azilect …) L-Dopa vs. Agonisten: mehr/weniger <> Wirkung/Nebenwirkungen Tiefe Hirnstimulation (DBS): Dopa-sensitive Fluktuationen Duodopa-Pumpe, Apomorphin-Pumpe: Approach, Wirkung, Kosten Fokussierter Ultraschall (FUS): Tremor Neues Medikament: Xadago (CH seit Januar 2016)
Parkinson – Early DBS
Xadago® (Safinamid) im mittleren bis späten Stadium mit Fluktuationen 1x tgl. 50mg oder 100mg hoch-selektiver und reversibler MAO B-Hemmer Hemmung spannungsgesteuerter Natrium-Kanäle Modulation Glutamat-Freisetzung (neuro-protektiv?)
!
Cave: Kombination mit SSRI (niedrig-dosiert möglich), Pethidin
!
Cave: kein Fluoxetin oder Fluvoxamin
!
NW: dopaminerg; Katarakt; Schlafstörungen
Parkinson – Weitere Empfehlungen Zusammenhang zwischen Mahlzeit und L-Dopa-Einnahme beachten VITAMIN D-Spiegel kontrollieren, allenfalls z.B. Calcimagon Logopädie, Physiotherapie Lee Silverman Treatment (LSVT BIG)1 - Training mit repetitiven hochamplitudigen Bewegungen signifikant besser als Nordic Walking oder Kraft- und Dehnungsübungen Schweizerische Parkinson-Vereinigung, Parkinfon
http://www.parkinson.ch (1) http://www.parkinson-beelitz.de/parkinson-infos/lsvt-big.html
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
