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Welche Rolle spielt die Hygiene unter besonderer Berücksichtigung der Antiseptik bei der Behandlung chronischer Wunden Axel Kramer Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Universitätsmedizin Greifswald
Gliederung 1. Infektionsgefährdung der Wunde 2. Infektionsprävention bei chronischen Wunden MRE-Screening Aseptik beim Wechsel von Wundauflagen Antiseptik der infektionsgefährdeten bzw. mit MRE oder kritisch kolonisierten bzw. infizierten Wunde
Was verhindert die Wundheilung? Systemische Faktoren Herabgesetzte Immunantwort Erkrankungen der Blutgefäße mit herabgesetzter Sauerstoffversorgung verminderte Energiebereitstellung auf Grund einer Stoffwechselerkrankung oder durch Mangelernährung Mangel an Gerinnungsfaktoren Anämie Arzneimittel (Zytostatika, Corticoide, Antikoagulantien…) Lokale Faktoren Fremdkörper abgestorbenes Gewebe kritische Kolonisation oder Infektion Druck Hypothermie Austrocknung Dormantzustand der chronischen Wunde
Kontaminationsrisiken Erreger von Wundinfektionen können von der körpereigenen Flora des Patienten (endogen) oder von außen (exogen) in die Wunde gelangen. Wegen des Risikos der exogenen Infektion ist jeder Wechsel von Wundauflagen mit besonderer Sorgfalt durchzuführen.
Infektionsgefährdung primär heilender Wunden
Die primär heilende Wunde ohne Drainage gilt nach 24 h als verschlossen und ist nicht mehr exogen infektionsgefährdet.
Eine antiseptische Prävention ist nur bei erhöhtem Infektionsrisiko, eine antiseptische Behandlung nur bei infizierten Wunden indiziert.
Infektionsgefährdung sekundär heilender Wunden
Die sekundär heilende Wunde ist abhängig von der Ätiopathogenese unterschiedlich stark infektionsgefährdet. - Offen versorgte akute Wunden (traumatisch, Bisswunde usw.) sind weniger gefährdet als thermische Wunden (Infektionsrisiko nimmt ab dem 4. Tag der Heilung deutlich ab). - Bei thermischen und auch bei chronischen Wunden besteht solange ein erhöhtes Infektionsrisiko, bis die stagnierende Heilung durch einen fortschreitenden Heilungsverlauf abgelöst wird.
Entnahmestelle von Mesh Graft ist nicht infektionsgefährdet (nicht antiseptische Wundauflage ist ausreichend)
Abschätzung des Infektionsrisikos Obwohl jede Wunde kontaminiert sein kann (ist), entwickelt nicht jede kontaminierte Wunde eine Infektion. Entscheidungshilfe für den Einsatz von Antiseptika gibt der Wounds at Risk Score. Nach Addition unterschiedlich gewichteter Gefährdungsursachen ist ab 3 Punkten die Antiseptik indiziert. Weitere Indikationen für die Wundantiseptik sind die klinisch manifeste Wundinfektion und die Wundkolonisation mit multiresistenten Erregern. Konsensus von Experten aus D, UK, AU, I: Dissemond J, Assadian O, Gerber V, Kingsley A, Kramer A, Leaper DJ, Mosti G, Piatkowski de Grzymala A, Riepe G, Risse A, Romanelli M, Strohal R, Traber J, Vasel-Biergans A, Wild T, Eberlein T. Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24(5) 245-55.
Wound at risk Score Risiko
je Risiko
immunsuppressive Erkrankung (z. B. D. mellitus) medikamentöse Immunsuppression solider Tumor hämatologische Erkrankung postop. Wundheilungsstörung mit Sekundärheilung durch Lokalisation besonders erregerbelastete Wunde (z. B. Perineum, Genitale) problematische Umfeldhygiene (z. B. Messie) Lebensalter > 80 bzw. < 1 Jahr Wunddauer > 1 Jahr Wundgröße > 10 cm2 chronische Wunden aller Kausalitäten >1,5 cm tief stationärer Aufenthalt des Patienten > 3 Wochen
1 Punkt
schwerer erworbener Immundefekt (z. B. AIDS) Stich- und Schusswunde 1,5 - 3,5 cm tief
2 Punkte
Wound at risk Score Risiko
akzidentelle Kontamination mit Infektionsgefährdung ausgedehntes verschmutztes Trauma Verbrennung > 15 % Körperoberfläche Wunde mit direkter Verbindung zu Organen oder Funktionsstrukturen (z. B. Gelenke) bzw. die körperfremdes Material enthalten schwerste angeborene Immundefekte (z.B. Agammaglobulinämie) penetrierende Bisswunde Stich- und Schusswunde > 3,5 cm tief
je Risiko 3 Punkte
Screening auf MRE bei chronischen Wunden In der Literatur kein Konsens über Screening bei chronischen Wunden. In jedem Fall auf MRSA Screening auf ESBL und VRE erscheint hinsichtlich der steigenden Prävalenzen sinnvoll bei chron. Wunden in Risikobereichen (ITS, Stationen mit Immunsupprimierten) in Ausbruchsituationen
bei pos. MRE- Anamnese
bei Kontaktpersonen (Rachen- und Rectalabstrich, ggf. Wundabstrich) falls ESBL + Carbapenemresistenz; ansonsten ist Screening von Mitpatienten je nach Kolonisationsort und Risikofaktoren zu entscheiden
bei Pat. aus Regionen mit hoher Prävalenz (Indien, Griechenland, Israel, bekannte Ausbruchsregion)
Zielsetzung der Wundbehandlung aus hygienischer Sicht Verhinderung von Kolonisation oder Infektion einer Wunde durch
MRE
andere Pathogene
Distanzierung + aseptische Arbeitsweise bei der Wundreinigung, beim Wechsel von Wundauflagen und ggf. durch präventive Antiseptik
Gibt es einen Zusammenhang zwischen Hygienestandards und Wundinzidenz/Erregerspektrum?
Ist für SSI gesichert Bei chronischen Wunden Evidenz nur für Kolonisation/Infektion durch MRE
Zweck des Wechsels von Wundauflagen (Verbandwechsel)
Reinigung, ggf. antiseptische Behandlung + Beobachtung des Wundheilungsverlaufs
Unterstützung der Wundheilung durch angepasste Auswahl der Wundauflage (ärztliche Anordnung)
Entfernen von Drainagen, Fäden oder Klammern
bei Auftreten klinischer Zeichen einer Infektion, bei Durchfeuchtung, Verschmutzung oder bei Lageverschiebung des Verbands sowie jeder anderen Komplikation sofortiger Wechsel
Wechsel von Wundauflagen bei hospitalisierten Patienten OP-Wunde Der erste Wechsel von Wundauflagen ist aus hygienischer Sicht frühestens nach 24 bis 48 h sinnvoll. Kürzere Zeitspannen erhöhen das Infektionsrisiko, vorausgesetzt, dass keine septische Wunde vorliegt. Durchgeblutete, feuchte oder nicht richtig sitzende Wundauflagen sofort wechseln. Ob bei primär verschlossenen Wunden ein Verband noch 48h nach OP notwendig ist und ob sich Duschen bzw. Baden nachteilig auf die Heilung auswirken, ist nicht bekannt.
Hygienische Grundsätze Bei der Wundversorgung ist durch hygienisches Verhalten ein Erregereintrag in die Wunde zu vermeiden.
Septische Wunden sind mit der gleichen hygienischen Sorgfalt zu versorgen wie aseptische Wunden. Patienten mit infizierten Wunden sollten in anderen Zimmern als Patienten mit aseptischen Wunden untergebracht werden. Auch in Ambulanzen werden zweckmäßigerweise aseptische Wunden in anderen Räumen versorgt als infizierte Wunden. Der Wechsel von Wundauflagen ist in folgender Reihenfolge vorzunehen: aseptische Wunden (potentiell) kontaminierte Wunden infizierte Wunden Verbandwechsel sind bei erhöhter Infektionsanfälligkeit der Wunde in deutlichem Zeitabstand (> 1 h) zu Reinigungsarbeiten oder anderen Tätigkeiten mit vermehrter Luft-/ Staubaufwirbelung durchzuführen. Die Intimsphäre des Patienten muss beim Verbandwechsel gewahrt werden. Sofern Patienten aus dem Krankenhaus vor Abschluss der Wundheilung entlassen werden, kann die postoperative Wundversorgung vom Patienten selbst, von häuslichen Pflegediensten oder in ambulanten Einrichtungen erfolgen. Es gibt keine sicheren Daten, die einen Zusammenhang zwischen früher Entlassung und erhöhtem Risiko für SSI zeigen.
Wundspülung mit NaCl oder Ringer oder Wasser?
Bei ausgiebiger Anwendung von NaCl besteht Risiko der Elektrolytverschiebung im Wundgebiet. Bezüglich Zytotoxizität unterscheiden sich NaCl versus Ringer nicht. Es wurden auch mit Wasser günstige klinische Ergebnisse erzielt.
Welche Substanz sowohl zur Reinigung als auch zur Wundinfektionsprophylaxe die Geeignetste ist, kann auf Grund des fehlenden klinischen Vergleichs mit einheitlichen Studiendesign nicht beantwortet werden.
Verbandwagen Verbandwechsel in Untersuchungsräumen oder im Patientenzimmer vorzugsweise mit Verbandwagen, da der Verbandwechsel mit Tablett organisatorisch schwieriger sein kann - z.B. falsch eingeschätzter Materialbedarf, fehlende Abstellfläche
Für aseptische und infizierte Wunden kein unterschiedlicher Verbandwagen erforderlich entscheidend ist der Schutz des Wagens vor Kontamination
nach Versorgung infizierter Patienten desinfizieren
Abfälle in Abwurfbehälter entsorgen, der separat zum Verbandwagen steht und möglichst per Fußbedienung zu öffnen ist; dieser kann für die gesamte Verbandvisite benutzt werden. Zwischen den sterilen/ keimarmen Materialien und dem Abwurf Abstand von mindestens 0,5 m einhalten.
benutztes Instrumentarium unmittelbar nach Gebrauch in Entsorgungbehälter ablegen
Vorbereitung des Verbandwagens
Wischdesinfektion der Arbeitsfläche vor Zusammenstellen der benötigten Materialien hygienische Händedesinfektion Sterilverpackung der Materialien auf Ablaufdatum und Unversehrtheit prüfen und erst unmittelbar vor Gebrauch öffnen ob für den Verbandwechsel 2 Personen erforderlich sind, wird in Abhängigkeit von der Art und Ausdehnung der Wunde entschieden
Vorbereitung des Teams
alle am Verbandwechsel Beteiligten legen Ringe, Armbänder + Uhren ab vor Beginn des Verbandwechsel hygienische Händedesinfektion Arztkittel (langärmlig) vor jedem Verbandwechsel ablegen in Abhängigkeit von Art und Ausdehnung der Wunde Schutzkleidung (Einmalschürze, Mund-/Nasen-Schutz, ggf.Haarschutz) anlegen Schutzkleidung immer dann, wenn Risiko der Kontamination der Dienst- bzw. Bereichskleidung Schutzkleidung ist zwingend erforderlich, wenn der Patient Träger eines isolierungspflichtigen Erregers Wechsel der Schutzkleidung nach jedem Verbandwechsel bei Patienten mit infizierter Wunde und nach Kontamination mit erregerhaltigem Material
Wechsel von Wundauflagen Phase 1 ( nicht aseptisch) