Vertrag über Die Versorgung Mit Epithesen Im Kopf

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Vertrag nach § 127 Abs. 2 SGB V zwischen Deutscher Bundesverband der Epithetiker e.V. (dbve) Bei Schuldts Stift 3 20355 Hamburg und AOK Bayern - Die Gesundheitskasse, Carl-Wery-Str. 28, 81739 München über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich AC/TK 15 02528 In der Fassung vom 01.10.2015 AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 1 von 36 §1 Gegenstand des Vertrages Gegenstand des Vertrages ist die Versorgung der Versicherten der AOK Bayern mit den in der Anlage 2a dieses Vertrags aufgeführten Epithesen (nachfolgend Hilfsmittel) und ggf. durch Fortschreibung im Hilfsmittelverzeichnis neu aufgenommene Produktuntergruppen und/oder -arten für Epithesen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 Sozialgesetzbuch (SGB) V unter Berücksichtigung des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV) und des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V). Für Versicherte, die im Rahmen der Sozialversicherungsabkommen (SVA, KV) von den Krankenkassen betreut werden, gelten die vertraglichen Bestimmungen entsprechend. Aus Gründen der einfacheren Lesbarkeit wird in diesem Vertrag z. T. die männliche Sprachform gewählt. Wenn Personen in männlicher Form genannt werden, so ist die weibliche Form mit ein geschlossen, wie z.B. Versicherter, Mitarbeiter, Leistungserbringer usw. §2 Geltungsbereich Der Vertrag gilt für 1. die AOK Bayern – Die Gesundheitskasse (nachfolgend Krankenkasse), 2. die Mitglieder des Deutschen Bundesverbandes der Epithetiker e.V., sofern sie die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und ihren Beitritt mittels der Anlage 7 erklären (nachfolgend: Leistungserbringer), 3. Nichtmitglieder des Deutschen Bundesverbandes der Epithetiker e. V., sofern sie die Tei lnahmevoraussetzungen erfüllen und ihren Beitritt mittels der Anlage 7 erklären (nachfolgend: Leistungserbringer). §3 Grundsätze der Leistungserbringung 1. Der Leistungserbringer hat die Anforderungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung gemäß § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 126 Abs. 1a SGB V der in den Anlagen aufgeführten Hilfsmittel zu erfüllen. Dabei sind die Anforderungen der Empfehlungen nach § 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V Für Epithesen Hals/Kopf (24F) in der jeweils gültigen Fassung einzuhalten. Der Leistungserbringer erfüllt zudem während der Vertragslaufzeit die in der Anlage 1 genannten persönlichen, fachlichen und sachlichen Voraussetzungen. Er verpflichtet sich, die Versicherten der Krankenkasse entsprechend den gesetzlichen Vorschriften und den Bestimmungen dieses Vertrages zu versorgen und da bei das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V zu beachten. Er hat eine aufzahlungsfreie Versorgung zu gewährleisten. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 2 von 36 2. Für die Versorgung mit Hilfsmitteln ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 92 Abs.1 Nr. 6 SGB V) in der jeweils gültigen Fassung anzuwenden. 3. Voraussetzung für die Abgabe von Hilfsmitteln und deren Abrechnung nach diesem Vertrag ist eine vollständig und ordnungsgemäß ausgestellte vertragsärztliche Verordnung (vgl. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V) sowie deren Genehmigung, so weit nachfolgend nichts Abweichendes geregelt ist. 4. Ordnungsgemäß ausgestellt ist eine vertragsärztliche Verordnung (siehe Muster 16 gemäß Anlage 6), wenn sie neben dem Hilfsmittel und der Verordnungsmenge folgende Angaben enthält: a. Bezeichnung der Krankenkasse, b. Kassen-Nummer, c. Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Versicherten, d. Versicherten-Nummer, e. Status des Versicherten (einschließlich der Kennzeichen nach § 267 Abs. 5 Satz 1 SGB V), f. Betriebsstättennummer (BSNR) des Arztes, g. Arzt-Nummer (LANR), h. Ausstellungsdatum, i. Kennzeichnung der Statusgruppen 6, 7 und 9 des Verordnungsblattes, soweit zutreffend, j. Kennzeichnung für Unfall, soweit zutreffend, k. Kennzeichnung für Arbeitsunfall, soweit zutreffend, l. Kennzeichnung der Gebührenpflicht und der Gebührenbefreiung, soweit zutreffend, m. Diagnose oder Indikation, n. Versorgungszeitraum nur bei zeitlich begrenzten Versorgungen o. Unterschrift des Vertragsarztes, p. Vertragsarztstempel oder entsprechender Aufdruck 5. Die Angaben gemäß Abs. 4 werden vom Vertragsarzt auf das Verordnungsblatt übertragen. Fehlende Angaben nach den Buchstaben b), d), f), g) oder l) werden vom Leistungserbringer gemäß den folgenden Erläuterungen nachgetragen. a. Ist nur der Kostenträger (Buchstabe a) angegeben, ist vom Leistungserbringer ggf. anhand der Eintragung auf der Versichertenkarte die Kassen-Nummer (Buchstabe b) zu ergänzen. b. Sind nur der Name, der Vorname, das Geburtsdatum und die Anschrift (Buchstabe c) angegeben, ist vom Leistungserbringer anhand der Eintragung auf der Versichertenkarte die Versicherten-Nummer (Buchstabe d) zu ergänzen. c. Zu den Buchstaben f) und g) gilt: Eine fehlende Angabe der BSNR bzw. NBSNR im Versichertenfeld muss vom Leistungserbringer mit der BSNR bzw. NBSNR aus der Codierzeile ergänzt werden. Eine fehlende Angabe der LANR im Versichertenfeld muss vom Leistungserbringer aufgrund einer Rücksprache mit dem Vertragsarzt ergänzt werden; das Ergebnis der Rücksprache ist auf dem Verordnungsblatt zu vermerken und abzuzeichnen. Der Leistungserbringer haftet nicht für die Richtigkeit der LANR. Kann die LANR vom Leistungserbringer auch durch Nachfrage beim Arzt nicht ermittelt werden, kann die Aufbringung der LANR entfallen; der Leistungserbringer hat dies auf dem Verordnungsblatt zu vermerken und abzuzeichnen. Einer LANR bedarf es nicht bei Krankenhausverordnungen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 3 von 36 d. Zu Abs. 4 Buchstabe l) gilt: Ist weder das Feld „Gebühr frei“ noch das Feld „Gebühr pflichtig“ auf dem Verordnungsblatt angekreuzt oder sind beide Felder angekreuzt, muss die Verordnung als gebührenpflichtig behandelt werden. Eine vom Vertragsarzt als gebührenpflichtig oder nicht eindeutig als gebührenfrei gekennzeichnete Verordnung darf vom Leistungserbringer nur dann als gebührenfrei behandelt werden, wenn der Versicherte eine am Tage der Abgabe gültige Bescheinigung der Krankenkasse über die Befreiung von der Zuzahlung nach § 33 Abs. 2 SGB V vorlegt; der Leistungserbringer hat in diesem Fall unter Angabe seines Namenszeichens das Feld „Gebühr frei“ anzukreuzen und ggf. das Feld „Gebühr pflichtig“ zu korrigieren. 6. Neben den Verordnungen (Muster 16) zugelassener Vertragsärzte akzeptiert die Krankenkasse zur Krankenhausentlassung auch nicht förmliche ärztliche Bescheinigungen durch zugelassene stationäre oder teilstationäre Einrichtungen. Hier kann die Form vom Muster 16 abweichen; es müssen jedoch mindestens alle Inhalte vorhanden sein. 7. Die Verordnung verliert ihre Gültigkeit, wenn sie nicht innerhalb von 28 Tagen nach ihrer Ausstellung vom Leistungserbringer aufgenommen worden ist, sofern nicht medizinische Gründe eine andere Frist begründen. 8. Gefälschte Verordnungen oder Verordnungen auf missbräuchlich benutzten Verordnungsblättern dürfen nicht beliefert und abgerechnet werden, wenn die Fälschung oder der Missbrauch bei Wahrung der erforderlichen Sorgfalt erkennbar war. 9. Änderungen oder Ergänzungen an der ausgestellten Verordnung bzw. Bescheinigung dürfen, unbeschadet des Abs. 5, nur durch den ausstellenden Arzt oder die verantwortlichen medizinischen Vertreter der zugelassenen Einrichtung vorgenommen werden. Die Bestimmungen aus der Hilfsmittel-Richtlinie zu § 7 Abs. 4 sind uneingeschränkt zu beachten. 10. Liegt dem Leistungserbringer eine vertragsärztliche Verordnung und - sofern vorgesehen – die Genehmigung durch die Krankenkasse vor, nimmt er vom Versicherten die für die Versorgung erforderliche Abformung. Er stellt das individuelle Hilfsmittel her, probiert es mit dem Versicherten aus und bessert es ggf. nach. Er überlässt ihm das passende Hilfsmittel und gewährleistet dessen einwandfreie Beschaffenheit, Funktionsfähigkeit sowie die Anleitung in dessen Gebrauch. Erforderliche Nachbesserungen und Nachsorgemaßnahmen gemäß den Leitlinien gem. Anlage 1a sind ebenfalls sicherzustellen. 11. Die Abgabe der Hilfsmittel erfolgt unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Verordnung und soweit erforderlich - der Genehmigung der Krankenkasse. Sofern es das Krankheitsbild oder die Behinderung zulässt, erfolgt die Abgabe bei maß- oder nach Abdruck angefertigten Hilfsmitteln an den Versicherten innerhalb von 4 Wochen nach Übergabe der Verordnung bzw. Eingang der Genehmigung der Krankenkasse. Dies gilt nicht, wenn die Abgabe des Hilfsmittels aus nicht vom Leistungserbringer zu vertretenden Gründen erst später möglich ist. Die Abgabe von Hilfsmitteln ohne Genehmigung der Krankenkasse geht zu Lasten des Leistungserbringers. Kosten für nicht genehmigte Versorgungen können dem Versicherten nur nach entsprechend begründeter Privatvereinbarung in Rechnung gestellt werden. § 13 Abs. 3 und 3a SGB V bleiben unberührt. 12. Abweichend von Absatz 3 wird auf die Genehmigung der Versorgung durch die Krankenkasse verzichtet, soweit dies in der Anlage 2a vorgesehen ist. Der Verzicht auf die Genehmigung kann unabhängig von der Gültigkeit der Anlage 2a von der Krankenkasse gegenüber dem Leistungserbringer widerrufen werden; ausgenommen sind bereits begonnene Versorgungen, die zum Zeitpunkt des Beginnes noch genehmigungsfrei waren. 13. Ist auf der vertragsärztlichen Verordnung das Kennzeichen „6“ für BVG angegeben, ist die Krankenkasse regelmäßig nicht zuständig, sondern die Orthopädische Versorgungsstelle. Für in dieser Form gekennzeichnete Verordnungen besteht bei der Krankenkasse immer eine Genehmigungspflicht. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 4 von 36 14. Vor einer notwendigen Ersatzversorgung ist der Leistungserbringer verpflichtet, auf etwaige Garantie-/Gewährleistungsansprüche zu achten. Die Krankenkasse erhält vom Leistungserbringer einen schriftlichen Hinweis, wenn an einem Hilfsmittel ein Schaden festgestellt oder vermutet wird, der auf unsachgemäße Behandlung bzw. nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch zurückzuführen ist. 15. Für Reparaturen ist keine ärztliche Verordnung erforderlich. Vor der Durchführung einer Reparatur ist der Leistungserbringer verpflichtet, auf etwaige Garantie-/Gewährleistungsansprüche zu achten. Reparaturen bis zum Betrag von 200 Euro zuzüglich MwSt. bedürfen keiner Genehmigung, sofern die Reparaturkosten ohne MwSt. 70 % des vertraglich vereinbarten Nettopreises nicht übersteigen. Die Krankenkasse erhält vom Leistungserbringer einen schriftlichen Hinweis, wenn an einem Hilfsmittel ein Schaden festgestellt oder vermutet wird, der auf unsachgemäße Behandlung bzw. nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch zurückzuführen ist. 16. Ist gemäß der vertraglichen Regelungen eine Genehmigung erforderlich, reicht der Leistungserbringer die ärztliche Verordnung in Kopie zusammen mit einem Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse ein. Aus dem Kostenvoranschlag müssen die Daten des Leistungserbringers, insbesondere das diesem Vertrag zugeordnete Institutionskennzeichen (IK), eindeutig hervorgehen. Der Kostenvoranschlag muss in seinen Bestandteilen und der Preisfindung / Kalkulation nachvollziehbar sein. Er enthält mindestens den Namen und Vornamen, das Geburtsdatum, die Anschrift und die Versichertennummer, die 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer oder kassenspezifische Abrechnungsnummer aus der Anlage 2a, die Artikelnummern, die genaue Modellbezeichnung, den Hersteller; die Bezeichnungen von Passteilen und Zubehör, die nicht im Grundhilfsmittel enthalten sind. Anfragen der leistungspflichtigen Krankenkassen sind zeit- nah zu beantworten; eine gesonderte Vergütung kann nicht beansprucht werden. Kostenvoranschläge sind kostenlos zu erstellen. 17. Leistungserbringer behandelt alle Versicherten nach gleichen Grundsätzen. Der Leistungserbringer darf eine Versorgung mit Hilfsmitteln nicht ablehnen. Ausgenommen sind Fälle, in denen das persönliche Vertrauensverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherten durch konkrete Vorkommnisse zerstört ist. 18. Die von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Bundesfachverband Medizinprodukteindustrie e. V. (BVMed) gemeinsam erstellten Verhaltensregeln im sogenannten "Kodex Medizinprodukte" sind zu beachten und einzuhalten. 19. Die Weitergabe von Kostenvoranschlägen des Leistungserbringers oder darin enthaltener Daten durch die Krankenkasse ist unzulässig. Holt die Krankenkasse gem. § 127 Abs. 3 Satz 2 SGB V bei Vereinbarungen im Einzelfall auch bei anderen Leistungserbringern Preisangebote ein und unterschreiten diese das Angebot des Leistungserbringers, der den Kostenvoranschlag eingereicht hat, erhält dieser Gelegenheit zur Nachbesserung seines Angebotes. Dazu werden ihm in pseudonymisierter Form das Preisangebot und seine Grundlagen unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen des oder der Konkurrenten von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt. §4 Beratung der Versicherten und Versorgungsqualität 1. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Versicherten bzw. die Betreuungspersonen(en) umfassend zu beraten sowie die Bedienung, die Anwendung und die Pflege mit dem benötigten Hilfsmittel nach den Leitlinien gem. Anlage 1a einzuweisen. Die Versorgung und erforderliche Nachbesserungen und Nachbetreuungen erfolgen in den geeigneten Räumlichkeiten des Leistungserbringers. Falls erforderlich und möglich, sind Beratung, Versorgung und Anleitung auch an anderen Örtlichkeiten (z. B. Wohnung, Krankenhaus usw.) durchzuführen. Versicherte sind nur nach vorheriger Terminabsprache durch den Leistungserbringer aufzusuchen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 5 von 36 2. Es ist nur fachlich qualifiziertes Personal einzusetzen. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass sich die Mitarbeiter regelmäßig fortbilden. Auf begründetes Verlangen der Krankenkasse ist ein Nachweis vorzulegen. 3. Art und Umfang der Versorgung richten sich indikationsbezogen nach dem jeweils notwendigen Bedarf. Es gilt der Grundsatz, dass die Versorgung ausreichend, in der fachlich gebotenen Qualität und zweckmäßig zu erfolgen hat (§§ 12 und 70 SGB V). 4. Die Folgeversorgung wird bei Patienten angesetzt, welche eine neue Epithese durch Verschleiß benötigen. Bei Defektveränderungen (z.B. weitere chirurgische Eingriffe und oder Wachstum, sowie Rezidivbildung) wird von einer Neuversorgung ausgegangen. 5. Erkennbare, drohende Komplikationen sind sofort dem behandelnden Arzt mitzuteilen. 6. Der Leistungserbringer gewährleistet eine qualitätsgesicherte Versorgung mit Hilfsmitteln für die Versicherten der Krankenkasse gemäß Anlagen 1 und 1a. §5 Leistungsbeschreibung 1. Der Leistungserbringer liefert nur Epithesen, die den Vorgaben des MPG und der Richtlinie 93/42/EWG (CE-Kennzeichnung) entsprechen, sowie die im Hilfsmittelverzeichnis festgeschriebenen Qualitätsstandards erfüllen. Ein geeigneter Nachweis ist auf begründetes Verlangen der Krankenkasse zu erbringen. 2. Neben der fachgerechten Versorgung mit einer Epithese gewährleistet der Leistungserbringer alle damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Hierzu zählen nach näherer Maßgabe der Leitlinien (Anlage 1a) insbesondere Beratung, Anlieferung, Anpassung, Reparatur sowie eine umfassende Einweisung der Versicherten bzw. der Betreuungsperson(en) in den sachgerechten Gebrauch des Hilfsmittels. 3. Es ist unzulässig, Ärzte oder Versicherte zur Stellung von Anträgen auf Bewilligung von Hilfsmitteln zu veranlassen oder in einer anderen personenbezogenen Weise zu werben. Werbemaßnahmen des Leistungserbringers dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Krankenkasse beziehen. Zahlungen oder Zuwendungen anderer Art des Leistungserbringers an verordnende Vertragsärzte oder andere medizinische Einrichtungen sind unzulässig. §6 Haftung / Gewährleistung 1. Der Leistungserbringer übernimmt die Gewähr für eine einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Hilfsmittel bei der Auslieferung. 2. Der Leistungserbringer haftet für die bei der Leistungserbringung nach diesem Vertrag ggf. entstehenden Schäden, die dem Versicherten oder Dritten durch Hilfsmittel entstehen, die von ihm fehlerhaft ausgeliefert wurden, nach den gesetzlichen Bestimmungen. 3. Die gesetzlichen Bestimmungen zur Garantie / Gewährleistung gelten entsprechend. Garantien, die der Hersteller dem Leistungserbringer über die jeweils gesetzlich geregelten Fristen hinaus gewährt, gelten in gleicher Weise für die Krankenkassen, wenn sie der Leistungserbringer erfolgreich umsetzen konnte. 4. Zur Erfüllung der vorgenannten Bedingungen schließt der Leistungserbringer eine ausreichende Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ab. Ausreichend für den Versicherungsfall sind: 1.000.000 EUR pauschal für Personenschäden, 500.000 EUR pauschal für Sachschäden, 50.000 EUR pauschal für Vermögensschäden. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 6 von 36 §7 Vergütung / Rechnungslegung 1. Der Leistungserbringer hat einen Anspruch auf Vergütung, wenn er die Versorgungsleistungen nach diesem Vertrag erbracht hat. Der Empfang der Lieferung ist durch den Versicherten, die betreuende Person bzw. eine berechtigte Person in dem dafür vorgesehenen Feld auf der Rückseite der ärztlichen Verordnung zu bestätigen. Der Empfang kann auch mit einem se- paraten Nachweis auf Standardpapier (Papiergröße DIN A4 oder A5 mit einer Papierstärke von mindestens 70 g/m² bis maximal 100 g/m²) bestätigt werden. 2. Können individuell hergestellte oder teilkonfektionierte Hilfsmittel nicht fertiggestellt oder abgeholt werden (z. B. bei Tod des Versicherten) und kann deshalb der Empfang nicht bestätigt werden, kann der Leistungserbringer eine Abrechnung über die erbrachte (Teil-)Leistung vornehmen. In diesem Fall reicht der Leistungserbringer einen Kostenvoranschlag mit detaillierter Kalkulation der bis dahin erbrachten Leistungen zur Genehmigung ein und hält das Hilfsmittel für eine etwaige Inaugenscheinnahme 6 Monate lang, gerechnet ab dem Datum des Kostenvoranschlages, durch die Krankenkasse bereit. 3. Die Vergütung ist in den Anlagen 2 und 2a geregelt; die vereinbarten Preise sind Höchstpreise. 4. Die Vergütung vermindert sich um die nach § 33 Abs. 8 i.V.m. § 61 SGB V durch den Leistungserbringer von den volljährigen Versicherten einzuziehende Zuzahlung in Höhe von 10 v.H., mindestens 5 € aber höchstens 10 €. Versicherte, die eine gültige Befreiungskarte nach § 62 SGB V vorlegen, sind von der Zuzahlung befreit. 5. Mit der Vergütung nach den Anlagen 2 und 2a ist der in diesem Vertrag beschriebene Leistungsumfang abgegolten. Eine darüber hinausgehende Forderung einer Aufzahlung oder Kostenbeteiligung neben der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung gegenüber dem Versicherten ist unzulässig und darf weder gefordert noch angenommen werden. 6. Verlangt der Versicherte neben den von diesem Vertrag umfassten Leistungen eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung, können die entstehenden Mehrkosten dem Versicherten in Rechnung gestellt werden (vgl. § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Voraussetzung ist, dass der Versicherte die Mehrleistung ausdrücklich gefordert hat, dem Leistungserbringer hierüber eine schriftliche Bestätigung vorliegt und der Leistungserbringer den Versicherten vor der Abgabe des Hilfsmittels schriftlich über die entstehenden Mehrkosten informiert hat. Die schriftliche Aufklärung des Versicherten ist vom Leistungserbringer zu dokumentieren. 7. Die Rechnungslegung erfolgt für alle Versorgungen eines Kalendermonats jeweils frühestens am Monatsletzten. Die Abrechnung ist als Gesamtrechnung zu erstellen und bei den von den Krankenkassen benannten Daten- und Papierannahmestellen unter Angabe des Institutionskennzeichens einzureichen. Die in § 302 SGB V vorgesehenen Richtlinien in der jeweils aktuellen Fassung sind anzuwenden. 8. Die Abrechnung hat spätestens sechs Monate nach Ablauf des Kalendermonats zu erfolgen, in dem die Leistung erbracht wurde (Ausschlussfrist). Als Monat, in dem die Leistung erbracht wurde, gilt der Monat, in dem der Versicherte das Hilfsmittel in Empfang genommen hat. Nachbesserungen berühren die Ausschlussfrist nicht. 9. Eine Abrechnung ist nur mit dem für diesen Vertrag angegebenen Institutionskennzeichen möglich. Es ist Pflicht des Leistungserbringers die Daten seines Institutionskennzeichens zu pflegen. Verzögerungen oder Fehlbuchungen aufgrund nicht zutreffender Daten gehen zu Lasten des Leistungserbringers. 10. Die Krankenkasse begleicht Rechnungen bargeldlos innerhalb von vier Wochen nach Eingang der vollständigen Rechnungsunterlagen. Als Zahltag gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut. Maßgebend für die Berechnung des Zahlungsziels ist der Tag, an dem alle zu einem Abrechnungsfall gehörenden Unterlagen (Daten und Papierbelege) bei der Krankenkasse vorliegen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 7 von 36 11. Die Zahlungen an zentrale Abrechnungsstellen haben befreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. Wenn eine Abrechnungsstelle beauftragt wird, ist das vorab der Krankenkasse zu melden. Im Übrigen können Forderungen gegen die Krankenkassen nur mit vorheriger Zustimmung der Krankenkassen an Dritte (z. B. Abtretungen an Banken, Finanzierungsinstitute, verlängerter Eigentumsvorbehalt, usw.) abgetreten bzw. verkauft werden. 12. Beanstandungen der Krankenkasse müssen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang geltend gemacht werden. Daraus begründete Rückforderungen können mit der nächsten Abrechnung verrechnet oder gesondert gefordert werden. 13. Die Aufrechnung und/oder Verrechnung seitens der Krankenkasse gegen Ansprüche des Leistungserbringers ist nur mit unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Gegenansprüchen möglich. §8 Datenschutz / Wahrung von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen 1. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die im Rahmen dieses Vertrages bekannt werdenden Daten und persönlichen Verhältnisse Betroffener nicht unbefugt an Dritte weiterzugeben. 2. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, bei der Abwicklung dieses Vertrages die nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zu treffen. Insbesondere hat er die zur Durchführung dieses Vertrages von ihm beauftragten Personen über die Beachtung der Datenschutzvorschriften zu informieren und zu belehren. 3. Der Leistungserbringer darf die ihm überlassenen Sozialdaten nur zu dem Zweck verarbeiten oder nutzen, zu dem sie an ihn übermittelt wurden. Die Daten dürfen vom Leistungserbringer nicht anderweitig verwendet und nicht länger gespeichert werden, als es für die Auftragserfüllung bzw. Abrechnung erforderlich ist. Die gesetzlichen Vorgaben zu den Aufbewahrungsfristen sind einzuhalten. 4. Die Geheimhaltungspflicht des Leistungserbringers und seiner für die Auftragsabwicklung eingesetzten Mitarbeiter reicht über das Vertragsende hinaus. 5. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, über alle ihm im Zusammenhang mit diesem Vertrag bekannt gewordenen oder noch bekannt werdenden geschäftlichen und betrieblichen Angelegenheiten, auch über das Ende dieses Vertragsverhältnisses hinaus, strengstes Stillschweigen zu bewahren. Er verpflichtet sich, die ihm übergebenen Geschäfts- und Betriebsunterlagen sorgfältig zu verwahren und vor Einsichtnahme Dritter zu schützen. 6. Der Leistungserbringer haftet gegenüber den Krankenkassen für alle materiellen und immateriellen Schäden, die durch Verstöße gegen Datenschutzgesetze entstehen. 7. Bei Beendigung des Vertrages sind sämtliche überlassenen Unterlagen (z.B. nicht realisierte vertragsärztliche Verordnungen oder Kostenübernahmeerklärungen) bzw. Daten für nicht abgeschlossene Versorgungen an die betreffende Krankenkasse zurückzugeben und ggf. Mehrfertigungen, die nicht wegen den gesetzlichen Aufbewahrungspflichten des Leistungserbringers benötigt werden, zu vernichten. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 8 von 36 §9 Vertragserfüllung / Vertragsverstöße 1. Der Leistungserbringer hat alle Veränderungen, die das Vertragsverhältnis berühren, insbesondere den Wegfall der in § 3 genannten Voraussetzungen, der Krankenkasse unverzüglich mitzuteilen. 2. Die Krankenkasse hat das Recht, während der üblichen Öffnungszeiten die Betriebsstätte durch Beauftragte besichtigen zu lassen. Dieses Recht erstreckt sich in begründeten Fällen auch auf die Einsicht in sämtliche Dokumentationen und sonstigen Unterlagen, aus denen die durchgeführten Lieferungen für den Versicherten der Krankenkasse ersichtlich sind. Die Krankenkasse kündigt den Besuch zeitnah an. 3. Bei Verstößen gegen diesen Vertrag kann die Krankenkasse unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit den Leistungserbringer abmahnen und in Fällen wiederholter oder schwerer Verstöße die Zahlung einer Vertragsstrafe bis zur Höhe von € 25.000,00, maximal 5 % des vom Leistungserbringer mit diesem Vertrag erzielten Jahresumsatzes verlangen. 4. In Fällen wiederholter, in der Regel abgemahnter, oder schwerer Verstöße gegen diesen Ve rtrag oder gegen die Berufspflicht kann der Vertrag fristlos gekündigt werden. Als schwerwiegende Verstöße gelten insbesondere: - Berechnung nicht ausgeführter oder nicht selbst erbrachter Leistungen und Lieferungen (ausgenommen Kunstaugen für die Epithese und Magneten) - das abgegebene Hilfsmittel entspricht in seiner Ausführung nicht der Genehmigung und / oder Abrechnung - Nichterfüllung der fachlichen, sachlichen, räumlichen und / oder personellen Voraussetzungen - Leistungserbringung mit groben Mängeln, welche geeignet ist, die medizinische und therapeutische Zielsetzung der ärztlichen Verordnung zu gefährden - Leistungserbringung durch fachlich nicht qualifizierte Mitarbeiter - unberechtigte Änderung der ärztlichen Verordnung - wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz 5. Die Krankenkasse räumt dem betroffenen Leistungserbringer vor Maßnahmen nach den Absätzen 3 und 4 in der Regel die Möglichkeit zur Stellungnahme ein. 6. Bei Verstößen gegen § 128 Abs. 1 und 2 SGB V gelten die Absätze 3 bis 5 entsprechend. Bei Verstößen im Sinne des Satzes 1 kann der Leistungserbringer zudem für die Dauer von bis zu 2 Jahren von der Versorgung der Versicherten nach diesem Vertrag ausgeschlossen werden. 7. Unabhängig von den Maßnahmen ist der durch die Vertragsverletzung entstandene Schaden zu ersetzen. Mit einer Vertragsstrafe gemäß Abs. 3 ist ein Schadenersatz nach Satz 1 nicht abgegolten. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 9 von 36 § 10 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages rechtsunwirksam sein oder werden, so kann daraus nicht die Rechtsunwirksamkeit des gesamten Vertrages hergeleitet werden. Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass rechtsunwirksame Bestimmungen anzupassen sind. § 11 Inkrafttreten / Kündigung des Vertrages 1. Dieser Vertrag tritt am 01.10.2015 in Kraft und gilt für alle ab diesem Zeitpunkt abgegebenen Hilfsmittel. Er kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmals zum 30.09.2016 schriftlich gekündigt werden. Dieser Vertrag löst alle anderen bestehenden Regelungen für diesen Bereich ab. 2. Schließt die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 SGB V, endet dieser Vertrag am Tag vor dem Inkrafttreten der dann maßgebenden ausgeschriebenen Verträge. 3. Werden vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Inkrafttreten dieses Vertrages gemäß § 36 SGB V Festbeträge festgesetzt, die unterhalb der in der Anlage 2a vereinbarten Preise liegen, treten die Festbeträge einschließlich der Leistungsinhalte anstelle der Vertrags- preise. § 127 Abs. 4 SGB V gilt entsprechend. 4. Abweichende Absprachen sind zwischen den vertragsschließenden Parteien möglich; sie bedürfen jedoch der Schriftform. 5. Werden Änderungen im Ablauf dieses Vertrages erforderlich, können diese einvernehmlich kurzfristig vereinbart werden. 6. Sollten für den Bereich der Epithesen neue gesetzliche Regelungen in Kraft treten, sind diese zu beachten und der Vertrag ist ggf. entsprechend zu modifizieren. 7. Die Anlagen 1 bis 7 sind Bestandteil dieses Vertrages. Die Anlage2a kann separat mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmals zum 30.09.2016 schriftlich gekündigt werden, ohne dass dies den Vertrag an sich berührt. München, den 21.08.2015 _________________________________ __________________________________ AOK Bayern – Die Gesundheitskasse Deutscher Bundesverband der Epithetiker e.V. (dbve) AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 10 von 36 Anlage 1 zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Vertragsvoraussetzungen Präambel Gesichtsversehrungen durch Unfall, Verbrennungen, Behandlungsfolgen einer Tumorerkrankung und angeborene Fehlbildungen des Gesichts belasten die Psyche der Betroffenen meist stark und / oder fordern eine medizinisch notwendige Versorgung der offenen Wundareale. Wenn durch plastisch-chirurgische Maßnahmen und Methoden eine organgetreue Nachbildung durch die Schulmedizin nicht möglich ist, dann sind die Künste der EpithetikerInnen gefordert. Mit der durch diesen Vertrag vereinbarten Versorgungsqualität sollen die Vorbeugung und die Vermeidung von Komplikationen, die Integration der Betroffenen in die Gesellschaft und die Zufriedenheit (Lebensqualität) erreicht werden. Zur Erreichung dieser Zielstellung wurden Anforderung- gen bezüglich des eingesetzten Personals, der durchzuführenden Beratung und der einzusetzen- den Hilfsmittel definiert. Für eine bedarfsgerechte, ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung mit Epithesen ist während der gesamten Vertragslaufzeit die nachfolgend genannte Leistungsbeschreibung zu erfüllen. Der Leistungserbringer stellt hierzu, unter Berücksichtigung des § 126 Abs.1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 126 Abs. 1a SGB V und, die Versorgung mit den von diesem Vertrag umfassten Hilfsmitteln sicher. Dies gilt auch für die nachfolgend aufgeführten Qualitäts- und Versorgungsstandards. 1. Dokumentation gemäß MPG (Medizinproduktegesetz). 2. Der Leistungserbringer verfügt über einen Internetzugang. 3. Der Leistungserbringer hat als fachlichen Leiter einen gemäß der PQ-Empfehlungen bestätigten Epithetiker beschäftigt, der beispielsweise vom dbve (Deutscher Bundesverband der Epithetiker) zertifiziert ist. Dieser ist für die Epithetik zuständig und für die Qualität verantwortlich. 4. Erfassung der leistungsrechtlichen Vorgänge, die eine statistische Auswertung der Versorgung erlauben. 5. Der Leistungserbringer verfügt über entsprechend eingerichtete Labor- und Behandlungsräume, die allen Erfordernissen des Arbeits- und Umweltschutzes sowie der Hygieneverordnung entsprechen. 6. Für die hochwertige epithetische Versorgung der Versicherten verfügt der Leistungserbringer über die nachstehenden, insbesondere den einzelnen Arbeitsschritten entsprechenden Räumlichkeiten: a) Behandlungsraum mit Spiegel und entsprechenden natürlichen Lichtverhältnissen, um eine individuelle Anpassung zu gewährleisen. Dieser muss zudem mit einem Spender für Händedesinfektionsmittel, Handtücher zum Einmalgebrauch und einem Handwaschbecken ausgestattet sein. b) Getrennte Behandlungs- und Aufenthaltsräume c) Einen Hygienebereich mit kaltem und warmen Wasser AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 11 von 36 7. Der Leistungserbringer stellt sicher, dass seine Mitarbeiter durch regelmäßige Teilnahme an Fachschulungen und Fachseminaren auf dem aktuellen anerkannten Stand der Epithetik gehalten werden und die Teilnahme an Lehrgängen, Fortbildungsveranstaltungen des dbve oder vergleichbarer Institutionen dokumentiert wird. 8. Der Leistungserbringer fertigt Abdrücke, bei deren Durchführung für den Patienten gesundheitliche Gefährdungen entstehen können, in der Klinik an oder stellt eine kurzfristige Anwesenheit schneller Notfallmedizin auf geeignete Weise sicher. 9. Der Leistungserbringer führt einen Hygieneplan. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die einschlägigen rechtlichen Regelungen und Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV), der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten (MPVerschrV), der Medizinprodukte-Verordnung (MPV), der Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung, der DIMDI-Vorschriften (DIMDIV), der HygieneSterilvorschriften und des Arbeitssicherheitsgesetzes sowie der Empfehlungen des Spitzenverbandes der Krankenkassen zum Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V einzuhalten und zu beachten. Er gewährleistet dies durch ein entsprechendes Qualitätsmanagement- System. 10. Der Leistungserbringer sichert während der Geschäftszeiten die Auskunft und Beratung durch fachkompetentes Personal. Individuell gefertigte Epithesen sollen durch den Vertragsarzt mit dem Ziel geprüft werden, ob sie seiner Verordnung entsprechen und den vorgesehen Zweck erfüllen. Der Versicherte ist bei der Abgabe darauf hinzuweisen, sich mit dem Produkt beim Vertragsarzt vorzustellen. 11. Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über alle wesentlichen Schritte im Versorgungsprozess. Notwendige Termine sind mit dem Versicherten abzusprechen. 12. Allergien gegen bestimmte Materialien, die in der Epithese vorkommen können, sind abzuklären. Der Versicherte ist über die Eigenschaften hinsichtlich des Wärme- und Feuchtigkeitsverhaltens der unterschiedlichen Materialien zu informieren. 13. Der Versicherte erhält Hinweise auf die Reinigung, die Wartung soweit sie vom Hersteller vorgesehen ist und die Gebrauchsanweisung. Er ist auf die Verfahrensweisen bei Gewähr- leistungs- bzw. Garantieansprüchen hinzuweisen. Der Versicherte erhält die Kontaktdaten des Leistungserbringers in schriftlicher Form. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 12 von 36 Anlage 1a Leitlinien zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich 1. Präambel Die Epithetiker setzen sich in Deutschland in ihrem Arbeitsgebiet – der Chirurgischen Prothetik und Epithetik – in der Versorgung betroffener Patienten mit alloplastischem Ersatz nach chirurgischer Intervention ein, sowie auch bei angeborenen (kongenitalen) Fehlbildungen. Die folgenden Leitlinien dienen, dass eine adäquate Patientenversorgung im Praxisalltag sichergestellt wird. Diese Leitlinien sind also – als Verpflichtung zur medizinischen Qualitätssicherung – im Rahmen der Versorgung der Patienten, bei den Vorbereitungsleistungen, und in besonderer Weise bei der Nachsorge umzusetzen. 2. Anamnese und Interaktion mit dem Arzt Der Epithetiker sollte mit dem verordnenden Arzt die Anamnese und den aktuellen Status unter Hinzuziehung aller erforderlichen Unterlagen in einer gemeinsamen Vorbesprechung erörtern. Hierbei ist die Zielfestlegung für den individuellen Einzelfall der Patientenversorgung klar zu definieren. 3. Patientenvorstellung Es sollte grundsätzlich eine gemeinsame Patientenvorstellung von Arzt und Epithetiker durchzuführen werden. Der Patient ist mit seinem Wundareal persönlich in Augenschein zu nehmen. Nur so kann sichergestellt werden, dass eine befundbezogene, med. vertretbare Versorgung der Patienten gesichert werden kann. 4. Patientenaufklärung Es hat eine transparente Aufklärung der Patienten mit möglichen Behandlungs- und Versorgungsvorschlägen zu erfolgen. Hierbei sind dem Patienten die Möglichkeiten – aber auch die Grenzen der Chirurgischen Prothetik und Epithetik in verständlicher Form zu erklären. 5. Dokumentation Es ist für alle Sitzungen, Gespräche und Behandlungsabläufe eine schriftliche- und FotoDokumentation zu erstellen. 6. Implantatlokalisation Zur Erreichung einer bestmöglichen Epithesenversorgung hat der Epithetiker nach Bedarf gemeinsam mit dem Arzt die Lokalisation der zu inserierenden Implantate festzulegen. Bildgebende Verfahren sind hier ebenso hilfreich, wie auch Situationsmodelle, OP-Schablonen u.a.m. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 13 von 36 7. Operationsbegleitung Um die postoperativen Versorgungsprozesse, und damit auch den sicheren Halt der späteren Epithese durch eine möglichst optimale Wund- und Implantatgestaltung zu gewährleisten, steht der Epithetiker bei Bedarf auch in der Operationsbegleitung in den Kliniken zur Verfügung. Hierbei können insbesondere Abstimmungen zur Implantatlokalisation – vor allem mit Blick auf die Statik und die Funktionen der epithetischen Versorgung interaktiv erfolgen. 8. Abformung (Offene Defekte) Abformungen von offenen Wundarealen – also nicht durch Hautlappen o.a. Transplantate gedeckte Defekte mit freiliegender Luftröhre – wie (grundsätzlich) beim Tracheostoma, oder häufig im Facialbereich – dürfen wegen der akut hohen Gefahr der Aspiration grundsätzlich nur unter medizinischer Aufsicht erfolgen. Es ist hier in jedem Fall sicherzustellen, dass ein Arzt, bzw. ein Notfallteam ggf. unverzüglich eingreifen kann. 9. Einweisung des Patienten Der Patient ist durch eine ausführliche Einweisung in die Handhabung der Epithese – so auch in die lagerichtige Adaption der Epithese - und durch eine gründliche Pflegeeinweisung zu einem angemessenen und pfleglichen Umgang mit der Epithese zu motivieren. Ebenso sind dem Patienten hierbei auch Maßnahmen, sowie Pflege- und Hilfsmittel für eine einwandfreie Wundhygiene zu vermitteln. Dies gilt in ganz besonderer Weise auch dem Augenmerk auf die Vermeidung von bakteriellen Anlagerungen oder Verschmutzungen der knochenverankerten Implantate, zur Vermeidung sonst drohenden Infektionen, oder ggf. Implantatverlust. 10. Abnahme der Epithese Bei der Abnahme der Epithese sind interaktiv mit dem verordnenden Arzt der sichere Halt der Epithese, ggf. die Wiederherstellung der Vitalfunktionen (Sprache, Atmung, Nahrungsaufnahme) – sowie die Erreichung der ästhetischen Ziele zu prüfen. Der Patient hat eine Erklärung über den Erhalt der Epithese schriftlich zu unterzeichnen. Diese Unterlagen sind dem jeweiligen Kostenträger zur Abrechnung einzureichen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 14 von 36 Anlage 2 zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Vergütungsvereinbarung / Leistungsbeschreibung 1. Der Vertrag regelt die Versorgung der Versicherten der Krankenkasse mit Hilfsmitteln der in Anlage 2a genannten Produktuntergruppen/-arten einschließlich aller damit im Zusammen- hang stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Die Anlage 2a regelt die Vergütung für die im Vertrag über die Versorgung mit Epithesen sowie in den Anlagen 1 und 1a genannten Leistungen. 2. Sind für Produktarten keine Vertragspreise vereinbart, wird vom Leistungserbringer ein detaillierter Kostenvoranschlag bei der AOK vorgelegt. Diese kann durch einen Alternativkostenvorschlag die Wirtschaftlichkeit überprüfen. Ergänzend gilt § 3 Abs. 19. 3. Mit den in der Anlage 2 a vereinbarten Vertragspreisen sind die fachgerechte Versorgung mit den Hilfsmitteln und alle damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen abgegolten. Hierzu zählen insbesondere Beratung, Ausprobieren, Anleitung, Anpassung, Abgabe sowie Nachjustierung und Nachsorge der Versicherten oder deren betreuenden Personen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 15 von 36 Anlage 2a zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Vergütung (1 von 2) Positionsnummer Bezeichnung Verw. Kennzeichen Preis netto MwSt. nachrichtlich Preis brutto 24.00.19.0101 Teilohrepithese bis 50% 00 / 01 1.694,00 EUR 7% 1.812,58 EUR 24.00.19.0102 Ohrepithese 00 / 01 2.057,00 EUR 7% 2.200,99 EUR 24.00.24.0101 Teilnasenepithese bis 50% 00 / 01 1.936,00 EUR 7% 2.071,52 EUR 24.00.24.0102 Nasenepithese 00 / 01 2.299,00 EUR 7% 2.459,93 EUR Orbitaepithese (geschlossener Defekt) 00 / 01 2.299,00 EUR 7% 2.459,93 EUR 24.00.21.0102 Orbitaepithese (offener Defekt) 00 / 01 2.541,00 EUR 7% 2.718,87 EUR Orbitaepithese (mit Oberkieferanteil) 00 / 01 3.025,00 EUR 7% 3.236,75 EUR 24.00.22.0101 Lippenepithese 00 / 01 1.815,00 EUR 7% 1.942,05 EUR 24.00.17.0101 Stirnepithese 00 / 01 2.057,00 EUR 7% 2.200,99 EUR 24.00.17.0102 Wangenepithese 00 / 01 1.573,00 EUR 7% 1.683,11 EUR 00 / 01 968,00 EUR 7% 1.035,76 EUR 24.00.21.0101 24.00.21.0103 24.00.22.0102 Oberkieferresektionsobturator Silikon AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 16 von 36 Anlage 2a zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Vergütung (2 von 2) Positionsnummer 24.00.22.0103 Bezeichnung Oberkieferresektionsplatte Kunststoff Verw. Kennzeichen Preis netto MwSt. nachrichtlich Preis brutto 00 / 01 665,50 EUR 7% 712,09 EUR 00 / 01 1.113,20 EUR 7% 1.191,12 EUR 24.00.26.0102 Tracheostoma Kanülenepithese 00 / 01 786,50 EUR 7% 841,56 EUR 00 -550,00 EUR 7% -588,50 EUR 00 -550,00 EUR 7% -588,50 EUR 00 -1.100,00 EUR 7% -1.177,00 EUR 00 508,20 EUR 7% 543,77 EUR Implantataufschlag (Inserts und 24.00.99.9904 Magnet) einzeln zur Erstversorgung 00 508,20 EUR 7% 543,77 EUR Implantataufschlag (nur Mag24.00.99.9905 net) einzeln zur Folgeversorgung 00 217,80 EUR 7% 233,05 EUR 24.00.99.9906 Defektverankerung Aufschlag 00 363,00 EUR 7% 388,41 EUR 24.00.99.9907 Brillengetragen Aufschlag 00 217,80 EUR 7% 233,05 EUR 08 / 09 363,00 EUR 7% 388,41 EUR 24.00.26.0101 Tracheostomaepithese 24.00.99.9901 Folgeversorgung 24.00.99.9902 Kombinierte Epithesen pro Kombination 24.00.99.9903 Zweiseitige Versorgung 24.21.01.4001 24.00.99.9908 Kunstaugen aus Glas für Epithesen Kleberaufschlag Pauschale für 1 Jahr AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 17 von 36 Anlage 3 zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Rechenbeispiele Ohrepitese mit 2 Inserts - Erstversorgung Ohrepithese Implantataufschlag mit Insert einzeln Implantataufschlag mit Insert einzeln + + = zzgl. 7% Ohrepithese ohne Magnete- Folgeversorgung Ohrepithese Folgeversorgung + = 1.507,00 € 1.612,49 € + + + 2.057,00 € 217,80 € 217,80 € -550,00 € = 1.942,60 € 2.078,58 € zzgl. 7% Ohrklebeepithese - Erstversorgung Ohrepithese Kleberaufschlag 3.073,40 € 