Vorlesung: Grundlagen Der Medizin

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Haut Vorlesung: Grundlagen der Medizin J. Frömke Klinik für Herz­Thorax­Gefäßchirurgie St. Johannes Hospital  Dortmund 2004 Neben   den   inneren   Organen   mit   ihrer   Komplexität   und   oft   erstaunlichen,   manchmal  unbegreiflichen Leistung, wie zum Beispiel des Gehirns, wird der Mensch nach außen von  der Haut begrenzt. Diese Hülle stellt jedoch weit mehr als nur einen Gewebesack dar, der  mit   Organen   und   chemischen   Formeln   angefüllt   ist,   sondern   bildet   ebenfalls   ein   eigen­ ständiges, wenn auch sehr großflächiges Organ dar, was wir zur Schau tragen und dem ein  hoher Respekt abverlangt werden muß. Spielen  sich doch  hier die ersten Kontakte und das  Gefühl  des Geborgenseins  zwischen  dem   Neugeborenen   und   der   Mutter   ab,   entwickeln   sich   erste   Erfahrungen   zur   Umwelt,  vermittelt über den Tastsinn und schließlich zwischenmenschliche Beziehungen zu anderen  Personen außerhalb der Familie.  All dies  wird  durch  die zahlreichen  Funktionen  unserer  Haut  vermittelt,  die nicht   nur  das  Überleben   zwischen   innerem   und   äußeren   Milieu   im   Sinne   einer   Grenzzonenfunktion  ermöglicht, sondern auch durch das äußere Erscheinungsbild des Menschen unsere soziale  Kontaktfähigkeit mitprägt. Die Lehre der normalen und krankhaften Veränderungen der Haut wird (mit dem aus dem  Griechischen stammenden Wort) als Dermatologie bezeichnet. Im umfassenden  Sinn zählen  neben  der Haut  und ihrer Schichten  auch  die sogenannten  Hautanhangsgebilde  (Haare,  Nägel) sowie die Lymphbahnen  mit den Lymphknoten  dazu,  die  als  ableitende   Gefäße  am   Ausbreitungsgeschehen  (bei   Entzündungen   und   Tumoren)  maßgeblich beteiligt sind.  2 A u f b a u   u n d   F u n k t i o n Anatomie Schichten der Haut Die Gesamthaut  besteht  aus drei  Schichten,  die sich wiederum  in weitere  Untereinheiten  aufteilen. Die beiden wichtigen Schichten (Oberhaut und Mittelhaut) werden in der Medizin  als Cutis bezeichnet und gegen die darunter gelegene Unterhaut abgegrenzt.  • Oberhaut  • Mittelhaut • Unterhaut Epidermis: = Epidermis = Dermis = Korium = Lederhaut   = Subkutis ­mehrschichtiges Plattenepithel   (mit teils ausgeprägter Hornschicht: Fußsohle, Handinnenfläche) 3 ­Basalzellschicht (Regeneration der Epidermis) ­Hautanhangsgebilde  (Haare, Talgdrüsen, Schweißdrüsen) Dermis: ­elastische Fasern ­Bindegewebszellen  ­kleine Blutgefäße (Kapillaren) Subkutis: ­Fettzellen (subkutanes Fettgewebe) Schematischer Aufbau der Hautschichten: Hornschicht Körnerschicht Epidermis Stachelschicht Basalschicht Bindegewebe (Fasern) Dermis Bindegewebe (Fibrozyt) Subcutis Fettzellen (aus: G. Rassner, Atlas der Dermatologie und Venerologie, 1978) 1. Strukturen der Epidermis Zellen: Epithelzellen ­Hornzellen (Keratozyten) liegen unterschiedlich dicht in   den einzelnen epidermalen Schichten Melanozyten  ­liegen in der Basalschicht und den Haarfollikeln  ­Dichte: 1200 pro mm Drüsen: 2     Hierzu   gehören  zwei  Formen  von  fettproduzierenden  Drüsen, die   zum   einen   mit   den   Haarfollikeln   gekoppelt   an   der   gesamten   Haut   verteilt   sind   (=  Talgdrüsen),   sowie   die   nur   an   bestimmten   Körper­ regionen  (Genitalbereich,   Achselhöhle,  Gehörgang)  ansässigen  Fett­ drüsen (= apokrine Drüsen). 