Volume 6 – Nº 3 – Edição: Jul/ago/set 2012

Transcript

ISSN 1981-8289 ÓRGÃO OFICIAL DE PUBLICAÇÃO CIENTÍFICA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA EDITORIAL Fragilidade: como reconhecer e evitar?.............................................................................................................................225 Maysa Seabra Cendoroglo ARTIGOS ORIGINAIS Síndrome metabólica em idosos remanescentes da Comunidade dos Quilombos – Macapá, Amapá........................................226 Ana Laura Carvalho Leite Medeiros, Karla Helena Coelho Vilaça, Graziella França Bernardelli Cipriano, Carlos Roberto Carvalho Leite, Adriano Bueno Tavares Fenótipo de fragilidade: quais itens são mais frequentes em um grupo de idosos de Belo Horizonte?.....................................237 Cintia da Silva Freire Jardim, Sheila Alves Gomes Tomaz, Vanessa Gomes da Silva, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Rosângela Corrêa Dias Associação entre autopercepção da saúde e síndrome da fragilidade em idosos....................................................................246 Juliana Lustosa Torres, Rosângela Corrêa Dias, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva Efeito do exercício agudo realizado na plataforma vibratória sobre o equilíbrio estático e dinâmico de idosos........................254 Marcelo Bigliassi, Erick Garcia Figueira da Costa, Franciele Fernanda Souza, Denilson de Castro Teixeira, Rubens Alexandre da Silva Júnior, Raymundo Pires Junior, Leandro Ricardo Altimari ARTIGOS DE REVISÃO Dispositivos auxiliares de marcha: orientação quanto ao uso, adequação e prevenção de quedas em idosos............................261 Soraia Fernandes das Neves Glisoi, Juliana Hotta Ansai, Tamara Oliveira da Silva, Fernanda Pretti Chalet Ferreira, Aline Thomaz Soares, Kelem de Negreiros Cabral, Celisa Tiemi Nakagawa Sera, Sérgio Paschoal Biomarcadores na doença de Alzheimer............................................................................................................................273 Karen Cecília de Lima Torres, Rodrigo Ribeiro dos Santos, Filipe Camilo Mapa, Flávia Lanna de Moraes, Edgar Nunes de Moraes, Marco Aurélio Romano Silva Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde do idoso por meio do SF-12...................................................................283 Keila Cristianne Trindade da Cruz, Déborah Cristina de Oliveira, Maria José D’Elboux COMUNICAÇÃO BREVE Fragilidade na doença renal crônica..................................................................................................................................293 Henrique Novais Mansur, Marcus Gomes Bastos INTRUÇÕES AOS AUTORES.....................................................................................................................................................299 VOLUME 6 • NÚMERO 3 • JUL/AGO/SET 2012 ISSN 1981-8289 ÓRGÃO OFICIAL DE PUBLICAÇÃO CIENTÍFICA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA EDITORIAL Fragilidade: como reconhecer e evitar?.............................................................................................................................225 Maysa Seabra Cendoroglo ORIGINAL ARTICLES Metabolic syndrome in elderly remnants from Quilombo Community – Macapá, Amapá........................................................226 Ana Laura Carvalho Leite Medeiros, Karla Helena Coelho Vilaça, Graziella França Bernardelli Cipriano, Carlos Roberto Carvalho Leite, Adriano Bueno Tavares Phenotype of frailty: which items are more frequent in a group of community-dwelling elderly of Belo Horizonte?................237 Cintia da Silva Freire Jardim, Sheila Alves Gomes Tomaz, Vanessa Gomes da Silva, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Rosângela Corrêa Dias Association between self-rated health and frailty in elderly................................................................................................246 Juliana Lustosa Torres, Rosângela Corrêa Dias, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva Effects of acute exercise realized in vibratory platform on static and dynamic equilibrium in elderly people...........................254 Marcelo Bigliassi, Erick Garcia Figueira da Costa, Franciele Fernanda Souza, Denilson de Castro Teixeira, Rubens Alexandre da Silva Júnior, Raymundo Pires Junior, Leandro Ricardo Altimari REVIEWS Auxiliary devices for walking: guidance, demands and falls prevention in elderly.................................................................261 Soraia Fernandes das Neves Glisoi, Juliana Hotta Ansai, Tamara Oliveira da Silva, Fernanda Pretti Chalet Ferreira, Aline Thomaz Soares, Kelem de Negreiros Cabral, Celisa Tiemi Nakagawa Sera, Sérgio Paschoal Biomarkers in Alzheimer disease......................................................................................................................................273 Karen Cecília de Lima Torres, Rodrigo Ribeiro dos Santos, Filipe Camilo Mapa, Flávia Lanna de Moraes, Edgar Nunes de Moraes, Marco Aurélio Romano Silva Assessment of quality of life related to health of the elderly through the SF-12....................................................................283 Keila Cristianne Trindade da Cruz, Déborah Cristina de Oliveira, Maria José D’Elboux BRIEF COMUNICATION Frailty in chronic kidney disease.......................................................................................................................................293 Henrique Novais Mansur, Marcus Gomes Bastos INSTRUCTIONS FOR AUTHORS..............................................................................................................................................299 VOLUME 6 . NÚMERO 3 . JUL/AGO/SET 2012 Geriatria & Gerontologia Editora-chefe Maysa Seabra Cendoroglo - São Paulo, Brasil (Unifesp) Editores Associados Editores Executivos João Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil (UFC) Wilson Jacob Filho – São Paulo, Brasil (USP) Júlio Cesar Moriguti – Ribeirão Preto, Brasil (USP-RP) Milton Luiz Gorzoni – São Paulo, Brasil (FCMSC-SP) Rosângela Correa Dias – Belo Horizonte, Brasil (UFMG) João Senger – Novo Hamburgo, Brasil Karla Cristina Giacomin – Belo Horizonte, Brasil Maria do Carmo Lencastre Lins - Recife, Brasil Monica Rodrigues Perracini – São Paulo, Brasil CONSELHO EDITORIAL NACIONAL Adriano César B. S. Gordilho – Salvador Ana Amélia Camarano – Rio de Janeiro Ângelo Boss – Porto Alegre Annette Leibing – Rio de Janeiro Anita Liberalesso Néri – Campinas Carlos Montes Paixão Júnior – Rio de Janeiro Cláudia Burlá – Rio de Janeiro Clineu Mello Almada – São Paulo Edgar Nunes de Moraes – Belo Horizonte Eduardo Ferriolli – Ribeirão Preto Eliane Jost Blessmann – Porto Alegre Elisa Franco de Assis Costa – Goiânia Elizabete Viana de Freitas - Rio de Janeiro Emilio H. Moriguchi – Porto Alegre Emilio Jeckel Neto – Porto Alegre Flávio Chaimowicz – Belo Horizonte Guita Grib Debert – Campinas Ivete Berkenbrock – Curitiba João Carlos Barbosa Machado – Belo Horizonte João Marcos Domingues Dias – Belo Horizonte João Toniolo Neto – São Paulo Johannes Doll – Porto Alegre José Elias S. Pinheiro – Rio de Janeiro Karla Cristina Giacomin – Belo Horizonte Kátia Magdala L. Barreto – Recife Laura Mello Machado – Rio de Janeiro Leani Souza Máximo Pereira – Belo Horizonte Ligia Py – Rio de Janeiro Luiz Eugênio Garcez Leme – São Paulo Luiz Roberto Ramos – São Paulo Marcella Guimarães A. Tirado – Belo Horizonte Marcos Aparecido Sarria Cabrera – Londrina Maria Fernanda Lima-Costa – Belo Horizonte Maurício Gomes Pereira – Brasília Maurício Wajngarten – São Paulo Myrian Spínola Najas – São Paulo Mônica Rodrigues Perracini – São Paulo Newton Luiz Terra – Porto Alegre Renato Moraes Fabbri – São Paulo Renato Maia Guimarães – Brasília Ricardo Komatsu – Marília Roberto Dischinger Miranda – São Paulo Rômulo Luiz de Castro Meira – Salvador Sérgio Márcio P. Paschoal – São Paulo Silvia Maria de A dos Santos – Florianópolis Sônia Lima Medeiros – São Paulo Tereza Loffredo Bilton – São Paulo Toshio Chiba – São Paulo Tulia Fernanda Meira Garcia – Fortaleza Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha – Belo Horizonte Vânia Beatriz M. Herédia – Porto Alegre Wilson Jacob Filho – São Paulo Maira Tonidandel Barbosa – Belo Horizonte Paulo Hekman – Porto Alegre CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL Andrea Caprara – Roma, Itália David V. Espino – San Antonio, EUA Jeanne Wei – Little Rock, EUA Paulo Henrique M. Chaves – Baltimore, EUA Roberto Kaplan – Buenos Aires, Argentina Jay Luxenberg – San Francisco, EUA Masatoshi Takeda – Osaka, Japão Sergio Ariño Blasco – Barcelona, Espanha Antony Bayer – Cardiff, Reino Unido Base Editorial Av. Copacabana, 500 sala 609/610, Copacabana – CEP: 22020-001 – Rio de Janeiro. e-mails: [email protected] / [email protected] Indexada na LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). Diretoria Nacional da SBGG Presidente Nezilour Lobato Rodrigues (PA) 1o Vice-Presidente Paulo Renato Canineu (SP) Pres. Depto Gerontologia Mariana Asmar Alencar (MG) Elisa Franco de Assis Costa Adriano Cesar Gordilho Silvia Pereira Eliane Jost Blessmann Elizabete Viana de Freitas Comissão de Informática Comissão de Defesa Profissional Maria Alice de Vilhena Toledo Marcos Cabrera Ana Lúcia Vilela Einstein Camargos Claudia Zanata Marco Polo de Freitas Edgar Nunes de Moraes Maisa Cala Kairalla Juliana Junqueira Jussimar Mendes de Aquino Jacira do Nascimento Serra Monica Frank Maria Fernanda Coelho Moreira Costa Silvia Pereira Tassio da Silva Secretária Geral Ana Lúcia de Sousa Vilela (RJ) Comissão de Comunicação Secretária Adjunta Salo Buksman Ivete Berkenbrock Renato Fabri Leni Pereira Leila Auxiliadora Leila Auxiliadora José Sant’Ana (MT) Tesoureiro Daniel Kitner (PE) Diretora Científica Comissão de Cuidados Paliativos Maria Alice Vilhena Toledo (DF) Diretora de Defesa Profissional Silvia Regina Mendes Pereira (RJ) Conselho Consultivo Maria Angélica dos Santos Sanchez (RJ) Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR) Paulo Roberto Cardoso Consoni (RS) Membros do Conselho Consultivo Pleno Adriano Cesar Gordilho (BA) Antonio Jordão Neto (SP) Eliane Blessmann (RS) Elisa Franco de Assis Costa (GO) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Flavio Aluizio Xavier Cançado (MG) João Carlos Barbosa Machado (MG) Jussara Rauth (RS) Laura Melo Machado (RJ) Margarida Santos (PE) Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP) Marianela Flores de Hekman (RS) Myrian Spínola Najas (SP) Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ) Renato Maia Guimarães (DF) Silvia Regina Mendes Pereira (RJ) Sonia Maria Rocha (RJ) Tereza Bilton (SP) Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP) Daniel Azevedo Isadora Crosara Alves Teixeira Laiane Moraes Dias Josecy Peixoto José Francisco Oliveira Maristela Santos Claudia Burlá Johanner Doll Ligia Py Lucia Takase Toshio Chiba Comissão de Título de Geriatria Elisa Franco de Assis Costa Veronica Hagemeyer Rodolfo Pedrão Paulo José Villas Boas Liva Devéns Karlo Edson Carneiro Santana Moreira Adriano Cesar Gordilho Maria do Carmo Lencastre Maira Tonidandel Comissão de Título de Gerontologia Cláudia Fló Adriana Keller Marisa Accioly Tulia Garcia Jordelina Schier Aline Thomaz Rubens de Fraga Junior Roberta Barros Comissão Científica de Geriatria Comissão Científica de Gerontologia Leila Auxiliadora José Sant’ Anna Maria Angélica Sanchez Ligia Py Maria Izabel Penha de o. Santos Rosângela Corrêa Dias Ana Elizabeth dos Santos Lins Leonor Mauad Márcia Carrera Campos Leal Vania Beatriz M. Herédia Comissão de Divulgação de Assuntos e Eventos Científicos Nezilour Lobato Rodrigues Maria Alice Vilhena Toledo Mariana Asmar Alencar Marianela Hekman Ligia Py Daniel Apolinario Representantes no Conselho da Associação Internacional de Geriatria e Gerontologia (IAGG) Nezilour Lobato Rodrigues (PA) Mariana Asmar Alencar (MG) Marianela Flores de Hekman (RS) Comissão de Formação Profissional e Cadastro Comissão de Normas Geriatria – Veronica Hagemeyer Gerontologia – Maria Celi Lyrio Crispim Marianela Hekman Jussara Rauth DIRETORIAS DAS SEÇÕES ESTADUAIS DA SBGG Alagoas Presidente: Helen Arruda Guimarães 2a Vice-Presidente: Ana Elizabeth Lins Diretor Científico: Oswaldo da Silva Liberal BAHIA Presidente: Romulo Meira 2o Vice-Presidente: Fábio Falcão Diretor Científico: Lucas Kuhn Prado CEARÁ Maranhão PARANÁ Presidente: Jacira do Nascimento Serra 2a Vice-Presidente: Adriano Filipe Barreto Grangeiro Diretores Científicos: Herberth Vera Cruz Furtado Marques Júnior / Margareth de Pereira de Paula Presidente: Debora Christina de Lacantara Lopes 2a Vice-Presidente: Rosemary Rauchbach Diretor Científico: Breno Barcelos Ferreira MATO GROSSO Presidente: Alexsandra Siqueira Campos 2a Vice-Presidente: Marcia Carrera Diretor Científico: Sergio Murilo Fernandes Presidente: Roberto Gomes de Azevedo 2a Vice-Presidente: Roseane Muniz Diretora Científica: Janine Nazareth Arruda PERNAMBUCO RIO DE JANEIRO Presidente: João Bastos Freire Neto 2a Vice-Presidente: Túlia Fernanda Meira Garcia Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho MATO GROSSO DO SUL Presidente: José Roberto Pelegrino Diretora Científica: Marta Dreimeier Presidente: Rodrigo Bernardo Serafim 2a Vice-Presidente: Maria Angélica dos S. Sanchez Diretor Científico: Tarso Lameri Sant´Anna Mosci DISTRITO FEDERAL MINAS GERAIS RIO GRANDE DO SUL Presidente: Marco Polo Dias Freitas 2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros Diretor Científico: Leonardo Pitta Presidente: Rodrigo Ribeiro dos Santos 2a Vice-Presidente: Marcella Guimarães Assis Diretora Científica: Maria Aparecida Camargos Bicalho Presidente: Ângelo José Bos 2a Vice-Presidente: Vania Heredia Diretor Científico: Paulo Roberto Cardoso Consoni ESPÍRITO SANTO PARÁ SANTA CATARINA Presidente: Paulo Cesar dos Santos Borges 2a Vice-Presidente: Silvia Maria Azevedo do Santos Diretora Científica: Nagele Belettini Hahn PARAÍBA SÃO PAULO Presidente: Renato Moraes Alves Fabbri 2a Vice-Presidente: Valmari Cristina Aranha Diretora Científica: Maisa Carla Kairalla Presidente: Roni Chaim Mukamal 2a Vice-Presidente: Neidil Espinola da Costa Diretora Científica: Daniela Souza Gonçalves Barbieri GOIÁS Presidente: Isadora Crosara Alves Teixeira 2a Vice-Presidente: Viviane Lemos Silva Fernandes Diretor Científico: Ricardo Borges da Silva Presidente: Karlo Edson Carneiro Santana Moreira 2a Vice-Presidente: Maria Izabel Penha de O. Santos Diretor Científico: João Sergio Fontes do Nascimento Presidente: Arnaldo Henriques Gomes Viegas 2a Vice-Presidente: Mirian Lucia Trindade Diretor Científico: João Borges Virgolino ERRATA Na Edição ABR/MAI/JUN 2012, Volume 6 - Número 2, página 148, publicamos erroneamente a Conclusão do Artigo “O estilo defensivo dos cuidadores de pacientes oncológicos em cuidados paliativos”. A nota abaixo refere-se à Conclusão correta: O estilo defensivo dos cuidadores de pacientes oncológicos em cuidados paliativos The defensive style of caregivers of oncology patients in palliative care Rejimara Alves Fernandes1, Marta Solange Streicher Janelli da Silva2, Eda Schwartz3 CONCLUSÃO Residente no Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Área de Concentração: Atenção a Saúde Oncológica da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), Pelotas, RS, Brasil. 2 Orientadora, mestre em Educação Física e professora assistente da UFPEL. 3 Co-orientadora, doutora em Enfermagem e professora adjunta da UFPEL. 1 Este estudo evidenciou que os cuidadores de pacientes oncológicos em cuidado paliativo com internação domiciliar apresentam com maior intensidade as defesas pertencentes ao estilo defensivo maduro, como a antecipação. Essas defesas são a principal manifestação das angústias, como modelo de proteção aos cuidados prolongados e às sobrecargas geradas por se prestar assistência ao familiar doente. Isso indica que esses cuidadores manifestam um bom enfrentamento da situação vivenciada, demonstrando resiliência, o que não significa que o indivíduo saia da crise ileso, mas que se adapta ao contexto, superando as condições adversas. É possível observar também que as mulheres apresentam maior intensidade do estilo defensivo maduro, talvez por estarem mais preparadas para vivenciar a sobrecarga da assistência continuada, que já vem imposta pelo estigma de elas serem responsáveis pelo cuidado dos familiares doentes. Dessa forma, os mecanismos maduros sugeriram a evolução do processo adaptativo e sua maturidade enquanto indivíduo que oferece cuidados a seu familiar em processo de fim de vida, e o amadurecimento da vida humana é acompanhado pela evolução desses processos adaptativos. A contribuição desta pesquisa foi identificar o estilo defensivo e as defesas que pontuaram maior intensidade nos cuidadores de pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Como eixo para futuros estudos propõe-se a verificação das causas da maior utilização dessa defesa específica, e a necessidade de fortalecer de forma hierárquica e assertiva o uso frequente do estilo defensivo maduro e de defesas mais adaptativas. Editorial Fragilidade: como reconhecer e evitar? O envelhecimento se caracteriza por declínio de vários sistemas do organismo. No entanto, o espectro das diferentes possibilidades de envelhecer é muito amplo. Em um extremo podemos observar o envelhecimento ativo enquanto em outro encontraremos a fragilidade caracterizada por baixa reserva funcional, maior sucetibilidade à dependência e morte. A identificação de como está se dando o envelhecimento é muito importante a nível individual para que medidas intervencionistas e preventivas possam otimizar esse processo e permitir que o idoso envelheça de forma ativa. A nível populacional, a identificação da população frágil e particularmente dos pré-frágeis, é fundamental para o estabelecimento de políticas públicas e equacionamento do sistema de saúde. A relevância dessa percepção é mundial e muitos critérios tem sido identificados para que a prática clínica, geriátrica e gerontológica possa incluir essa abordagem. A perda de peso, a exaustão, a fraqueza muscular, a baixa velocidade de caminhada e a pouca atividade física são critérios que vem sendo utilizados para identificar esse perfil de envelhecimento. Na revisão sistemática publicada no JAGS em 2011, a velocidade de marcha e a cognição foram apontadas como ferramentas importantes no screening desses pacientes. O equilíbrio e a flexibilidade, também tem sido propostos por especialistas. No Brasil o estudo FIBRA apresenta resultados populacionais alarmantes e esclarecedores da nossa realidade. O reconhecimento dessa situação nos desafia a buscar alternativas de prevenção e medidas de contenção desse processo para que os idosos brasileiros possam envelhecer com qualidade de vida. Maysa Seabra Cendoroglo Editora Síndrome metabólica em idosos quilombolas Artigo Original Síndrome metabólica em idosos remanescentes da Comunidade dos Quilombos – Macapá, Amapá Metabolic syndrome in elderly remnants from Quilombo Community – Macapá, Amapá Ana Laura Carvalho Leite Medeiros¹, Karla Helena Coelho Vilaça¹, Graziella França Bernardelli Cipriano¹, Carlos Roberto Carvalho Leite², Adriano Bueno Tavares² RESUMO Universidade Católica de Brasília Brasília, DF, Brasil. 2 Universidade Federal da Paraíba João Pessoa - PB, Brasil. 1 Objetivo:Comparar a prevalência da síndrome metabólica (SM) com diferentes critérios de classificação e perfil lipídico em idosos remanescentes dos quilombos. Métodos: Foram avaliados 110 idosos, 54 remanescentes dos quilombos (IRQ), média de idade 71,1 ± 9,6 anos. A classificação para SM ocorreu pela International Diabetes Federation (IDF) e National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII). Os IRQ foram pareados e comparados a um grupo controle de 56 idosos não remanescentes dos quilombos (INRQ) com idade média 68,8 ± 5,7 anos. Foram submetidos a uma entrevista, avaliação clínica, antropométrica e bioquímica. Resultados: A prevalência de SM entre os IRQ foi de 18,5% e 38,9%, e nos INRQ foi de 34% e 64,3%, pelos critérios do NCEP/ATPIII e da IDF. Pelo NCEP/ATPIII, o critério de SM mais prevalente foi baixo HDL-c. No perfil lipídico dos grupos, houve diferença de colesterol total (p ≤ 0,037), (VLDL p ≤ 0,001) e triglicerídeos (p ≤ 0,001). Os IRQ apresentaram redução na glicemia de jejum e triglicerídeos. Conclusão: Os IRQ apresentaram menor prevalência de SM em ambas as definições e valores significativamente menores de triglicerídeos, colesterol total e VLDL-c. Palavras-chave: síndrome X metabólica, fatores de risco, idoso, grupos étnicos. ABSTRACT Objective:To compare the prevalence of the metabolic syndrome (MS) with different classification criteria and lipid profile in elderly remnants from Quilombo (IRQ). Methods: We evaluated 110 elderly, IRQ 54, the criteria for MS was to the International Diabetes Federation (IDF) and National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII). They were compared to 56 elderly no remnants of a Quilombo (INR) submitted to an interview, and underwent clinical, anthropometric and biochemical evaluation. Results: The prevalence of MS among IRQ was 18.5% and 38.9%, and INRQ was 34% and 64.3% by NCEP/ATPIII and IDF. NCEP/ATPIII, the most prevalent criterion of MS was low HDL-c. Lipid profile of the groups was no difference in total cholesterol (p ≤ 0.037), VLDL (p ≤ 0.001) and triglycerides (p ≤ 0.001). Conclusion: The IRQ had a lower prevalence of MS in both settings and lower levels of triglycerides, total cholesterol and VLDL-C. Keywords: Metabolic syndrome X, risk factors, aged, ethnic groups. Endereço para correspondência: Graziella França Bernardelli Cipriano - Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Gerontologia - Universidade Católica de Brasília (UCB) - SGAN 916 Módulo “B”. Av. W5 Norte, Sala 132 - Asa Norte - Brasília - DF - CEP: 70790-160 - Telefone: (61) 3448 7228, 3448 7229 - E-mail: [email protected]; [email protected] INTRODUÇÃO A síndrome metabólica (SM) é caracterizada pela interação de fatores de risco cardiovascular, relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina.1 Apesar de intensas pesquisas, ainda não há um consenso sobre os critérios que definem a SM. Desta forma, as principais definições atualmente utilizadas são do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII)2 e da International Diabetes Federation (IDF),2 que incluem os critérios de obesidade central, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus (DM).3,4 Em estudos de prevalência sobre SM, têm-se identificado diferenças importantes deste parâmetro, o que demonstra variabilidade em relação ao gênero, entre diferentes regiões e grupos étnicos,5-7 bem como critérios para classificação, podendo propiciar diagnósticos inespecíficos.8 Em um estudo realizado na Venezuela,9 demonstrou-se que a prevalência de SM aumenta com a idade e com a obesidade e observou-se que a obesidade, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a história familiar de DM apresentam associação com a SM. Além disso, verificou-se maior prevalência de SM no grupo de mestiços. Entre as mulheres, não se observaram diferenças em relação às etnias. Velásquez-Meléndez et al.10 estudaram uma população brasileira rural e observaram maior prevalência de SM entre mulheres idosas. Outros estudos,11,12 utilizaram os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) e revelaram maior prevalência de SM em indivíduos com idade superior a 55 anos. No Brasil, país reconhecidamente miscigenado, há carência de estudos epidemiológicos, demográficos e pesquisas em saúde sobre os diversos grupos étnicos 227 existentes, principalmente no que se refere às populações tradicionais, como as indígenas e quilombolas. 13,14 Os remanescentes das comunidades dos quilombos são caracterizados como grupos étnico-raciais, segundo critérios de autoatribuição, com trajetória histórica própria, dotados de relações territoriais específicas, com presunção de ancestralidade negra relacionada à resistência à opressão histórica sofrida.15 A Secretaria Especial de Promoção da Igualdade Racial (Seppir, 2010) estima a existência de 3.900 comunidades quilombolas em todo o país, acrescentando que tais comunidades corresponderiam a 325 mil famílias, numa razão de pouco mais de oitenta famílias por comunidade.16,17 Especificamente no caso de idosos que fazem parte de comunidades remanescentes dos quilombos, não se conhecem pesquisas que demonstrem aspectos epidemiológicos dessa população, dada a ausência de informações específicas e correntes sobre condições de vida e saúde.17,18 Nesse contexto, o presente estudo visou a obter e comparar a prevalência de SM em idosos de uma comunidade remanescente de quilombo (IRQ) com uma amostra de idosos não remanescentes (INRQ) do Estado do Amapá, utilizando-se as definições do NCEP-ATPIII e da IDF, assim como apresentar características gerais e antropométricas e o perfil lipídico dessas populações. MÉTODOS O estudo foi caracterizado como analítico observacional transversal. Na pesquisa foram avaliados 110 idosos, sendo 54 remanescentes de uma comunidade de quilombos do Curiaú, localizada na área de Proteção Ambiental do Rio Curiaú, no município de Macapá, Amapá, Brasil. Foram elegíveis para a pesquisa os idosos com idade igual ou supe- 228 Geriatria & Gerontologia rior a sessenta anos, de ambos os sexos, que apresentavam condições físicas, cognitivas e intelectuais que permitissem a realização da avaliação clínica, antropométrica e bioquímica. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amapá, sob o número 039/08. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelos responsáveis autorizando a participação da pesquisa. Grupo controle O grupo controle (GC) contou com 56 idosos, com idade média de 68,8 ± 5,7 anos, sendo 37 do gênero feminino. O GC foi recrutado aleatoriamente a partir de grupos de convivência de idosos da cidade de Macapá, sendo submetidos a uma entrevista para descartar a possibilidade de pertencerem à comunidade remanescente do quilombo. Posteriormente, o GC foi submetido ao mesmo protocolo de avaliação dos IRQ. Avaliação clínica Os idosos foram avaliados a partir de uma entrevista clínica composta por dados sociodemográficos. Os voluntários foram submetidos a uma avaliação clínica e anamnese médica, na qual se procedeu uma aferição da pressão arterial (PA), seguindo as recomendações da V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.19 Na sequência, foram realizadas as medidas antropométricas e a coleta de sangue. Avaliação antropométrica Para aferição da massa corporal, foi utilizada uma balança digital adulto com antropômetro (Filizola®), com capacidade máxima de 200 kg. Solicitou-se aos participantes que retirassem os sapatos e permanecessem com a menor quantidade de roupa possível, mantendo-se no centro da balança em posição ortostática com os braços ao longo do corpo. Para avaliação da altura, foi utilizado um antropômetro, com extensão de 1,93 m, com o paciente na posição ortostática. Para o diagnóstico do estado nutricional dos indivíduos, foi utilizado o índice de massa corporal (IMC) [peso (kg)/altura (m2)], de acordo com a classificação para o idoso: baixo peso (IMC < 22 kg/m2); normal (IMC 22 kg/m2 a < 27 kg/m2); e sobrepeso (IMC > 27 kg/m2).20 A medida da circunferência da cintura foi realizada com fita métrica flexível, com precisão de 1 mm, a qual foi posicionada horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca. Avaliação laboratorial A segunda etapa da pesquisa envolveu a coleta de sangue venoso para realização dos exames bioquímicos, os quais foram processados no Centro de Análises Clínicas da Faculdade ­SEAMA, em Macapá. A coleta de sangue venoso foi realizada por um sistema de coleta a vácuo após a entrevista que confirmava o jejum de doze horas. A avaliação laboratorial foi composta por dosagem de triglicerídeos (TG), colesterol total (CT), colesterol de alta densidade (HDL-c), colesterol de baixa densidade (LDL-c) e colesterol de muito baixa densidade (VLDL-c). As amostras de soro foram testadas para determinação enzimática da glicose, TG, CT e HDL-c por meio dos sistemas enzimáticos glucox 500, triglicerídeos 120, colesterol HDL e colesterol 250, utilizando o equipamento semiautomático (Modelo Bio 2000, Bioplus). O LDL-c foi estimado pela fórmula de Friedwald21 para valores de TG iguais ou inferiores a 400 mg/dL. Antes do início de cada rotina laboratorial, o equipamento era calibrado e amostras controles eram testadas utilizando-se soro controle N e P. Síndrome metabólica em idosos quilombolas Diagnóstico da síndrome metabólica Para diagnóstico da SM e posterior comparação das prevalências foram adotados os critérios do NCEP-ATPIII e da IDF. Segundo o NCEP/ATPIII, o diagnóstico de SM é realizado a partir da presença de pelo menos três dos seguintes componentes: glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL; pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 85 mmHg; circunferência da cintura (CC) > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres; TG ≥ 150 mg/dL e HDL-c < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres.3 De acordo com a definição da IDF, o diagnóstico da SM é feito a partir da presença de obesidade central, definida pela medida da CC, com valores diferenciados para gênero e grupos étnicos, somado a pelo menos dois dos seguintes fatores: TG ≥ 150 mg/dL ou tratamento específico para dislipidemia; HDL-c < 40 mg/dL para homens e < 50 mg/ dL para mulheres, ou tratamento específico para dislipidemia; PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg, ou tratamento para HAS; glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou diagnóstico prévio de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Em relação à CC, para povos asiáticos, da América do Sul e América Central, CC ≥ 90 cm em homens e ≥ 80 cm em mulheres.4 Análise estatística Os resultados foram expressos em valores absolutos e as respectivas médias, desvios­ padrões em porcentagens. Para verificação da normalidade dos dados foi usado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para comparação das variáveis relativas às características gerais e aos critérios da SM, foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas e não pareadas, seguido pelo teste de Mann-Whitney quando pertinente. O teste do qui-quadrado (teste exato de Fisher ou teste G de William quando 229 necessários) foi usado para avaliar a diferença de prevalência da SM entre os dois grupos de idosos. A razão de prevalência (risco relativo) foi calculada para estimar o risco de ocorrência da SM com intervalo de confiança (IC) de 95%. A significância estatística foi considerada admitindo-se um nível crítico de 5% em todos os casos (p ≤ 0,05). Os dados foram analisados por meio do software SigmaStat versão 2.0 e apresentados em tabelas e gráficos. RESULTADOS Características demográficas e sociais Participaram do estudo 110 indivíduos. Os idosos do grupo IRQ tiveram média de idade de 71,1 ± 9,6 anos enquanto os idosos do grupo INRQ obtiveram uma média de 68,8 ± 5,7 anos. Foi observada homogeneidade na amostra estudada, com exceção da etnia. A faixa etária preponderante nas duas amostras foi entre 60 a 69 anos, sendo de 26 (48,1%) para IRQ e 31 (55,4%) para INRQ. Em relação às características antropométricas, a média observada para IMC no IRQ foi de 25 ± 5,1 kg/m2 e no INRQ foi de 27,2 ± 3,9 kg/m2 (p < 0,125). Tal homogeneidade também ocorreu na circunferência da cintura (89 ± 9 cm e 93,6 ± 7,1 cm (p < 0,30). A análise do perfil lipídico demonstrou que os IRQ apresentaram menores níveis de CT (178 ± 34,4 mg/dL; p = 0,037) e VLDL-c (20,6 ± 11,1 mg/dL; p < 0,001) em relação aos INRQ. De forma semelhante, os níveis de TG dos IRQ (103,2 ± 55,6 mg/dL) foram menores do que nos INRQ (153,4 ± 78,1 mg/dL; p < 0,05). Na análise dos critérios do NCEP/ATPII, a idade, a faixa etária e o gênero do grupo dos IRQ com SM apresentou média de idade de 67,3 ± 8,3 anos. Destes, houve predomínio de mulheres (70%) e de idosos na faixa etária de 60 a 69 anos (70%). Entre os INRQ 230 Geriatria & Gerontologia com SM, a idade média foi de 68,2 ± 5,7 anos e a faixa etária mais acometida foi entre 60 e 69 anos (63,2%). Em relação ao gênero, houve predomínio feminino (62,2%). De acordo com a definição da IDF, para os IRQ com SM, a idade média foi 67,9 ± 7,6, a faixa etária predominante foi 60 a 69 anos (61,9%) e o gênero feminino foi o mais acometido (71,4%). Dentre os INRQ, observou-se média de idade de 68,6 ± 5,5 anos, sendo que 55,6% encontram-se na faixa etária de 60 a 69 anos e 69,5% pertencem ao gênero feminino. Comparando-se as características entre os IRQ e INRQ, não houve diferença em ambas as definições (Tabela 1). Analisando-se os critérios isolados da SM nos grupos, os dados revelaram que tanto os idosos (p = 0,002) quanto as idosas (p < 0,001) remanescentes dos quilombos apresentaram menor valor de TG em relação aos INRQ. O mesmo foi observado em relação à glicemia de jejum, no gêne- Tabela 1. Características gerais dos sujeitos com SM de acordo com os grupos de idosos, segundo as definições do NCEP/ATPIII e da IDF IRQ [n(%)] INRQ [n(%)] INRQ [n(%)] Características gerais NCEP/ATPIII IDF NCEP/ATPIII IDF p* p** Idade 67,3 ± 8,3 67,9 ± 7,6 68,2 ± 5,7 68,6 ± 5,5 0,143 0,153 0,247 0,342 Faixa etária 60 a 69 7 (70) 13 (61,9) 12 (63,2) 231 Síndrome metabólica em idosos quilombolas ro masculino (p = 0,009) e feminino (p = 0,002). Na amostra de INRQ, a média de HDL-c foi menor nos homens quando comparada à das mulheres (38,6 ± 14,3 mg/dL versus 46,8 ± 12,8 mg/dL; p = 0,033), conforme mostra a (Tabela 2). Ao se comparar os IRQ e INRQ de acordo com os critérios isolados da SM, encontrou-se que os IRQ apresentaram níveis mais baixos de glicemia de jejum em relação aos INRQ, utilizando-se tanto a definição do NCEP/ATPIII (p = 0,041) quanto da IDF (p < 0,001), que utiliza um ponto de corte menor. Em relação aos idosos sem SM, os IRQ apresentaram taxas significativamente mais baixas de TG do que os INRQ, nas defi- 1 (10) 5 (23,8) 6 (31,5) 14 (38,8) ≥ 80 2 (20) 3 (14,3) 1 (5,3) 02 (5,6) Na análise da SM pela definição do NCEP/ATPIII, observou-se que o critério mais prevalente entre os IRQ foi baixo HDL­ c (50%), seguido de HAS (37%). Entre os INRQ, os critérios mais prevalentes foram baixo HDL-c (67,9%) e obesidade central (41,1%). Utilizando-se os pontos de corte da definição da IDF, entre os IRQ, os critérios mais prevalentes foram HAS (66,7%) e obesidade central (59,3%). Nos INRQ, a obesidade central (80,4%) e os níveis baixos de HDL-c ou tratamento prévio para hipercolesterolemia (76,8%) foram os critérios mais prevalentes (Tabela 4). Tabela 3. Características dos critérios isolados dos sujeitos com e sem síndrome metabólica, de acordo com os grupos de idosos, segundo o Ncep/ATPIII e IDF. Macapá, 2008 20 (55,6) 70 a 79 nições do NCEP/ATPIII (p < 0,001) e da IDF (p < 0,001) (Tabela 3). Características1 IRQ INRQ IRQ x INRQ IRQ x INRQ SM (+) SM (-) p# SM (+) SM (-) p## p’’ p’’’ Circunferência da cintura (cm) 96 ± 8,6 86,1 ± 9,3 ** 95,8 ± 5,7 88,4 ± 8,3 *** 0,945 0,238 Ncep/ATPIII Gênero 1,000 0,887 Masculino 3 (30) 6 (28,6) 5 (26,3) 11 (30,5) PAS (mmHg) 134 ± 23,7 128,9 ± 18,7 137,4 ± 11,9 128,6 ± 12,3 * 0,612 0,950 Feminino 7 (70) 15 (71,4) 14 (73,7) 25 (69,5) PAD (mmHg) 86,5 ± 15,6 80 ± 13,5 83,4 ± 9,4 78,1 ± 7,9 ** 0,793 0,435 Glicemia de jejum (mg/dL) 118 ± 81,7 84,3 ± 10,5 140,1 ± 79,1 90,5 ± 11,2 ** 0,041 0,011 Triglicerídeos (mg/dL) 176,7 ± 85,1 86,5 ± 27,5 *** 195,7 ± 85,5 131,7 ± 65 *** 0,383 0,001 HDL-c (mg/dL) 35,5 ± 8,5 48,9 ± 16,4 * 38,8 ± 10,6 46,2 ± 14,5 * 0,400 0,457 Circunferência da cintura (cm) 94,1 ± 8,6 83,9 ± 8,6 *** 94,2 ± 6,7 84,9 ± 7,6 *** 0,954 0,668 PAS (mmHg) 136,2 ± 17,5 125,8 ± 20 * 135 ± 10,6 125,5 ± 14,3 ** 0,485 0,960 PAD (mmHg) 84,7 ± 12,5 78,9 ± 14,6 80,7 ± 9,8 78,5 ± 6,5 0,357 0,881 Glicemia de jejum (mg/dL) 102,3 ± 58,2 83 ± 6,9 119,8 ± 61,2 84,8 ± 8,5 *** 0,001 0,410 Triglicerídeos (mg/dL) 137 ± 73,4 81,7 ± 22,9 120,4 ± 27,8 * 0,142 0,001 HDL-c (mg/dL) 42,3 ± 13,4 49,6 ± 17,3 48,2 ± 14,9 * 0,819 0,774 IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. NCEP/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International Diabetes Federation. SM (+): síndrome metabólica presente. SM (-): síndrome metabólica ausente. p*: comparação entre IRQ e INRQ segundo a definição do Ncep/ATPIII. p**: comparação entre IRQ e INRQ segundo a definição da IDF. Nível de significância menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05). Tabela 2. Critérios para diagnóstico da síndrome metabólica de acordo com os grupos de idosos estratificados por gênero. Macapá, 2008 Critérios IRQ INRQ M F Gênero 22 (40,7) Circunferência da cintura (cm) p* IRQ x INRQ p* pa’ p’’ M F 32 (59,3) 19 (34%) 37 (66%) 89 ± 9 87,2 ± 10,6 93,6 ± 7,1 89,5 ± 8,6 0,07 0,076 0,30 Pressão arterial sistólica (mmHg) 130 ± 21,4 129,7 ± 18,6 129,5 ± 14,7 132,7 ± 11,7 0,35 0,915 0,74 Pressão arterial diastólica (mmHg) 81,8 ± 17,6 80,8 ± 11,1 81,3 ± 7,2 79,2 ± 9,5 0,31 0,704 0,75 Glicemia de jejum (mg/dL) 81,7 ± 6,8 96,6 ± 47,6 96,9 ± 21 112,7 ± 61,7 0,57 0,009 0,002 Triglicerídeos (mg/dL) 96,7 ± 45,9 107,7 ± 61,7 164,3 ± 100,8 147,8 ± 64,3 0,99 0,002 0,001 HDL-c (mg/dL) 43,3 ± 14,5 49,1 ± 17 38,6 ± 14,3 46,8 ± 12,8 0,033 0,301 0,52 0,58 IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. M: gênero masculino. F: gênero feminino. HDL-c: fração de colesterol de lipoproteína de alta densidade. p’: comparação das médias do gênero masculino entre IRQ e INRQ. p’’: comparação de médias do gênero feminino entre indivíduos IRQ e INRQ. Nível de significância menor ou igual a 5%. * p ≤ 0,05. ** p ≤ 0,01. *** p ≤ 0,001. IDF *** 171,7 ± 90,5 41 ± 12,3 IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. SM (+): síndrome metabólica presente. SM (-): síndrome metabólica ausente. NCEP/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International Diabetes Federation. PAS: pressão arterial sistólica. PAD: pressão arterial diastólica. HDL-c: lipoproteína de alta-densidade. p#: comparação das características dos IRQ com e sem SM. p##: comparação das características dos INRQ com e sem SM. p’’: comparação das médias dos critérios isolados dos IRQ e INRQ com síndrome metabólica. p”’: comparação das médias dos critérios isolados dos IRQ e INRQ sem síndrome metabólica. Nível de significância menor ou igual a 5%. * p ≤ 0,05. ** p ≤ 0,01. *** p ≤ 0,001. 