3.288,54 € 2.057,00 € -550,00 € zzgl. 7% Ohrepithese 2 Magnete- Folgeversorgung Ohrepithese Magnetaufschlag einzeln Magnetaufschlag einzeln Folgeversorgung 2.057,00 € 508,20 € 508,20 € + 2.057,00 € 363,00 € = 2.420,00 € 2.589,40 € zzgl. 7% Nasenepithese - Erstversorgung Nasenepithese Defektverankerung Aufschlag + 2.299,00 € 363,00 € = 2.662,00 € 2.848,34 € zzgl. 7% Orbita-Wangenepithese geklebt - Erstversorgung Orbitaepithese (geschlossener Defekt) Wangenepithese Kunstauge Kleberaufschlag Kombinierte Epithesen pro Kombination + + + + 2.299,00 € 1.573,00 € 508,20 € 363,00 € -550,00 € = 4.193,20 € zzgl. 7% AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 18 von 36 4.486,72 € Nasen-Wangenepithese mit Oberkiefer - Erstversorgung Nasenepithese Wangenepithese Oberkieferresektionsobturator Silikon Defektverankerung Aufschlag Kombinierte Epithesen pro Kombination Kombinierte Epithesen pro Kombination + + + + + 2.299,00 € 1.573,00 € 968,00 € 363,00 € -550,00 € -550,00 € = 4.103,00 € 4.390,21 € zzgl. 7% Orbitaepithese 2 Implantate - Erstversorgung Orbitaepithese (geschlossener Defekt) Kunstauge Implantataufschlag mit Insert einzeln Implantataufschlag mit Insert einzeln + + + 2.299,00 € 508,20 € 508,20 € 508,20 € = 3.823,60 € 4.091,25 € zzgl. 7% Orbitaepithese 2 Implantate - Folgeversorgung Orbitaepithese (geschlossener Defekt) Magnetaufschlag einzeln Magnetaufschlag einzeln Folgeversorgung + + + 2.299,00 € 217,80 € 217,80 € -550,00 € = 2.184,60 € 2.337,52 € zzgl. 7% Nasen-Wangen-Lippe-Oberkiefer - Erstversorgung Nasenepithese Wangenepithese Lippenepithese Oberkieferresektionsobturator Silikon Defektverankerung Aufschlag Kombinierte Epithesen pro Kombination Kombinierte Epithesen pro Kombination Kombinierte Epithesen pro Kombination + + + + + + + 2.299,00 € 1.573,00 € 1.815,00 € 968,00 € 363,00 € -550,00 € -550,00 € -550,00 € = 5.368,00 € 5.743,76 € zzgl. 7% Ohrepithese re./li. 4 Implantate - Erstversorgung Ohrepithese Ohrepithese Implantataufschlag mit Insert einzeln Implantataufschlag mit Insert einzeln Implantataufschlag mit Insert einzeln Implantataufschlag mit Insert einzeln Zweiseitige Versorgung + + + + + + 2.057,00 € 2.057,00 € 508,20 € 508,20 € 508,20 € 508,20 € -1.100,00 € = 5.046,80 € zzgl. 7% AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 19 von 36 5.400,08 € Ohrepithese re./li. ohne Magnete - FolgeversorgungOhrepithese Ohrepithese Folgeversorgung Zweiseitige Versorgung + + + 2.057,00 € 2.057,00 € -550,00 € -1.100,00 € = 2.464,00 € 2.636,48 € zzgl. 7% Nasenteilepithese - Erstversorgung Teilnasenepithese bis 50% Defektverankerung Aufschlag + 1.936,00 € 363,00 € = 2.299,00 € 2.459,93 € zzgl. 7% Nasenteilepithese - Folgeversorgung Teilnasenepithese bis 50% Defektverankerung Aufschlag Folgeversorgung + + 1.936,00 € 363,00 € -550,00 € = 1.749,00 € 1.871,43 € zzgl. 7% Orbita-Teilnasenepithese 3 Magnete neues Auge - Erstversorgung Orbitaepithese (offener Defekt) Teilnasenepithese bis 50% Kunstauge Implantataufschlag mit Insert einzeln Implantataufschlag mit Insert einzeln Implantataufschlag mit Insert einzeln Kombinierte Epithesen pro Kombination + + + + + + 2.541,00 € 1.936,00 € 508,20 € 508,20 € 508,20 € 508,20 € -550,00 € = 5.959,80 € 6.376,99 € zzgl. 7% Orbitaepithese offener Defekt - Erstversorgung Orbitaepithese (offener Defekt) Defektverankerung Aufschlag Kunstauge + + 2.541,00 € 363,00 € 508,20 € = 3.412,20 € 3.651,05 € zzgl. 7% Nasenepithese defektverankert - Folgeversorgung Nasenepithese Defektverankerung Aufschlag Folgeversorgung + + 2.299,00 € 363,00 € -550,00 € = 2.112,00 € zzgl. 7% AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 20 von 36 2.259,84 € Anlage 4 zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Defektdefinition Ohrepithese Es handelt sich um Teil- oder Komplettverlust der Auris externa Nasenepithese Es handelt sich um Teil- oder Komplettverlust der Nasus externus Orbitaepithese 1 Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei die Knöcherne Orbitahöhle noch besteht (geschlossener Defekt) Orbitaepithese 2 (offener Defekt) Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei eine Öffnung zum Nasenrachenraum, bzw. zur Mundhöhle besteht Lippenepithese Es handelt sich um den Verlust von Oberlippe oder Unterlippe Stirnepithese Es ist der Os frontale betroffen Wangenepithese Es ist eine Resektion des Os zygomaticum mit entsprechen dem Weichteilgewebe Orbita-Wangenepithese Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae mit dem Os zygomaticum (Jochbein) ohne in die Mundhöhle zu reichen Orbita-Stirnepithese Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei die Regio Os frontale mit betroffen ist, mit geschlossener Stirnhöhle Orbita-Wangen-Stirnepithese Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei das Os frontale (Stirnbein) und das Os zygomaticum (Jochbein) betroffen ist, ohne Eröffnung der Mundhöhle Orbita-Nasenepithese Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae mit Teilen des Os nasale Nasen-Wangenepithese Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae mit Teilen des Os zygomaticum Nasen-Stirnepithese Es sind die Nase und das Os frontale betroffen Tracheostomaepithese Es ist die Halsregion betroffen nach einer Laryngektomie oder einer Tracheotomie AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 21 von 36 Anlage 5 zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Leistungsbeschreibung und Materialeinsatz 24.00.19.0102 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Ohrepithese Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Ohrepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Ohr eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell neu Neuerstellung der Ohrepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 22 von 36 24.00.24.0102 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Nasenepithese Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Nasenepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Nasenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Nasenepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 23 von 36 24.00.21.0101 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Orbitaepithese (geschlossener Defekt) Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Orbitaepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Orbitaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Orbitaepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 24 von 36 24.00.21.0102 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Orbitaepithese (offener Defekt) Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Orbitaepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Orbitaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Orbitaepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 25 von 36 24.00.21.0103 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Orbitaepithese (geschlossener Defekt mit Oberkieferanteil) Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Orbitaepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Orbitaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Orbitaepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 26 von 36 24.00.22.0101 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Lippenepithese Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Lippenepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Lippenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Lippenepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 27 von 36 24.00.17.0101 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Stirnepithese Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Stirnepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Stirnepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Stirnepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 28 von 36 24.00.17.01012 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Wangenepithese Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen Ausbetten Wangenepithese ausarbeiten Konformitätserklärung erstellen Wangenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Wangenepithese ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 29 von 36 24.00.22.0102 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Oberkieferresektionsobturator Silikon Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung in ggf. Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon In Drucktopf einbringen und unter Druck Vulkanisieren lassen Ausbetten Obturator ausarbeiten Oberfläche versiegeln Konformitätserklärung erstellen Obturator eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Behandelnden Arzt Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung des Obturators ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 30 von 36 24.00.22.0103 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Oberkieferresektionsplatte Kunststoff Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Kunststoff Schichten mit PMMA In Drucktopf einbringen und unter Druck Polymerisieren lassen Ausbetten Resektionsplatte ausarbeiten Resektionsplatte polieren Konformitätserklärung erstellen Resektionsplatte eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Behandelnden Arzt Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Resektionsplatte ohne erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind ggf. notwendige Magneten zur Epithesenbefestigung, diese können mit der Positionen 24.00.99.9905 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 31 von 36 24.00.26.0101 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Tracheostomaepithese Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon In Drucktopf einbringen und unter Druck Vulkanisieren lassen Ausbetten Tracheostomaepithese ausarbeiten Oberfläche versiegeln Konformitätserklärung erstellen Tracheostomaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Arzt Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Tracheostomaepithese ohne Erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind ggf. notwendige Sprechventile; diese werden separat veranschlagt. Für einen ggf. notwendigen Epithesenkleber kann die Position 24.00.99.9908 angesetzt werden. Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 32 von 36 24.00.26.0102 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Tracheostoma Kanülenepithese Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen Kostenvoranschlag erstellen Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Abformung desinfizieren Abformung korrigieren Gips unter Vakuum anmischen Gipsmodell erstellen Gipsmodell bearbeiten Modellieren Isolieren Gips gegen Gips Kontern Beschriften der Modelle Form öffnen Form ausbrühen Abzugskanäle erstellen Isolieren Gips gegen Silikon Schichten mit Silikon In Drucktopf einbringen und unter Druck Vulkanisieren lassen Ausbetten Kanülenepithese ausarbeiten Oberfläche versiegeln Konformitätserklärung erstellen Kanülenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Behandelnden Arzt Rechnung erstellen Nachkontrolle Eventuell Neuerstellung der Kanülenepithese ohne Erneute Berechnung Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG. Im Vertragspreis nicht enthalten sind Kanülen und Verbrauchsmaterialien Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 33 von 36 24.00.99.9901 Folgeversorgung Diese Position wird bei einer erneuten Versorgung in Abzug gebracht, wenn sich der Defekt nicht verändert hat. 24.00.99.9902 Kombinierte Epithesen pro Kombination Diese Position wird bei einer defektübergreifenden Epithese (z. B. Nasen-Wangenepithese, Orbita-Stirn-Wangenepithese) in Abzug gebracht. 24.00.99.9903 Zweiseitige Versorgung Diese Position wird in Abzug gebracht, wenn eine Epithese auf beiden Gesichtshälften erforderlich ist (z. B. Ohr rechts/links, Orbita rechts/links). 24.21.01.4001 Kunstauge für Epithese Diese Position beinhaltet das Kunstauge, seine Herstellung, das Erstellen eines Platzhalters sowie das Einbringen in die Epithese. 24.00.99.9904 Implantataufschlag (Insert und Magnet) einzeln zur Erstversorgung Diese Position beinhaltet das Insert sowie den Magneten, nicht aber das Implantat. Sie beinhaltet zudem das Einarbeiten des Magneten in die Epithese. 24.00.99.9905 Implantataufschlag (nur Magnet) einzeln zur Folgeversorgung Diese Position beinhaltet den Magneten und das entsprechende Zubehör sowie das Einarbeiten in die Epithese. 24.00.99.9906 Defektverankerung Aufschlag Diese Position beinhaltet die Mehrkosten für das Material sowie den Mehraufwand für die Abformung und Modellherstellung, wenn die Epithese über den Defekt verankert wird. 24.00.99.9907 Brillengetragen Aufschlag Diese Position beinhaltet die Mehrkosten für das Material sowie den Mehraufwand, um die Epithese an der Brille zu befestigen. Nicht mit enthalten ist die Brille. 24.00.99.9908 Kleberaufschlag Diese Position beinhaltet die notwendigen Klebstoffe und Epithesenreinigungsmittel für ein Jahr. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 34 von 36 Anlage 6 zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich Vordruck Muster 16 Vorderseite Rückseite AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 35 von 36 Anlage 7 zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich mit dem DBVE Beitrittserklärung Leistungserbringergruppenschlüssel (AC / TK) 15 02528 _____________________________________ (Name des Leistungserbringers) _____________________________________ (Straße) _____________________________________ (Postleitzahl und Ort) ______________________________________ (Institutionskennzeichen) Hiermit erkläre(n) ich/wir ab unseren Beitritt zu dem zwischen AOK Bayern – Die Gesundheitskasse und dem Deutscher Bundesverband der Epithetiker e.V. zum 01.10.2015 abgeschlossenen Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Bereich Kopf- / Halsbereich. ___________________________ Ort, Datum ___________________________ Stempel und Unterschrift Der Vertrag zwischen dem Leistungserbringer und der AOK Bayern – Die Gesundheitskasse kommt erst zustande, wenn die AOK Bayern dies schriftlich bestätigt. AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015 Seite 36 von 36