4 Als weitere Drüsenart sind die zahlreichen Schweißdrüsen zu  nennen,   deren   Vorkommen   über   die   gesamte   Haut   verteilt   ist   und   weder an Haare noch an bestimmte Körperregionen gebunden ist. Haare: Nach   vorübergehender   Anlage   beim   Neugeborenen   (Lanugohaar)   bildet sich das Terminalhaar des Erwachsenen. Aufbau: ­Haarpapille ­Haarwurzel     ­Wurzelscheide ­verhornter Haarschaft Die tägliche Wachstumsrate beträgt 0,4 mm.   Nägel:   Ausgehend  vom Nagelbett  wachsen  die Nägel  als leicht  gebogene,   verhornende Platten. Drüsen, Haare und Nägel werden als Hautanhangsgebilde gezählt. 2. Strukturen der Dermis Bindegewebe: 1. Zellen Fibroblasten (Bindegewebszellen) Makrophagen (Freßzellen, immunologische Aktivität) Mastzellen (entzündliche Reaktionen) 5 2. Fasern kollagene Fasern (Hauptbedeutung) retikuläre Fasern elastische Fasern 3. Strukturen der Subcutis Locker   angeordnetes   Bindegewebe   und   reichlich   vorhande   Fettzellen   zeichnen   diese  Schicht  aus.   Je  nach   Ausbildung   dieser   Strukturen   wird   unser   äußeres  Erscheinungsbild  geprägt.   Auch   die   Hautverschieblichkeit   beruht   auf   den   in   dieser   Schicht   lokalisierten  Gewebearten. 6 Physiologie 1. epidermale Strukturen • Erneuerung Die   Haut   stellt   keine   endgültige   Schicht   gegen   die   Umgebung   dar,   sondern   unterliegt  ständigen Umbau­ und Erneuerungsvorgängen. Diese als Zellteilungen primär ablaufenden  Vorgänge sind überwiegend in der Basalschicht (stratum basale) lokalisiert.  Von ihrem  Bildungsort  wandert  die epidermale  Hautzelle  über  die Zwischenschichten  zur  Oberfläche,   wo   sie   schließlich   als   Hornschuppe   abgestoßen   (abgeschilfert)   wird.   Bis   zu  diesem Vorgang werden etwa 5 Wochen benötigt. • Aussehen, Farbe Als sekretorisch akive Zellen produzieren die Pigmentzellen (= Melanozyten) das Melanin,  was durch Sonnenlicht verstärkt wird. Durch ihre Aktivität sind sie für den  Bräunungston  der Haut verantwortlich, der wiederum ein typisches Merkmal unterschiedlicher Rassen ist. • Funktionen Während die Haare als Schutz der Hautoberfläche ihre Bedeutung verloren haben, dienen  die   mit   ihnen   gekoppelten   Talgdrüsen   der   Produktion   von   Fett,   welches   die   Haut   vor  Austrocknung bewahrt. Die   genannte   Gruppe   anderer   fettproduzierender   Drüsen   ist   in   ihrer   Bedeutung   für   den  Menschen   unbekannt.   Das   Sexualverhalten   mancher   Tierarten   wird   über   Geruchsstoffe  dieser   Drüsen   bestimmt.   Der   typische   Schweißgeruch   der   Achselhöhle   ist   ein   sekundär  entstandenes Phänomen nach bakterieller Zersetzung der Schweißflüssigkeit.  Das Vorhandensein der Schweißdrüsen (etwa 2 Millionen) ist an bestimmten Körperstellen  gehäuft (Handfläche, Fußsohle). Sie produzieren eine wässrige Salzlösung, die durch den  Vorgang der Verdunstung zur Temperaturregulation beiträgt. Bildung: etwa 1,5 Liter pro Tag (in Abhängigkeit zur Körpertemperatur) Zusammensetzung: 100 ml Schweißflüssigkeit enthalten: organische Substanzen: Harnstoff (bis zu 400mg) anorganischze Substanzen: Kochsalz (bis zu 450 mg) Säurewert (pH): ~ 5,5 (Ansäuerung durch die Milchsäure) 7 2. dermale Strukturen Fasern: Von   den   bindegewebigen   Anteilen   kommt   dem   Vorhandensein   kollagener   Fasern   die  Hauptbedeutung zu. Sie tragen wesentlich zur Stabilität der Haut bei. Das Vorhandensein dieser Fasersysteme zeigt sich durch das Auseinanderklaffen der Haut  bei Verletzungen (Wunde). Zellen: Die dermalen Zellen sind maßgeblich am Aufbau der Haut (Fibroblasten), der Immun­ und  Abbaufunktion   (Makrophagen)   und   der   Entstehung   und   Vermittlung   entzündlicher   und  allergischer Reaktionen (Mastzellen) beteiligt.   3. subcutane Strukturen Mit ihrer Fettschicht gegen die darunter gelegene Muskulatur verleit die Subcutis der Haut  ihre  Verschieblichkeit.   Ihre   Anordnung   ist   maßgeblich   an   der   Prägung   des   typisch  weiblichen bzw. männlichen Erscheinugsbildes.  Daten zur Haut:     2 Oberfläche: 1,5­1,8 m Gewicht: Neubildung: 1/5 des Körpergewichts (~ 14 kg) 4 Wochen (turn over) Leistungen: •Schutzfunktion •Immunfunktion •Austauschfunktion ­Wärme   ­ Wasser     •Reizaufnahme    ­Tastsinn ­Temperatur ­Schmerz 8 E r k r a n k u n g e n Die meisten Erkrankungen der Haut beziehen die Epidermis als oberste Schicht mit ein und  erleichtern so die Diagnose. Veränderungen der Haut treten in unterschiedlichsten Formen und Farben auf und führten  so zum klinischen Begriff der Effloreszenzen, was so viel wie Blüten, bedeutet. Neben   grundlegenen   diagnostischen   Vorgehen,   stehen   im   Besonderen   die   Betrachtung  (Inspektion)   und   die   Beschreibung   der   zahlreichen   Hauteffloreszenzen   im   Vordergrund  dermatologischer   Diagnostik.   Der   erfahrene   Hautarzt   kann   daraus   eine   oft   eindeutige  Diagnose stellen und so die gezielte Therapie einleiten. 1. Wunden und Wundheilung Die   häufigste   Form   der   Hautstörung   ist   uns   allen   aus   dem   täglichen   Leben   als   Wunde  bekannt.  Definition: Unterbrechung der Hautintegrität mit mehr oder weniger tief reichender Zerstörung der Hautschichten Formen: • mechanische Wunden (Riß­Quetsch­Schnitt­Stich­Wunden) • thermische Wunden (Verbrennungen, Erfrierungen) • chemische Wunden (Verätzungen durch Säuren und Laugen) • strahlenbedingte Wunden (Röntgenstrahlung, nuklearer Unfall) Heilung: Die Wundheilung ist eine spezifische Fähigkeit unseres Organismus. Dabei   wird   entweder   nur   der   entstandene   Defekt   repariert   oder   ein   vollwertiger   Gewebeersatz erreicht. Dabei werden 3 verschiedene Phasen durchlaufen: 1. Stadium (bis zum 4. Tag)    → Entzündungsphase: Auftreten einer lokalen Entzündung (auch ohne Bakterien) Wunde wird mit Flüssigkeit (Blut, Lymphe) ausgefüllt   2. Stadium (5.­ 14. Tag)    → Aufbauphase (Proliferationsphase): Einwachsen von Bindegewebszellen und Blutgefäßen (Kapillaren) Verfestigung der Wunde durch Bildung von Fasern 3. Stadium (ab dritter Woche) → Differenzierungsphase: 9 Bildung entsprechender spezifischen Gewebe (je nach primärer Lokalisation) Die   so   geschilderte,   ungestörte   Wundheilung   wird   im   Normalfall   als   primäre   Heilung  bezeichnet.   