232 233 Geriatria & Gerontologia Síndrome metabólica em idosos quilombolas Tabela 4. Prevalência e risco relativo dos critérios isolados da síndrome metabólica pelas definições do NCEP/ATPIII e da IDF, de acordo com os grupos de idosos. Macapá, 2008 Tabela 5. Prevalência global e risco relativo da síndrome metabólica segundo as definições do NCEP/ATPIII e da IDF de acordo com os grupos de idosos. Macapá, 2008. Características NCEP/ATP III 1 IRQ N. (%) INRQ N. (%) Status da SM1 IDF Total n (%) Hipertensão arterial p’ IRQ N. (%) INRQ N. (%) Total n (%) 0,458 SM (+) N (%) SM (-) n (%) Total n (%) RR (IC 95%) p’’ Segundo o NCEP/ATPIII 0,452 IRQ 10 (18,5) 44 (81,5) 54 (49,1) 0,55 (0,3-1,1) Sim 20 (37) 16 (28,6) 36 (32,7) 36 (66,7) 42 (75) 78 (71) INRQ 19 (34) 37 (66) 56 (51,9) 1,83 (0,9 a 3,6) Não 34 (63) 40 (71,4) 74 (67,3) 18 (33,3) 14 (25) 32 (29) Total 29 (26,4) 81 (73,6) 110 - RR (IC 95%) 1,3 (0,8 a 2,2) 0,8 (0,5 a 1,3) - 0,9 (0,7 a 1,1) 1,1 (0,9 a 1,4) Intolerância à glicose/DM2 Segundo a IDF 0,111 0,002 IRQ 21 (38,9) 33 (61,1) 54 (49,1) 0,6 (0,4 a 0,9) Sim 4 (7,4) 11 (19,6) 15 (13,6) 5 (9,3) 20 (35,7) 25 (22,7) INRQ 36 (64,3) 20 (35,7) 56 (51,9) 1,65 (1,1 a 2,4) Não 50 (92,6) 45 (80,4) 95 (86,4) 49 (90,7) 36 (64,3) 85 (77,3) Total 57 (51,8) 53 (48,2) 110 - RR (IC 95%) 0,4 (0,1 a 1,1) 2,7 (0,9 a 7,8) - 0,3 (0,1 a 0,6) 3,9 (1,6 a 9,5) Hipertrigliceridemia 9 (16,7) 21 (37,5) 30 (27,3) 13 (24,1) 27 (48,2) 40 (36,4) Não 45 (83,3) 35 (62,5) 80 (72,7) 41 (75,9) 29 (51,8) 70 (63,6) RR (IC 95%) 0,4 (0,2 a 0,9) 2,3 (1,1 a 4,5) - 0,5 (0,3 a 0,8) 2,0 (1,2 a 3,5) 0,087 0,05 Sim 27 (50) 38 (67,9) 65 (59,1) 31 (57,4) 43 (76,8) 74 (67,3) Não 27 (50) 18 (32,1) 45 (40,9) 23 (42,6) 13 (23,2) 36 (32,7) RR (IC 95%) 0,7 (5,-1) 1,4 (1 a 1,9) 0,8 (0,6-1) 1,3 (1 a 1,8) 0,397 0,027 Sim 17 (31,5) 23(41,1) 40 (36,4) 32 (59,3) 45 (80,4) 77 (70) Não 37 (68,5) 33(58,9) 70 (63,6) 22 (40,7) 11 (19,6) 33 (30) RR (IC 95%) 0,8 (0,5-1,3) 1,3 (0,8-2,2) 0,7 (0,6-1) 1,4 (1,1-1,8) IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. NCEP/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International Diabetes Federation. HDL-c: lipoproteína de alta-densidade. p*: comparação dos critérios da SM entre os IRQ e os INRQ pela definição da Ncep/ATPIII. p**: comparação dos critérios da SM entre os IRQ e os INRQ pela definição da IDF. Nível de significância menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05). Em relação ao risco relativo (RR), os INRQ apresentam prevalência duas vezes maior para o critério de hipertrigliceridemia. Em relação ao metabolismo da glicose, observou-se que a intolerância à glicose é o critério com menor prevalência em ambos os grupos. Ainda assim, pôde-se observar que os INRQ apresentam RR quatro vezes maior de preencher esse critério, segundo definição da IDF (Tabela 5). 2,62 0,106 6,12 0,013 0,015 Sim Obesidade abdominal p# IRQ = idosos remanescentes dos quilombos. INRQ = idosos não remanescentes dos quilombos. Ncep/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. IDF: International Diabetes Federation. SM (+): síndrome metabólica presente. SM (-): síndrome metabólica ausente. RR: risco relativo. Nível de significância menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05). 0025 Baixo HDL-c χ2 A prevalência global da SM foi de 26,4% pelos critérios do NCEP/ATPIII e 51,8% pela IDF. Em relação à prevalência nas duas amostras separadamente, pelos critérios do NCEP/ ATPIII, foi de 18,5% entre os IRQ e 34% entre os INRQ, diferença que não se mostrou significativa. Contudo, pela definição da IDF, a prevalência de SM foi de 38,9% entre os IRQ e 64,3% entre os INRQ (p = 0,013) (Tabela 6). Em ambas as definições, o grupo de INRQ apresentou maior RR. Dessa forma, considerando-se os critérios do NCEP-ATPIII, os INRQ apresentam uma probabilidade 1,83 maior de SM em relação aos IRQ. Para a definição da IDF, essa probabilidade é menor (1,65), porém significativa (p = 0,013). Discussão Os resultados encontrados no presente estudo demonstraram menor prevalência de SM no IRQ e menor fator de risco independente para doenças cardiovasculares (DCV) em ambas as definições, com grande contribuição da glicemia de jejum e dos triglicerídeos para esses resultados. A prevalência de SM em idosos se modifica de acordo com a população e a faixa etária estudada, bem como pelos critérios diagnósticos adotados. Ao considerar adultos com mais de 50 anos, estudos nacionais que utilizaram as definições do NCEP/ATPIII e da IDF para SM mostraram taxas de prevalência que variaram de 30 a 48,3%.22,23 Outro estudo realizado na América do Sul retratou frequência de SM entre 45 a 55% nos indivíduos com idade superior a 50 anos, caracterizados pela definição do NCEP/ATPIII ─ resultados semelhantes foram evidenciados neste estudo.9 No presente estudo, foi encontrada divergência na prevalência de SM ao se comparar a definição da NCEP/ATPIII e IDF. Essa diferença pôde ser observada tanto na prevalência global quanto na prevalência das duas amostras separadamente. A prevalência de SM encontrada pela definição da IDF é aproximadamente o dobro daquela observada pela definição do NCEP/ATPIII. Estes resultados são semelhantes aos de Lima et al.,24 que observaram prevalência maior pelos critérios da IDF do que pelo NCEP/ATPIII em população brasileira adulta. No mesmo sentido, Manzur et al.,25 mostraram prevalência de 25,4% pelo NCEP/ATPIII e de 31,5% pela IDF em uma população colombiana adulta, porém a diferença só foi significativa no gênero masculino. A definição da IDF baseia-se na inclusão de indivíduos em tratamento prévio para DM tipo 2, 234 Geriatria & Gerontologia HAS, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Além desse fato, a redução dos pontos de corte da glicemia de jejum e da RCQ, principalmente ao se utilizar os valores indicados para as populações latino-americanas, contribuíram para o aumento do número de idosos classificados com SM nesse estudo.24,25 Os critérios utilizados para se definir a SM foram evidenciados no presente trabalho, sendo que os IRQ apresentaram menor prevalência de SM em relação aos INRQ, quando caracterizados pela definição da IDF. Levando-se em conta o fator etnia, outros estudos corroboram a ideia de que negros apresentam menores taxas de SM em relação a diferentes grupos étnicos.26 Em relação ao gênero, houve preponderância de mulheres acometidas pela SM nas duas amostras, o que condiz com outros estudos.27-29 Um estudo peruano demonstrou predomínio da SM no gênero feminino em todos os estratos etários, inclusive entre as idosas.27 Na África, estudos revelaram prevalência significativamente maior da SM entre as mulheres, independentemente das definições utilizadas.28 Ford et al.29 analisaram a SM em adultos americanos e afrodescendentes e verificaram que o gênero feminino também apresentou maior prevalência de SM do que o gênero masculino. Vários autores tentam justificar tal diferença nos próprios critérios da SM, mas essa diferença também pode ser encontrada em outros parâmetros, como atividade física, hábitos alimentares e condições socioeconômicas.30,31 Analisando-se o perfil lipídico, a literatura mostra que os caucasianos apresentam maior valor de TG em relação aos negros, o que pode ser corroborado aos achados desse estudo.32,33 Esse fato encontra justificativa na relação entre resistência à insulina (RI) e taxas de TG. Sabe-se que o estado de RI leva ao aumento da atividade da enzima lipase lipoproteica e, consequentemente, ao aumento da lipólise de TG.34 Contudo, em negros, há um menor comprometimento da enzima, com relativo controle da atividade enzimática. Assim, determinados indivíduos podem se apresentar com RI e níveis reduzidos de ­HDL-c, porém com valores normais ou no limite da normalidade de TG.34 Em relação aos idosos com diagnóstico de SM, a glicemia de jejum e a dosagem de TG foram bons preditores para SM. Dessa maneira, tal descoberta vai ao encontro da literatura que relata que negros apresentam menores índices de hipertrigliceridemia e baixo HDL-c em relação aos caucasianos.31 Os IRQ apresentaram maior prevalência de HAS, o que coincide com dados da literatura que relatam a significativa prevalência de HAS entre negros com SM, considerando tanto a definição da IDF quanto do NCEP/ATPIII.28 Contudo, em um trabalho relevante que avaliou os níveis pressóricos em adultos de uma comunidade quilombola no Estado de Goiás, os autores não encontraram elevação significativa da PA, mesmo quando relacionada ao aumento da idade, fato justificável pela influência de fatores ambientais, culturais e hábitos de vida.33 Considerando-se a definição do NCEP/ ATPIII, baixo HDL-c foi o critério mais prevalente nos dois grupos. Taylor et al.31 demonstraram resultados semelhantes em afrodescendentes, com maior prevalência de baixo HDL-c, obesidade abdominal e elevação dos níveis pressóricos, utilizando-se os pontos de corte do NCEP/ATPIII. Em relação às características antropométricas, os IRQ apresentaram valores normais levando em consideração o ponto de corte adotado nesse estudo que é específico para idosos. Em contrapartida, os INRQ apresentaram IMC com valores classificados como so- Síndrome metabólica em idosos quilombolas brepeso e as médias da RCQ foram superiores ao limite considerado normal nos dois grupos e nesse caso podem ser considerados fatores de risco, visto que o acúmulo de gordura abdominal está associado à maior prevalência de SM em idosos, particularmente naqueles com peso normal.34 Este estudo apresentou uma limitação em relação ao tamanho amostral reduzido, o que dificulta a generalização dos dados para outras populações quilombolas, principalmente entre os idosos nas faixas etárias mais longevas. CONCLusão O trabalho demonstrou que os IRQ apresentaram menor prevalência de SM em relação aos INRQ pela definição da IDF, além de apresentarem valores significativamente menores de triglicerídeos, colesterol total, ­VLDL-c e glicemia de jejum. Os dados ainda ressaltam a importância de se utilizar a definição da IDF que, por definir critérios com menores pontos de corte, abrange maior número de indivíduos, ao passo que a definição do NCEP/ATPIII subestima o número de indivíduos com a SM, mesmo que eles já apresentem algum fator de risco para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Os resultados deste estudo representam algumas características físicas e biológicas desse estrato populacional que podem contribuir para o planejamento de ações específicas voltadas à promoção de saúde nos idosos remanescentes dos quilombos. Contudo, outras pesquisas são necessárias para o estabelecimento de um perfil geral dessas comunidades, propiciando medidas preventivas e curativas para a saúde desses idosos. CONFLITO DE INTERESSE A pesquisa não apresenta conflito de interesse. 235 REFERÊNCIAS 1. R eaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes.1988;37(12):1595-607. 2. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365(9468):1415-28. 3. Picon PX, Zanatta CM, Gerchman F, Zelmanovitz T, Gross JL, Canani LH. Analysis of the criteria used for the definition of metabolic syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50(2):264-70. 4. Zimmet P, Alberti G, Shaw J. A new worldwide IDF definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results. Diabetes Voice. 2005;50(3):31-3. 5. Rigo JC, Vieira JL, Dalacorte RR, Reichert CL. Prevalence of metabolic syndrome in an elderly community: comparison between three diagnostic methods. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):85-91. 6. Lopes HF. Síndrome metabólica: aspectos históricos, prevalência, morbidade e mortalidade. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004;14(4):539-43. 7. Ravaglia G, Forti P, Maioli F, Bastagli L, Chiappelli M, Montesi F et al. Metabolic Syndrome: prevalence and prediction of mortality in elderly individuals. Diabetes Care. 2006;29(11):2471-6. 8. Scott CL. Diagnosis, prevention, and intervention for the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 2003;92(1A):35i-42i. 9. Florez H, Silva E, Fernández V, Ryder E, Sulbarán T, Campos G et al. Prevalence and risk factors associated with the metabolic syndrome and dyslipidemia in White, Black, Amerindian and Mixed Hispanics in Zulia State, Venezuela. Diabetes Res Clin Pract. 2005;69(1):63-77. 10. Velásquez-Meléndez G, Gazzinelli A, Côrrea-Oliveira R, Pimenta AM, Kac G. Prevalence of metabolic syndrome in a rural area of Brazil. Sao Paulo Med J. 2007;125(3):155-62. 11. Balkau B, Charles MA, Drivsholm T, Borch-Johnsen K, Wareham N, Yudkin JS et al. Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes Metab. 2002;28(5):364-76. 12. Rathmann W, Haastert B, Icks A, Giani G, Holle R, Koenig W et al. Prevalence of the metabolic syndrome in the elderly population according to IDF, WHO, and NCEP definitions and associations with C-reactive protein: the KORA Survey 2000. Diabetes Care. 2006;29(2):461. 236 Geriatria & Gerontologia 13. Oliveira ES. Da tradição oral à escritura: a história contada no Quilombo de Curiaú. Dissertação (mestrado). Campinas: Universidade Estadual de Campinas. Instituto de Estudos da linguagem; 2006. 14. Treccani GD. Antecedentes históricos: escravidão e resistência. In: Treccani GD (ed). Terras de Quilombo: caminhos e entraves do processo de titulação. Belém: Raízes; 2006. p. 23-79. 15. Brasil. Decreto n. 4.887, de 20 de novembro de 2003. Regulamenta o procedimento para identificação, reconhecimento, delimitação, demarcação e titulação das terras ocupadas por remanescentes das comunidades dos quilombos de que trata o art. 68 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 20 de nov 2003. 16. Brasil. Sessenta Territórios. Programa Territórios da Cidadania Matriz de Ações do Governo Federal/Ministério da Saúde, Funasa/MS, 2005. Disponível em: www.territoriosdacidadania. gov.br. 27. Pajuelo J, Sánchez J. El syndrome metabólico en adultos, en el Perú. An Fac Med Lima. 2007;68(1):38-46. 28. Kelliny C, William J, Riesen W, Paccaud F, Bovet P. Metabolic syndrome according to different definitions in a rapidly developing country of the African region. Cardiovasc Diabetol. 2008;7:27. 30. Hall WD, Clark LT, Wenger NK, Wright JT Jr, Kumanyika SK, Watson K et al. The Metabolic Syndrome in African Americans: a review. Ethn Dis. 2003;13(4):414-28. 22. Pozzan R. Hiperinsulinemia e agregação de fatores de risco em uma série de casos da população da cidade do Rio de Janeiro [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2002. 23. Salaroli LB, Barbosa GC, Mill JG, Molina MC. Prevalence of metabolic syndrome in population-based study, Vitória, ES-Brazil. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51(7):1143-52. Cintia da Silva Freire Jardim1, Sheila Alves Gomes Tomaz1, Vanessa Gomes da Silva1, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva1, Rosângela Corrêa Dias1 26. McNeill AM, Katz R, Girman CJ, Rosamond WD, Wagenknecht LE, Barzilay JI et al. Metabolic syndrome and cardiovascular disease in older people: The cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc. 2006;54(9):1317-24. 18. Volochko A, Batista LE. Saúde nos Quilombos. São Paulo: Instituto de Saúde; 2009. 21. 21. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FAH, Bertolami MC, Afiune Neto A, Souza AD et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia: IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose: Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2007;88(1):2-19. Phenotype of frailty: which items are more frequent in a group of community-dwelling elderly of Belo Horizonte? 25. Manzur F, Alvear C, Alayón A. Caracterización fenotípica y metabólica del syndrome metabólico en Cartagena de Indias. Rev Colomb Cardiol. 2008;15(3):97-10. 29. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287(3):356-9. 20. Lipschitz DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care. 1994;21(1):55-67. Fenótipo de fragilidade: quais itens são mais frequentes em um grupo de idosos de Belo Horizonte? 24. Lima ML, Melo J, Correia R, Bomfim O. Comparação da prevalência da síndrome metabólica de acordo com critérios do National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) e da International Diabetes Federation. Gaz Med Bahia. 2006;76 (2):12-9. 17. Freitas DA, Caballero AD, Marques AS, Hernández CIV, Antunes SLNO. Saúde e comunidades quilombolas: uma revisão da literatura. Rev Cefac. 2011;13(5):937-43. 19. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bra Cardiol. 2010; 89(3): e24-e79 [acesso em 7 fev 2010]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0066-782X2007001500012&lng=en.doi: 10.1590/S0066-782X2007001500012. Artigo Original 31. Taylor H, Liu J, Wilson G, Golden SH, Crook E, Brunson CD et al. Distinct component profiles and high risk among African Americans with metabolic syndrome: the Jackson Heart Study. Diabetes Care. 2008;31(6):1248-53. 32. Chen W, Srinivasan SR, Berenson GS. Path analysis of metabolic syndrome components in black versus white children, adolescents, and adults: the Bogalusa Heart Study. Ann Epidemiol. 2008;18(2):85-91. 33. 33. Jardim PC, Carneiro O, Carneiro SB, Baiocchi MN. Arterial blood pressure in the remaining isolated black community of a quilombo north of Goiás-Kalunga. Arq Bras Cardiol. 1992;58(4):289-93. 34. Cabrera MA, Gebara OC, Diament J, Nussbacher A, Rosano G, Wajngarten M. Metabolic syndrome, abdominal obesity, and cardiovascular risk in elderly women. Int J Cardiol. 2007;114(2):224-9. RESUMO Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 1 Objetivo: A fragilidade caracteriza-se por aumento da vulnerabilidade a fatores estressores, que resulta da diminuição das reservas fisiológicas devido ao acúmulo de deficiências nos múltiplos sistemas. Esse processo, associado à diminuição da capacidade de o indivíduo suprir a demanda imposta, culmina no aparecimento da fragilidade. Portanto, o objetivo aqui é apontar, entre os cinco itens do fenótipo de fragilidade, os mais frequentes na identificação de fragilidade e pré-fragilidade entre os idosos entrevistados no inquérito da Rede Fibra em Belo Horizonte. Métodos: O presente estudo é um subprojeto da Rede Fibra e utilizou uma amostra aleatória de 199 idosos do banco de dados do polo de Belo Horizonte. Neste estudo, foi realizada a estatística descritiva de todas as variáveis. Para isso, utilizou-se o pacote estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15.0. Resultados: A prevalência de fragilidade em nossa amostra foi de 14%, de forma que o item mais frequente foi a baixa velocidade de marcha tanto nos idosos frágeis (93,6%) como nos pré-frágeis (88,4%). Conclusão: A baixa velocidade de marcha foi o item mais recorrente entre os idosos frágeis e pré-frágeis. Assim, este deve ser um item que merece minuciosa observação por parte dos profissionais da saúde por melhor identificar condições de possível fragilidade em idosos. Palavras-chave: Envelhecimento, sarcopenia, marcha, idoso fragilizado. ABSTRACT Objective: Frailty is characterized by increased vulnerability to stressors that results from decreased physiological reserves due to increased disability in multiple systems. This process, coupled with the decrease in the individual’s ability to meet the demand imposed, culminating in the appearance of fragility. To identify, among the five items on the phenotype of frailty, which were more frequent in the investigation of Rede Fibra in Belo Horizonte- MG. Methods: This study is a subproject of Rede Fibra and used a random sample of 199 elderly from the database center of Belo Horizonte. This study was performed descriptive statistics for all study variables. For this, we used the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 15.0. Results: The prevalence of frailty in our sample was 14%, and the most frequent item of the sample was running at low speed in both, the frail elderly (93.6%) as in the pre-frail (88.4%). Conclusion: The low-speed running was most common among frail and pre-frail elderly. So, this should be an item that deserves careful observation by health professionals for better conditions to identify possible frailty in the elderly. Keywords: Aging, sarcopenic, gait, frail elderly. Endereço para correspondência: Cintia da Silva Freire Jardim - Rua Wilson Soares Fernandes, 160 - Bairro Planalto, Belo Horizonte MG - CEP: 31730-700 Tel: (31) 9106 8827/3494 1785E-mail: [email protected] 238 Geriatria & Gerontologia INTRODUÇÃO O uso do termo fragilidade tem aumentado na última década tanto entre os profissionais da saúde como na literatura científica. São várias as definições de fragilidade disponíveis,1 entre elas a proposta por Fried et al.,2 segundo os quais a fragilidade se caracteriza por um aumento da vulnerabilidade a fatores estressores que resulta da diminuição das reservas fisiológicas devido ao acúmulo de deficiências nos múltiplos sistemas.2 A base biológica para a síndrome da fragilidade é como um ciclo vicioso.3 Esse ciclo enfoca a sarcopenia, que gera vulnerabilidade, perda da mobilidade, alterações na marcha e distúrbios de equilíbrio, os quais resultarão no agravamento da própria sarcopenia.2,3 Tal processo, associado à diminuição da capacidade de o indivíduo suprir a demanda imposta, culmina na fragilidade.3 Uma vez frágil, o indivíduo aumenta consideravelmente o risco de eventos adversos, como hospitalização, institucionalização, incapacidade e quedas.2 A limitação na mobilidade tem sido reconhecida como a componente-chave da fragilidade. Evidências recentes demonstram que a redução da velocidade de marcha e a diminuição do nível de atividade física estão entre as primeiras manifestações clínicas da fragilidade.4 O fenótipo de fragilidade operacionalizado por Fried et al.5 baseia-se nos componentes físicos da fragilidade e é composto por cinco itens: • redução de peso autorrelatada maior ou igual a 4,5 kg ou 5% do peso corporal no último ano; • redução da força de preensão manual avaliada pelo dinamômetro manual Jamar® ajustado de acordo com gênero e índice de massa corporal (IMC); • exaustão autorrelatada por duas questões da escala do Center of Epidemiologic Studies – Depression (CES-D); • baixa velocidade de marcha, de acordo com o tempo gasto para percorrer 4,6 metros; • diminuição do nível de atividade física, calculado pelo número das calorias gastas por semana valor obtido por meio do instrumento Minnesota Leisure Time Activity.5,6 Entre os itens, idosos que não apresentam nenhum item positivo para fragilidade são considerados não frágeis; pontuação em um ou dois itens fazem com que o idoso seja considerado pré-frágil; se pontuar em mais de três itens, é considerado frágil. O fenótipo de fragilidade é uma das ferramentas disponíveis em busca da caracterização da fragilidade nos idosos,2 porém não se sabe quais dos seus cinco itens mais se relacionam com a presença da Fragilidade. Estudos destes itens acrescentam informações para o corpo de conhecimento existente e, baseado neles, espera-se ter informações para desenvolver modelos de diagnóstico, detecção precoce e tratamento da fragilidade a partir da utilização de instrumentos simples e válidos para idosos brasileiros.7 O objetivo desse estudo foi identificar, entre os cinco itens do fenótipo de fragilidade proposto por Fried et al.,2 quais foram os mais frequentes na identificação de fragilidade e pré-fragilidade e a relação entre as variáveis independentes como variáveis sociodemográficas e clínicas entre os idosos entrevistados no inquérito da Rede Fibra em Belo Horizonte. MATERIAis E MÉTODOS O presente estudo é um subprojeto da Rede Fibra e utilizou um recorte também Fenótipo de fragilidade em idosos aleatório do banco de dados do polo de Belo Horizonte. A amostra original é composta de 613 idosos, de forma que o recorte utilizado para esse trabalho foi de 199 idosos. Os idosos foram selecionados aleatoriamente para manter a representatividade significativa do número de idosos de cada setor censitário. O estudo da Rede Fibra foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, Parecer n. Etic 187/07, e todos os entrevistados concordaram com a participação por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Tendo em vista que este estudo analisou um recorte dessa amostra, este foi aprovado pelo parecer mencionado. O Estudo Rede Fibra utiliza um protocolo padronizado com um conjunto de testes aplicados que avaliam as variáveis sociodemográficas, ocorrência de quedas, capacidade funcional, medidas antropométricas e depressão. Em relação às quedas, realizavam-se as seguintes perguntas: O senhor(a) sofreu quedas nos últimos 12 meses? Se sim, quantas vezes? Foi utilizado o questionário Falls Efficacy Scale-International (FES-I)8 para avaliar a preocupação do idoso em cair ao realizar atividades. O escore obtido em nossa amostra foi de 23,4 (± 7,1). Foi usada a escala de depressão geriátrica (GDS-15) e obtivemos um escore 7,38 (± 1,9). As medidas antropométricas realizadas foram peso (kg), altura, circunferência braquial, circunferência da cintura e circunferência do quadril (cm). Os dados relativos ao fenótipo de fragilidade foram avaliados por meio da coleta de dados dos cinco itens propostos por Fried et al.,2 da seguinte forma: • A força de preensão manual foi mensurada pelo dinamômetro de Jamar (hydraulic hand dynamometer Sa- 239 ehan, modelo SH5001 – 973, Yangdeck – Dong, PO Box 426, Masan Free Trade Zone, Masan 630-728 KOREA). Para ser considerado frágil por esse critério, o idoso deve estar abaixo do percentil 20 da amostra total, ajustado por sexo e índice de massa corporal (kg/m2). • A perda de peso foi avaliada por pergunta direta em busca do autorrelato se o indivíduo apresentou perda maior ou igual a 4,5 kg ou perda maior ou igual a 5% do peso corporal nos últimos 12 meses. • A exaustão foi verificada por meio da aplicação de duas questões da escala de depressão do Center for Epidemiological Studies (CES-D).9 Foram realizadas as seguintes perguntas aos participantes: “Sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das suas tarefas habituais?” e “Não conseguiu levar adiante suas coisas?” As respostas são em escala Likert (nunca ou raramente = 0; às vezes = 1; frequentemente = 2; sempre = 3). Completou o critério para fragilidade o indivíduo que pontuou 2 ou 3 em qualquer uma das duas questões citadas. • A marcha foi analisada pelo tempo gasto para o idoso percorrer 4,6 metros dentro de uma distância de 8,6 metros livres, excluindo 2 metros para a aceleração e 2 metros para a desaceleração. Foi estabelecido como padrão o uso de um cronômetro Professional Quartz Timer da marca Kadio, modelo KD 1069. Os resultados foram ajustados por estatura e sexo e foram considerados frágeis por este critério aqueles que apresentaram tempo acima do percentil 80 da amostra. 240 Geriatria & Gerontologia • O nível de atividade física foi analisado por meio do questionário Minnesota Leisure Time Activity Questionare, que inclui diversas atividades realizadas pelo indivíduo, como caminhar e práticas esportivas. Posteriormente, foi calculado o consumo energético em quilocalorias despendidas pelo indivíduo durante as atividades realizadas nos últimos quinze dias. Completou o critério para fragilidade aqueles que ficaram abaixo do percentil 20 da amostra, ajustado por sexo.2 Os idosos que não apresentam nenhum item positivo para fragilidade são considerados não frágeis; pontuação em um ou dois itens indica idoso pré-frágil; e se pontuar em mais de 3 itens, é considerado frágil.2 Tabela 1. Características sociodemográficas da amostra (n = 199) 241 Fenótipo de fragilidade em idosos Neste estudo foi realizada a estatística descritiva de todas as variáveis do estudo através de medidas de tendência central e dispersão, porcentagens e frequência das variáveis. Foi utilizado o pacote estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15.0. RESULTADOS A média de idade da amostra de 199 idosos avaliados era de 73,61 anos (± 6,63). Destes, 136 (68,3%) eram mulheres e 103 (51,8%) casados. A média de escolaridade na amostra estudada foi de 6,7 anos (± 5,6). Em relação à moradia, 32 (16,1%) idosos moravam sozinhos (Tabela 1). Sexo N. % Masculino 63 31,7 Feminino 136 68,3 Estado civil N. % Solteiro 24 12,1 Casado 103 51,8 Divorciado 8 4,0 Viúvo 64 32,2 Escolaridade N. % Nunca foi à escola 10 5,0 Analfabetos 2 1,0 Primário 97 48,7 Ginásio 32 16,1 Científico 29 Superior Os indivíduos foram avaliados quanto à presença ou ausência de doenças crônicas autorrelatadas diagnosticadas por um médico no último ano. A comorbidade mais frequente foi a hipertensão (55,3%). No total, a média do número de comorbidades foi de 1,54 (± 1,42) e a média do número de medicamentos utilizados foi de 3,55 (± 2,84). Outra variável analisada constitui-se nas quedas autorrelatadas no último ano, de forma que 49 idosos caíram (24,6%), dentre estes, 26 caíram uma vez (53,06%) e 23 eram caidores recorrentes (46%). O hábito de fumar estava presente em 14 indivíduos (7%); 74 indivíduos faziam uso de bebida alcoólica (37,2%). A Tabela 2 mostra a ausência ou presença de cada item do fenótipo de Fried2 em nossa amostra. De acordo com esse critério, 29 idosos (14,6%) foram considerados frágeis, 25 não frágeis (12,6%) e 145 pré-frágeis (72,9%). DIsCUSSÃO O estudo identificou, entre os cinco itens do fenótipo de fragilidade proposto por Fried et al.,2 quais foram os mais frequentes na identificação de fragilidade e pré-fragilidade e a relação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas entre os idosos entrevistados no inquérito da Rede Fibra em Belo Horizonte. A média de idade da amostra estudada foi 73,61 anos, a qual é inferior a encontrada na maioria dos estudos,10,11 devido à média de idade da população americana ser superior à brasileira. Contudo, esse resultado foi semelhante ao estudo de Vestergaard et al.12 no qual a média de idade da amostra foi de 74,5 anos. No presente estudo, 68,3% da amostra era composta pelo sexo feminino, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos, o que caracteriza a feminilização da velhice.2,10 A média de escolaridade da amostra de 6,7 anos foi inferior a alguns estudos,2,10 já que esta é superior na população americana em comparação à população brasileira. Todavia, é semelhante ao estudo de Ottenbacher et al.13 no qual a média de escolaridade foi de 5,1 anos. A porcentagem de idosos que vivem sozinhos, 16,1%, foi inferior a encontrada na maioria dos estudos,10,14 todavia, semelhante ao estudo de Ravaglia et al.,15 no qual 17,4% dos idosos moravam sozinhos. Em relação ao número e à frequência de comorbidades nossos resultados corroboram com estudos publicados previamente.2,5 Neste estudo, encontramos uma média de 1,54 (± 1,42) comorbidades por indivíduo de forma que as mais frequentes foram hipertensão arterial, artrite e doenças do pulmão. Além disso, Lima-Costa et al.16 também encontraram resultados semelhantes aos nossos para hipertensão arterial e artrite. Tabela 2. Frequência dos critérios de fragilidade na amostra (n = 199) Amostra total % N. Pré-frágeis % N. % N. Baixa velocidade de marcha 78,4 156 88,4 130 96,3 26 14,6 Baixo nível de atividade física 20,6 41 15,0 22 70,4 19 23 11,6 Baixa força de pressão manual 22,6 45 18,4 27 66,7 18 Pós-graduados 4 2,0 Perda de peso não intencional 18,1 36 14,3 21 55,6 15 Não responderam 1 0,5 Autorrelato de exaustão 13,6 27 11,6 17 37,0 10 Critérios de fragilidade Frágeis 242 Geriatria & Gerontologia Em média, os idosos de nossa amostra utilizavam 3,55 (± 2,84) medicamentos de uso contínuo. Esse valor é semelhante ao encontrado no estudo de Tinetti.17 A importância dessa variável está no fato de quanto maior o número de medicamentos, maiores as chances de quedas.17 Essa relação tem maior importância se lembrarmos que os idosos que mais usam medicamentos são aqueles com maior incapacidade e, consequentemente, os que possuem maior possibilidade de quedas.17 Dos idosos entrevistados, 49 haviam caído no último ano (24,6%); 26 caíram uma vez (53,06%); e 23 eram caidores recorrentes (46,94%). Siqueira et al.,18 em seu estudo transversal sobre a prevalência de quedas entre idosos, encontraram um maior número de caidores (34,8%). Essa diferença pode ter ocorrido já que este estudo de 2007 apresentava 42% de idosos acima de oitenta anos, fase na qual o número de quedas aumenta consideravelmente. Porém em nossa amostra não realizamos tal divisão por faixa etária. Outro fator que poderia justificar um menor número de caidores em nossa amostra foi o fato de o idoso viver sozinho ou com companheiro. No estudo de Siqueira et al.,18 apenas 29% dos idosos eram casados ou viviam com companheiro; já em nosso estudo esse número era de 51%. Assim, a ajuda mútua entre parceiros poderia explicar um menor número de quedas. Em relação ao número de caidores recorrentes, os resultados foram semelhantes aos nossos.18 A prevalência de fragilidade na amostra estudada (14,6%) foi superior à encontrada na maior parte dos estudos.2,19,20 Possivelmente, as diferenças dos resultados encontrados devem-se às diferenças metodológicas e de pontos de cortes utilizados em cada estudo. Alvarado et al.,20 por exemplo, encontraram 40,6% de idosos frágeis em São Paulo, porém utilizaram como base o Projeto Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (Sabe), que leva em consideração os aspectos culturais e sociais para classificação da fragilidade. Foram encontrados resultados semelhantes aos nossos no estudo de Woods,14 em que 16,3% dos idosos foram categorizados como frágeis e no de Santos,21 com 13,2% frágeis. Esse fato pode ser explicado devido à amostra ser proveniente do mesmo local e terem sido utilizados os mesmos instrumentos. A ordem de frequência dos itens do fenótipo entre os idosos frágeis encontrada nesse estudo difere dos encontrados por Fried et al.,2 que obteve o baixo nível de atividade física como o item mais frequente, seguido de baixa velocidade de marcha, baixa força de preensão manual, autorrelato de exaustão e perda de peso, o que diferiu dos achados do presente estudo, no qual o item mais pontuado foi a baixa velocidade de marcha, tanto nos idosos frágeis, presente em 93,6% deles, como nos pré-frágeis, aparecendo em 88,4% dos idosos deste grupo. Há evidências crescentes na literatura de que as limitações funcionais, particularmente o desenvolvimento de uma marcha lenta, são preditivos de fragilidade.22 Pinedo et al.,19 em um estudo transversal e descritivo, mostrou que 64% dos idosos classificados como pré-frágeis provavelmente devem evoluir em pouco tempo para fragilidade, e a maior parte deles apresentava baixa velocidade de marcha. Além disso, Rotman et al.,10 em um estudo longitudinal, concluíram que a baixa velocidade de marcha é o critério mais fortemente associado aos efeitos adversos, como quedas, hospitalização e incapacidades crônicas.10 A avaliação da velocidade da marcha é um importante critério para a identificação da fragilidade. Esses dados sugerem que esse instrumento pode representar a avaliação Fenótipo de fragilidade em idosos mais adequada de um item único para ser implementado como avaliação clínica rotineira. Uma vez selecionada a população vulnerável, programas preventivos poderiam ser aplicados para a prevenção de desfechos adversos.22 O segundo item mais frequente encontrado nos indivíduos frágeis da amostra foi baixo nível de atividade física, presente em 70,4% destes. Chipperfield 23 demonstrou em seus estudos que, quando comparados idosos sedentários com os mais ativos, os sedentários apresentaram maior risco para mortalidade, além de maior risco de doenças e incapacidade,23 as quais se relacionam com a fragilidade. 7 Entre os idosos pré-frágeis, o item baixo nível de atividade física apareceu em terceiro lugar, presente em 15% dos idosos. Faber et al.24 analisaram a aplicação de dois tipos de programas diferentes de exercícios físicos em indivíduos frágeis e pré-frageis, e a fragilidade foi avaliada e baseada na classificação de Fried et al.2 Os resultados encontrados demonstraram que um programa de exercício de moderada intensidade teve efeitos positivos no desempenho físico em idosos pré-frageis, porém foram pouco significativos em idosos frágeis. Essa questão remete a uma reflexão sobre a importância do diagnóstico precoce de fragilidade para a intervenção adequada no nível de atividade física de idosos da comunidade em geral. O item preensão manual foi o terceiro mais frequente entre os idosos frágeis (66,7%) e segundo nos idosos pré-frágeis (18,4%). Esses resultados foram similares aos encontrados por Fried et al.2 (20%) para idosos frágeis. A baixa força de preensão manual tem sido considerada um importante fator associado a limitações funcionais, hospitalização e mortalidade.25 Xue et al.,26 em um 243 estudo longitudinal com 420 idosas não frágeis, observaram como a fragilidade progride a partir de manifestações iniciais baseado no fenótipo proposto por Fried et al.2 De acordo com os resultados encontrados, a fraqueza muscular foi o item mais frequente e preditivo de início da fragilidade. Esses dados propõem que a redução da força de preensão manual pode ser um sinal de sobreaviso importante para o início da fragilidade e que perda de peso e exaustão podem ajudar a identificar as mulheres com maiores riscos de eventos adversos. Tendo em vista que nossa amostra se compõe na maioria por idosos pré-frágeis (45%), pode-se supor que estes se encontram no período de transição entre níveis de fragilidade indicado por Xue et al.,26 o que justifica a prevalência dos critérios encontrados. O quarto item foi a perda de peso não intencional tanto entre os idosos pré-frágeis (14,3%) quanto entre frágeis (55,6%). Na velhice, ocorre uma perda rápida e involuntária de peso corporal e massa magra. Sarcopenia, perda de massa e força muscular contribuem para o comprometimento funcional segundo Bales e Ritchie.27 Contudo, a perda de peso, geralmente, decorre de uma redução na ingestão de alimentos, e sua possível etiologia inclui uma série de causas fisiológicas e não fisiológicas.12 No estudo de Hubbard et al.,28 a curva de fragilidade avaliada pelo IMC mostrou que tanto o menor quanto o maior IMC apresentaram as associações mais relevantes com a fragilidade. Dessa forma, uma justificativa para esse item ter sido um dos menos frequentes dá-se, provavelmente, pela sua subjetividade e pelo fato de um IMC alto também possuir forte correlação com a fragilidade. O item exaustão foi o menos frequente entre os idosos pré-frágeis (11,6%) e frágeis (37%). A exaustão tem sido recentemente 244 Geriatria & Gerontologia explorada como um instrumento único de avaliação de fragilidade. Contudo apresenta resultados contraditórios.22 Cansaço autorrelatado nas atividades diárias foi considerado um preditor de incapacidade e mortalidade independente e forte, itens estes relacionados com fragilidade no estudo de Schultz-Larsen e Avlund.29 Contudo, a fadiga não foi associada a desfechos clínicos no estudo de Rothman et al.10 Esse item tem sido aceito como um sintoma comum do envelhecimento segundo o estudo de Bouzubar30 no qual 17% dos homens e 28% das mulheres acima de 75 anos se sentem cansados durante a realização das atividades de vida diária. Fadiga em pessoas idosas está associada a vários fatores, incluindo posição social (posse de moradia e renda individual), fraqueza muscular, comorbidades e depressão;16 além disso, é o principal sintoma de várias doenças crônicas.22 Provavelmente, uma das maiores limitações é a subjetividade desse critério, já que não se tem um parâmetro exato do que está realmente sendo avaliado, o que pode justificar a menor frequência desse item no presente estudo. CONCLusão A fragilidade está relacionada a conse­ quências adversas, que levam o idoso a limitações muitas vezes irreparáveis. São fundamentais, portanto, estudos que analisem a identificação dos itens do fenótipo para utilização de medidas preventivas rápidas e precoces. Em nossa amostra de idosos comunitários de Belo Horizonte, a baixa velocidade de marcha foi o item mais frequente entre os idosos frágeis e pré-frágeis. Assim, pode-se crer que esse deve ser um item de minuciosa observação por parte dos profissionais de saúde por melhor predizer a fragilidade. Portanto, a investigação desse desfecho funcional deve ser incluída na avaliação ampla do idoso. Mais es- tudos são necessários para o desenvolvimento de um instrumento único e simples que identifique o idoso frágil precocemente, o qual poderia ser aplicado facilmente nos níveis básicos de saúde. Além disso, sugerimos estudos longitudinais na população brasileira para entendermos a progressão da fragilidade e, assim, tratá-la de melhor modo. CONFLITOS DE INTERESSE Os autores declaram não haver conflitos de interesses pertinentes. REFERÊNCIAS 1. Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62(7):738-43. 2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56(3):M146-56. 3. Muhlberg W, Sieber C. Sarcopenia and frailty in geriatric patients: implications for training and prevention. Z Gerontol Geriatr. 2004; 37(1):2-8. 4. Winograd CH, Gerety MB, Chung M, Goldstein MK, Dominguez F Jr, Vallone R. Screening for frailty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc. 1991; 39(8):778-84. 5. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004; 59(3):255-63. Fenótipo de fragilidade em idosos 9. Batistoni SS, Neri AL, Cupertino AP. Validity of the Center for Epidemiological Studies Depression Scale among Brazilian elderly. Rev Saúde Pública. 2007; 41(4):598-605. 10. Rothman MD, Leo-Summers L, Gill TM. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008; 56(12):2211-116. 11. Ensrud KE, Ewing SK, Cawthon PM, Fink HA, Taylor BC, Cauley JA et al. A comparison of frailty indexes for the prediction of falls, disability, fractures, and mortality in older men. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(3):492-8. 12. Vestergaard S, Nayfield SG, Patel KV, Eldadah B, Cesari M, Ferrucci L et al. Fatigue in a representative population of older persons and its association with functional impairment, functional limitation, and disability. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64(1):76-82. 13. Ottenbacher KJ, Ostir GV, Peek MK, Snih SA, Raji MA, Markides KS. Frailty in older Mexican Americans. J Am Geriatr Soc. 2005; 53(9):1524-31. 14. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Brunner RL et al. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005; 53(8):1321-30. 15. Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, Pisacane N, Rietti E, Patterson C. Development of an easy prognostic score for frailty outcomes in the aged. Age Ageing. 2008; 37(2):161-6. 16. Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. Health status, physical functioning, health services utilization, and expenditures on medicines among Brazilian elderly: a descriptive study using data from the National Household Survey. Cad Saúde Pública. 2003; 19(3):735-43. 17. Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003; 348(1):42-9. 6. Taylor HL, Jacobs DR Jr, Schucker B, Knudsen J, Leon AS, Debacker G. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J Chronic Dis. 1978; 31(12):741-55. 18. Siqueira FV, Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS et al. Prevalence of falls and associated factors in the elderly. Rev Saúde Pública. 2007; 41(5):749-56. 7. Martín Lesende I, Gorroñogoitia Iturbe A, Gómez Pavón J, Baztán Cortés JJ,Abizanda Soler P. [The frail elderly. Detection and management in Primary Care]. Aten Primaria. 2010; 42(7):388-93. 19. Varela Pinedo L, Ortiz Saavedra PJ, Chávez Jimeno H. Gait speed as na indicator of fragility in community-dwelling elders in Lima, Peru. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(1):22-5. 8. Camargos FF, Dias RC, Dias JM, Freire MT. Cross-cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Falls Efficacy Scale-International Among Elderly Brazilians (FES-I-BRAZIL). Rev Bras Fisioter. 2010; 14(3):237-43. 245 20. Alvarado BE, Zunzunegui MV, Béland F, Bamvita JM. Life course social and health conditions linked to frailty in Latin American older men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63(12):1399-406. 21. Santos EGS. Perfil de Fragilidade em Idosos Comunitários de Belo Horizonte: um estudo transversal. Dissertação (mestrado). Belo Horizonte: Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais; 2008. 22. Abellan van Kan G, Rolland Y, Houles M, Gillette-Guyonnet S, Soto M, Vellas B. The assessment of frailty in older adults. Clin Geriatr Med. 2010; 26(2):275-86. 23. Chipperfield JG. Everyday physical activity as a predictor of late-life mortality. Gerontologist. 2008; 48(3):349-57. 24. Faber MJ, Bosscher RJ, Chin A Paw MJ, van Wieringen PC. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: A multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87(7):885-96. 25. Bohannon RW. Hand-grip dynamometry predicts future outcomes in aging adults. J Geriatr Phys Ther. 2008; 31(1):3-10 26. Xue QL, Bandeen-Roche K, Varadhan R, Zhou J, Fried LP. Initial manifestations of frailty criteria and the development of frailty phenotype in the Women’s Health and Aging Study II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63(9):984-90. 27. Bales CW, Ritchie CS. Sarcopenia, weight loss, and nutritional frailty in the elderly. Annu Rev Nutr. 2002; 22:309-23. 28. Hubbard RE, Lang IA, Llewellyn DJ, Rockwood K. Frailty, body mass index, and abdominal obesity in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010; 65(4):377-81. 29. Schultz-Larsen K, Avlund K. Tiredness in daily activities: a subjective measure for the identification of frailty among non-disabled community-living older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2007; 44(1):83-93. 30. Bouzubar F. Self-reported fatigue in individuals with knee osteoarthritis. Dissertação (mestrado). Pittsburg: School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh; 2003. Autopercepção da saúde e fragilidade Artigo Original Associação entre autopercepção da saúde e síndrome da fragilidade em idosos Association between self-rated health and frailty in elderly Juliana Lustosa Torres1, Rosângela Corrêa Dias1, Silvia Lanziotti Azevedo da Silva1 RESUMO Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte, MG, Brasil. 1 Objetivo: Avaliar associação entre fragilidade e a autopercepção da saúde em idosos comunitários. Métodos: Foram recrutados 79 homens e mulheres, com idade mínima de 65 anos, residentes em Belo Horizonte. Aplicou-se o inquérito da rede de estudos de fragilidade de idosos brasileiros (Rede Fibra) de dezembro de 2008 a maio de 2009, por entrevistadores previamente treinados. A autopercepção da saúde foi mensurada por meio de cinco quesitos: avaliação da saúde geral, cuidados com a saúde, saúde comparada com pessoas da mesma idade, saúde atual comparada ao ano anterior e nível de atividade comparado ao ano anterior. Os critérios de fragilidade foram os cinco itens do fenótipo da fragilidade. A análise estatística foi feita pelos testes de KruskalWallis e qui-quadrado, adotando-se α= 0,05. Resultados: A amostra foi constituída de 78% mulheres e 28% homens, com idade média de 75,15 ± 6,77 anos. O perfil de fragilidade foi de 22% frágeis, 48% pré-frágeis e 30% não frágeis. Houve associação estatisticamente significativa entre as perguntas sobre saúde comparada com pessoas da mesma idade e saúde atual comparada ao ano anterior em relação ao perfil de fragilidade. Somente a última foi significativa para identificação de idosos frágeis com resposta“pior saúde”. Conclusão: Os resultados apontam para uma associação estatisticamente significativa entre autopercepção da saúde e fragilidade, quando avaliada pela pergunta “Em comparação a um ano atrás, como o(a) senhor(a) considera a sua saúde hoje?”, sendo que idosos frágeis apresentaram maior proporção (p < 0,03) de resposta -“pior” Palavras-chave: Autoavaliação diagnóstica, idoso fragilizado, vulnerabilidade. ABSTRACT Objective: To evaluate the association between frailty and self-rated health in community-dwelling elderly. Methods: 79 male and female subjects, aged 65 years or older, living in Belo Horizonte-MG, volunteered for the study. It was administered“rede Fibra”questionnaire from December 2008 to may 2009, by interviewers previously trained. Self-rated health was measured through five questions: self-rated general health, health care, health compared to people with same age, actual health compared to last year and activity level compared to last year. Frailty criteria was the five items of frailty phenotype. Statistic analyses was performed using Kruskal Wallis and chi-squared, with α = 0.05. Results: Sample was composed of 78% female and 28% male with mean age 75.15 ± 6.77 years. Prevalence of frailty was 22% frail, 48% pre-frail and 30% not frail. There was significant statistic association between questions about health compared to people with same age and actual health compared to last year and frailty profile. Only the last question was significant to identify frail elderly with answer “worst health”. Conclusions: Results suggested significant association (p < 0,03) between self-rated health and frailty when evaluated by the question: “Compared to last year, how do you consider your health now?”And the proportion of answers “worst”was higher in the frail elderly group. Keywords: Diagnostic self evaluation, frail elderly, vulnerability. Endereço para correspondência: Juliana Lustosa Torres - Rua Perdigão Malheiros, 208 – Cidade Jardim - Belo Horizonte, MG - CEP: 30380-234 Telefones: (31) 8805 3173, 3296 1840 - E-mail: [email protected] INTRODUÇÃO A população idosa no Brasil vem crescendo amplamente nas últimas décadas e estima-se que, em 2020, 14% da população brasileira esteja com mais de 65 anos.1 Com o envelhecimento populacional, advêm alterações fisiológicas que podem conduzir a déficits funcionais e ao declínio da mobilidade. Nesse contexto, destaca-se a síndrome da fragilidade em indivíduos idosos que pode ser definida como um estado clínico aparente, o qual diminui a reserva e resistência a estressores.2,3 Ela pode ser iniciada por uma doença, genética, baixo nível de atividade física, hábitos de vida prejudiciais, alimentação inadequada, estresse, e/ou mudanças fisiológicas da idade,4,5 de modo que muitos deles interagem e podem ser, teoricamente, unificados em um ciclo, denominado ciclo da fragilidade.2 Há consenso na literatura de que indicadores da fragilidade incluem declínio da massa muscular, força, resistência, equilíbrio, desempenho na marcha e baixo nível de atividade física.2,6 Fried et al.2 prepuseram um fenótipo para idosos comunitários constando de cinco elementos do ciclo da fragilidade, dentre os quais se devem apresentar no mínimo três para ser considerado frágil e um ou dois para ser pré-frágil: perda de peso involuntária, exaustão, baixo nível de atividade física, baixa velocidade de marcha e baixa força de preensão manual. Muitos autores corroboram com sua detecção precoce uma vez que aculmina em eventos considerados adversos como déficits na capacidade funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte.2,3,6 Um dos indicadores mais usados em pesquisas gerontológicas é a avaliação subjetiva da saúde ou autopercepção de saúde.7 Trata-se de uma avaliação simples e confiável8,9 da saúde global do idoso e prediz o declínio da 247 capacidade funcional8,10 e mortalidade.8 Além disso, está relacionada a problemas específicos de saúde e suas consequências funcionais,9,11 renda e escolaridade.9 É avaliada por meio de quesitos simples que variam de estudo para estudo: comparação da saúde do paciente em relação a outros indivíduos da sua idade; saúde em geral percebida; avaliação da saúde no momento;8 e avaliação de aspectos da saúde física, cognitiva e emocional.9,11 Desse modo, a síndrome da fragilidade e uma pior autopercepção da saúde em idosos podem culminar em desfechos adversos semelhantes, como déficits na capacidade funcional e maior taxa de mortalidade. Estudos internacionais2,12 encontraram associação significativa entre fragilidade e autopercepção da saúde, em que idosos frágeis apresentaram pior autopercepção da saúde. Entretanto, ainda há pouca informação sobre esta associação com idosos brasileiros.13,14 O objetivo deste estudo foi avaliar se há associação entre a síndrome da fragilidade e a autopercepção da saúde em idosos comunitários de Belo Horizonte. MÉTODO Sujeitos Foram recrutados 79 participantes de ambos os sexos para compor uma amostra de conveniência, com idade mínima de 65 anos, residentes na cidade de Belo Horizonte. Os participantes foram recrutados em centros comunitários, unidades básicas de saúde e por busca ativa em projetos da universidade que trabalham com população idosa. Para serem incluídos neste estudo, os idosos deveriam obter escore maior ou igual a 17 no miniexame do estado mental (MEEM),15 além de assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG (Etic n. 187/07). Os critérios de exclusão foram: temporária ou permanentemente 248 Geriatria & Gerontologia acamado; impossibilitado de caminhar ou em uso de cadeira de rodas; déficits sensoriais graves que comprometessem a locomoção, comunicação, escrita; sequelas cognitivas ou motoras graves de AVE; doença de Parkinson grave ou instável (“congelamento do andar”, dificuldade de fala, depressão grave); doença terminal, incluindo câncer; diagnóstico de demência ou grave déficit cognitivo. Procedimentos Foi aplicado o mesmo questionário utilizado no inquérito desenvolvido pela Rede Fibra – pesquisa de caráter multicêntrico que investiga as características e a prevalência da síndrome biológica da fragilidade em diversas regiões brasileiras com diferentes índices de desenvolvimento. Esse questionário consta de perguntas sobre condições sociodemográficas e de saúde, saúde física percebida, hábitos de vida, expectativa de cuidado, quedas, capacidade funcional, dados clínicos e antropométricos e rastreio de depressão. Para responder à pergunta de interesse do presente estudo apenas as variáveis descritivas da amostra, as clínico-funcionais, a autopercepção da saúde e a classificação da fragilidade foram analisadas. As entrevistas foram realizadas por entrevistadores previamente treinados, no domicílio do idoso ou em outro local de fácil acesso e conveniente para o idoso, como centro comunitário, unidade básica de saúde ou nos laboratórios da universidade. A autopercepção da saúde foi mensurada por meio de cinco perguntas: 1. “Em geral, o (a) senhor (a) diria que a sua saúde é…?” 2. “Em relação ao cuidado com a sua saúde, o (a) senhor (a) diria que ele é, de uma forma geral…?” Estas duas primeiras questões tinham como opções de resposta muito bom, bom, regular, ruim ou muito ruim. 3. “Quando o (a) senhor (a) compara a sua saúde com a de outras pessoas da sua idade, como o (a) senhor (a) avalia a sua saúde no momento atual?” 4. “Em comparação há um ano atrás, o (a) senhor (a) considera a sua saúde hoje como…?” 5. “Em comparação há um ano atrás, como o (a) senhor (a) diria que está o seu nível de atividade ?” As três últimas questões tinham como opções de resposta: igual, melhor ou pior. Caso o idoso não soubesse responder ou se recusasse a responder, as opções “não sei” e “não respondeu”, respectivamente, eram assinaladas. Para a classificação dos idosos, utilizaram-se os mesmos critérios e pontos de corte propostos por Fried et al.,2 composto pelos seguintes itens: perda de peso não intencional, avaliada através da pergunta “no último ano, o senhor (a) perdeu mais do que 4,5 kg sem intenção (isto é, sem dieta ou exercício)?”; exaustão, avaliada pela escala de depressão do Center for Epidemiological Studies ­(CES-D), pelos itens 7 (“Senti que tive que fazer esforço para fazer tarefas habituais”) e 20 (“Não consegui levar adiante minhas coisas”), com respostas em escala Likert (nunca ou raramente = 0; às vezes = 1; frequentemente = 2; sempre = 3); força de preensão palmar (média de três medidas), avaliada através do dinamômetro do tipo JAMAR, modelo NC 701/42 – North Coast (www.ncmedical.com); nível de atividade física, avaliado pelo questionário Minnesota ─ contém itens referentes à atividade física e de lazer, no qual o idoso é encorajado a relatar o número de vezes que realizou tal atividade nas duas últimas semanas; e velocidade da marcha (média de três medidas), avaliada 249 Autopercepção da saúde e fragilidade em um percurso de 4,6 m com 2 m para aceleração e 2 m para desaceleração. Análise dos dados Os dados foram tabulados e analisados utilizando-se a estatística descritiva, composta por média, desvio-padrão para variáveis intervalares e proporção e o número de casos correspondentes à categoria em análise para variáveis nominais. O teste de normalidade Shapiro-Wilk foi usado para verificar a hipótese de normalidade dos dados e para as variáveis não paramétricas. Aplicou-se o teste de Kruskal Wallis para verificar se era existente alguma diferença entre grupos, registrando-se diferenças significativas, recorrendo-se em seguida ao teste de Mann-Whitney para identi- ficar entre quais grupos essas diferenças ocorreram. A associação entre variáveis nominais foi verificada por meio do teste qui-quadrado. Para categorias em que houve associação estatisticamente significativa, aplicou-se o teste Z para testar as diferenças entre proporções entre os grupos. Para todos os testes adotou-se significativo o valor de α = 0,05. Resultados A amostra foi constituída de 78% mulheres e 28% homens, com idade média de 75,15 ± 6,77 anos. Os grupos foram semelhantes em relação à etnia, nível de escolaridade, estado civil e arranjo familiar. O grupo frágil comparado ao grupo pré-frágil/não frágil diferiram em rela- Tabela 1. Caracterização clínico-funcional dos sujeitos de acordo com a classificação da fragilidade Variáveis Frágil (N = 17) Pré-frágil (N = 38) Não frágil (N = 24) Valor p Idade 77,76 ± 6,39*1 76 ± 7,01 71,96 ± 5,56*1 0,01* PA Sistólica Diastólica 126,53 ± 16,57 73,41 ± 10,11 143,16 ± 23,95 76,03 ± 12,32 142,83 ± 27,51 79,08 ± 12,72 0,06 0,40 IMC 25,53 ± 3,83 27,33 ± 4,25 26,93 ± 3,53 0,36 Anos de escolaridade 6,94 ± 5,07 7,47 ± 5,56 9,13 ± 4,88 0,30 Renda proveniente de trabalho, aposentadoria e/ou pensão 1.344 ± 1.633 1.762 ± 1.999 1.813 ± 1.783 0,27 Renda mensal da família 2.664 ± 2.786 3.319 ± 3.463 3.511 ± 3.190 0,49 AAVD Nunca fez Deixou de fazer Ainda faz 2,76 ± 1,30 4,00 ± 1,731 5,24 ± 2,221 2,95 ± 1,83 3,39 ± 2,032 5,63 ± 2,202 2,50 ± 1,96 2,17 ± 1,631,2 7,33 ± 1,711,2 0,51 0,01* 0* Lawton 0,24 ± 0,56 0,29 ± 0,61 0±0 0,06 Katz 0,29 ±0,47 0,18 ± 0,39 0,17 ± 0,38 0,57 GDS 5 ± 3,221 5,05 ± 2,992 2,54 ± 2,321,2 0* Escore Meem 23,65 ± 3,441 25,24 ± 6,63 26,54 ± 2,281,2 0,04* Dados expressos em média ± desvio-padrão; *valores estatisticamente significativos; ¹ ou ² par de grupos com diferenças estatisticamente significativas. 250 Geriatria & Gerontologia ção ao sexo (p = 0,01). O grupo frágil foi constituído principalmente por pessoas do gênero feminino (94%), raça branca (59%), ensino médio (ou científico) de escolaridade (47%), estado civil viúvo (41%) e arranjo familiar de não morar sozinho (94%). O perfil de fragilidade foi de 22% frágeis, 48% pré-frágeis e 30% não frágeis. A caracterização clínico-funcional dos participantes de acordo com o perfil de fragilidade encontra-se na Tabela 1. Apenas dois idosos não souberam ou recusaram-se a responder a pergunta sobre a comparação de sua saúde com a de outras Autopercepção da saúde e fragilidade pessoas da sua idade e um idoso não soube ou não respondeu a pergunta sobre nível de atividade atual comparado ao do ano anterior. O teste qui-quadrado apontou associação estatisticamente significativa para as perguntas “quando o (a) senhor (a) compara a sua saúde com a de outras pessoas da sua idade, como o (a) senhor (a) avalia a sua saúde no momento atual?”, “Em comparação a um ano atrás, como o (a) senhor (a) considera a sua saúde hoje?” ─ Em relação ao perfil de fragilidade (p < 0,05). Após a aplicação do teste Z, verificou-se que a pergunta de comparação da saúde atual do idoso com a do último ano foi estatis- Tabela 2. Distribuição de frequência da avaliação subjetiva da saúde segundo classificação da fragilidade Perguntas Frágil (N = 17) Pré-frágil (N = 38) Não frágil (N = 24) x2 Valor p 0,07 N. % N. % N. % 2 4 11 0 0 12 24 65 0 0 2 19 15 2 0 5 50 39 5 0 6 11 7 0 0 25 46 29 0 0 11,77 Saúde em geral Muito boa Boa Regular Ruim Muito ruim Saúde atual comparada com a de outras pessoas da sua idade Igual Melhor Pior 3 10 3 19 63 19 13 22 2 35² 59¹ 5 1 22 1 4¹ 92² 4 11,89 0,02* 4 2 11 24 12 65² 19 9 10 50 24 26¹ 14 5 5 58 21 21¹ 10,35 0,03* 4 7 6 0 0 24 41 35 0 0 4 23 10 1 0 11 61 26 3 0 8 13 2 0 1 33 54 8 0 4 11,65 0,17 20 5 12 54 14 32 14 5 5 58 21 21 5,60 Saúde atual comparada a do ano anterior Igual Melhor Pior Cuidado com a saúde em geral Muito bom Bom Regular Ruim Muito ruim Nível de atividade atual comparado ao do ano anterior Igual Melhor Pior 9 0 8 53 0 47 *valores estatisticamente significativos; ¹: menor proporção; ²: maior proporção. 0,23 ticamente significativa para identificação de idosos frágeis, sendo que estes tiveram maior proporção de resposta “pior” quando comparada a pré-frágeis e não frágeis. Apesar de a pergunta sobre comparação da saúde com a de outras pessoas da mesma idade mostrar maior proporção de resposta “pior” para idosos frágeis, essa associação não foi significativa. A Tabela 2 mostra a frequência de resposta entre os sujeitos. DIsCUSSÃO Os resultados mostram que a autopercepção da saúde está associada a síndrome da fragilidade através da pergunta: “Em comparação há um ano atrás, como o (a) senhor (a) considera a sua saúde hoje?” Idosos mais frágeis tiveram uma percepção de saúde inferior nessa pergunta. Esses achados corroboram com relatos na literatura de autoavaliação da saúde em idosos.2,12-14 O perfil de fragilidade encontrado nesse estudo foi maior do que o reportado na literatura.2,16 O tamanho da amostra e sua constituição por conveniência poderiam justificar essa diferença. Em relação à homogeneidade dos grupos, eles diferiram-se em relação ao sexo e à idade, sendo que o grupo frágil foi composto principalmente por mulheres mais velhas, o que corrobora com achados na literatura.2 Um estudo brasileiro9 apontou que sexo, renda, nível de escolaridade, arranjo familiar e idade apresentam importante relação com a avaliação subjetiva da saúde em idosos. Idosos do sexo masculino, com renda mais baixa, que não moravam sozinhos e com menor nível de escolaridade apresentaram pior avaliação subjetiva da saúde. Com o avançar da idade, essa avaliação foi piorando, porém essa associação se inverteu nas idades acima de oitenta anos. O efeito 251 do sexo somente se sobressaiu após a inclusão da variável doenças crônicas no modelo de regressão logística e se acentuou com a entrada da capacidade funcional. Portanto, concluímos que essa diferença não confundiu nossos achados. No presente estudo, a prevalência de idosos que vivem sozinhos foi maior entre não frágeis e os mesmos tiveram melhor capacidade funcional em AAVD, menor escore no GDS e maior escore no Meem. Segundo Woods et al.,12 o idoso mais fragilizado perde a independência e a capacidade de morar sozinho. A fragilidade está associada à autopercepção da saúde é o que a literatura aponta a respeito de idosos que moram nos Estados Unidos indagados acerca da classificação de sua saúde em geral,2,12 e as piores avaliações de saúde foram associadas a idosos frágeis. Neste estudo, essa pergunta não foi associada com a síndrome da fragilidade. Ainda, Woods et al.12 descobriram que a autopercepção da saúde e os níveis de fatores de risco poderiam explicar outros fatores associados com a incidência da fragilidade, como o nível educacional e raça. Em estudos nacionais,13,14 a fragilidade foi associada à autopercepção da saúde pelas perguntas de saúde em geral e saúde atual comparada a do último ano, ambas com pior percepção de saúde em idosos frágeis. Essa diferença permaneceu mesmo após o ajuste pelos blocos sociodemográficos, saúde percebida e capacidade funcional (p = 0,03 após ajuste).13 Outros estudos avaliaram a relação da autopercepção da saúde e a capacidade funcional em idosos17,18 e encontraram associações positivas e estatisticamente significativas. Um deles foi conduzido no Brasil,17 no município de Guatambu, com 352 idosos e 252 Geriatria & Gerontologia achou pior capacidade funcional pelo índice de Barthel em idosos que avaliaram sua saúde como moderada/ruim e também em idosos com menor escolaridade. Outro estudo nacional,7 em Bambuí, com 1.516 idosos, encontrou associação negativa entre renda mensal e avaliação subjetiva da saúde. No presente estudo, essas variáveis foram estatisticamente semelhantes entre os grupos, diminuindo fatores de confusão. A mortalidade também foi avaliada em relação à autopercepção da saúde de idosos8,19,20 e todos encontraram associação positiva estatisticamente significativa. Em uma revisão, Idler e Benyamini8 apontaram que os métodos de avaliação da autopercepção da saúde diferem de um estudo para outro e variam muito na literatura, não havendo consenso. Neste estudo, apenas a autopercepção da saúde avaliada com a pergunta “em comparação há um ano, como o (a) senhor (a) considera a sua saúde hoje?” foi relacionada estatisticamente com a síndrome da fragilidade a fim de diferenciar idosos frágeis de não frágeis. Ela representa a saúde percebida pelo idoso, incluindo dimensões biológicas, psicológicas e sociais.11 Esses achados não excluem a importância da avaliação da fragilidade proposta por Fried et al.2 na prática clínica, sendo apenas um fator a mais encontrado nessa população. Pode ser considerado como limitação do estudo o tamanho amostral, gerando um comprometimento da validade externa. Portanto, estudos posteriores com populações mais representativas são necessários para confirmar nossos dados. Ainda, estudos longitudinais poderiam explorar possíveis relações temporais entre essas variáveis. CONCLusão Os resultados encontrados apontam associação estatisticamente significativa entre autopercepção da saúde e síndrome da fragilidade, quando avaliada pela pergunta “em comparação há um ano, como o (a) senhor (a) considera a sua saúde hoje?”, sendo que idosos frágeis apresentaram maior proporção de resposta “pior”. Como esse foi um dos primeiros estudos a avaliar essa relação no Brasil e foi feito em uma amostra relativamente pequena e de conveniência, mais estudos são necessários para confirmar essas respostas. Além disso, futuras investigações usando dados longitudinais são necessárias para estabelecer as relações temporais existentes quanto à evolução da autopercepção da saúde na população de idosos frágeis. AGRADECIMENTOS Os autores declaram não haver qualquer conflito de interesses na realização deste trabalho. CONFLITOS DE INTERESSE Declaramos ausência de conflitos de interesses. REFERÊNCIAS 1. Passarelli MCG. O processo de envelhecimento em uma perspectiva geriátrica. Mundo Saúde. 1997;21(4):208-12. 2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. 3. Xue QL, Bandeen-Roche K, Varadhan R, Zhou J, Fried LP. Initial manifestations of frailty criteria and the development of frailty phenotype in the Women’s Health and Aging Study II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(9):984-90. Autopercepção da saúde e fragilidade 4. Ahmed N, Mandel R, Fain MJ. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am J Med. 2007;120(9):748-53. 5. Faulkner JA, Larkin LM, Claflin DR, Brooks SV. Age-related changes in the structure and function of skeletal muscles. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007;34(11):1091-6. 6. Kulminski AM, Ukraintseva SV, Kulminskaya IV, Arbeev KG, Land K, Yashin AI. Cumulative deficits better characterize susceptibility to death in elderly people than phenotypic frailty: lessons from the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc. 2008;56(5):898-903. 7. Lima-Costa MF, Firmo JO, Uchôa E. [The structure of self-rated health among older adults: the Bambuí health and ageing study (BHAS)]. Rev Saúde Pública. 2004;38(6):827-34. 8. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav. 1997;38(1):21-37. 9. Alves LC, Rodrigues RN. [Determinants of self-rated health among elderly persons in São Paulo, Brazil]. Rev Panam Salud Pública. 2005;17(5-6):333-41. 10. Idler EL, Kasl SV. Self-ratings of health: do they also predict change in functional ability? J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1995;50(6):S344-53. 11. Leinonen R, Heikkinen E, Jylhä M. Changes in health, functional performance and activity predict changes in self-rated health: a 10-year follow-up study in older people. Arch Gerontol Geriatr. 2002;35(1):79-92. 12. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Brunner RL et al. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321-30 253 13. Sousa ACPA. Síndrome de fragilidade e fatores associados em idosos comunitários do município de Santa Cruz-RN [dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2010. 14. Santos EGS. Perfil de fragilidade em idosos comunitários de Belo Horizonte: um estudo transversal [dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2008. 15. Brucki SM, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PH, Okamoto IH. [Suggestions for utilization of the mini-mental state examination in Brazil]. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61(3B):777-81. 16. Silva SLA. Influencia de fragilidade e quedas sobre capacidade funcional e marcha de idosos comunitários de Belo Horizonte. Dissertação (mestrado). Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2011. 17. Santos KA, Koszuoski R, Dias-da-Costa JS, Pattussi MP. [Factors associated with functional incapacity among the elderly in Guatambu, Santa Catarina State, Brazil]. Cad Saúde Pública. 2007;23(11):2781-8. 18. Yi Z, Vaupel JW. Functional capacity and self–evaluation of health and life of oldest old in China. J Social Issues. 2002;52(4):73348. 19. Kyffin RG, Goldacre MJ, Gill M. Mortality rates and self reported health: database analysis by English local authority area. BMJ. 2004;329(7471):887-8. 20. Mossey JM, Shapiro E. Self-rated health: a predictor of mortality among the elderly. Am J Public Health. 1982;72(8):800-8. Plataforma vibratória e equilíbrio Artigo Original Efeito do exercício agudo realizado na plataforma vibratória sobre o equilíbrio estático e dinâmico de idosos Effects of acute exercise realized in vibratory platform on static and dynamic equilibrium in elderly people Marcelo Bigliassi1, Erick Garcia Figueira da Costa1, Franciele Fernanda Souza1, Denilson de Castro Teixeira1, Rubens Alexandre da Silva Júnior2, Raymundo Pires Junior2, Leandro Ricardo Altimari1 RESUMO 1 Centro de Educação Física e Esporte. Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil. 2 Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde. Laboratório de avaliação funcional e performance motora humana. Universidade Norte do Paraná, Londrina, PR, Brasil. Objetivo: Verificar o comportamento do equilíbrio estático e dinâmico de mulheres idosas após sessão de treinamento na plataforma vibratória com diferentes cargas vibratórias. Métodos: Participaram do presente estudo quinze voluntárias (67,0 ± 4,7 anos; 69,1 ± 10,5 kg; 155,4 ± 4,5 cm), que realizaram oito sessões de exercício na plataforma vibratória em dias separados, em diferentes amplitudes e frequências (2 mm/30 Hz e 2 mm/50 Hz; 4 mm/30 Hz e 4 mm/50 Hz) de vibração, sendo as quatro primeiras sessões para avaliar o equilíbrio estático em apoio unipodal e as quatro sessões subsequentes para avaliar o equilíbrio dinâmico a partir do teste timed up and go nos momentos pré, imediatamente após, vinte e quarenta minutos após o término do teste. Resultados: Para tratamento dos dados foi utilizada a análise de variância Anova para medidas repetidas, seguido do teste de post hoc de Scheffé, quando p < 0,05. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada para as variáveis – equilíbrio estático e dinâmico entre os momentos, amplitudes e frequências de vibração estudadas (p > 0,05). Conclusão: Os resultados sugerem que exercício agudo na plataforma vibratória não afeta o equilíbrio postural de mulheres idosas. Palavras-chaves: Equilíbrio postural, idoso, exercício. ABSTRACT Objective: The aim of this study was to investigate the static and dynamic balance after a training session on the vibration platform in elderly women with different loads. Methods: Participated in this study fifteen subjects (67.0 ± 4.7 years, 69.1 ± 10.5 kg, 155.4 ± 4.5 cm) underwent eight sessions in which the vibrating platform on separate days, in different frequencies and amplitudes (2 mm/30 Hz; 2mm/50 Hz, 4 mm/30 Hz, 4 mm/50 Hz), were evaluated after the first four sessions, the static balance test by one foot and in four subsequent sessions by the dynamic balance test “timed up and go”, checked in the pre, post, twenty minutes and forty minutes later. Results: The data were tested using the analysis of variance ANOVA for repeated measures following by Scheffé post hoc when p < 0,05. No statistically significant difference was found between the times for any of the protocols for the dynamic and static equilibrium. Conclusions: The results suggest that acute exercise on vibratory platform does not affect the post-balance in older women. Keywords: Postural balance, aged, exercise. Endereço: Leandro Ricardo Altimari - Departamento de Educação Física - Universidade Estadual de Londrina. - Rodovia Celso Garcia Cid, 445 km 380 - Campus Universitário, Cx. Postal 6001 - CEP 86051-990, Londrina, PR, Brasil. E-mail: [email protected] INTRODUÇÃO O processo de envelhecimento caracteriza-se fisiologicamente por alterações consideráveis, que levam à diminuição em diferentes níveis e magnitudes ao longo dos anos, nas mais diversas variáveis funcionais e orgânicas.1 De forma geral, a diminuição do desempenho motor durante a realização de testes psicomotores, por exemplo, pode ser dependente da deterioração no sistema biológico caracterizada pela baixa capacidade recuperativa e decréscimo metabólico, no que tange à velocidade de ação celular como um todo.2 Mais especificamente, para variáveis de desempenho motor, encontramos como o fator de maior responsabilidade a sarcopenia e a osteopenia, caracterizadas como a perda da massa muscular e óssea acarretada ao longo dos anos.3 Dentro dessa perspectiva, algumas estratégias surgem no sentido de ajudar na reabilitação neuromuscular do indivíduo, como minimizar a magnitude de perda muscular e óssea para trazer uma melhora da qualidade de vida.4 Dentre essas estratégias o treinamento físico aponta melhoras consideráveis com efeitos crônicos, demonstrando resultados positivos para as variáveis anteriormente citadas.4 Ainda nesse âmbito algumas formas complementares no tratamento da reabilitação surgem de forma a aprimorar a recuperação do indivíduo tanto na forma de treinamento agudo como crônico. Instrumentos de alta tecnologia como a plataforma vibratória têm sido usados de forma crescente nas academias e centros de reabilitação para treinamento neuromuscular e funcional dos indivíduos. No que concerne aos idosos, esse instrumento vibratório, por exemplo, pode ser usado para melhorar o equilíbrio postural. O equilíbrio é uma variável importante na qualidade de vida dos idosos uma vez que grande parte dos problemas associados a 255 essa população destinam-se ao número elevado de quedas.5,6 Alguns estudos demonstram a melhora ou estabilização de certas variáveis motoras por meio do treinamento agudo ou crônico com a plataforma vibratória em idosos.7-9 Em adição, a plataforma vibratória age na propriocepção do indivíduo, por meio do aumento da sensibilidade ao reflexo de estiramento, facilitando o suporte neural dos motoneurônios nos músculos agonistas e inibindo a ação de motoneurônios antagonistas. Dessa forma, o padrão de coordenação intramuscular é modulado, e o padrão de movimento ao redor da articulação vai se aprimorando.5 Entretanto, os resultados da literatura ainda são controversos e escassos quanto às recomendações para o uso da plataforma vibratória em idosos, especialmente com ênfase no impacto em relação ao equilíbrio postural. Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar o comportamento do equilíbrio estático e dinâmico de mulheres idosas após sessão de treinamento na plataforma vibratória com diferentes cargas. MATERIAIS E MÉTODOS Sujeitos Participaram do presente estudo quinze mulheres idosas (67,0 ± 4,7 anos; 69,1 ± 10,5 kg; 155,4 ± 4,5 cm) envolvidas em um projeto de atividade física, realizado duas vezes por semana. Como critérios de exclusão foram adotadas as seguintes contraindicações apontadas pelo fabricante da plataforma vibratória, sendo que essas estavam relacionadas à presença de doenças agudas e processos inflamatórios: utilização de marca-passo, trombose aguda, cirurgias realizadas recentemente e osteoporose em caso avançado. Todas as voluntárias realizaram dois testes para familiarização com o aparelho e protocolo experi- 256 Geriatria & Gerontologia mental. Foram também informadas sobre todos os procedimentos e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação no estudo. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética local. Delineamento experimental O estudo foi conduzido durante oito sessões aleatórias, realizadas em um intervalo de no máximo 72 horas entre cada sessão, e agendadas de acordo com a disponibilidade das voluntárias. As participantes realizaram o exercício de agachamento paralelo estático sobre uma plataforma vibratória da marca Power Plate® (Figura 1) ─ os pés permaneceram paralelos, os joelhos flexionados entre 110 e 130 graus e o quadril mantido em flexão de aproximadamente quarenta graus. Figura 1. Demostração do agachamento estático realizado sobre a plataforma vibratória. O protocolo experimental durante o exercício de agachamento consistiu da exposição à carga vibratória durante 45 segundos com um intervalo de 45 segundos (1:1), sendo realizadas três séries. As cargas vibratórias foram selecionadas de maneira aleatória e variaram de acordo com a amplitude e frequência. Foram utilizadas as seguintes frequências na amplitude baixa (2 mm): 30 e 50 Hz; e na amplitude alta (4 mm): 30 e 50 Hz. O equilíbrio estático foi avaliado por meio do teste de equilíbrio unipodal10 aplicado antes e imediatamente após exposição à carga vibratória, e aos vinte e quarenta minutos após o término da sessão de exercício. Ressalta-se que após o término da sessão de exercícios as idosas permaneceram sentadas durante todo o tempo, aguardando os tempos predeterminados. Para realização do teste elas permaneceram em pé com as mãos na cintura e, a partir das palavras “atenção! Já!”, olhando para um ponto fixo (a uma distância de 2 m da parede) e com uma das pernas flexionada na altura do joelho, escolhida à vontade pela própria avaliada, mantiveram-se nessa posição por pelo menos trinta segundos. O avaliador permaneceu durante todo tempo ao lado da avaliada, acionando o cronômetro (ClasseTM ─ modelo CLA-1063®) no momento das palavras de comando e parando no primeiro contato com o pé no chão mesmo que fosse antes do término de trinta segundos. Nos casos em que a avaliada conseguiu manter a posição durante esse tempo, o cronômetro foi parado de forma que ao término do exercício o descanso fosse realizado. Cada participante fez três tentativas com intervalo de repouso entre dez e quinze segundos. A média das tentativas foi utilizada para determinar o desempenho de equilíbrio postural estático. Para a avaliação da agilidade e equilíbrio dinâmico foi utilizado o timed up and go, que é um indicador da mobilidade e do equilíbrio dinâmico a partir da mensuração do tempo em que os indivíduos realizam a tarefa de caminhar sobre uma linha de três metros.11 As voluntárias Plataforma vibratória e equilíbrio iniciaram o teste sentadas em uma cadeira (45 cm de altura), com as mãos sobre as coxas e as costas apoiadas no encosto. Foram instruídas a ficar em pé e a percorrer o mais seguro e rápido possível a distância estipulada sobre uma linha de fita adesiva de cor vermelha visível no chão. Posteriormente foi-lhes indicado para contornar um cone posicionado nessa distância e retornar para a cadeira sentando-se na posição inicial. Foram realizadas duas tentativas e o menor tempo medido por um cronômetro foi considerado para análise quantitativa. Tratamento estatístico Para análise dos resultados, foi empregado o pacote estatístico StatisticaTM 6.0®. Após constatação da normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk, os resultados obtidos no estudo foram apresentados 257 em média e desvio-padrão. A análise de variância (Anova) para medidas repetidas foi empregada para comparar os resultados de equilíbrio estático e dinâmico entre momentos, amplitudes e frequências de vibração estudadas. O teste post hoc de Scheffé foi usado para localizar as diferenças nesses momentos, sendo adotado um p < 0,05. Resultados Os tempos médios obtidos no teste de agilidade e equilíbrio dinâmico timed up and go nos momentos pré e imediatamente após a exposição à carga vibratória, e aos vinte e quarenta minutos após o término da sessão de exercício nas diferentes amplitudes e frequências são apresentados na Figura 2. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada Figura 2. Tempo (média ± DP) no teste de agilidade e equilíbrio dinâmico de mulheres idosas submetidas a diferentes amplitudes e frequências de vibração nos momentos pré e imediatamente após vinte e quarenta minutos depois da exposição à carga vibratória. Nenhuma diferença signifi cante foi encontrada (p > 0,05). 258 Geriatria & Gerontologia entre os diferentes momentos analisados para as diversas amplitudes e frequências de vibração, demonstrando que o equilíbrio dinâmico das mulheres idosas estudadas não foi afetado pela exposição vibratória prévia. Os tempos médios obtidos no teste de equilíbrio unipodal nos momentos pré, imediatamente após, vinte e quarenta minutos depois da exposição à carga vibratória nas diferentes amplitudes e frequências são apresentados na Figura 3. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre os diferentes momentos para as amplitudes e fre­ quências de vibração, indicando ausência de modificação no equilíbrio estático após diferentes sessões de exercício de vibração em mulheres idosas. DIsCUSSÃO Os resultados indicam ausência de diferenças estatisticamente significantes no equilíbrio estático e dinâmico de mulheres idosas após sessão de exercício em plataforma vibratória, em diferentes amplitudes e frequências de vibração, indicando que as recomendações das cargas vibratórias utilizadas não afetariam em momentos subsequentes o equilíbrio, impossibilitando a preocupação com incremento aos riscos de queda nessa população quando submetida a tal estratégia de exercício físico ou reabilitação complementar. Torvinen et al.,12 ao verificarem a manifestação do efeito agudo da vibração com quatro minutos ininterruptos utilizando 2 mm de amplitude e frequência entre 25 e 40 Hz, também não observaram nenhuma alteração nas variáveis analisadas, sendo uma delas o equilíbrio estático. Porém ainda há controvérsias relacionadas ao tema. Torvinen et al.,13 utilizando a Figura 3. Tempo (média ± DP) no teste de equilíbrio estático de mulheres idosas submetidas a diferentes amplitudes e frequências de vibração nos momentos pré, imediatamente após, vinte e quarenta minutos depois da exposição à carga vibratória. Nenhuma diferença signifi cante foi encontrada (p > 0,05). Plataforma vibratória e equilíbrio mesma sequência de exercícios e tempo de vibração, observaram um aumento expressivo no desempenho de equilíbrio estático em 15,7%, especificamente para a avaliação de dois minutos após a intervenção. No entanto, não houve alteração no teste após sessenta minutos de nova análise. Neste estudo a amplitude utilizada foi de 10 mm, e a frequência vibratória ocorreu entre 15 e 30 Hz, o que difere em grande quantidade no protocolo do presente estudo e na generalização dos resultados e sugere uma recomendação divergente mas capaz de causar através da magnitude uma resposta aguda nos momentos subsequentes, ocasionada possivelmente pelo aumento da sensibilização dos motoneurônios com melhora no padrão de movimento e coordenação intramuscular.5 A disparidade nos resultados da literatura pode ocorrer em razão dos protocolos de exercício utilizados, forma de treinamento (agudo ou crônico), testes funcionais e populações estudadas.14,15 Esse cenário sugere a realização de novos estudos capazes de encontrar dentro das principais indicações, protocolos e limitações capazes de evidenciar com maior robustez a possibilidade de uso para a reabilitação, sem complicações momentâneas ou em longo prazo. Os resultados do presente estudo demonstram que a exposição à carga vibratória de maneira aguda não afeta a funcionalidade do idoso independentemente da amplitude ou frequência utilizada. Dessa forma parece não haver necessidade de outras intervenções no intuito de recuperar o equilíbrio estático ou dinâmico de idosos ativos após sessão de exercício nesse tipo de aparelho. CONCLusão O treinamento vibratório pode ser uma ferramenta segura de treinamento para essa população, pois parece não expor os indivíduos a riscos, particularmente após as sessões de exercício. 259 CONFLITO DE INTERESSE Os autores declaram não existir nenhum conflito de interesse potencial. REFERÊNCIAS 1. Spirduso WW, Francis KL, MacRae PG. Physical dimensions of aging. Champaign: Human Kinetics Publishers; 1995. 2. Matsudo SM, Matsudo VKR, Barros Neto TL. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Rev Bras Ciên e Mov. 2000;8(4):21-32. 3. Silva TAA, Frisoli AJ, Pinheiro MM, Szejnfeld VL. Sarcopenia associada ao envelhecimento: aspectos etiológicos e opções terapêuticas. Rev Bras Reumatol. 2006;46(6):391-7. 4. Matsudo SM, Matsudo VKR, Neto TLB. Atividade física e envelhecimento: aspectos epidemiológicos. Rev Bras Med Esporte. 2001;7(1):2-13. 5. Batista MAB, Wallerstein LF, Dias RM, Silva RG, Ugrinowitsch C, Tricoli V. Efeitos do treinamento com plataformas vibratórias. Rev Bras Ciên e Mov. 2007;15(3):103-13. 6. Bruyere O, Wuidart MA, Di Palma E, Gourlay M, Ethgen O, Richy F et al. Controlled whole body vibration to decrease fall risk and improve health-related quality of life of nursing home residents. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(2):303-7. 7. Silva RG, Andreotti R, Gehring PR, Nunes MES, Wallerstein L et al. Efeito do treinamento vibratório na força muscular e em testes funcionais em idosos fisicamente ativos. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2009;11(2):166-73. 8. Rees SS, Murphy AJ, Watsford ML. Effects of whole-body vibration exercise on lower-extremity muscle strength and power in an older population: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2008;88(4):462-70. 9. Bogaerts A, Verschueren S, Delecluse C, Claessens AL, Boonen S. Effects of whole body vibration training on postural control in older individuals: a 1 year randomized controlled trial. Gait Posture. 2007;26(2):309-16. 10. Greene LS, Willians HG, Macera CA, Carter JS. Identifying dimensions of physical (motor) functional capacity in healthy older adults. J Aging Health. 1993;5(2):163-78. 260 Geriatria & Gerontologia 11. Podsiadlo D, Richardson S. The timed “up & go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8. 12. Torvinen S, Kannu P, Sievänen H, Järvinen TA, Pasanen M, Kontulainen S et al. Effect of a vibration exposure on muscular performance and body balance. Randomized cross-over study. Clin Physiol Funct Imaging. 2002;22(2):145-52. 13. Torvinen S, Sievänen H, Järvinen TA, Pasanen M, Kontulainen S, Kannus P. Effect of 4-min vertical whole body vibration on ARTIGO DE REVISÃO Dispositivos auxiliares de marcha: orientação quanto ao uso, adequação e prevenção de quedas em idosos muscle performance and body balance: a randomized crossover study. Int J Sports Med. 2002;23(5):374-9. 14. Bautmans I, Van Hees E, Lemper JC, Mets T. The feasibility of Whole Body Vibration in institutionalised elderly persons and its influence on muscle performance, balance and mobility: a randomised controlled trial. BMC Geriatr. 2005;5:17. Auxiliary devices for walking: guidance, demands and falls prevention in elderly 15. Overstall PW. The use of balance training in elderly people with falls. Clin Gerontol. 2003;13(1):151-61. Soraia Fernandes das Neves Glisoi1, Juliana Hotta Ansai2, Tamara Oliveira da Silva3, Fernanda Pretti Chalet Ferreira1, Aline Thomaz Soares1, Kelem de Negreiros Cabral1, Celisa Tiemi Nakagawa Sera1, Sérgio Paschoal1 RESUMO 1 Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2 Universidade Federal de São Carlos, SP, Brasil. 3 Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Campinas, SP, Brasil. Objetivo: O alto número de idosos que sofrem quedas engloba, entre outras questões, a importância do uso adequado dos dispositivos auxiliares de marcha (DAM): bengalas, muletas e andadores. Apesar dos DAM visarem à melhoria da independência funcional, o equilíbrio e a redução dos efeitos de deficiências, a maioria dos portadores não é instruída sobre seu uso correto e muitas vezes utilizam modelos inadequados, danificados ou com altura inapropriada. Poucos estudos comprovam a eficácia da prescrição isolada dos DAM em reduzir o risco de quedas, e poucos apontam a forma adequada de indicar e ajustar de maneira individual. Assim, com o objetivo de descrever, informar e orientar sobre o uso adequado dos DAM, foi realizada uma revisão de literatura nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e PubMed, e uma consulta a referências literárias e capítulos de livros que abordavam o tema. Foram selecionados nove artigos e três capítulos de livro. Os resultados encontrados apontam, para cada tipo de DAM, indicação, utilização, variações e características, orientações quanto à marcha e transferências e ajustes relacionados à altura. Além disso, foram descritos outros assuntos relevantes, como características e limitações do paciente, ambiente no qual está inserido, condições econômicas e sociais e principalmente a funcionalidade deste indivíduo. A prescrição, a orientação e o acompanhamento adequado dos DAM com um fisioterapeuta proporcionam ao paciente maior confiança, habilidade e aderência aos dispositivos. Possivelmente, tal ganho interferirá no desempenho das atividades diárias do paciente e atuará na prevenção de quedas. Palavras-chave: Bengala, muletas, andadores, prescrição, idosos. ABSTRACT Objective: The high number of elderly fallers raises, among other issues, the importance of proper use of assistive devices (DAM): crutches, canes and walkers. Despite DAM aim the improvement in functional independence, balance and the reduction of disability, most patients are not instructed on their proper use and they often use inadequate/ damaged models or unsuitable height. Few studies have confirmed the efficacy of isolated prescription of DAM to reduce the risk of falls and few studies have shown the proper way to indicate and adjust them individually. Thus, in order to describe, inform and guide about the proper use of DAM, a literature review was conducted using the databases Medline, Lilacs, Scielo and PubMed, literary references and book chapters wich approached the topic. A total of nine articles and three book chapters were identified. The results showed, for each type of DAM, its indication, use, variations and its characteristics, guidance about walk and transfers and height adjustments. In addition, other relevant issues have been described such as patients’ features and limitations, their environment, their social and economic conditions and mostly their functional capacity. The prescription, guidance and proper follow up of DAM by a physical therapist provide better confidence, skill and adherence regarding their use. Possibly, such gain will interfere on patient’s daily activities performance and it will act on falls prevention. Keywords: osteoarthritis, knee, aged, obesity, quality of life, hydrotherapy Endereço: Rua Carlos de Campos, 436 - Parque São Vicente - Mauá, SP - CEP: 09371-310 - E-mail: [email protected] Telefones: 9254-5220, 2312-9216 262 Geriatria & Gerontologia INTRODUÇÃO As quedas são a principal causa de lesões, hospitalização e perda de independência funcional entre os idosos acima de 65 anos. Estima-se que um terço da população idosa caia pelo menos uma vez ao ano.1,2 Os dispositivos auxiliares de marcha (DAM), como bengalas, muletas e andadores, fazem parte de programas multidimensionais de prevenção de quedas visto que melhoram a independência funcional, a mobilidade, o equilíbrio e a base de suporte e reduzem os efeitos de uma ampla gama de deficiências. Apesar da recomendação do uso destes dispositivos, não existem estudos randomizados controlados que comprovem a eficácia da prescrição isolada dos DAM em reduzir o risco de quedas. Estima-se que aproximadamente 6,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos3 usem DAM. Alguns idosos relatam que, além da redução das deficiências citadas anteriormente, o DAM pode ser útil para defesa pessoal.4 O uso desses dispositivos apresenta uma correlação com o risco aumentado de quedas tanto no que tange ao seu uso incorreto,5 quanto ao fato de servir como um marcador, já que os indivíduos que apresentam pior déficit de marcha e/ ou equilíbrio são os que mais recebem a prescrição para o uso do DAM.6,7 Observa-se na prática clínica que a maioria das pessoas que utilizam esses DAM não foi intruída sobre o uso correto e muitas vezes utiliza modelos inadequados, danificados ou com altura inapropriada.8 Os idosos devem ser desencorajados a comprar ou pegar emprestado um DAM sem antes receber a adequada avaliação de qual dispositivo seria melhor para o caso. Por isso, os profissionais de saúde envolvidos com a população idosa, devem rotineiramente avaliar o DAM de seus pacientes para garantir boa altura, ajuste e manutenção, e também orientar o uso correto do dispositivo.9 Quando há indicação para o uso do DAM, este deverá ser prescrito após a avaliação de variáveis como: força muscular atual do indivíduo, resistência, equilíbrio, marcha, função cognitiva, dor e demandas ambientais.8,9 Após essa avaliação pode-se indicar para o mesmo indivíduo dois dispositivos, um para uso domiciliar e outro para ambientes externos. Tabela 1. Variações da bengala e suas características Bengala Descrição Vantagens Desvantagens Convencional/regular ou padrão Feita de madeira, alumínio ou plástico. Possuem apoio de mão em formato de meio círculo/ cajado ou tradicional Melhora do equilíbrio; preço acessível; cabe em espaços limitados (escadas) Mais pesadas do que a de alumínio; seu apoio manual, quando anteriorizado, pode desencadear síndrome do túnel do carpo; não pode ser ajustada a menos que seja cortada Ajustável de alumínio convencional Apoio de mão em meio círculo ou tradicional; altura ajustável entre 68 e 98 cm através de mecanismo de botão de pressão Ajuste de altura adequado; leveza; cabe com facilidade em escadas Quando o ponto de apoio é anteriorizado pode causar síndrome do túnel do carpo; tem mais leveza e é de maior custo quando comparada à convencional Ajustável de alumínio com recuo Possui recuo anterior no corpo da bengala criando um cabo reto ou recuado; altura ajustável de 68 a 98 cm por meio do mecanismo de botão de pressão Permite que a pressão seja colocada no centro da bengala para maior estabilidade Preço elevado em comparação com as convencionais ou de alumínio ajustáveis Quatro pontas (quatro apoios) Feita em alumínio. Base alargada ou estreita; base de apoio ampla através dos quatro pontos de contato com o solo Oferece apoio sobre uma base larga (aumento da base de suporte); facilmente ajustável Dependendo do modelo a pressão exercida pela mão pode não ficar centrada na bengala; mais pesada do que a bengala convencional; de difícil utilização em superfícies instáveis Tipo andador Feita em alumínio; base muito ampla; pernas mais distantes do paciente anguladas para manter contato com o solo e promover estabilidade; dobrável; altura variável entre 73 e 94 cm Base de apoio larga; mais estáveis do que as bengalas de quatro pontos; podem ser dobradas para viagem ou guardadas Não podem ser utilizadas em escadas; o posicionamento da mão de apoio pode não ficar centralizado; uso de progressão lenta; mais caras do que as bengalas de quatro pontas Com rodas Feita em alumínio. Base ampla e com rodas, permite progressão contínua à frente; altura ajustável entre 71 e 94 cm; possui freio sensível à pressão manual A base com rodas permite que o peso seja aplicado de forma contínua; não é necessário levantar o dispositivo (progressão mais rápida) Requer força de membro superior e preensão para acionar mecanismo de freio; mais cara do que as bengalas de quatro pontas Assim, propomos, nesta revisão, descrever, informar e orientar sobre o uso adequado dos DAM. MÉTODOS Foi feita revisão de literatura das bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e PubMed, e consulta a referências literárias e capítulos de livros que abordavam este tema. Foram selecionados os artigos e textos que apresentavam informações referentes ao tipo e uso de DAM, padrões de marcha e sua correlação com quedas em idosos. Utilizaram-se referências publicadas até o ano de 2011 com os seguintes descritores: accidental falls, crutches, canes, walkers e aged. Resultados A partir da pesquisa nas bases de dados, foram identificados 73 artigos que continham os descritores. Excluímos todos os artigos que não continham em seu resumo informações sobre a correlação do seu uso, orientações de modo de usar e quedas. Após as exclusões, foram revisados nove artigos completos e, em seguida a uma consulta a referências literárias, foram selecionados três capítulos de livros. Os DAM são divididos em três categorias principais: bengalas, muletas e andadores. A escolha do modelo a ser prescrito difere de acordo com a necessidade de cada paciente e a sua condição financeira. Sua prescrição pode ser indi- 263 Dispositivos auxiliares de marcha 264 Geriatria & Gerontologia cada para problemas de equilíbrio, dor, fadiga, fraqueza, instabilidade articular, carga esquelética excessiva e estética.10,11 A Figura 1 ilustra alguns dos DAM utilizados na prática clínica. Bengala A principal função das bengalas é aumentar a base de apoio, melhorando assim o equilíbrio. Sua utilização se dá na mão oposta ao membro afetado a fim de diminuir a sobrecarga na musculatura do quadril (as bengalas podem transmitir, das extremidades inferiores, de 20 a 25% do peso do corpo), diminuir a compressão das articulações e favorecer o paciente em situações como subir e descer escadas.10 A Tabela 1 mostra as variações da bengala e suas características. Marcha e transferências com o uso da bengala Marcha A bengala deve ser posicionada no membro superior oposto ao membro afetado. Ao deambular, a bengala e o membro inferior contralateral devem avançar simultaneamente. A bengala deve encontrar-se relativamente próxima ao corpo, porém sem ser posicionada à frente dos dedos do membro inferior. Quando o envolvimento for bilateral (tanto de membros superiores quanto de inferiores) é preciso decidir de que lado do corpo a bengala permanecerá. Deverá ser avaliado qual lado o paciente apresenta melhor equilíbrio e resistência física para deambulação, segurança durante a marcha e força de preensão palmar, entre outros aspectos. Subir e descer escadas Para subir, deve-se segurar o corrimão (se possível), levando para o degrau primeiro o membro inferior que apresentar melhores condições físicas, a seguir levar a bengala disposta na mão oposta ao membro inferior acometido e subir um degrau com o membro inferior acometido. Para descer a escada, o indivíduo deve primeiro posicionar a bengala no degrau, então apoiar o membro inferior com piores condições e finalmente o outro membro inferior, o qual suportará o peso do corpo. Sentar e levantar Para se levantar, o indivíduo é orientado a mover o corpo para frente na cadeira, inclinar o tronco anteriormente, pressionar para baixo com as duas mãos contra os apoios de braços/ assento, caso seja necessário e, após levantar-se, segurar a bengala. 265 Dispositivos auxiliares de marcha Para sentar-se, o paciente aproxima-se da cadeira realizando um pequeno círculo em direção ao lado não envolvido até que sinta a cadeira contra suas pernas, então encosta a bengala, alcança o apoio de braços e senta-se.10 Muletas As muletas são úteis para indivíduos que necessitam usar seus membros superiores para sustentação de peso e propulsão.12 Essa transferência de peso para os membros superiores permite a deambulação funcional e, ao mesmo tempo, mantém uma situação de sustentação de peso restrita.13 Em geral, são utilizadas bilateralmente. Existem três modelos básicos de muletas: muletas axilares; de antebraço ou Lofstrand (erroneamente chamadas canadenses); e de descarga de peso antebraquial,12 representadas na Tabela 2. Marcha e transferências com o uso da muleta Marcha tipo mergulho Indicada quando há incapacidade de descarregar completamente o peso nos membros inferiores por fratura, dor, amputação ou pós-operatório, entre outros. Deve-se iniciar essa marcha levando-se as muletas à frente do corpo e, enquanto há descarga de peso total nos membros superiores, os membros inferiores devem ser impulsionados e deslocados até a frente da linha entre as muletas ao mesmo tempo.12 Este padrão favorece uma velocidade de marcha rápida, porém com gasto energético elevado e grande exigência de força de membros superiores.12 Tabela 2. Variações de muletas e características Muleta Descrição Vantagens Desvantagens Muleta axilar Apoio axilar através de um bloco almofadado superiormente; empunhadura manual; possui altura regulável, conforme o comprimento do braço do usuário Representa um alívio de até 80% da carga dos membros inferiores A regulação incorreta do apoio axilar pode causar compressão do nervo e/ou artéria axilar; uso restrito a lugares amplos Muleta de Lofstrand Possui uma braçadeira de Permite mobilidade em escadas, bem como para entrar e sair antebraço para aumentar o braço de alavanca da empunhadura; de automóveis; permite que a mais adequada quando usada empunhadura seja solta sem que por períodos prolongados a muleta caia Menor apoio lateral dado pela ausência da barra axilar; braçadeiras difíceis de remover (algumas marcas); requer maior controle e força em membros superiores; mais caras do que as muletas axilares Muleta de descarga antebraquial Possui uma plataforma horizontal para todo o antebraço, que é utilizado para suportar o peso (em vez da mão) Dificuldade no aprendizado do uso Figura 1. Dispositivos auxiliares de marcha. A: bengala convencional; B: bengala de alumínio convencional; C: bengala quatro pontas; D: muleta de Lofstrand; E: andador fixo. Indicada quando o punho não pode receber carga 266 Geriatria & Gerontologia Marcha tipo semimergulho Este padrão é indicado quando há fraqueza em ambos os membros inferiores. Primeiramente ambas as muletas devem ser levadas à frente, e, enquanto há descarga de peso total nos membros superiores, ambos os membros inferiores devem ser levados à frente ao mesmo tempo, porém as muletas não devem ser ultrapassadas.13 A aprendizagem desse padrão é fácil, porém há grande exigência de força de membros superiores.13 É importante frisar que não se deve apoiar as axilas na muleta durante a marcha. A força toda deve acontecer no cotovelo e no punho, evitando dessa forma compressão da artéria e nervo axilar.12 Marcha de três pontos É indicada quando há incapacidade de descarregar o peso em um dos membros inferiores ─ membro acometido por fratura, dor, amputação, pós-operatório, entre outros. Primeiramente, ambas as muletas devem ser levadas à frente e, em seguida, o membro afetado. O peso do corpo deve ser descarregado sobre as muletas e por último o membro não afetado irá à frente. Possui como vantagem a eliminação de descarga de peso sobre o membro afetado, porém é necessário que o paciente tenha um bom equilíbrio.12 Marcha de quatro pontos É indicada quando há fraqueza em ambos os membros inferiores ou coordenação insuficiente. A sequência de movimentos nesse padrão de marcha é a alternância entre os membros, ou seja, muleta esquerda, pé direito; muleta direita, pé esquerdo. Possui como vantagem a garantia de estabilidade uma vez que sempre há três pontos de apoio no solo. A desvantagem é a baixa velocidade de marcha e a necessidade de coordenação dos movimentos por parte dos pacientes.12 Tabela 3. Variações de andador e suas características Andador Descrição Vantagens Desvantagens Quatro pernas com pontas de borracha; mobilidade unilateral Proporciona maior oscilação dos braços; não é necessário erguer o andador Uso em escadas contraindicado; volumoso (dificuldade em manobrá-lo em portas ou áreas congestionadas); menos estável que o andador fixo Fixo Quatro pernas com pontas de borracha; não apresenta mobilidade em nenhum dos planos Melhor estabilidade anterior e lateral; maior sensação de segurança; ampla base de suporte; ideal para pessoas com fraqueza de membros inferiores Uso em escadas contraindicado; volumoso; padrão de marcha mais lento e controlado; requer maior atenção; reduz o balanço dos membros superiores; não é aconselhável para pessoas com déficit cognitivo e fraqueza de membros superiores; maior gasto energético; flexão de tronco não funcional Com rodas dianteiras Duas pernas traseiras com pontas de borracha e duas dianteiras com rodas (fixas ou com suporte giratório); não apresenta mobilidade em nenhum dos planos Pode ser utilizado em pessoas com déficit cognitivo, com problemas de ombro e/ou incapazes de erguer o andador; velocidade de marcha mais funcional e rápida Uso em escadas contraindicado; volumoso; maior chance de perder controle; redução do balanço dos membros superiores; flexão não funcional de tronco durante a marcha Com quatro rodas Quatro pernas com rodas (fixas ou com suporte giratório) e não apresenta mobilidade em nenhum dos planos Pode ser utilizado em pessoas com déficit cognitivo e problemas de ombro e/ou incapazes de erguer o andador; velocidade de marcha mais funcional e rápida Uso em escadas contraindicado; volumoso; redução do balanço dos membros superiores; maior chance de perder seu controle; menos estável Modelo tripé; três pernas com rodas (fixas ou com suporte giratório); roda da frente pode girar para qualquer direção e as duas rodas traseiras são unidirecionais Pode ser utilizado em pessoas com déficit cognitivo e problemas de ombro e/ou incapazes de erguer o andador; permite manobras e mudanças de direção com um círculo de giro pequeno; é dobrável, de fácil utilização; marcha mais funcional e rápida Uso em escadas contraindicado; volumoso; redução do balanço dos membros superiores; maior chance de perder seu controle; menos estável Marcha de dois pontos A marcha de dois pontos é indicada quando há fraqueza em ambos os membros inferiores ou coordenação deficiente. A sequência de movimentos nesse padrão de marcha é a seguinte: muleta esquerda e pé direito juntos; muleta direita e pé esquerdo juntos.12 Essa marcha possui como vantagem a velocidade mais rápida do que na marcha em quatro apoios. Porém, como desvantagem, existe a dificuldade em aprender a sequência dos movimentos.12,13 Articulado ou recíproco Subir e descer escadas Ao subir as escadas, o membro inferior menos acometido deve ser posicionado no primeiro degrau e as muletas, assim como o membro inferior acometido no degrau seguinte, progredindo a subida pelos demais degraus. 14 Ao descer as escadas, o membro inferior mais acometido e as muletas devem iniciar o movimento de descida, sendo posicionados no primeiro degrau, seguidos pelo membro inferior menos acometido, progredindo a descida dessa maneira pelos degraus restantes.14 Caso seja muito difícil ao indivíduo realizar a subida e a descida progredindo pelos degraus, ele poderá ser orientado a adotar esse padrão, porém deve progredir a subida e a descida degrau a degrau. Em escadas onde houver corrimãos por toda sua extensão e que estejam devidamente fixados na parede, esse recurso poderá ser utilizado como suporte (ambas as muletas devem ser seguradas no lado contralateral ao corrimão). 267 Dispositivos auxiliares de marcha Com três rodas 268 Geriatria & Gerontologia Sentar e levantar O indivíduo deve ser orientado a levar o membro inferior mais acometido à frente e segurar ambas as muletas em uma das mãos, utilizando a outra mão para sentir o assento da cadeira, e sentar lentamente. Ao ficar em pé, as muletas devem ser colocadas ligeiramente à frente da cadeira, ambas as muletas devem ser seguras na mão ipsilateral ao membro inferior menos acometido. O indivíduo deve deslocar seu corpo para frente na cadeira, impulsionar-se para cima e deslocar seu peso para o membro inferior menos acometido.14 Andador Os andadores fornecem três a quatro pontos de contato com o solo e assim melhoram o equilíbrio por meio do aumento da base de suporte, maior estabilidade anterior e lateral e suporte do peso da pessoa. Propiciam também maior senso de segurança às pessoas que apresentam medo de cair ao andar. 10 Os tamanhos dos andadores são ajustáveis sendo sua altura variável entre 81 a 92 cm. Geralmente são feitos de alumínio tubular e pegadores de vinil moldado. Existem alguns recursos adicionais que o andador pode fornecer, como cestas, sistemas de travagem, assentos, deslizadores, apoios de mãos, mecanismo dobrável e pegadores. 10,15 Quando necessário, podem ser postas plataformas junto aos andadores para melhor redistribuição do peso corporal, exigindo menor esforço para os membros superiores. 16 Há cinco tipos de andador: articulado; fixo; com rodas dianteiras; de quatro ro- das; e de três rodas. Na Tabela 3, encontram-se as descrições, vantagens e desvantagens de cada tipo de andador. Marcha e transferências com o uso do andador Marcha Deve-se prestar atenção a alguns pontos quanto ao uso do andador a fim de utilizá-lo com a máxima efetividade e segurança. Os quatro apoios deste dispositivo devem ser transferidos e posicionados simultaneamente, evitando o balanço dos apoios ou deslizamento anterior do andador. A pessoa é instruída a olhar para frente, manter um bom alinhamento postural e não pisar perto demais da parte anterior do dispositivo para não reduzir a base de sustentação e ter o risco de queda posterior.10 As pessoas que utilizam o andador fixo são orientadas a retirar completamente o andador do chão, colocá-lo à frente ─ cerca de um braço de comprimento ─, levar o primeiro membro inferior (comprometido ou não) para frente e, depois, o segundo membro inferior, com um passo à frente do primeiro.10 No andador articulado, não há necessidade de erguer o andador. O paciente move um lado do andador para frente junto ao membro inferior e depois faz o mesmo no outro lado. Os andadores com três e quatro rodas promovem uma progressão suave e contínua à frente, não havendo necessidade de erguer o dispositivo. No andador de rodas dianteiras, é necessário inicialmente que se o posicione à frente, sem necessidade de erguê-lo ─ leva-se o membro inferior para frente e depois o segundo, dando o passo mais à frente que o primeiro membro. Deve-se tomar cuidado ao deambular com o uso do andador em rampas, principalmente os andadores com rodas, a fim de evitar possíveis acidentes, como quedas. Dispositivos auxiliares de marcha Subir e descer escadas Os idosos devem ser orientados a nunca subir escadas ou usar escadas rolantes com o andador, devido à dificuldade de manuseá-lo e ao risco de queda. 269 flexão de cotovelo de cerca de 30°. Nas muletas de antebraço, o posicionamento deve permitir uma flexão de cerca de 30° de cotovelo. A muleta deve tocar no solo cerca de 5 a 10 cm para fora e cerca de 15 cm à frente do pé. Sentar-se e levantar-se Orientações gerais Para levantar-se, orienta-se o paciente a deslocar o corpo para frente, posicionar o andador na frente da cadeira, inclinar o tronco anteriormente, pressionar para baixo com as mãos nos apoios de braços/ assento, se necessário, e, assim que se levantar, estender as mãos (uma de cada vez) para segurar o andador. A utilização adequada dos DAM depende, entre outros fatores, de modificações no ambiente domiciliar do paciente. A seguir serão expostas algumas medidas importantes e simples que podem evitar quedas durante o uso desses dispositivos auxiliares de marcha: Para sentar-se, o indivíduo aproxima-se da cadeira com o uso do andador, realizando um pequeno círculo em direção ao lado mais forte, até sentir a cadeira contra suas pernas. Logo após, estende uma mão por vez em direção aos apoios de braço e desce de modo controlado até a cadeira.10 Ajuste dos DAM Para medir a altura, a bengala é colocada aproximadamente a 15 cm da borda lateral dos dedos dos pés. O topo da bengala deve ficar aproximadamente na altura do trocanter maior, e o cotovelo deve estar flexionado de 15° a 30°. Devem ser levadas em consideração as variações anatômicas de cada indivíduo. Para selecionar a altura do andador, utiliza-se o mesmo método descrito para bengala.10 Os modelos de muletas axilares em geral possibilitam o ajuste do comprimento total e também para o apoio da mão. Em ortostatismo estático, o ponto mais alto da muleta, deve situar-se dois a três dedos abaixo da axila até um ponto cerca de 15 a 20 cm afastado lateralmente do seu pé. As mãos devem estar posicionadas de tal forma que permitam uma • retirar tapetes, fios elétricos e qualquer outro objeto que possa levar a uma queda; • no banheiro, utilizar tapetes antiderrapantes, barras de apoio, assento elevado de vaso sanitário e cadeira para banho; • simplificar a casa, mantendo os itens de maior uso ao alcance das mãos e retirando aqueles que não são utilizados; • utilizar sacolas, pastas, cestas e mochilas para auxiliar no transporte de objetos.14 DIsCUSSÃO O uso adequado dos DAM é resultado de um conjunto de fatores que envolvem os critérios de prescrição, a escolha do dispositivo e o desempenho durante a marcha, de acordo com as características físico-funcionais, segurança e especificidades de cada indivíduo (Figura 2). A Tabela 4 mostra as principais evidências na prática clínica com relação às recomendações dos DAM.8,16-18 Segundo Dean e Ross,19 em idosos saudáveis, com baixa taxa de quedas, ativos e 270 Geriatria & Gerontologia Dispositivos auxiliares de marcha Tabela 2. Seleção adequada dos dispositivos auxiliares de marcha. independentes, a adequação dos ajustes da bengala (altura e orientação do membro de apoio) não apresentou correlação com melhor funcionalidade e prevenção de quedas. Porém a presença do dispositivo influenciou no comportamento dos indivíduos que apresentaram maior confiança para realizar as suas atividades de vida diária, facilitando a manutenção da sua independência. Em um estudo realizado com 710 idosos, sem déficit cognitivo, o uso dos DAM, associado à realização de atividades físicas diárias moderadas, como limpeza do domicílio, caminhada e exercícios aeróbios, mostrou-se eficaz para a prevenção de quedas, com redução da taxa de quedas em indivíduos que caem recorrentemente. A execução das atividades aumenta a exposição ambiental aos fatores de risco para quedas, porém o uso adequado dos DAM funciona como estratégia preventiva.19 Tabela 4. Principais evidências na prática clínica Recomendação clínica Nível de evidência Dispositivos de apoio podem ser prescritos para melhorar o equilíbrio, reduzir a dor, e aumentar a mobilidade e confiança12 C A maioria dos pacientes utiliza dispositivos de marcha por conta própria, sem avaliação, prescrição e orientação de um profissional de saúde14 C Quando é necessário auxílio para descarga parcial de peso e equilíbrio, uma bengala é o indicado. Quando é necessário auxílio para descarga total de peso, as muletas ou um andador são os mais apropriados8 C A altura correta de uma bengala ou andador é ao nível da dobra do pulso do paciente – medida com o paciente em pé, com os braços relaxados. Ao segurar o dispositivo nessa altura, o cotovelo do paciente é naturalmente flexionado em 15º a 30º5 C Os DAM ajudam na prevenção de quedas em idosos com baixa mobilidade, mas também podem oferecer riscos. Em um estudo com o objetivo de caracterizar as sequelas das quedas relacionadas ao uso de andadores e bengalas, aproximadamente 47.312 idosos foram atendidos entre 2001 e 2006 em 66 prontos-socorros dos Estados Unidos, sendo 87,3% das quedas relacionadas com andador, 12,3% com bengala e 0,4% com ambos os dispositivos. As sequelas mais prevalentes foram as fraturas e as contusões, das quais 1/3 necessitou de internação hospitalar. As estratégias de prevenção de quedas em idosos vulneráveis, associada ao uso correto dos DAM, mostraram-se importantes em diversos contextos de risco.20 Um estudo realizado em 200921 aponta que cerca de 129 idosos americanos com mais de 65 anos, também entre os anos 2001 e 2006, foram atendidos diariamente em salas de emergência devido a quedas por uso inadequado de dispositivos de marcha, sendo que 87% dessas 271 quedas foram atribuídas ao uso inadequado do andador. O risco de quedas quando se utiliza um andador de forma inadequada é sete vezes maior comparado ao uso da bengala. A maior parte das lesões com andador (78%) e bengala (66%) ocorre no sexo feminino. Além disso, idade superior a 85 anos associada ao uso inadequado de dispositivos auxiliares de marcha aumenta a chance de quedas.21 CONSIDERAÇÕES FINAIS Todos os pacientes devem ser observados quanto ao uso de seus DAM. Os profissionais de saúde devem rotineiramente verificar se o dispositivo é apropriado, avaliar a manutenção do equipamento (incluindo a verificação da altura, atrito com o solo, condição do equipamento, rodas, ferrugem), compensações, presença de dor e força de membros superiores, incluindo a força de preensão palmar, além de oferecer orientações. As principais limitações e desvantagens para o uso de dispositivos auxiliares de marcha são os efeitos adversos em extremidades superiores, estigma social e possível aumento do risco de quedas. Pacientes que têm distúrbios de marcha ou equilíbrio, ou dificuldade em utilizar seus dispositivos auxiliares podem se beneficiar de um encaminhamento para um fisioterapeuta. A prescrição e orientação adequada destes dispositivos bem como o acompanhamento e treinamento de marcha com um fisioterapeuta proporcionam ao paciente maior confiança, habilidade e aderência ao seu DAM. Tal ganho interfere na execução e no desempenho das suas atividades diárias e atua possivelmente de forma preventiva na ocorrência de quedas. REFERÊNCIAS 1. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA. 2007;297(1):77-86. 272 Geriatria & Gerontologia 2. Centers for disease control and prevention (CDC). Fatalities and injuries from falls among older adults - United States, 1993-2003 and 2001 - 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(45):1221-4. 3. Kaye HS, Kang T, LaPlante MP. Mobility device use in the United States [acesso em 20 set 2011]. Disponível em: http://dsc.ucsf. edu/publication.php?pub_id=2 4. Aminzadeh F, Edwards N. Exploring seniors’ views on the use of assistive devices in fall prevention. Public Health Nurs. 1998;15(4):297-304. 5. Liu HH, Eaves J, Wang W, Womack J, Bullock P. Assessment of canes used by older adults in senior living communities. Arch Gerontol Geriatr. 2011;52(3):299-303. 6. Kiely DK, Kiel DP, Burrows AB, Lipsitz LA. Identifying nursing home residents at risk for falling. J Am Geriatr Soc. 1998;46(5):551-5. 7. French DD, Werner DC, Campbell RR, Powell-Cope GM, Nelson AL, Rubenstein LZ et al. A multivariate fall risk assessment model for VHA nursing homes using the minimum data set. J Am Med Dir Assoc. 2007;8(2):115-22. 8. Bateni H, Maki BE. Assistive devices for balance and mobility: benefits, demands, and adverse consequences. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(1):134-45. 9. Bradley SM, Hernandez CR. Geriatric assistive devices. Am Fam Physician. 2011;84(4):405-11. ARTIGO DE REVISÃO Biomarcadores na doença de Alzheimer 12. Saad M. Meios auxiliares de marcha. In: Greve JMD. Tratado de medicina de reabilitação. São Paulo: Roca; 2007. p.330-3. Biomarkers in Alzheimer disease 13. Li S, Armstrong CW, Cipriani D. Three-point gait crutch walking: variability in ground reaction force during weight bearing. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(1):86-92. Karen Cecília de Lima Torres1, Rodrigo Ribeiro dos Santos1, Filipe Camilo Mapa1, Flávia Lanna de Moraes1, Edgar Nunes de Moraes1,2, Marco Aurélio Romano Silva1 14. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). How to use crutches, canes, and walkers [acesso em 30 set 2011]. Disponível em: http://orthoinfo.aaos.org/topic. cfm?topic=A00181#General. 15. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc. 2001;49(5):664-72. 16. Van Hook FW, Demonbreun D, Weiss BD. Ambulatory devices for chronic gait disorders in the elderly. Am Fam Physician. 2003;67(8):1717-24. 17. Faruqui SR, Jaeblon T. Ambulatory assistive devices in orthopaedics: uses and modifications. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(1):41-50. 18. Kumar R, Roe MC, Scremin OU. Methods for estimating the proper length of a cane. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(12):1173-5. 19. Dean E, Ross J. Relationships among cane fitting, function, and falls. Phys Ther. 1993;73(8):494-500. 10. Schmitz TJ. Treinamento locomotor. In: O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia avaliação e tratamento. Barueri: Manole; 2010. p.585-603. 20. Graafmans WC, Lips P, Wijlhuizen GJ, Pluijm SM, Bouter LM. Daily physical activity and the use of a walking aid in relation to falls in elderly people in a residential care setting. Z Gerontol Geriatr. 2003;36(1):23-8. 11. Lord S, Sherrington C, Menz HB, Close JC. Assistive device and falls prevention. In: Falls in older people: risk factors and strategies for prevention. 2.ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p.264-99. 21. Stevens JA, Thomas K, Teh L, Greenspan AI. Unintentional fall injuries associated with walkers and canes in older adults treated in U.S. emergency departments. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1464-9. RESUMO Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia de Medicina Molecular (INCT-MM)/ Laboratório de Neurociência, Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 Departamento de Clínica Médica/Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 1 Objetivo: Apresentar os potenciais biomarcadores para a doença de Alzheimer. Métodos: Revisão da literatura, a partir de 2000, empregando o banco de dados PubMed. Resultados: Esta revisão apresenta evidências atuais dos principais marcadores envolvidos na doença de Alzheimer, incluindo os de natureza molecular presentes no líquido cefalorraquidiano, sangue, os associados aos métodos de imagem (tomografia por emissão de pósitrons – PET, ressonância magnética – RM), e os marcadores de redes neurais. Conclusão: Encontrar um marcador eficiente acarretará impactos significativos na avaliação clínica e na abordagem da progressão da doença, além de possibilitar o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas. Palavras-chave: Biomarcadores farmacológicos, doença de Alzheimer, diagnóstico. ABSTRACT Objective: To present the ongoing researches for biomarkers in Alzheimer disease Methods: Bibliographic review, starting from 2000, utilizing PubMed data bank. Results: This revision presents the actual evidences of the main markers involved in Alzheimer disease including the molecular (presented in blood and cerebrospinal fluid), the associated with image (pósitron emission tomography, single photon emission computed tomography and magnetic ressonance) and neural networks. Conclusions: Finding an efficient biomarker will enable significative progress in the clinic evaluation and in the disease development approaches, also, will contribute to the increment of new therapeutic estrategies. Keywords: Pharmacological biomarkers, Alzheimer disease, diagnosis. Endereço: Karen Cecília de Lima Torres - Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia de Medicina Molecular, Laboratório de Neurociência, Departamento de Saúde Mental, Faculdade de Medicina - Avenida Alfredo Balena, 190, 114 - Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG. - CEP: 30130-100 Telefone: (31) 3409-9753 E-mail: [email protected] 274 Geriatria & Gerontologia INTRODUÇÃO Demência é uma síndrome clínica caracterizada pela deterioração progressiva de múltiplos domínios da cognição, capaz de comprometer a autonomia do indivíduo. A doença de Alzheimer (DA), descrita em 1906 por Alois Alzheimer, é a principal causa de demência irreversível, responsável por 50 a 60% dos casos e está presente em aproximadamente 4,5 milhões de pessoas apenas nos Estados Unidos.1 A expectativa de vida tem aumentado nos últimos cem anos e como a idade avançada é o fator de risco mais importante. A prevalência de pacientes acometidos por esta demência ou formas mistas tem aumentado dramaticamente. No Brasil, um estudo feito na cidade de Catanduva demonstrou uma prevalência de demência de 7,1% em pacientes com mais de 65 anos e 55,1% dos diagnósticos de demência correspondendo à DA.2 As estatísticas mostram que haverá em torno de 80 milhões de pacientes com DA no mundo em 2050. Considerando a evolução do tratamento da doença de Alzheimer e a necessidade de identificar os pacientes portadores de declínio cognitivo leve amnéstico com elevado risco de conversão para DA é imperativo diagnosticar esses pacientes em fase precoce. Nesse contexto, a identificação de potenciais biomarcadores que auxiliem no diagnóstico precoce é uma necessidade. Ademais, os biomarcadores poderão ser úteis também para avaliar a progressão da doença, identificar respondedores à terapia farmacológica e corroborar no diagnóstico diferencial com outras síndromes demenciais. O diagnóstico definitivo de Alzheimer requer o diagnóstico clínico e detecção post mortem. O diagnóstico de doença de Alzheimer provável pode ser estabelecido com 95% de confiança baseado em crité- rios clínicos, incluindo história médica, testes laboratoriais e de imagem e avaliação neuropsicológica. O diagnóstico antecipado de Alzheimer ainda é difícil porque os sintomas iniciais são compartilhados por uma série de desordens, incluindo formas mistas de demência e depressão. Sendo assim, uma área promissora de pesquisa é o diagnóstico bioquímico de DA e formas mistas de demência, em que se utilizam o líquor, plasma ou sangue de pacientes. O substrato neuropatológico da doença de Alzheimer é a presença de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares, bem como as perdas sinápticas, degeneração neuronal (apoptose), infiltrado inflamatório e angiopatia amiloide. As placas senis são depósitos extracelulares esféricos de agregados insolúveis da proteína beta-amiloide, localizadas, inicialmente, no sistema límbico (hipocampo, córtex entorrinal, amígdala e em algumas áreas corticais e subcorticais). Os emaranhados neurofibrilares são agregados intracitoplasmáticos de filamentos helicoidais pareados, compostos pela proteína Tau hiperfosforilada.3 As placas senis são derivadas de peptídeos A-beta (beta-amiloides) formados a partir da clivagem da proteína precursora amiloide (APP) pela enzima alfa-secretase seguida da gama-secretase (via amiloidogênica), gerando fragmentos peptídicos com alto potencial tóxico, pois podem se agregar, levando à formação de placas amiloides insolúveis. Na doença de Alzheimer, a A-beta40 (ou seja, o peptídeo beta-amiloide de 40 aminoácidos de extensão) é produzida em pequenas quantidades, enquanto há uma superprodução de A-beta42, que é mais tóxico que A-beta40, pois seu potencial de agregação é superior.3,4. A proteína Tau é responsável pela estabilidade e o funcionamento adequado do sistema microtubular intraneuronal. A hipótese Biomarcadores na doença de Alzheimer amiloide propõe que a doença de Alzheimer seja deflagrada por excesso de produção, deposição e agregação da proteína beta-amiloide40/42, levando à disfunção neuronal, oxidação, excitotoxicidade e neuroinflamação, responsáveis pela apoptose. O resultado final, decorrido da morte neuronal, é o déficit na neurotransmissão colinérgica, serotoninérgica, dopaminérgica e noradrenérgica, com predomínio da disfunção colinérgica.5 A hipótese da cascata amiloide é a mais aceita, porém não se pode subestimar a importância da hiperfosforilação da proteína Tau. Os emaranhados neurofibrilares são descritos, também, na demência frontotemporal, degeneração corticobasal, paralisia supranuclear progressiva e em idosos normais. Na doença de Alzheimer, são diretamente proporcionais à gravidade da demência.5 A disfunção de estruturas neurovasculares, processos inflamatórios, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial também são também alterações conhecidas. Como o diagnóstico conclusivo da doença de Alzheimer é eminentemente clínico e, nesses casos, a neurodegeneração já se instalou no cérebro do paciente, esforços têm sido realizados para encontrar um marcador molecular e/ou de imagem capaz de permitir um diagnóstico precoce da doença, quando a morte neuronal ainda não se espalhou pelo cérebro. A tendência atual aponta para a procura de um marcador com considerável sensibilidade e especificidade para o estágio precoce da doença, que inclui a fase de transição entre envelhecimento normal e DA, conhecida como declínio cognitivo leve (mild cognitive impairment ─ MCI). Além disso, procura-se por biomarcadores que possam prever o desenvolvimento da DA. Dubois et al.6 afirmam que ainda não há um biomarcador definitivo ou combinações de marcadores que possam ser usados 275 para corroborar o diagnóstico da doença. Um perfil de diagnóstico futuro, com especificidade e sensibilidade apropriadas, deve incluir medidas neurobiológicas em seu critério. No entanto, ainda há vários passos para avaliá-los, principalmente as medidas bioquímicas e de imagem. A compilação dos dados foi realizada por meio de uma revisão sistemática da literatura, a partir do banco de dados PubMed, utilizando-se artigos sobre biomarcadores na doença de Alzheimer e revisões sobre este tema desde o ano 2000. Marcadores bioquímicos Moléculas relacionadas à inflamação e ao metabolismo neuronal na DA têm sido extensivamente consideradas no sentido de evidenciar os mecanismos de degeneração neuronal e a sua relação com o declínio cognitivo de maneira temporal. Biomarcadores no líquido cefalorraquidiano (LCR) A importante característica patológica da DA ─ o acúmulo de A-beta42 ─, pode ser iniciada não apenas pela produção excessiva deste peptídeo, mas também ser inicialmente causada por defeitos em mecanismos fisiológicos de limpeza (clearance) ou drenagem destes peptídeos do cérebro. A limpeza e drenagem fisiológica destes peptídeos é feita por micróglia, astrócitos e macrófagos, que fagocitam os peptídeos e drenam para os espaços perivasculares.7 Pacientes com DA possuem uma fagocitose deficiente em relação a indivíduos idosos não dementes, consequentemente uma limpeza pior de A-beta42.8 Pacientes com DA exibem menores níveis de A-beta42 no LCR e isto parece ocorrer devido à deposição de moléculas nas placas amiloides ou também pode ser correlacionado com uma limpeza 276 Geriatria & Gerontologia deficiente de A-beta42 do parênquima cerebral destes pacientes.9 Há indícios de que idade e níveis de expressão de A-beta42 no LCR correlacionam-se inversamente em indivíduos positivos para o alelo ε42 da apolipoproteína E (ApoE), ou seja, quanto maior a idade do paciente menores os níveis de A-beta42 no líquor. Novamente, isto pode ser devido à piora do processo de fagocitose que acontece com a idade, sendo que a ApoE também participa do processo de limpeza de A-beta42.8 Fagan et al.10 mostraram que são expressos níveis médios de A-beta42 no LCR em pacientes com DA leve e níveis ainda menores em pacientes com DA muito leve (clinical dementia rating–CDR de 0,5 e 1,0, respectivamente). Eles concluíram que este biomarcador está presente em ambos os pacientes com DA de sintomatologia leve e avançada, e que a relação Tau/A-beta42 no LCR poderia prever o desenvolvimento da doença no futuro em adultos normais. Tabela 1. Alterações estruturais vistas em técnicas de imagem ROI Análise Técnica Mattsson et al.11 avaliaram a acurácia de A-beta42, p-Tau (proteína Tau fosforilada) e t-Tau (proteína Tau total) no LCR na prevenção do desenvolvimento de DA em pacientes com MCI. Os pacientes com MCI que desenvolveram DA apresentavam menores índices de A-beta42 e maiores níveis de p-Tau e t-Tau que os pacientes com MCI que não desenvolveram DA. O valor preditivo positivo utilizando-se estes fatores analisados em conjunto foi de 62%, enquanto o valor preditivo negativo foi de 88%. Esse estudo multicêntrico mostrou que A-beta42, p-Tau e t-Tau são fatores que apresentam boa acurácia na predição de desenvolvimento de DA em pacientes com MCI. Marcadores de imagem A Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI) é uma das iniciativas para construir uma plataforma de rastreamento de mudanças cerebrais na DA com protocolos padronizados, o que facilita a troca e a comparação das informações6 (Tabela 1). Comparações Alterações Ref. Hipocampo Volume RMI Controle e MCI – 13 Córtex supramarginal Espessura RMI Controle e MCI – 13 Córtex entorrinal Espessura RMI Controle e MCI – 13 Córtex cingulado posterior Metabolismo de CMRglu Fluordeoxiglicose FDG-PET Carreadores do alelo ε4 Diminuição 15 Córtex temporal direito Metabolismo de CMRglu FDG-PET Carreadores do alelo ε4 Diminuição 15 Córtex pré-frontal direito Metabolismo de CMRglu FDG-PET Carreadores do alelo ε4 Diminuição 15 Córtex pré-frontal esquerdo Metabolismo de Diminuição 15 CMRglu FDG-PET 277 Biomarcadores na doença de Alzheimer Carreadores do alelo ε4 Imagem de ressonância magnética (IRM) Um método mais útil e prático de estudo poderia ser a IRM, a qual é reprodutível e tem maior acurácia de discriminação. A IRM é baseada em desenhos probabilísticos prévios de regiões de interesse (regions of interests – ROI) e variações nas intensidades dos voxels. Estas regiões representam áreas cerebrais que devem ser analisadas. A atrofia cerebral e a dilatação ventricular são as maiores alterações observadas na DA. Tais mudanças são extensivamente relatadas.12 O principal marcador radiológico da doença de Alzheimer é a atrofia da região temporal medial, especificamente do volume do córtex entorrinal.5 A progressão da doença caracteriza-se pelo envolvimento do giro cingulado posterior e córtex temporoparietal de associação. As alterações da substância branca (hipodensas na tomografia computadorizada – TC – ou hiperintensas nas imagens em T2 na IRM) são comuns no idoso e podem sugerir comprometimento de pequenos vasos (leucoaraiose periventricular ou microangiopatia obstrutiva),5 conforme mostrado na Tabela 1. Dekisan et al.13 encontraram diferenças significativas entre as seguintes regiões de grupos controle e indivíduos com declínio cognitivo leve: espessura e volume do córtex entorrinal, lóbulo parietal inferior, giro temporal inferior, córtex lingual, giro temporal medial, giro para-hipocampal e precúneos; espessura do istmo do córtex cingulado, córtex occipital lateral, giro temporal superior, giro supramarginal, polo temporal; e volumes da amígdala e hipocampo. Dentre esses dados, a espessura do giro supramarginal e do córtex entorrinal e o volume hipocampal representam os melhores discriminadores de MCI e DA, com sensibilidade de 73 a 90% e especificidade de 91 a 94% (ver Tabela 1). Estes achados estavam altamente correlacionados com medidas de gravidade clínica (clinical dementia rate – CDR-SB – e miniexame de estado mental – Meem), juntamente com achados bioquímicos (A-beta42, Tau e P-Tau), conforme a Tabela 2. Tomografia por emissão de pósitrons O PET (positron emission tomography) produz imagens tridimensionais ou imagens funcionais de processos do organismo, mas é utilizado somente em pesquisas. Seu uso na DA baseia-se na avaliação do metabolismo cerebral da glicose, via fluordeoxiglicose (FDG), ou da deposição da proteína beta-amiloide, via PiB (Pittsburg compound B). Na DA é descrita menor captação da glicose nas regiões temporais mediais e no cíngulo, enquanto no MCI a captação está mais reduzida somente no córtex entorrinal. Além disso, o FDG fornece informações úteis sobre a progressão e gravidade da demência. Por outro lado, o PIB, que se liga às placas beta-amiloides, seria mais útil para o diagnóstico precoce do MCI e para predizer o risco de conversão para doen- Tabela 2. Sensibilidade e especificidade de marcadores no diagnóstico ou previsão da DA Marcadores Sensibilidade Especificidade Ref. Razão A-beta42/p-Tau e t-Tau 83% 72% 7 Coerência eletroencefalográfica - 73 a 75% 19 278 Geriatria & Gerontologia ça de Alzheimer, baseado na presença de altos níveis de retenção do PIB (ver Tabela 1). Petrie et al.14 avaliaram as correlações entre os biomarcadores do LCR (A-beta42, t-Tau, p-Tau181) e a taxa de metabolismo cerebral da glicose (CMRglu) por tomografia por emissão de pósitrons com fluordeoxiglicose (fluorodeoxyglucose positron emission tomography ─ FDG-PET). Em indivíduos saudáveis, altos níveis de t-Tau e p-Tau no LCR associaram-se com intenso hipometabolismo em várias regiões cerebrais que são atingidas no início do desenvolvimento da DA, enquanto baixas concentrações de A-beta42 associaram-se com hipometabolismo somente no lobo temporal medial. Esses resultados sugerem que alterações precoces em t-Tau e A-beta42 podem estar associadas com mudanças sinápticas súbitas em regiões cerebrais vulneráveis à DA. Reiman et al.15 encontraram anormalidades regionais de CMRglu em carreadores jovens do alelo ε4 (20 a 39 anos de idade) no córtex cingulado posterior, no temporal e no pré-frontal. Este resultado é interessante pois demonstra que indivíduos carreadores de gene de suscetibilidade para a Datem (diacetyl tartaric acid ester of mono and diglycerides) apresentam funções cerebrais anormais em adultos jovens várias décadas antes de uma possível manifestação demencial. Marcadores inflamatórios Proteínas inflamatórias podem ser alvo para o diagnóstico de DA ou alvos terapêuticos? Isso depende da magnitude da morte neuronal e do declínio cognitivo ocorridos devido ao processo inflamatório,16 sendo que concentrações aumentadas de fator de necrose tumoral TNF-alfa estão associadas com o aumento da mortalidade. Holmes et al.17 sugerem que o aumento de TNF-alfa periférico pode ser um fator de risco para a DA, além de estar relacionado com a progressão da doença.17 A produção sistêmica de TNF-alfa, ligada à inflamação aguda e crônica, parece estar associada com declínio cognitivo em pacientes com DA leve e grave. Menores concentrações de TNF- lfa parecem estar correlacionadas a menores mudanças na Alzheimer’s Disease Assessment Scale (Adas-COG) ─ escala de avaliação da doença ─, e um aumento na linha de base está associado ao aumento de quatro vezes do declínio cognitivo. No contexto inflamatório, CXCR218 e MIP-1-alfa19 foram encontrados superexpressos em células T periféricas de pacientes com DA e podem influenciar a permeabilidade da barreira hematoencefálica (BHE) para essas células. O receptor de quimiocina CCR5 também foi encontrado suprarregulado pela A-beta em células endoteliais e parece promover a migração transendotelial de células T.19,20 A superexpressão de IL33 está associada com menor secreção de A-beta40 em modelos celulares, sem a modificação na produção de A-beta42. As alterações genéticas dessa citocina estão associadas a uma diminuição do risco potencial da DA, possivelmente pela modulação da formação de angiopatia amiloide.19,21 A proteína cinase C (protein kinase C ─ PKC) é conhecida por ajudar a controlar a fosforilação da proteína precursora amiloide (amyloid precursor protein ─ APP) por meio das vias alfa e beta-secretórias ─ aliás, pode ser inativada pela A-beta. A PKC inibe indiretamente uma das enzimas responsáveis pela fosforilação da Tau (GSK-3-beta), reduzindo a produção de agregados de p-Tau, NFT e A-beta. A PKC é encontrada alterada em fibroblastos e linfócitos do sangue de pacientes com DA.19 Biomarcadores na doença de Alzheimer Giunta et al.22 demonstraram que IFN-gama e outras citocinas pró-inflamatórias interagem com o processamento e a produção de peptídeos A-beta, sugerindo que o inflammaging (aumento de parâmetros inflamatórios que acompanham o envelhecimento)23 poderia ser um pródromo para a DA. Entretanto, condições que elevem a imunidade inata com a produção aumentada de proteínas inflamatórias estão associadas tanto com o envelhecimento saudável quanto com a DA. Isso sugere que as pessoas que envelhecem “bem” apresentam mecanismos anti-inflammaging e fatores que contraponham à resposta imune do inflammaging. Então, uma resposta contrária ao processo de inflammaging poderia prevenir ou tratar sintomas da DA.23 Um estudo recente de O’Bryant et al.24 desenvolveu um algoritmo que separa os pacientes com DA dos indivíduos-controle utilizando a avaliação de várias proteínas do soro com um número muito superior de marcadores inflamatórios. Quando idade, sexo, nível educacional e avaliação da Apoe são adicionados, há um aumento da sensibilidade e especificidade do algoritmo. Este trabalho aponta a existência de endofenótipos relacionados a inflamação na DA sugerindo oportunidades de alvos terapêuticos para estas subpopulações de pacientes. Marcadores gerais A glicoproteína Dickkopf homolog 3 (Dkk-3) foi encontrada em altas concentrações no LCR de pacientes com DA, comparado com indivíduos com MCI e controle.25 A hemeoxigenase 1 é outra proteína encontrada alterada, superexpressa, correlacionada com as concentrações de colesterol em tecido cerebral de pacientes com DA e MCI.26 Uma correlação negativa fraca foi encontrada entre altas concentrações de colesterol total e 279 menores notas no Meem. No plasma e nas células mononucleares de sangue periférico, maiores concentrações de lipídeos neutros e proteína ACAT-1 (modula a formação de A-beta) foram encontradas em pacientes com DA e parentes de primeiro grau com alto risco de desenvolver DA.27 Uma variedade de marcadores no plasma tem sido avaliada por meio de estudos de proteômica. Alguns desses marcadores incluem a proteínas Tau, alfa-1-antitripsina, galectina-7, apolipoproteínas e outras, que são reguladas de forma alterada na DA.28,29 Marcadores genéticos O único gene bem conhecido relacionado com a DA é o alelo APO ε4. Carreadores deste alelo parecem ter uma menor concentração média de A-beta42 no líquor do que não carreadores em grupos-controle.11 Na forma usual da doença, cujo início se dá após os sessenta anos, a importância dos fatores genéticos é menor e está relacionada ao gene codificador da apolipoproteína E, localizada no cromossomo 19.5 Esse gene é composto por três alelos comuns (ε2, ε3 e ε4). A presença do alelo ε4 do gene da ApoE aumenta o risco das formas tardias ou esporádicas da DA, de modo dose-dependente. A presença de um alelo ε4 aumenta o risco em 3 a 4 vezes, enquanto o genótipo ε4/ε4 está associado a um risco quinze vezes maior. Estima-se que 50% dos pacientes portadores da doença de Alzheimer não apresentam este genótipo. Além disso, cerca de 14% das pessoas apresentam o alelo ε4 e, provavelmente, mais de 50% poderá envelhecer sem a doença.5 Outros polimorfismos associados com o risco de DA têm sido reportados recentemente, como o gene para a interleucina 33 (IL-33). Polimorfismos deste gene estão associados com menor angiopatia amiloide ce- 280 Geriatria & Gerontologia rebral ou menor risco para DA em não carreadores do alelo ε4.21,30 Outros genes relacionados com o desenvolvimento da DA são os que codificam a presenilina-1 (PS-1), presenilina-2 (PS-2) e a proteína precursora amiloide (amyloid precursor protein ─ APP). Mutações dominantes destes genes estão presentes na maioria dos casos de DA familiar de início precoce, mas correspondem a menos de 1% de todos os casos da DA.31 Redes neurais He et al.31 revisaram várias pesquisas baseadas nas evidências de que conectividade neuronal entre áreas cerebrais na DA dão origem à “noção da DA como uma síndrome de desconexão’’. Essa abordagem utiliza ferramentas de imagem, neurofisiologia, simulação computacional e teoria de exposição gráfica para criar modelos de descrição de redes neurais, incluindo dados de eletroencefalograma (EEG), magnetoencefalografia (MEG), IRM funcional (IRMf), como os expostos previamente. O modelo de redes small-word (SW) é um método para descrever sistemas cerebrais complexos, de forma funcional e estrutural. Na DA, foram encontrados padrões anormais com perda de caracteres das redes SW, usados para explicar as alterações cognitivas funcionais.31 É necessária a avaliação da existência ou não de alterações em pacientes antes e após o desenvolvimento da DA, com a possibilidade de reconhecer um possível marcador ou uma predisposição. DIsCUSSÃO Apesar do enorme potencial para uso de biomarcadores na prática clínica, isso ainda não é uma realidade. Até o presente momento, é óbvio, pelas evidências apresentadas, que ainda não dispomos de um biomarcardor ideal. Este deve ter elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DA, estar presente nos indivíduos nas fases pré-clínicas, ser detectado por métodos não invasivos, além de apresentar elevada reprodutibilidade e baixo custo. Os marcadores revisados têm sensibilidade e especificidade insuficientemente altas para a eficiência clínica adequada de forma isolada.7,19 Contudo, acreditamos que os estudos nessa área devem continuar. O uso associado de marcadores poderá se mostrar uma ferramenta útil em situações específicas, como identificar pacientes com declínio cognitivo leve amnéstico com elevado risco para conversão para DA, ou corroborar no diagnóstico diferencial entre as síndromes demenciais (Alzheimer e demência frontotemporal). CONSIDERAÇÕES FINAIS A busca por novos biomarcadores consiste de um estudo para maior compreensão da fisiopatologia da doença de Alzheimer. A identificação de biomarcardores, mesmo que não venha ter utilidade na prática clínica, pode abrir caminhos para novas abordagens terapêuticas. Isso é fundamental devido à incapacidade de modificar de forma eficiente a evolução da DA, pois atualmente só se consegue retardar a velocidade da progressão da doença. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), à Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de Minas Gerais (Fapemig) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). Biomarcadores na doença de Alzheimer REFERÊNCIAS 1. Hebert LE, Scherr PA, Bienias JL, Bennett DA, Evans DA. Alzheimer disease in the US population: prevalence estimates using the 2000 census. Arch Neurol. 2003;60(8):1119-22. 2. Herrera E Jr, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R. Epidemiologic survey of dementia in a community-dwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002;16(2):103-8. 3. Querfurth HW, LaFerla FM. Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2010;362(4):329-44. 4. Kayed R, Head E, Thompson JL, McIntire TM, Milton SC, Cotman CW et al. Common structure of soluble amyloid oligomers implies common mechanism of pathogenesis. Science. 2003;300(5618):486-9. 5. Moraes EN. Incapacidade cognitiva: abordagem diagnóstica e terapêutica das demências no idoso. 2.ed. Belo Horizonte: Folium; 2010. 6. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol. 2007;6(8):734-46. 7. Fiala M, Veerhuis R. Biomarkers of inflammation and amyloid-beta phagocytosis in patients at risk of Alzheimer disease. Exp Gerontol. 2010;45(1):57-63. 8. Fiala M, Cribbs DH, Rosenthal M, Bernard G. Phagocytosis of amyloid-beta and inflammation: two faces of innate immunity in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2007;11(4):457-63. 9. Fagan AM, Mintun MA, Mach RH, Lee SY, Dence CS, Shah AR et al. Inverse relation between in vivo amyloid imaging load and cerebrospinal fluid Abeta42 in humans. Ann Neurol. 2006;59(3):512-9. 281 12. Frisoni GB, Fox NC, Jack CR Jr, Scheltens P, Thompson PM. The clinical use of structural MRI in Alzheimer disease. Nat Rev Neurol. 2010;6(2):67-77. 13. Desikan RS, Cabral HJ, Hess CP, Dillon WP, Glastonbury CM, Weiner MW et al. Automated MRI measures identify individuals with mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Brain. 2009;132(8):2048-57. 14. Petrie EC, Cross DJ, Galasko D, Schellenberg GD, Raskind MA, Peskind ER et al. Preclinical evidence of Alzheimer changes: convergent cerebrospinal fluid biomarker and fluorodeoxyglucose positron emission tomography findings. Arch Neurol. 2009;66(5):632-7. 15. Reiman EM, Chen K, Alexander GE, Caselli RJ, Bandy D, Osborne D et al. Functional brain abnormalities in young adults at genetic risk for late-onset Alzheimer’s dementia. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101(1):284-9. 16. Knott V, Mohr E, Mahoney C, Ilivitsky V. Electroencephalographic coherence in Alzheimer’s disease: comparisons with a control group and population norms. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2000;13(1):1-8. 17. Holmes C, Cunningham C, Zotova E, Woolford J, Dean C, Kerr S et al. Systemic inflammation and disease progression in Alzheimer disease. Neurology. 2009;73(10):768-74. 18. Liu YJ, Guo DW, Tian L, Shang DS, Zhao WD, Li B et al. Peripheral T cells derived from Alzheimer’s disease patients overexpress CXCR2 contributing to its transendothelial migration, which is microglial TNF-alpha-dependent. Neurobiol Aging. 2010;31(2):175-88. 19. Man SM, Ma YR, Shang DS, Zhao WD, Li B, Guo DW et al. Peripheral T cells overexpress MIP-1alpha to enhance its transendothelial migration in Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 2007;28(4):485-96. 10. Fagan AM, Roe CM, Xiong C, Mintun MA, Morris JC, Holtzman DM. Cerebrospinal fluid tau/beta-amyloid(42) ratio as a prediction of cognitive decline in nondemented older adults. Arch Neurol. 2007;64(3):343-9. 20. Li M, Shang DS, Zhao WD, Tian L, Li B, Fang WG et al. Amyloid beta interaction with receptor for advanced glycation end products up-regulates brain endothelial CCR5 expression and promotes T cells crossing the blood-brain barrier. J Immunol. 2009;182(9):5778-88. 11. Mattsson N, Zetterberg H, Hansson O, Andreasen N, Parnetti L, Jonsson M et al. CSF biomarkers and incipient Alzheimer disease in patients with mild cognitive impairment. JAMA. 2009;302(4):385-93. 21. Chapuis J, Hot D, Hansmannel F, Kerdraon O, Ferreira S, Hubans C et al. Transcriptomic and genetic studies identify IL33 as a candidate gene for Alzheimer’s disease. Mol Psychiatry. 2009;14(11):1004-16. 282 Geriatria & Gerontologia 22. Giunta B, Fernandez F, Nikolic WV, Obregon D, Rrapo E, Town T et al. Inflammaging as a prodrome to Alzheimer’s disease. J Neuroinflammation. 2008;5:51. 23. Franceschi C, Bonafè M, Valensin S, Olivieri F, De Luca M, Ottaviani E et al. Inflammaging. An evolutionary perspective on immunosenescence. Ann N Y Acad Sci. 2000;908:24454. 24. O’Bryant SE, Xiao G, Barber R, Reisch J, Doody R, Fairchild T et al. A serum protein-based algorithm for the detection of Alzheimer disease. Arch Neurol. 2010;67(9):1077-81. 25. Zenzmaier C, Marksteiner J, Kiefer A, Berger P, Humpel C. Dkk-3 is elevated in CSF and plasma of Alzheimer’s disease patients. J Neurochem. 2009;110(2):653-61. 26. Hascalovici JR, Vaya J, Khatib S, Holcroft CA, Zukor H, Song W et al. Brain sterol dysregulation in sporadic AD and MCI: relationship to heme oxygenase-1. J Neurochem. 2009;110(4):1241-53. ARTIGO DE REVISÃO Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde do idoso por meio do SF-12 27. Pani A, Mandas A, Diaz G, Abete C, Cocco PL, Angius F et al. Accumulation of neutral lipids in peripheral blood mononuclear cells as a distinctive trait of Alzheimer patients and asymptomatic subjects at risk of disease. BMC Med. 2009;7:66. Assessment of quality of life related to health of the elderly through the SF-12 28. Kovacech B, Zilka N, Novak M. New age of neuroproteomics in Alzheimer’s disease research. Cell Mol Neurobiol. 2009;29(6-7):799-805. Keila Cristianne Trindade da Cruz1, Déborah Cristina de Oliveira2, Maria José D’Elboux3 29. Song F, Poljak A, Smythe GA, Sachdev P. Plasma biomarkers for mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Brain Res Rev. 2009;61(2):69-80. 30. Lambert JC, Amouyel P. Genetic heterogeneity of Alzheimer’s disease: complexity and advances. Psychoneuroendocrinology. 2007;32(1):S62-70. 31. He Y, Chen Z, Gong G, Evans A. Neuronal networks in Alzheimer’s disease. Neuroscientist. 2009;15(4):333-50. RESUMO Professora Assistente da Universidade de Brasília (UnB), Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem Brasília, DF, Brasil. 2 Enfermeira e mestranda em enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) – Campinas, SP, Brasil. 3 Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. 1 Objetivo: Identificar e caracterizar os estudos de base populacionais com o uso do SF-12 para avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) de idosos. Revisão integrativa da literatura para a seleção de pesquisas online que utilizaram o SF-12 para avaliação da QVRS de indivíduos com idade igual ou superior a sessenta anos em estudos de base populacional nos últimos cinco anos. Foram selecionados dezoito artigos que utilizaram o SF-12 em pesquisas com idosos para avaliar a predição de hospitalização e mortalidade em idosos da comunidade, avaliação de programas e serviços de saúde, avaliações de tratamentos e condições de saúde e para avaliação de medidas psicométricas. As populações dos estudos foram compostas por idosos da comunidade. O SF-12 foi considerado um instrumento curto, de fácil compreensão, de rápida aplicação e com boas medidas psicométricas. Em idosos, é recomendada sua aplicação sob forma de entrevista para garantir a avaliação da QVRS do idoso. Palavras-chave: Idoso, qualidade de vida, geriatria ABSTRACT Objective: Identify and characterize population-based studies using the SF-12 as a means of evaluating the elderly’s quality of life related to health (HRQoL). Integrative literature review about population-based studies that used the SF-12 as a means of evaluating the HRQoL of individuals aged sixty years or older in the last five years. We selected eighteen articles that used the SF-12 to assess prediction of hospitalization and mortality in elderly community, program evaluation and health services, assessments and treatments for health conditions and evaluation of psychometric measures. The population-based studies were composed of community elders. The SF-12 instrument was considered a short, understandable, quick and with good psychometric measures. We recommend their application as an interview to ensure the assessment of HRQOL in the elderly. Keywords: Aged, quality of life, geriatrics Endereço: Keila Cristianne Trindade da Cruz - Condomínio Ouro Vermelho 1, Vetor II, Quadra 10, Lote 4. - Lago Sul, Brasília DF - CEP: 71680-379. E-mail: [email protected]. - Tel: (61) 8166-6376. 284 Geriatria & Gerontologia INTRODUÇÃO O estado de saúde é um dos aspectos que interferem na qualidade de vida (QV) das pessoas. Ao se avaliar os aspectos da vida que são afetados por mudanças no estado de saúde do indivíduo, e que são significativos para a sua qualidade de vida, utiliza-se a expressão qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).1 Nas últimas décadas, muitos instrumentos de avaliação da QVRS foram criados e validados, especialmente em âmbito internacional, a fim de garantir a efetividade das avaliações individuais, grupais ou mesmo populacionais.2 As medidas de avaliação da QVRS atualmente são aplicadas em diferentes contextos. Exemplo disso é a medida da autopercepção da saúde em estudos de base populacional,3 avaliação de serviços de saúde4 e tratamentos de diferentes doenças,5,6 avaliação de custos em serviços de saúde,7 predição de hospitalização e mortalidade8 estudos com intervenção,9,10 uso inadequado de drogas e efetividade de intervenções médicas,11 dentre outros, com a finalidade de identificar situações que possam contribuir para uma melhor QV . O envelhecimento da população e a sua repercussão na área da saúde têm sido motivo de estudos relevantes que buscam obter a opinião do idoso sobre a sua própria saúde em diferentes contextos. Atualmente, existem instrumentos voltados para a avaliação da QVRS de idosos, tanto genéricos, que podem ser usados em diferentes faixas etárias e em indivíduos com diferentes doenças, quanto específicos que atendem às características específicas dessa faixa etária.2 O 12-Item Short Form Health Survey (SF12) tem sido considerado uma opção para avaliação da QVRS em estudos populacionais, sendo frequentemente utilizado para comparar o estado de saúde entre grupos de pacientes com as mesmas condições clínicas, para rastreamento de problemas de saúde e para identificar fatores que levam a alterações do estado de saúde.2,6,12,13 Desde sua elaboração, em 1994, o SF-12 tem se mostrado um instrumento breve e de rápida aplicação, com o seu preenchimento em torno de dois a três minutos. Além disso, apresenta as medidas psicométricas do SF-36, com uma acurácia de 90%. Seus resultados podem ser comparáveis aos do SF-36, quando aplicado em grandes populações, e possibilitam a avaliação do estado de saúde em geral e em populações específicas, especialmente em idosos, pois é considerado curto e não possui questão relacionada ao trabalho,14 além de ser de fácil compreensão.8,15-17 A análise dos resultados do SF-12 é realizada mediante a atribuição de escores que são resumidos em dois grandes componentes, o componente físico – ou physical component score (PCS) – e o componente mental ou mental component score (MCS). Para cada questão os valores são transformados em uma escala de 0 a 100, em que 0 equivale a uma pior QVRS, e 100 a uma melhor QVRS.15 No Brasil, o SF-12 apresentou boa reprodutibilidade em indivíduos com esclerose sistêmica progressiva, porém com recomendação para uso apenas em pesquisa clínica.18 Na sua aplicação em sujeitos com doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc) mostrou-se válido para essa população.19 Especificamente com idosos, mostrou-se um instrumento capaz de avaliar aspectos físicos e mentais importantes na compreensão da linguagem oral.20 Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso Algumas limitações são relatadas na literatura sobre o uso do SF-12: escore muito resumido, não considera informações importantes sobre a QV na velhice21 e uso restrito apenas a estudos clínicos18 e populacionais.2 Pesquisadores destacam ainda limitações específicas quando aplicado à população idosa, referentes ao formato do questionário e ao número de itens para a resposta das questões que têm como consequência a ausência de respostas13,14 e a necessidade de readequações do instrumento para essa população.12 Além disso, estudos têm sido realizados considerando idosos que não responderam todas as perguntas do questionário SF-12, verificando associações com idade avançada, dentre outras características, como: sexo feminino, baixa escolaridade e necessidade de auxílio para atividades da vida diária.14 Nesse sentido, há recomendações para que, em idosos, o SF-12 seja aplicado sob forma de entrevista com o objetivo de garantir o completo preenchimento do instrumento.13 Considerando que o SF-12 tem sido utilizado como uma ferramenta importante para avaliação da QVRS em estudos populacionais principalmente com a população idosa em diferentes contextos, o presente estudo teve por objetivo identificar e analisar os estudos de base populacional que utilizaram este instrumento para a avaliação da QVRS em idosos. ESTRATÉGIAS DE BUSCA Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que possibilita uma compreensão mais abrangente sobre um determinado fenômeno ou problema de saúde.22,23 Para tanto, foram seguidas as etapas propostas por diferentes autores,22-24 conforme segue: elaboração da questão de pesquisa re- 285 levante; estabelecimento do objetivo; elaboração de critérios de inclusão e exclusão das investigações (seleção da amostra); definição das informações a serem extraídas dos trabalhos selecionados; avaliação dos estudos incluídos na revisão; interpretação dos resultados e apresentação da revisão. Considerando o SF-12 um importante instrumento de avaliação da QVRS em estudos populacionais com idosos elaborou-se a seguinte pergunta de pesquisa: Quais as características dos estudos populacionais que utilizam o SF-12 na avaliação da QVRS em idosos? Entende-se como as características dos estudos: ano de realização, local e idioma, objetivos dos estudos, método utilizado (característica da amostra, instrumentos utilizados e sua abordagem) e resultados. Posto isso, o objetivo desta revisão foi identificar e caracterizar os estudos de base populacionais com o uso do SF-12 para avaliação da QVRS de idosos, a fim de contextualizar o estado da arte sobre a QVRS em populações de idosos. SELEÇÃO E AVALIAÇÃO DOS ARTIGOS Para a seleção dos artigos foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: • pesquisas disponíveis online que utilizam o SF-12 como medida de avaliação da QVRS de indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos; • pesquisas de base populacional; • publicações referentes ao período de janeiro de 2006 a abril de 2011; • indexação dos periódicos disponíveis em uma ou mais das bases: Web of Science ou ISI Web of Knowledge, 286 Geriatria & Gerontologia PubMed, Scopus, e Literature Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) • disponíveis nos idiomas inglês, português e espanhol. As estratégias de busca foram adequadas às especificidades de cada base de dados considerando os seguintes descritores: idoso, qualidade de vida e estudos populacionais, nos três idiomas de escolha. Apesar do termo SF-12 não ser padronizado como descritor em ciências da saúde no descritores em saúde (Decs) e no Medical Subject Headings (Mesh), publicações que utilizam esse instrumento muitas vezes o utilizam como palavra-chave, motivo pelo qual foi considerado o termo SF-12 para as buscas. Da pesquisa nos bancos de dados foram obtidas 148 publicações. Uma vez selecionados, passou-se à leitura completa dos textos. A seleção dos artigos está representada na Tabela 1. A partir dessa amostra inicial (n = 148) foram eliminadas 130 investigações que não atenderam os critérios de inclusão (98 continham sujeitos com idade inferior a 60 anos, 24 287 Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso não eram estudos de base populacional, três artigos foram publicados em idiomas francês e alemão, dois eram protocolos de estudo e um não utilizou o SF-12 como instrumento de medida de QVRS). Portanto a amostra desta revisão contou com dezoito investigações de base populacional que utilizaram o SF-12 para avaliação da QVRS em idosos no período de janeiro de 2006 a abril de 2011. As características dos estudos desta revisão estão apresentadas nas Tabelas 2 e 3. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO Os anos com maior número de publicações foram 2006 (n = 5) e 2010 (n = 5). Os Estados Unidos, local de origem do SF-12, foi o país que mais publicou (n = 9), e o inglês foi o idioma predominante da amostra. Não foi encontrado nenhum artigo brasileiro. O SF-12 em pesquisas com idosos tem sido utilizado para avaliar a predição de hospitalização e mortalidade em idosos da comunidade com comorbidades,8 para avaliação de programas e serviços de saú- Tabela 2. Perfil dos estudos populacionais selecionados sobre a aplicação do SF-12 em idosos. Campinas, 2011 Autores e ano Resultados Instrumentos relacionados e aplicação ao SF-12 Tipo de pesquisa Sujeitos Estados Unidos Inglês Investigar se as medidas de QVRS dos idosos em cuidados primários de saúde podem ser utilizadas como preditoras de hospitalização e mortalidade Prospectivo coorte Idosos da comunidade, ≥ 65 anos, com 1 ou mais doenças crônicas n = 3.042 Impact SF-12 Questionário autoaplicado SF-12 é preditor de morte e hospitalização É preditor confiável para morte quando comparado às medidas tradicionais Franic e Jiang,11 2006 Estados Unidos Inglês Investigar a associação entre uso de drogas potencialmente inadequadas e a QVRS de idosos americanos, utilizando as definições atualizadas das drogas Retrospectivo coorte longitudinal Idosos da comunidade, ≥ 65 anos n = 1.161 SF-12 EQ-5D Questionário autoaplicado Não houve associação entre o uso de drogas potencialmente inadequadas nos idosos e sua QVRS Hunkeler et al.,10 2006 Estados Unidos Inglês Determinar o efeito tardio do cuidado colaborativo em idosos com depressão e com idade avançada Estudo clínico Grupo intervenção: idosos com depressão, ≥ 60 anos, em tratamento inicial n = 1.801 IMPACT - SF-12 Entrevistas face a face Grupo de intervenção teve melhores resultados no SF-12 do que o grupo controle Estados Unidos Inglês Determinar a ocorrência e o reconhecimento de problemas comuns relacionados ao sono e sua associação com medidas de QVRS em idosos SQ-5 SF-12 Entrevista face a face As queixas de dificuldade para dormir e cansaço pela manhã foram preditores da QVRS Grandes períodos de sono durante o dia foram associados à piora da QVRS CES-D SF-12, HbAIC IMC MOS Index Entrevista face a face Maiores valores de componente físico do SF-12 foi associado com sexo, menor nível de escolaridade, independência funcional, poucas doenças crônicas e falta de assistência ambulatorial para controle do diabetes mellitus Maiores valores do componente mental do SF-12 foi associado com independência, poucas condições crônicas maior nível de escolaridade SF-12 Questionário autorrespondido O SF-12 foi considerado limitado por não abranger outras dimensões do constructo QV (ambiente e nível socioeconômico) O SF-12 conseguiu discriminar os componentes físicos e mentais Dorr et al.,8 2006 Reid et al.,26 2006 Quandt et al.,25 2007 País e idioma Objetivos Estados Unidos Inglês Determinar o impacto do diabetes mellitus e do suporte social na QVRS entre idosos residentes na zona rural Transversal Transversal Idosos da comunidade ≥ 60 anos n = 1.502 Idosos da comunidade, ≥ 65 anos, Idosos nativos, africanos e brancos n = 665 Tabela 1. Distribuição dos números de artigos encontrados, segundo as bases de dados. Campinas, 2011. Base de dados N. de artigos excluídos N. de artigos incluídos Total de Belvis et al., 2008 27 Webof Science/ISI 88 15 102 PubMed 8 0 8 Scopus 35 3 38 de Belvis et al., 2008 28 Lilacs 0 0 0 Total 131 18 148 Itália Inglês Itália Inglês Determinar a associação entre o relacionamento social e QVRS em idosos da região de Lázio – Itália Investigar a associação entre relacionamento social e QVRS entre idosos da Itália Transversal Transversal Idosos da comunidade, ≥ 60 anos n = 1.601 Idosos da comunidade, não institucionalizados, ≥ 60 anos. n = 33.744 SF-12 Questionário autorrespondido Estudos longitudinais são necessários para mostrar a relação entre QVRS e relacionamento social entre idosos e suas associações com doenças, incapacidades e acesso/uso de serviços de saúde Não foi possível avaliar se as associações com outras dimensões da QVRS não existem ou não foram detectadas pelo SF-12 (Continua) 288 Geriatria & Gerontologia (Continuação) Autores e ano Kerse et al., 2008 29 Lucca et al.,30 2008 Begum et al.,3 2009 Halvorsrud et al.,6 2010 Kwong et al.,31 2010 Schmader et al.,9 2010 Fagerström e Hellström,322011 País e idioma Estados Unidos Inglês Objetivos Investigar os fatores de risco associados a quedas únicas, múltiplas e fraturas, especialmente relacionadas à depressão e ao uso de medicamentos psicotrópicos Itália Inglês Investigar a associação da anemia de grau leve com variáveis relacionadas à saúde como padrão cognitivo, funcionalidade, humor e QV Inglaterra Inglês Comparar os transtornos de saúde vascular e não vascular com a função cognitiva e transtorno mental comum Noruega Inglês Austrália Inglês Explorar como sintomas depressivos, funcionalidade, satisfação com a saúde, idade e fatores ambientais que são preditores da QV num modelo conceitual baseado no Modelo de Wilson e Cleary (WCM) Descrever a prevalência e o impacto da IU na QV de uma coorte de base populacional de idosos australianos do sexo masculino residentes na comunidade Estados Unidos Inglês Determinar a eficácia da vacina contra herpes-zóster na melhora da AVDs e QVRS de idosos Suécia Inglês Investigar a presença de queixas relacionadas ao sono e sua associação com os graus de comorbidade e QVRS entre idosos com 60 anos ou mais na Suécia Tipo de pesquisa Transversal Sujeitos Idosos da comunidade ≥ 60 anos Idosos que moravam em residências equipadas n = 21.596 Resultados Instrumentos relacionados e aplicação ao SF-12 PHQ-9 Duke Social Support IMC SF-12 HADS Questionário autorrespondido Transversal MEEM CERAD The Stroop Colour-Word ABVD GDS SF-12 FACT-An Entrevista face a face O uso do SF-12 mostrou que idosos com anemia de grau leve apresentam pior estado cognitivo, físico, humor e QV Transversal Idosos da comunidade que moravam em casa de família 60 a 74 anos n = 2.007 TICSm modificada; Teste de fluência verbal (1 minuto) Entrevista clínica CID-10 AVD SF-12 (PCS) Entrevista face a face Transtornos vasculares foram associados com prejuízo da função cognitiva e da memória Não houve associação das variáveis com transtornos não vasculares Transversal Transversal Estudo clínico Transversal Tabela 3. Perfil dos estudos metodológicos sobre o uso do instrumento SF-12 em idosos. Campinas, 2011. N Autores O SF-12 discriminou os idosos com artrite, que tiveram pior estado de saúde (menores valores do componente físico e esteve associado com todas as quedas (com ou sem fratura) Idosos da comunidade com anemia de grau leve (n = 170) e não anêmicos (n = 547) 65 a 84 anos n = 717 8 11 GDS SF-12 – (PCS) Whoqol-old; Whoqol-100 Whoqol-bref: (satisfação com a saúde e condições ambientais) Entrevista face a face O SF-12 foi utilizado apenas como medida física A função física junto com satisfação com a saúde foi mediadora entre os sintomas depressivos e a QV Homens idosos da comunidade 70 a 97 anos - n = 1.705 SF-12 ICIQ. Questionário autoadministrado O SF-12 discriminou homens com e sem IU. É sabido que o SF-12 tem menor sensibilidade na medida do impacto da IU na QV quando comparado com um questionário de QV específcico. Entretanto o uso do SF-12 permite a comparação entre diferentes condições clínicas Idosos da comunidade com história de varicela ou 30 anos de residência nos Estados Unidos ≥ 60 anos n = 38.546 SF-12 ZBPI Inventário abreviado do ZOSTER; ZIQ Euroqol VAS Entrevista face a face O SF-12 evidenciou que a vacina reduziu pela metade o impacto do virus na QVRS Idosos da comunidade ≥ 60 anos n = 1.128 SF-12 Compreensive Assesment and Referral Evaluation interview Schedule. Entrevista face a face O SF-12 apresentou boas medidas psicométricas (Cronbach 0,86-PCS e 0,77 MCS) O SF-12 identificou que queixa de sono, acompanhada com comorbidades prejudica a QVRS dos idosos Idosos doentes da comunidade 61 a 90 anos n = 89 289 Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso * Uso de drogas potencialmente inadequadas (uso de drogas que oferecem mais riscos do que benefícios). Improving Mood Promoting Access to Collaborative Care Treatment Programme (Impact); Centro de Estudos Epidemiológicos Depression Scale (CES-D); Hemoglobina A1 (HbA1C), Índice de massa corporal (IMC); Medical Outcomes Study (MOS) Physical Functioning Measure (MOS Index); EuroQol 5 dimensões (EQ5D); Five-item Sleep Quetionnaire (SQ-5); the Nine Item Depression Scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9); Duke Social Support (Duke social); Hospital, Anxiety and Depression Scale (HADS); Miniexame do Estado Mental (Meem); Atividades básicas da vida diária (ABVD), Atividades instrumentais da vida diária (AIVD); Functional Assesment of Cancer Therapy-Anemia (Fact-An); The Modified Thelefone Interview or Cognitive Status” ( TICSm); Classificação Internacional de Doenças (CID-10); Atividades da vida diária (AVD); The International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ); The Zozter Brief Pain Inventory (ZPBI); The Zoster Impact Questionnaire (ZIQ); EuroQol Visual Analog Scale (EuroQol VAS). 40 41 Von Steinbuchel al.,21 2006 Jakobson,14 2007 País Idioma Suíça Inglês Suécia Inglês Bentur e King, 2010 12 Cernin et al.,13 2010 Israel Inglês Objetivos Analisar as propriedades psicométricas da versão francesa do questionário Whoqol-bref em idosos saudáveis e comparar o perfil das médias dos participantes com o perfil das médias obtidas em estudo de validação internacional do Whoqol-Bref Apresentar os escores de PCS e MCS em vários grupos de idade, medidas psicométricas do SF-12 e investigar as características dos respondentes e não respondentes do instrumentos em idosos maiores de 75 anos Avaliar as propriedades psicométricas e viabilidade da utilização de uma versão em hebraico do SF-12 para idosos de comunidade Sujeitos Idosos da comunidade ≥ 60 anos n = 262 Idosos da comunidade 75 a 105 anos 4.278 Idosos da comunidade ≥ 70 anos n = 421 Instrumentos Resultados Whoqol-bref SF-12 GDS Meem Questionário autorrespondido O SF-12 foi utilizado para avaliar o estado de saúde do idoso Os itens do Whoqol-bref foram melhores preditores de boa saúde física e mental em relação ao SF-12 Concluiu-se que o perfil de cada resposta dos idosos transmitem mais informações do que os escores dos domínios de cada instrumento Essas informações excedentes podem ser cruciais em pesquisas sobre QV na velhice SF-12 Questionário autorrespondido PCS 37,5(SD 11,9) e MCS 50,3 (SD 11,5) Ambos diminuíram com a idade. Os não respondentes eram mais velhos, do sexo feminino, moravam sozinhas em acomodações especiais. Preocupam-se com a saúde, necessitam de auxílio para realizar as atividades da vida diária, referem poucos sintomas, possuem maior necessidade de ajuda para as ABVD e possuem menor rede social em relação aos respondentes Boa confiabilidade e validade, porém necessitam-se maiores estudos com a população Boa consistência interna O MCS do SF-12 teve associação significativamente negativa com a pontuação da GDS, enquanto que o Índice de Barthel PCS teve uma associação positiva e ABVD significativa com escores da escala GDS de ABVD e negativa com AIVD SF-12 A versão em hebraico do SF-12 Entrevista face a face (com alterações para melhor compreensão do idoso) mostrou-se um instrumento prático para o uso entre os idosos A pontuação total do SF-12 foi significativamente relacionado com Examinar a confiabilidade e a a utilização de serviços de saúde em validade de uma versão do SF-12, idosos americanos casa, visita s a um médico, número administrada verbalmente, em uma e africanos da de medicamentos em uso e número amostra populacional de idosos comunidade - 61-95 de doenças crônicas SF-12 Estados Unidos anos afro-americanos residentes na O SF-12 é uma medida válida Entrevista telefônica Inglês comunidade, utilizando o banco de e confiável usada como um dados de avaliação de necessidades dispositivo de triagem para idosos n = 985 de toda a cidade de Detroit, Estados afro-americanos em geral. Porém Unidos são sugeridas modificações na pontuação tradicional do SF-12 Escala de Depressão Geriátrica (GDS); Miniexame do Estado Mental (Meem); Atividades básicas da vida diária (ABVD), atividades instrumentais da vida diária (AIVD). 290 Geriatria & Gerontologia de,10,11,25 avaliações de tratamentos e condições de saúde3,5,6,9,26-32 e para avaliação das suas medidas psicométricas.12-14 Quanto ao desenho das pesquisas, houve predomínio de estudos tranversais3,5,6,25-30 (n = 8), seguidos de estudos metodológicos12-14 (n = 4), somente duas publicações foram estudos clínicos com base em intervenção9,10 (ver Tabela 2). As populações dos estudos foram compostas por idosos da comunidade12,14,27,28 (n = 6), com comorbidades8 (n = 1), com depressão10 (n = 1), diferentes etnias13,25 (n = 2), diferentes moradias29 (n = 1), com anemia30 (n = 1), distúrbios do sono26,32 (n = 2), problemas mentais3,6 (n = 2), incontinência urinária31 (n = 1) e história de varicela9 (n = 1). O SF-12 foi utilizado na maioria das vezes (n = 12) como um entre vários instrumentos de avaliação da saúde dos idosos. Outros instrumentos de avaliação da QV como o EQ-5D,11 Whoqol-Bref,21,26 Whoqol-old e Whoqol-100 foram aplicados concomitantemente.6 Além disso, outras medidas importantes foram avaliadas, com destaque para avaliação de programas que estimulam a melhora de tratamentos8,10 e avaliações cognitivas.6,12,30 A QVRS foi avaliada por meio dos escores do seus componentes físico e mental ora enquanto variável dependente,27,28 ora como independente,13 considerando os objetivos dos estudos. O instrumento SF-12 apresentou boa confiabilidade e validade ao ser utilizado com idosos de diferentes países.13,14 Sua forma de aplicação variou muito, sendo a autoadministrada a predominante,8,9,27-29,31 seguida da entrevista pessoal10,25,26,30 e por telefone.3,13 Dentre os estudos metodológicos, vale ressaltar uma publicação que apresentou, além das medidas psicométricas do SF-12, as características dos idosos que não responderam ao instrumento em sua totalidade. Estes idosos eram mais longevos, do sexo feminino, moravam sozinhos em acomodações especiais, necessitavam de auxílio para as atividades da vida diária e possuíam menor rede social em relação aos respondentes.14 Na presente revisão integrativa da literatura não foram encontradas teses e dissertações, apenas artigos publicados em periódicos. A avaliação da QVRS, por meio do SF-12, em estudos populacionais com idosos, tem sido realizada nos últimos cinco anos em grupos específicos em função de doenças próprias desta faixa etária e tratamentos, por meio de estudos transversais. Nos estudos metodológicos, destaca-se a ênfase para pesquisas de avaliação das propriedades psicométricas do SF-12. Estudos de intervenção ainda são escassos, o que aponta para possível dificuldade dos estudiosos e pesquisadores em realizar pesquisas desta natureza, além da opção do presente estudo por estudos populacionais. Destaca-se ainda a utilização de outros instrumentos associados ao SF-12, com predomínio de instrumentos de avaliação do estado de saúde física e mental. Embora o componente físico seja considerado importante para a avaliação da QVRS, o relacionamento social e a proximidade de residência quanto aos familiares foram identificadas como fatores prejudiciais à QVRS em idosos da comunidade de forma geral ou mesmo em idosos com comorbidade.14,27,28 Houve diferenças entre os sexos, homens apresentaram maior impacto no componente físico da QVRS31 enquanto mulheres tiveram maior satisfação com o suporte social e mais sentimentos negativos.14,21 O SF-12 mostrou-se um instrumento de avaliação da QVRS limitado pois não possibilita avaliar associação com outras dimensões da QV.25 Foi possível identificar também que cada resposta avaliada individualmente transmite mais informações do que os es- Qualidade de vida relacionada à saúde do idoso cores dos domínios de cada instrumento de avaliação de QV e que essas informações podem ser cruciais em pesquisas sobre QV na velhice.21 Por haver variáveis não abordadas pelo SF-12, novos estudos foram recomendados com o intuito de verificar a relação entre QVRS e aspectos que dizem respeito à interação social entre idosos, sua associação com doenças, incapacidades e acesso/uso de serviços de saúde.27,28 Nos estudos de forma geral, o SF-12 foi apresentado como um instrumento breve, de aplicação rápida e com boas medidas psicométricas. Os não respondentes mereceram atenção em uma pesquisa com o uso do SF-12 e foram analisados descritivamente.14 Além disso, pesquisadores realizaram adaptações do SF-12 na versão hebraica para facilitar a compreensão do idoso12 e chamaram a atenção para possíveis ajuste estatísticos para a os escores PCS e MCS exclusivamente para idosos com idade mais avançada.13 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente artigo identificou e analisou estudos de base populacionais que utilizaram o SF-12 para avaliação de QVRS em diferentes contextos. O SF-12 é considerado uma ferramenta importante na avaliação da QVRS em estudos populacionais com idosos. É um instrumento curto, de fácil compreensão, de rápida aplicação e com boas medidas psicométricas. Além disso, pode ser aplicado tanto como questionário autoadministrado quanto em forma de entrevista. Porém, em idosos, é recomendada a aplicação sob forma de entrevista para garantir o preenchimento completo do instrumento e, consequentemente, a avaliação da QVRS do idoso. Novas pesquisas com o uso do SF-12 em idosos são recomendadas a fim de avaliar a QVRS dessa população. 291 REFERÊNCIAS 1. C leary PD, Wilson IB, Fowler FJ. A theoretical framework for assessing and analyzing health-related quality of life. In: Albrecht G (ed.). Advances in medical sociology. Greenwich: JAI Press; 1994. p. 23-41. 2. Campolina AG, Ciconelli RM. Quality of life and utility measures: clinical parameters for decision-making in health]. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(2):128-36. 3. Begum A, Tsopelas C, Lindesay J, Stewart R. Cognitive function and common mental disorders in older people with vascular and non-vascular disorders: a national survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2009;24(7):701-8. 4. Rozario PA, Morrow-Howell NL, Proctor EK. Changes in the SF12 among depressed elders six months after discharge from an inpatient geropsychiatric unit. Qual Life Res. 2006;15(4):755-9. 5. Kim I, Kim HA, Seo YI, Song YW, Hunter DJ, Jeong JY et al. Tibiofemoral osteoarthritis affects quality of life and function in elderly Koreans, with women more adversely affected than men. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:129. 6. Halvorsrud L, Kirkevold M, Diseth A, Kalfoss M. Quality of life model: predictors of quality of life among sick older adults. Res Theory Nurs Pract. 2010;24(4):241-59. 7. Vincent C, Reinharz D, Deaudelin I, Garceau M, Talbot LR. Public telesurveillance service for frail elderly living at home, outcomes and cost evolution: a quasi experimental design with two follow-ups. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:41. 8. Dorr DA, Jones SS, Burns L, Donnelly SM, Brunker CP, Wilcox A et al. Use of health-related, quality-of-life metrics to predict mortality and hospitalizations in community-dwelling seniors. J Am Geriatr Soc. 2006;54(4):667-73. 9. Schmader KE, Johnson GR, Saddier P, Ciarleglio M, Wang WW, Zhang JH et al. Effect of a zoster vaccine on herpes zoster-related interference with functional status and health-related quality-of-life measures in older adults. J Am Geriatr Soc. 2010;58(9):1634-41. 10. Hunkeler EM, Katon W, Tang L, Williams JW Jr, Kroenke K, Lin EH et al. Long term outcomes from the IMPACT randomised trial for depressed elderly patients in primary care. BMJ. 2006;332(7536):259-63. 292 Geriatria & Gerontologia 11. Franic DM, Jiang JZ. Potentially inappropriate drug use and health-related quality of life in the elderly. Pharmacotherapy. 2006;26(6):768-78. 12. Bentur N, King Y. The challenge of validating SF-12 for its use with community-dwelling elderly in Israel. Qual Life Res. 2010;19(1):91-5 13. Cernin PA, Cresci K, Jankowski TB, Lichtenberg PA. Reliability and validity testing of the short-form health survey in a sample of community-dwelling African American older adults. J Nurs Meas. 2010;18(1):49-59. 14. Jakobsson U. Using the 12-item Short Form health survey (SF-12) to measure quality of life among older people. Aging Clin Exp Res. 2007;19(6):457-64. 15. Ware J Jr, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care. 1996;34(3):220-33. COMUNICAÇÃO BREVE Fragilidade na doença renal crônica 23. Whittemore R, Knalf K. The integrative review: updated methodology. J Ad Nursing. 2005; 52(5):546-53. Frailty in chronic kidney disease 24. Mendes KDS, Silveira RCP, Galvão CM. Revisão integrativa: métodos de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64. Henrique Novais Mansur1, Marcus Gomes Bastos2 25. Quandt SA, Graham CN, Bell RA, Snively BM, Golden SL, Stafford JM et al. Ethnic disparities in health-related quality of life among older rural adults with diabetes. Ethn Dis. 2007;17(3):471-6. 26. Reid KJ, Martinovich Z, Finkel S, Statsinger J, Golden R, Harter K et al. Sleep: a marker of physical and mental health in the elderly. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(10):860-6. RESUMO Universidade Salgado de Oliveira (Universo), Juiz de Fora, MG, Brasil. 2 Programa de Pós-graduação em Saúde da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil. 1 Objetivo: Fragilidade é um estado de alta vulnerabilidade e efeitos adversos à saúde, comum em pessoas idosas, mas também fortemente associado à doença renal crônica (DRC). As causas dessa associação podem ser a inflamação a hipovitaminose D e a anemia. Porém, como o paciente com DRC apresenta essas intercorrências independentemente da idade, a preocupação com a fragilidade nestes casos deve ser prática corrente no atendimento ao paciente. 16. Ware JE, Kosinski M, Turner-Bowker DM, Gandek B. User’s Manual for the SF-12v2TM Health Survey. Lincoln: QualityMetric Incorporated; 2007. 27. de Belvis AG, Avolio M, Spagnolo A, Damiani G, Sicuro L, Cicchetti A et al. Factors associated with health-related quality of life: the role of social relationships among the elderly in an Italian region. Public Health. 2008;122(8):784-93. 17. Hogan A, O’Loughlin K, Miller P, Kendig H. The health impact of a hearing disability on older people in Australia. J Aging Health. 2009;21(8):1098-111. 28. de Belvis AG, Avolio M, Sicuro L, Rosano A, Latini E, Damiani G et al. Social relationships and HRQL: a cross-sectional survey among older Italian adults. BMC Public Health. 2008;8:348. Palavras-chave: insuficiência renal crônica, nefropatias, fatores de risco, vulnerabilidade. 18. Andrade TL, Camelier AA, Rosa FW, Santos MP, Jezler S, Pereira e Silva JL. Applicability of the 12-Item Short-Form Health Survey in patients withbprogressive systemic sclerosis. J Bras Pneumol. 2007;33(4):414-22. 29. Kerse N, Flicker L, Pfaff JJ, Draper B, Lautenschlager NT, Sim M et al. Falls, depression and antidepressants in later life: a large primary care appraisal. PLoS One. 2008;3(6):e2423. 19. Camelier A. Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC: estudo de base populacional com o SF-12 na cidade de São Paulo-SP. Dissertação (mestrado). São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2004. 30. Lucca U, Tettamanti M, Mosconi P, Apolone G, Gandini F, Nobili A et al. Association of mild anemia with cognitive, functional, mood and quality of life outcomes in the elderly: the “Health and Anemia” study. PLoS One. 2008;3(4):e1920. Objective: Frailty is a high vulnerability state and adverse health effects common to the elderly, but it is also strongly associated with chronic kidney disease (CKD). The causes of this association may be inflammation, vitamin D deficiency and anemia. However, as the patient with CKD presents these events independent of age, worrying about the fragility in CKD patients should be a standard practice for patient care. 20. Carvalho AA. Fatores associados ao desempenho da compreeensão da linguagem oral em idosos: projeto envelheciemnto e saúde Dissertação (mestrado). Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2008. 21. Von Steinbuchel N, Lischetzke T, Gurny M, Eid M. Assessing quality of life in older people: psychometric properties of the WHOQOL-BREF. Eur J Aging. 2006;3(2):116-22. 22. Beyea S, Nicoll LH. Writing an integrative review. AORN J. 1998;67(4):877-80. ABSTRACT Keywords: renal insufficiency, chronic kidney disease, risk factors, vulnerability. 31. Kwong PW, Cumming RG, Chan L, Seibel MJ, Naganathan V, Creasey H et al. Urinary incontinence and quality of life among older community-dwelling Australian men: the CHAMP study. Age Ageing. 2010;39(3):349-54. 32. Fagerström C, Hellström A. Sleep complaints and their association with comorbidity and health-related quality of life in an older population in Sweden. Aging Ment Health. 2011;15(2):204-13. Endereço para correspondência: Henrique Novais Mansur - Rua Wolfgang Amadeus Mozart, 131 - Condomínio São Lucas – São Pedro - Juiz de Fora – MG CEP: 36036-631 - Telefone: (32) 3217-8528 294 Geriatria & Gerontologia INTRODUÇÃO Pacientes com doença renal crônica (DRC) têm, reconhecidamente, uma reduzida função cognitiva e física, que afeta a sua qualidade de vida. Além disso, a DRC per se é uma importante comorbidade, principalmente para indivíduos idosos.1 Não obstante a DRC ter como consequência a redução da função física, poucos estudos têm examinado a associação da fragilidade com a DRC, principalmente nos estágios mais precoces da doença. Esses estudos normalmente são associados à população idosa, mesmo na DRC. Porém Shillipak et al.2 e Johansen et al.3 encontraram forte relação entre fragilidade e DRC também em indivíduos não idosos. No presente artigo, os autores discutem os possíveis determinantes dessa relação e alertam para a necessidade do diagnóstico precoce, objetivando a implementação de intervenções que preservem a independência, a qualidade de vida e a prevenção da mortalidade prematura. Definição e diagnóstico de fragilidade Fragilidade é um estado de alta vulnerabilidade e efeitos adversos à saúde, o que in- clui dependência física, instabilidade, quedas, necessidade de cuidados duradouros e mortalidade. Os marcadores mais comuns são a perda de massa magra, de força e resistência muscular, de equilíbrio e baixo desempenho na caminhada, resultando em um aumento do risco de incapacidade, hospitalização, institucionalização e hospitalização.1 Fried et al.4 desenvolveram um protocolo de avaliação da fragilidade no qual os elementos identificativos desse estado eram perda de peso, exaustão, fraqueza muscular, baixa velocidade de caminhada e pouca atividade física. Quando o paciente apresentava três ou mais critérios, denominava-se fenótipo de fragilidade. Aqueles que apresentassem um ou dois critérios eram denominados pré-frágeis, e aqueles sem nenhum critério, não frágeis. Baseados nestes conceitos, Fried et al.4 identificaram 6,9% da população americana idosa sendo frágil e 47% sendo pré-frágil. O impacto adverso da fragilidade ficou evidente quando, após 84 meses de acompanhamento, 43% dos pacientes frágeis foram a óbito, comparativamente a 23% dos pré-frágeis e 12% dos não frágeis. Figura 1. Ciclo das causas da fragilidade. Fonte: adaptado de Fried et al. 4 Fragilidade na doença renal crônica Fatores associados à fragilidade 295 A Figura 1 é uma adaptação da sequência fisiopatológica e os sinais e sintomas decorrentes observados na fragilidade a partir da proposta de Fried et al.4 A fragilidade possivelmente resulta da interação complexa de alterações bioquímicas e multissistêmicas que determinam uma diminuição nas reservas fisiológicas do indivíduo. Os mecanismos que podem levar à fragilidade são polifarmácia, mudanças relacionadas à idade como sarcopenia e osteopenia, obesidade, anorexia, tabagismo, depressão, alcoolismo, inatividade física, isolamento social e doenças crônicas. 1 A grande maioria dos estudos que avaliam a fragilidade utiliza o protocolo proposto por Fried et al.;4 porém Johansen et al.3 utilizaram uma forma de avaliação clinicamente mais viável. A Tabela 1 apresenta e compara os instrumentos de avaliação propostos por Johansen et al.3 e Fried et al.4 Tabela 1. Comparação entre os métodos de avaliação da fragilidade Componentes da Fragilidade Método de avaliação proposto por Johansen et al.3 Método de avaliação proposto por Fried et al.4 Fraqueza muscular Domínio da função física (SF-36) < 75 pontos Teste de força de preensão manual (hand grip), estratificado por sexo e quartis de índice de massa corporal (IMC) Baixa velocidade usual de caminhada Não utilizou Teste de caminhada usual de 15 pés, estratificado por sexo e altura Exaustão Domínio da vitalidade (SF-36) < 55 pontos Respostas a duas perguntas do Questionário CES-D de Depressão - Eu senti que tudo que fiz foi com esforço - Eu não pude fazer Quantas vezes na última semana você se sentiu assim? - Raramente ou nunca = 0 - 1 ou 2 dias = 1 - 3 ou 4 dias = 2 - ≥ 5 dias = 3 Resposta 2 ou 3 é critério de exaustão Inatividade física Com qual frequência você pratica atividade física no seu tempo livre? - diariamente - 4 a 5 vezes por semana - 2 a 3 vezes por semana - quase nunca - nunca Gasto energético calculado pela versão curta do Questionário de Minessota de Atividade Física O último quintil de gasto energético estratificado por sexo foi considerado inativo Se responderam “quase nunca ou nunca”, eram considerados inativos Perda de peso não intencional Sub ou malnutrido, caquexia avaliada por dados “abstratos” (prontuário do paciente) dentro de 30 dias antes da entrada no estudo Perda de peso involuntário maior que 4,5 kg no último ano 296 Geriatria & Gerontologia Fragilidade e doença renal crônica No curso da progressão da DRC é comum observar complicações como anemia, acidose metabólica, alterações do metabolismo mineral e ósseo, e comorbidades como doenças cardiovasculares, depressão e déficit cognitivo, que predispõem os pacientes a apresentarem diminuição do estado de saúde, limitações físicas e óbito prematuro. Contudo, até o momento, poucos estudos examinaram a associação entre DRC e fragilidade. Shilipak et al.2 foram os primeiros a estudarem a fragilidade na DRC. Os autores observaram que a prevalência de fragilidade foi maior nos portadores de DRC (15%) do que naqueles sem a doença (6%). Isso significa que os pacientes com DRC tinham três vezes mais chances de serem frágeis do que os demais. Além disso, observaram alta prevalência de fragilidade ─ 34% entre as mulheres com DRC, particularmente as negras. Os autores propõem que inflamação, anemia e aterosclerose, provavelmente, mediam a relação entre fragilidade e DRC. Johansen et al.3 estudaram a prevalência e o impacto da fragilidade no curso da DRC em pacientes submetidos a tratamento dialítico, identificando o fenótipo de fragilidade em 67,7% dos pacientes em terapia renal substitutiva. Um novo achado foi a constatação de que a fragilidade foi caracterizada em pacientes não idosos e no período de dois anos do estudo associou-se com desfechos adversos, tais como internação hospitalar e maior mortalidade. Mais recentemente, Wilhem-Leen et al.5 encontraram um aumento da prevalência de fragilidade nos estágios mais avançados da DRC. A prevalência de fragilidade foi de 5,9%, 10,7% e 20,4% nos estágios 1 e 2, 3A e 3B e 5 (excluíndo os pacientes em diálise) da DRC, respectivamente. Outro achado importante 297 Fragilidade na doença renal crônica deste estudo foi a verificação de que o risco de fragilidade aumenta de acordo com o estágio da DRC ─ ocorre cerca de duas vezes mais nos estágios iniciais da doença e de seis vezes mais nos pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 45 mL/min/1,73 m2. Estudos recentes identificam a inflamação, a anemia, a depressão e a hipovitaminose D como complicações comuns à fragilidade e à DRC, alterações que servem de base, entre outras, para explicar a maior prevalência de fragilidade e a sua ocorrência antes dos sessenta anos em pacientes com DRC. Fatores associados à fragilidade na doença renal crônica Hipovitaminose D Anemia A anemia frequentemente ocorre de forma precoce no curso da DRC, bem antes da falência funcional, e piora com a progressão da doença.7 A anemia da DRC ocorre, principalmente, da produção inadequada de eritropoietina pelos rins. Níveis diminuídos de hemoglobina se associam com a liberação subótima de oxigênio aos principais órgãos e impacta negativamente na capacidade de os pacientes com DRC e anemia desempenharem atividades físicas. Consequentemente, os pacientes com DRC e anemia podem experimentar perda acelerada de massa muscular, o que promoveria o desenvolvimento de fragilidade. Depressão Inflamação Uma das causas da fragilidade na população em geral deve-se à presença de citocinas pró-inflamatórias relacionadas aos processos fisiológicos do envelhecimento.1 Dentre elas, citam-se a proteína C-reativa (PCR), a interleucina-1 (IL1) e 6 (IL6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). A prevalência de depressão em pacientes idosos não institucionalizados é da ordem de 8,2%,8 valor que aumenta na DRC para 44% nos pacientes incidentes em diálise,9 acometendo até 20% dos pacientes em tratamento conservador.10 Já o TNF-α pode levar à anorexia ─ comum na DRC e em idosos ─ e à lipólise. Isso agravaria o quadro de ingestão proteica que seria, consequentemente, associado à fragilidade, por ativar a via ubiquitina-proteossoma, resultando em proteólise, além de produzir um quadro de resistência insulínica, o que também dificultaria o ganho de massa muscular. Tabela 2. Relação DRC e fragilidade independentemente da idade Walston et al. identificaram uma associação entre o aumento de PCR e o risco de ser frágil, mesmo após ajustamento para as doenças cardiovasculares e o diabetes mellitus. A IL6, chamada também de citocina geriátrica, ativa a função osteoclástica e a reabsorção óssea e está associada com a redução da massa muscular. 6 Estudos prévios identificaram a depressão como fator de risco independente para hospitalização e óbito em pacientes em tratamento dialítico.11 A depressão associa-se a diminuição da funcionalidade e da qualidade de vida, taxas mais elevadas de mortalidade, aumento da demanda por cuidadores e dos serviços de saúde e a fragilidade.12 A relação entre hipovitaminose D e fragilidade está associada a alguns fatores, como sua relação com o metabolismo ósseo e muscular, pois sua influência no metabolismo do cálcio e do PTH pode resultar em distorções da microarquitetura trabecular, aumentando a porosidade cortical, levando a um maior risco de fratura. No metabolismo muscular, como este tecido possui receptores específicos de vitamina D, a hipovitaminose D pode gerar redução da força muscular e sarcopenia por diminuição da síntese proteica e alteração de propriedades contráteis do músculo.13 Apesar de os estudos verificarem a correlação entre fragilidade e vitamina D, no nosso conhecimento, nenhum deles foi realizado em pacientes com DRC. Idade A literatura mostra que a DRC, apesar de estar diretamente associada à fragilidade também pelas suas consequências, não deve haver preocupação somente com os pacientes idosos. Tabela 2 sintetiza esse preceito. Como a fadiga, a fraqueza e a perda de peso são características do paciente em estado pré-urêmico, a avaliação de marcadores de DRC, como a avaliação da creatinina e da proteinúria, pode possibilitar ao médico a prevenção de fragilidade e melhoria da qualidade de vida dos seus pacientes.2 Variáveis Idosos DRC Idosos com DRC Anemia + ++ +++ Inflamação + ++ +++ Hipovitaminose D + ++ +++ Acidose metabólica + ++ +++ Distúrbio mineral ósseo + ++ +++ 298 Geriatria & Gerontologia CONCLusão Após análise dos trabalhos publicados sobre o tema, é reconhecida a importância do conhecimento sobre fragilidade na DRC. Além disso, observa-se que a fragilidade, na nefrologia, deve ser avaliada não somente no indivíduo idoso, pois pacientes nos estágios iniciais da doença e mesmo pacientes não idosos podem apresentar esse quadro que, se não tratado, acarretará queda abrupta da qualidade de vida, hospitalizações mais precoces e maior número e óbitos nessa população. Entretanto, pesquisas clínicas são necessárias para que se possa dimensionar a chance de pacientes jovens desenvolverem a fragilidade na DRC e também elaborar tratamentos adequados e precoces para evitar quadros de fragilidade. REFERÊNCIAS 1. Fried LF, Lee JS, Shlipak M, Chertow GM, Green C, Ding J et al. Chronic kidney disease and functional limitation in older people: health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc 2006; 54(5):750-6. 2. Shlipak MG, Stehman-Breen C, Fried LF, Song X, Siscovick D, Fried LP et al. The presence of frailty in elderly persons with chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2004; 43(5):861-7. 3. Johansen KL, Chertow GM, Jin C, Kutner NG. Significance of frailty among dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2007; 18(11):2960-7. 4. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3):M146-56. 5. Wilhelm-Leen ER, Hall YN, K Tamura M, Chertow GM. Frailty and chronic kidney disease: the Third National Health and Nutrition Evaluation Survey. Am J Med 2009; 122(7):664-71. 6. Walston J, McBurnie MA, Newman A, Tracy RP, Kop WJ, Hirsch CH et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002; 162(20):2333-41. 7. Kausz AT, Khan SS, Abichandani R, Kazmi WH, Obrador GT, Ruthazer R, et al. Management of patients with chronic renal insufficiency in the Northeastern United States. J Am Soc Nephrol 2001; 12(7):1501-7. 8. Graham JE, Rockwood K, Beattie BL, Eastwood R, Gauthier S, Tuokko H et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet 1997; 349(9068):1793-6. 9. Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R, Concato J. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 2003; 41(1):105-10. 10. Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Prevalence of major depressive episode in CKD. Am J Kidney Dis 2009; 54(3):424-32. 11. Hedayati SS, Grambow SC, Szczech LA, Stechuchak KM, Allen AS, Bosworth HB. Physician-diagnosed depression as a correlate of hospitalizations in patients receiving long-term hemodialysis. Am J Kidney Dis 2005; 46(4):642-9. 12. Avila-Funes JA, Amieva H, Barberger-Gateau P, Le Goff M, Raoux N, Ritchie K et al. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study. J Am Geriatr Soc 2009; 57(3):453-61. 13. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY et al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004; 291(16):1999-2006. Geriatria & Gerontologia 300 instruções aos autores Informações gerais A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é uma publicação científica trimestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG cujo objetivo é veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia, em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de artigos em português, inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se disponível em versão impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em versão eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br. Instruções para o envio dos manuscritos Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica para o endereço: ­[email protected]; ou por correio, em CD ou DVD, para SBGG - Av. Copacabana, 500 – sala 609/610, Copacabana - 22020-001, Rio de Janeiro – RJ. Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows (inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no mínimo 300 dpi de resolução. O autor para correspondência receberá mensagem acusando recebimento do trabalho; caso isto não aconteça até sete dias úteis após o envio, deve-se entrar em contato. Concomitantemente, o autor deverá enviar, por vias eletrônica e postal, uma declaração de que o manuscrito está sendo submetido apenas à revista G&G e a concordância com a cessão de direitos autorais, o termo de consentimento livre e esclarecido e a declaração de conflito de interesses. Avaliação dos manuscritos por pareceristas (peer review) Os manuscritos que atenderem à política editorial e às instruções aos autores serão encaminhados aos editores, que considerarão o mérito científico da contribuição. Aprovados nesta fase, os manuscritos serão encaminhados para pelo menos dois revisores de reconhecida competência na temática abordada. Os manuscritos aceitos poderão retomar aos autores para aprovação de eventuais alterações no processo de editoração e normalização, de acordo com o estilo da revista. Manuscritos não aceitos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos respectivos autores no prazo de até três meses. Os manuscritos publicados são de propriedade da revista, sendo proibida tanto a reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos, como a tradução para outro idioma. Pesquisas envolvendo seres humanos Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser acompanhados de declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição de origem a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro comitê de ética em pesquisa credenciado junto a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde. Além disso, deverá constar, no ultimo parágrafo do item Métodos, uma clara afirmação do cumprimento dos princípios éticos contidos na De- claração de Helsinki (2000), além do atendimento a legislação especificas do país no qual a pesquisa foi realizada. Os indivíduos incluídos em pesquisas devem ter assinado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Tipos de artigos publicados A revista G&G aceita a submissão de: Editoriais e comentários: esta seção destina-se à publicação de artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente relacionados a conteúdos dos artigos publicados na revista. Artigos originais: contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do tema, o alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem ter de 2 mil a 4 mil palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras [máximo de cinco]) e referências (máximo de 30). Artigos de revisão: avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos, permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de busca, seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e limites do tema. Sua extensão máxima deve ser de 5 mil palavras e o numero máximo de referências bibliográficas de 50. Comunicações breves: são artigos resumidos destinados a divulgação de resultados preliminares de pesquisa; resultados de estudos que envolvam metodologia de pequena complexidade; hipóteses inéditas de relevância na área de Geriatria e Gerontologia. Devem ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências [máximo de dez]). Deve ter a estrutura de um artigo original. Relatos de caso: são manuscritos relatando casos clínicos inéditos e interessantes. Devem observar a estrutura de resumo com introdução, relato do caso (com descrição do paciente, resultados de exames clínicos, seguimento, diagnóstico), discussão (com dados de semelhança na literatura) e conclusão. Devem conter a bibliografia consultada e não devem ter mais de 1.500 palavras e 15 referências. Artigos especiais: são manuscritos entendidos pelos editores como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências previas quanto as referencias bibliográficas. Cartas ao editor: seção destinada à publicação de comentários, discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de mil e até cinco referências. Orientações para a preparação dos manuscritos Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows (inclusive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no mínimo 300 dpi de resolução. 301 Instruções aos autores Devem ser apresentados na sequência: a) Título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90 caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (incluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados de um dos autores para correspondência, incluindo nome, endereço, telefones, fax e e-mail. Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e em inglês (abstracts), entre 150 a 250 palavras. Para os artigos originais e comunicações breves, os resumos devem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas informações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritos em Ciências d Saúde” (DeCS - www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm. nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido. Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos científicos: Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema, adequada a apresentação do problema, e que destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento (estado de arte) que serão abordadas no artigo. Métodos: devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão: deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos a luz de outras observações já registradas na literatura. É importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões, indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional. Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho. Referências bibliográficas Conflito de interesses Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Ver Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10]; 15(1). Disponivel em www.scielo.br/rm Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos, vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstâncias que poderiam ser consideradas capazes de influenciar a interpretação dos resultados. As referências devem ser listadas no final do artigo, numeradas consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar: “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication” www.icmje.org). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguindo de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabilidade do autor. Livros Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics 5th ed. New York: McGraw Hill, 2004. Capítulos de livros Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8 Artigos de periódicos Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med. 1981; 135 (2): 482-91 Dissertações e teses Marutinho AF. Alterações clinicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003. Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros Peterson R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E as treatments for mild congnitive impairment. In: Annals of the 9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract 01-05-05. Artigos em periódicos eletrônicos Textos em formato eletrônico Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Estatisticas de saúde: assistência médico-sanitária. WWW.ibge.gov.br (acessado em 05/02/2004). Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL; www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: 05/06/1996. Geriatria & Gerontologia 302 Instructions for Authors Background Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology Society) aiming the publication of articles on Geriatrics and Gerontology, including their several subareas and interfaces G&G accepts artirle submissions in Portuguese, English, and Spanish I ho print content is available for SBGG members and the online content can be accessed at: www.sbgg.org br Instructions for Manuscript Sending Papers should be sent either by e-mail to: [email protected] ou by mail in CD or DVD to Av. Copacabana, 500 – sala 609/610, Copacabana - 22020-001 Rio de Janeiro – RJ. Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables), figures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi resolution]. The corresponding author will recerve message acknowledging the paper receipt should this do not occur up to seven working days from the ending, the author should get m touch with the journal Concurrently, the author should send by e-mail and by mail a declaration stating that the manuscript is being submitted only to Geriatria & Gerontologia and that he (she) agrees with the cession of copyright, o TCLE and conflict of interest declaration. Manuscript Evaluation by Peer Review Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for authors will e referred to editors who will evaluate the their scientific merit Manuscripts will be submitted o at least two reviewers with expertise in the addressed theme Accepted manuscripts might return for authors’ approval of in case of changes made for editorial and standardization purposes, according to the journal style Manuscripts not accepted will not be returned, unless they are requested by Die respective authors within three months Published manuscripts are journal ownership, so either reproduction, even partial, m other journals or translation into another language is unauthorized. Research Involving Human Subjects Articles related to research involving human subjects should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional or regional) accredited by the Comissao Nacional de £ tics em Pesqwsa do Ministerio da Saude (Health Ministry National Research Ethics Committee), In addition, a clear statement of compliance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration (2000) shall appeal’ in the lest paragraph of Methods section, as well as fulfillment of specific lew requirements of the nation the research was performed in. The subjects included in the rosearch should have signed a Free and Informed Consent Term. Categories of Manuscripts G&G accepts the following submissions: Original Articles. Contributions aiming at release of unpublished research results considering the theme relevance, its range and the knowledge generated for research purposes Original articles should contain 7,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures (not exceeding 5) and references (not exceeding 30). Review Articles. Critical and systematic evaluation of literature on I certain subject containing a comparative review of papers in that area, discussing methodological limitations and ranges, indicating further study needs for that research area, and containing conclusions. The proceedings adopted for the review, as well as search, selection, and article evaluation strategies should be described, informing the limits of the theme They should not exceed 5,000 words and 50 references. Brief Communications. These manuscripts are short articles aiming at release of preliminary results of research study results involving low complexity methodology, relevant unpublished hypotheses in Geriatrics and Gerontology They should not exceed 800 to 1.600 words (tables, figures and references [not exceeding 10) excluded) The structure should follow what is requested in an original article. Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting clinical cases They should follow an abstract structure with Introduction. Case fleporf (describing the patient, clinical examination results, follow-up. diagnosis), Discussion (showing similar data in literature), and Conclusion They should contain the bibliography consulted and should not exceed 1,500 words and 15 references. Letters to the Editor. Section designed for publication of comments, discussion or any article reviews They should not exceed 1 000 words and 5 references. Instructions for Manuscript Preparation Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables), figures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi resolution]. Manuscripts should be prepared according to the sequence below: a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters, b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included) in Portuguese and English, c) authors’ and coauthors’ complete name, indicating institutional affiliations for each one of them; d) corresponding author data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail. Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For original articles and brief communications, abstracts should be structured to include objective, methods, results, and conclusions For other manuscript categories, abstract models could be narrative, but rather carrying the same information Abstracts should not contain quotations and abbreviations At least three and at most six key words should ac- 303 Instructions for authors company the Abstracts being extracted from the vocabulary Descritores em Ciências da Saude (DeCS – www.bireme.br) when accompanying abstracts in Portuguese and from Medical Subject Headings -MeSH (http //www.nlm nih gov/mesh/) when accompanying abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manuscript theme, words or expressions of known use might be indicated . Text except for Review Articles, papers should assume formal structure of a scientific text Introduction The introduction should contain updated literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem introduced, and enhancing the theme relevance The introduction should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article. Methods This section should have clear and brief description of proceedings adopted, sampling; data source and selection criteria, measurement instruments; statistical analysis, among other features Results This section should be limited to describing the results found without including interpretation and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis. Discussion The discussion should properly and objectively explore the results, discussed in the light of further observation already registered in literature It is important to point out the study limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating avenues for new research or implications for professional practice. Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper. Conflict of Interest List all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al. The titles of journals should be abbreviated according to style used in MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness of references consulted and cited in the text. Examples of reference style Books Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB Essentials of clinical geriatrics. 5th ed New York McGraw Hill; 2004 Book chapters Sayeg MA. Breves consideragoes sobre planejamento em saúde do idoso In Menezes AK, editor Cammhos do envelhecer Rio de Janeiro: Revinter/SBGG, 1994 p 25-8. Journal articles Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly West J Med 1981;135(2):482-91. Essays and theses Marutinho AF Alteragoes clmicas e eletrocardiogrficas em pacientes idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003. Papers introduced in congresses, symposiums, meetings, seminars etc. Petersen R, Grundman M. Thomas R. Thai L Donepezil and vitamin E as treatments for mild cognitive impairment. In Annals of the 9* International Conflict of interest includes a) financial conflict such as employment, professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent sharing related to marketed products or technology involved in the manuscript; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers in companies connected to marketed products or technology involved in the manuscript c) potential conflict: situations or circumstances that could be considered capable of influencing the result interpretation. Conference on Alzheimer’s Disease and Related Disorders; 2004 July; United References Texts in electronic format Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Writing and Editing for Medical Publication [hup .//www. icmje org]). States. Philadelphia, 2004 Abstract 01-05-05 Articles from electronic journals Boog MCF Construgao de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem Rev Nutr [periddico eletronico] 2002 [citado em 2002 Jun 10).15(1). Disponivel em. http.//www.scielo.br/RN Institute Brasileiro de Geografia e Estatistica. Estatisticas da saude: assistência médico-sanitária. http.//www.ibge gov br (acessado em 05/Fev/2004L Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL http://www.cdc gov/ncidod/EID/eid htm Acesso em: Jun 5 1996. 305 Reunimos as últimas evoluções científicas aqui. Só falta a sua. ÓRGÃO OFICIAL DE PUBLICAÇÃO CIENTÍFICA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA A Geriatria & Gerontologia circula nas principais bibliotecas de ciências da saúde do país com artigos selecionados seguindo os padrões internacionais de indexação. Com seu caráter interdisciplinar, é a revista de maior circulação da área, com distribuição para cerca de 2.000 associados da SBGG. Enfim, é evidente que sobram motivos para publicar na Geriatria & Gerontologia. Endereço: Avenida Loefgreen, 882, Cj. 32 Vila Clementino - São Paulo - CEP: 04044-000 - SP - Email: [email protected] Editor-geral: Ari Junior Diretor comercial: Flávio Tavares Comunicações médicas: Vania de Oliveira Coordenador editorial: Alexandre Mendes Diagramação: Igor Ferraz Revisoras: Diva Godói e Renata Truyts Produtor gráfico: Adriane Sperandio Todos os anúncios devem respeitar rigorosamente o disposto na RDC nº. 96/08 www.SBGG.org.br Geriatria & Gerontologia Presidente Editora-chefe Nezilour Lobato Rodrigues (PA) Maysa Seabra Cendoroglo - São Paulo, Brasil (Unifesp) Editores Associados Editores Executivos João Macêdo Coelho Filho – Fortaleza, Brasil (UFC) Wilson Jacob Filho – São Paulo, Brasil (USP) Júlio Cesar Moriguti – Ribeirão Preto, Brasil (USP-RP) Milton Luiz Gorzoni – São Paulo, Brasil (FCMSC-SP) Rosângela Correa Dias – Belo Horizonte, Brasil (UFMG) João Senger – Novo Hamburgo, Brasil Karla Cristina Giacomin – Belo Horizonte, Brasil Maria do Carmo Lencastre Lins - Recife, Brasil Monica Rodrigues Perracini – São Paulo, Brasil Ligia Py – Rio de Janeiro Luiz Eugênio Garcez Leme – São Paulo Luiz Roberto Ramos – São Paulo Marcella Guimarães A. Tirado – Belo Horizonte Marcos Aparecido Sarria Cabrera – Londrina Maria Fernanda Lima-Costa – Belo Horizonte Maurício Gomes Pereira – Brasília Maurício Wajngarten – São Paulo Myrian Spínola Najas – São Paulo Mônica Rodrigues Perracini – São Paulo Newton Luiz Terra – Porto Alegre Renato Moraes Fabbri – São Paulo Renato Maia Guimarães – Brasília Ricardo Komatsu – Marília Roberto Dischinger Miranda – São Paulo Rômulo Luiz de Castro Meira – Salvador Sérgio Márcio P. Paschoal – São Paulo Silvia Maria de A dos Santos – Florianópolis Sônia Lima Medeiros – São Paulo Tereza Loffredo Bilton – São Paulo Toshio Chiba – São Paulo Tulia Fernanda Meira Garcia – Fortaleza Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha – Belo Horizonte Vânia Beatriz M. Herédia – Porto Alegre Wilson Jacob Filho – São Paulo Maira Tonidandel Barbosa – Belo Horizonte Paulo Hekman – Porto Alegre CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL Andrea Caprara – Roma, Itália David V. Espino – San Antonio, EUA Jeanne Wei – Little Rock, EUA Paulo Henrique M. Chaves – Baltimore, EUA Roberto Kaplan – Buenos Aires, Argentina 1o Vice-Presidente Paulo Renato Canineu (SP) Pres. Depto Gerontologia Mariana Asmar Alencar (MG) Jay Luxenberg – San Francisco, EUA Masatoshi Takeda – Osaka, Japão Sergio Ariño Blasco – Barcelona, Espanha Antony Bayer – Cardiff, Reino Unido Base Editorial Av. Copacabana, 500 sala 609/610, Copacabana – CEP: 22020-001 – Rio de Janeiro. e-mails: [email protected] / [email protected] Indexada na LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). Elisa Franco de Assis Costa Adriano Cesar Gordilho Silvia Pereira Eliane Jost Blessmann Elizabete Viana de Freitas Comissão de Informática Comissão de Defesa Profissional Maria Alice de Vilhena Toledo Marcos Cabrera Ana Lúcia Vilela Einstein Camargos Claudia Zanata Marco Polo de Freitas Edgar Nunes de Moraes Maisa Cala Kairalla Juliana Junqueira Jussimar Mendes de Aquino Jacira do Nascimento Serra Monica Frank Maria Fernanda Coelho Moreira Costa Silvia Pereira Tassio da Silva Secretária Geral Ana Lúcia de Sousa Vilela (RJ) Comissão de Comunicação Secretária Adjunta Salo Buksman Ivete Berkenbrock Renato Fabri Leni Pereira Leila Auxiliadora Leila Auxiliadora José Sant’Ana (MT) Tesoureiro Daniel Kitner (PE) Diretora Científica CONSELHO EDITORIAL NACIONAL Adriano César B. S. Gordilho – Salvador Ana Amélia Camarano – Rio de Janeiro Ângelo Boss – Porto Alegre Annette Leibing – Rio de Janeiro Anita Liberalesso Néri – Campinas Carlos Montes Paixão Júnior – Rio de Janeiro Cláudia Burlá – Rio de Janeiro Clineu Mello Almada – São Paulo Edgar Nunes de Moraes – Belo Horizonte Eduardo Ferriolli – Ribeirão Preto Eliane Jost Blessmann – Porto Alegre Elisa Franco de Assis Costa – Goiânia Elizabete Viana de Freitas - Rio de Janeiro Emilio H. Moriguchi – Porto Alegre Emilio Jeckel Neto – Porto Alegre Flávio Chaimowicz – Belo Horizonte Guita Grib Debert – Campinas Ivete Berkenbrock – Curitiba João Carlos Barbosa Machado – Belo Horizonte João Marcos Domingues Dias – Belo Horizonte João Toniolo Neto – São Paulo Johannes Doll – Porto Alegre José Elias S. Pinheiro – Rio de Janeiro Karla Cristina Giacomin – Belo Horizonte Kátia Magdala L. Barreto – Recife Laura Mello Machado – Rio de Janeiro Leani Souza Máximo Pereira – Belo Horizonte Diretoria Nacional da SBGG Comissão de Cuidados Paliativos Maria Alice Vilhena Toledo (DF) Diretora de Defesa Profissional Silvia Regina Mendes Pereira (RJ) Conselho Consultivo Maria Angélica dos Santos Sanchez (RJ) Marcos Aparecido Sarria Cabrera (PR) Paulo Roberto Cardoso Consoni (RS) Membros do Conselho Consultivo Pleno Adriano Cesar Gordilho (BA) Antonio Jordão Neto (SP) Eliane Blessmann (RS) Elisa Franco de Assis Costa (GO) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Flavio Aluizio Xavier Cançado (MG) João Carlos Barbosa Machado (MG) Jussara Rauth (RS) Laura Melo Machado (RJ) Margarida Santos (PE) Maria Auxiliadora Cursino Ferrari (SP) Marianela Flores de Hekman (RS) Myrian Spínola Najas (SP) Paulo Cesar Affonso Ferreira (RJ) Renato Maia Guimarães (DF) Silvia Regina Mendes Pereira (RJ) Sonia Maria Rocha (RJ) Tereza Bilton (SP) Zally Pinto Vasconcelos Queiroz (SP) Daniel Azevedo Isadora Crosara Alves Teixeira Laiane Moraes Dias Josecy Peixoto José Francisco Oliveira Maristela Santos Claudia Burlá Johanner Doll Ligia Py Lucia Takase Toshio Chiba Comissão de Título de Geriatria Elisa Franco de Assis Costa Veronica Hagemeyer Rodolfo Pedrão Paulo José Villas Boas Liva Devéns Karlo Edson Carneiro Santana Moreira Adriano Cesar Gordilho Maria do Carmo Lencastre Maira Tonidandel Comissão de Título de Gerontologia Cláudia Fló Adriana Keller Marisa Accioly Tulia Garcia Jordelina Schier Aline Thomaz Rubens de Fraga Junior Roberta Barros Comissão Científica de Geriatria Comissão Científica de Gerontologia Leila Auxiliadora José Sant’ Anna Maria Angélica Sanchez Ligia Py Maria Izabel Penha de o. Santos Rosângela Corrêa Dias Ana Elizabeth dos Santos Lins Leonor Mauad Márcia Carrera Campos Leal Vania Beatriz M. Herédia Comissão de Divulgação de Assuntos e Eventos Científicos Nezilour Lobato Rodrigues Maria Alice Vilhena Toledo Mariana Asmar Alencar Marianela Hekman Ligia Py Daniel Apolinario Representantes no Conselho da Associação Internacional de Geriatria e Gerontologia (IAGG) Nezilour Lobato Rodrigues (PA) Mariana Asmar Alencar (MG) Marianela Flores de Hekman (RS) Comissão de Formação Profissional e Cadastro Comissão de Normas Geriatria – Veronica Hagemeyer Gerontologia – Maria Celi Lyrio Crispim Marianela Hekman Jussara Rauth DIRETORIAS DAS SEÇÕES ESTADUAIS DA SBGG Alagoas Presidente: Helen Arruda Guimarães 2a Vice-Presidente: Ana Elizabeth Lins Diretor Científico: Oswaldo da Silva Liberal BAHIA Presidente: Romulo Meira 2o Vice-Presidente: Fábio Falcão Diretor Científico: Lucas Kuhn Prado CEARÁ Maranhão PARANÁ Presidente: Jacira do Nascimento Serra 2a Vice-Presidente: Adriano Filipe Barreto Grangeiro Diretores Científicos: Herberth Vera Cruz Furtado Marques Júnior / Margareth de Pereira de Paula Presidente: Debora Christina de Lacantara Lopes 2a Vice-Presidente: Rosemary Rauchbach Diretor Científico: Breno Barcelos Ferreira MATO GROSSO Presidente: Alexsandra Siqueira Campos 2a Vice-Presidente: Marcia Carrera Diretor Científico: Sergio Murilo Fernandes Presidente: Roberto Gomes de Azevedo 2a Vice-Presidente: Roseane Muniz Diretora Científica: Janine Nazareth Arruda PERNAMBUCO RIO DE JANEIRO Presidente: João Bastos Freire Neto 2a Vice-Presidente: Túlia Fernanda Meira Garcia Diretor Científico: Jarbas de Sá Roriz Filho MATO GROSSO DO SUL Presidente: José Roberto Pelegrino Diretora Científica: Marta Dreimeier Presidente: Rodrigo Bernardo Serafim 2a Vice-Presidente: Maria Angélica dos S. Sanchez Diretor Científico: Tarso Lameri Sant´Anna Mosci DISTRITO FEDERAL MINAS GERAIS RIO GRANDE DO SUL Presidente: Marco Polo Dias Freitas 2o Vice-Presidente: Vicente de Paula Faleiros Diretor Científico: Leonardo Pitta Presidente: Rodrigo Ribeiro dos Santos 2a Vice-Presidente: Marcella Guimarães Assis Diretora Científica: Maria Aparecida Camargos Bicalho Presidente: Ângelo José Bos 2a Vice-Presidente: Vania Heredia Diretor Científico: Paulo Roberto Cardoso Consoni ESPÍRITO SANTO PARÁ SANTA CATARINA Presidente: Paulo Cesar dos Santos Borges 2a Vice-Presidente: Silvia Maria Azevedo do Santos Diretora Científica: Nagele Belettini Hahn PARAÍBA SÃO PAULO Presidente: Renato Moraes Alves Fabbri 2a Vice-Presidente: Valmari Cristina Aranha Diretora Científica: Maisa Carla Kairalla Presidente: Roni Chaim Mukamal 2a Vice-Presidente: Neidil Espinola da Costa Diretora Científica: Daniela Souza Gonçalves Barbieri GOIÁS Presidente: Isadora Crosara Alves Teixeira 2a Vice-Presidente: Viviane Lemos Silva Fernandes Diretor Científico: Ricardo Borges da Silva Presidente: Karlo Edson Carneiro Santana Moreira 2a Vice-Presidente: Maria Izabel Penha de O. Santos Diretor Científico: João Sergio Fontes do Nascimento Presidente: Arnaldo Henriques Gomes Viegas 2a Vice-Presidente: Mirian Lucia Trindade Diretor Científico: João Borges Virgolino Endereço: Avenida Loefgreen, 882, Cj. 32 Vila Clementino - São Paulo - CEP: 04044-000 - SP - Email: [email protected] Editor-geral: Ari Junior Diretor comercial: Flávio Tavares Comunicações médicas: Vania de Oliveira Coordenador editorial: Alexandre Mendes Diagramação: Igor Ferraz Revisoras: Diva Godói e Renata Truyts Produtor gráfico: Adriane Sperandio Todos os anúncios devem respeitar rigorosamente o disposto na RDC nº. 96/08