Kommt   es   im  Gefolge   der   Wundheilung   zur   Infektion   durch   Keimbesiedlung,  wird diese gestört. Im äußersten Fall kann eine schwere eitrige Entzündung auftreten und  die   Heilung   so   hinauszögern.   Dieser   mit   Defektbildung   einhergehende   Verlauf   wird  sekundäre  Wundheilung  genannt.  Kosmetisch  bedeutet  dies  fast immer  eine breitere  und  damit häßlichere Narbenbildung. 2. Entzündungen Die Hautoberfläche ist mit zahlreichen Keimen ständig besiedelt.  Lokale Störungen der Hautintegrität aber auch globale Ursachen von Seiten des Patienten  sind für das Auftreten von Entzündungen verantwortlich, die sich immer im gefäßführenden  Teil der Haut (Korium) abspielen. Zu den  • lokalen Störfaktoren gehören:      ­ größere Verletzungen (Unfall, Operation)      ­ kleine bis kleinste Hautverletzungen (Insektenstich, chronisch venöse Störungen)     • globalen Ursachen zählen: ­ Immunschwäche (Infektionen, Tumoren) ­ Zuckerkrankheit ­ Alter Typische Zeichen einer Entzündung sind:          • Rötung (Rubor)          • Überwärmung (Calor)          • Schmerzen (Dolor)          • Schwellung (Tumor) Unter den Entzündungen werden die bakteriellen von den nicht­bakteriellen abgegrenzt,  wobei letztere unter dem Begriff der  Dermatitis  definiert werden. Hierbei wird eine akute,  nicht­infektiöse Hautentzündung verstanden. Nach Verlust der akuten Entzündungszeichen  und bleibender Hautveränderung wird vom chronischen Hautekzem gesprochen. 10 Zu   den   häufigsten   bakteriellen   Entzündungen   der   Haut   gehören   mehr   oder   minder  lokalisierte Infektionen der Haut mit und ohne Eiterbildung, die an zwei Beispielen erläutert  werden sollen. 2.1. Abszeß Definition: Eiteransammlung   (infolge   Gewebeeinschmelzung)   mit   Abgrenzung   durch   eine Membran zur Umgebung (umschriebener Befund) Ursache: • Bakterien (meist Staphylokokken) Klinik: • typische Entzündungszeichen   häufig als: ­ Schweißdrüsenabszeß ­ Glutealabszeß Therapie: • chirurgische Eröffnung, Entleerung des Eiters •  Antibiotikagabe   (Keimbestimmung   durch   Abstrich)   nur   bei   anhaltendem     Fieber 2.2. Phlegmone Definition: flächenhafte Entzündung ohne Abkapselung (diffuser Befund) Ursache: • Bakterien (meist Streptokokken) Klinik: • typische Entzündungszeichen häufig als: ­ Hohlhandphlegmone ­ Mundbodenphlegmone Therapie: • Schonung durch Ruhigstellung • Kühlung • Antibiotika (meist hochdosiert) immer erforderlich 3. Geschwülste Ausgangsorte sind die Epidermis oder die Hautanhangsgebilde. 3.1. Gutartige Tumoren: von der Epidermis ausgehend 11 ­Papillome ­Kondylome ­Viruswarzen ­Nävus (gutartige präpubertäre Form) von den Anhangsgebilden ausgehend ­Adenome der Schweiß­ und Talgdrüsen 3.2. Bösartige Tumoren: von der Epidermis ausgehend ­Karzinome (Plattenepithel­Ca) ­Basaliome ­Nävustumoren (malignes Melanom als post­pubertär entartete Form)  3.2.1. Basaliom Zählt zu den häufigsten Hauttumoren. Definition: Von   der   Basalzellschicht   der   Epidermis   ausgehender   Tumor,   der   örtlich   destruktiv   wächst,   jedoch   nicht   metastasiert.   Damit   fehlt   ihm   ein   wichtiges Kriterium der Malignität (wird als semimaligner Tumor eingestuft). Ursachen: • Alter  • chronische Sonnenbestrahlung (UV­Lichtexposition) • Arsen Klinik: • im Gesichtsbereich auftretendes schmerzloses Knötchen Therapie: • chirurgische Ausschneidung (Exzision) Prognose: • in 95% gutartiger, komplikationsloser Verlauf nach Exzision 12 3.2.2. Melanom Zählt zu den gefährlichsten Hauttumoren. Definition: Von den melaninproduzierenden Zellen (Melanozyten) ausgehender, äußerst  maligner Tumor (durch frühzeitige Metastasierung). Häufigkeit: • 8 auf 100 000 (Daten für Mitteleuropa) Ursachen: • chronische UV­Lichtexposition • vorbestehender Hautnävus (Umwandlung zum Melanom in über 60%) Klinik: • farbintensive bräunlich­schwarze Hauttumoren Therapie: • radikale chirurgische Ausschneidung mit ausreichendem Saum (mindestens    3 cm) zur Umgebung •  je nach Tumorstadium müssen Lymphabflußbahnen oder schon bestehen­   de Tumoren mitentfernt werden • Kombination mit Chemotherapie und Strahlentherapie Prognose: Stadiumabhängig! 4. Sonnenbrand und Verbrennungskrankheit 4.1. Sonnenstrahlung Eine uns allen bekannte Form der Verbrennung ist der Sonnenbrand. Der hier angestrebte  Effekt der Hautbräunung gilt einerseits als Schönheitsideal kann aber auch zu Erkrankungen  führen. Sowohl für den Bräunungseffekt als auch fur eventuelle Schäden ist die Ultraviolett­strahlung  der   Sonne   verantwortlich.   Die   hier   abgestrahlte   Energie   trifft   in   zwei   unter­schiedlichen  Formen auf unseren Körper, nämlich als Ultraviolett­A (= UV­A) und Ultra­violett­B (= UV­ B) Strahlung auf.  Unter   ihrer   Einwirkung   werden   photo­chemische   Prozesse   der   Haut   ausgelöst,   dessen  Resultat   zum   Sonnenbrand   führt   und   als  Erythem  bezeichnet   wird.   Wie   jeder   aus   dem  13 Urlaub weiß, ist hiermit der Zustand einer schmerzhaften und geröteten Schwellung der Haut  gemeint. UV­B­Strahlung: Diese kurzwelligen Strahlen werden überwiegend von der Hornschicht aufgenommen. Sie  zeichnen verantwortlich für den Sonnenbrand. Ein kleiner Teil dieser Strahlung gelangt allerdings auch in die tiefere Basalschicht, wo er die  Zellkerne angreift. Die sich ständig teilenden Zellen dieser Schicht können bei chronischem  Reiz   zur   dauerhaften   Schädigung   der   Erbinformationen   führen,   die   auf   die   Tochterzellen  übertragen wird. Im Extremfall kann so ein Hautkrebs entstehen.  Während   nach   einem   Sonnenbrand   die   sichtbar   zerstörten   Zellen   abgestoßen   werden,  besteht   bei   dauerhafter   Strahlenbelastung   der   Haut   die   unsichtbare   Gefahr   der   Zell­ schädigung und somit das Risiko, genetisch veränderte Informationen weiterzugeben. UV­A­Strahlung: Diese längerwelligen Strahlen gelangen  tiefer in die Haut  und werden vom Bindegewebe  der Lederhaut absorbiert. Sie führen nicht zum Sonnenbrand, können aber die Wirkung der  UV­B­Strahlung verstärken, was im Sinne eines Sensibilisierungsprozesses anzusehen ist. Sie führen zum vorzeitigen  Altern der Haut  mit Elastizitätsverlust  (schlaffe,  faltige Haut).  Allergische Reaktionen auf das Sonnenlicht sind ebenfalls Folgen der UV­A­Strahlen. Schutzmechanismen: 1.   Mit   der   eintreffenden   UV­B­Strahlung   wird   die   Zellbildung   angeregt,   so   daß   sich   eine  Verdickung   der   oberflächlichen   Hautschicht   (Hornschicht)   ausbildet.   Diese   wird   als  Lichtschwiele bezeichnet. Immerhin gewährleistet sie einen Hautschutz entsprechend etwa  dem Lichtfaktorschutz 4.  2.   Als   weiterer   wesentlicher   Mechanismus   dienen   spezielle  pigmentbildende   Zellen  (Melanozyten), die das nach ihnen benannte Melatonin produzieren.  4.2. Verbrennung 14 Als   Hitzeschaden   eintretende   Veränderung  der   einzelnen   Hautschichten.   Sie   kann   mehr  oder   weniger   lokalisiert   auftreten   oder   zu   schweren   allgemeinen   körperlichen  Veränderungen   und   Reaktionen   führen.   Letztere   Form   wird   als   Verbrennungskrankheit  bezeichnet.    Einteilung: Stadium I Lokalisation: Oberhaut (Epidermis) Bild: schmerzhafte Rötung Verlauf: narbenlose Ausheilung Stadium II Lokalisation: Oberhaut und Lederhaut (Korium) Bild: Rötung, Blasenbildung Verlauf: ­narbenlose Ausheilung bei oberflächlichem Befall; ­Narbenbildung bei tieferem Befall Stadium III  Lokalisation: alle 3 Hautschichten Bild: weißlich­bräunliche bis schwarze Färbung der Haut Verlauf: Defektheilung mit Ausbildung deutlicher Narben Temperatur  und Einwirkzeit  sind letzlich  entscheidend  für die Ausdehnung   des Gewebeschadens. Mit Überschreiten der Koagulationstemperatur für Eiweiß (der Wert liegt bei   56° Celsius) ist mit Auftreten von Nekrosen (Stadium III) zu rechnen. Therapie: bei schweren Verbrennungen (Stadium III) 1. lokale Behandlung des Gewebeschadens: • Ausschneiden zugrundegegangenen Gewebes • Abdecken der Wundflächen    ­Verbände    ­Hauttransplantation (Spalthautdeckung aus gesundem Bereich) • Tetanusimpfung   2. allgemeine Behandlung  • Flüssigkeitsersatz • Temperaturoptimierung (hohe Raumtemperatur, hohe Luftfeuchtigkeit) • Intensivtherapie, evtl. mit Beatmung • spätere plastisch­chirurgische Versorgung zur Erzielung guter kosmetischer   Resultate 15   Schwerverbrannte   werden   am   besten   in   entsprechenden   Spezialkliniken versorgt,   deren   Adressen   in   Deutschland   bekannt   sind   und   deren   Betten­ kapazitäten von den Rettungsdiensten erfragt werden müssen. Zur Abschätzung der betroffenen Hautoberfläche und damit der Schwere der  Verbrennung gilt: die Handfläche des Patienten entspricht einer Fläche von 1  % der gesamten Körperoberfläche. Anhang apokrin Fähigkeit der Ausscheidung (als Form der Drüsentätigkeit)  (griechisch: apokrinein = ausscheiden) Cutis die beiden Hauptschichten der Haut (Oberhaut und Mittelhaut) derm die Haut betreffend (griechisch: dermis) Dermatitis akute, nicht­infektiöse Entzündung der Haut Effloreszenz Hautveränderung (Aufblühen der Haut) Ekzem Epidermis chronische entzündliche Erkrankung der Haut   (griechisch: ekzein = aufkochen) Oberhaut (griechisch: epi = auf, dermis = Haut) Erythem umschriebene Rötung der Haut (erstes Verbrennungsstadium) Melanozyten Pigmentbildende Zellen der Oberhaut  (griechisch: melanos = schwarz) Nävus scharf umschriebener Hautfleck (Fehlbildung der Haut)  (lateinisch: naevus = das Mal, Muttermal) Proliferation Vorgang der Wucherung   (lateinisch: proles = die Nachkommen; ferre = bringen Subcutis Gewebe der Unterhaut bestehend aus Fettzellen und Bindegwebe 16 17 18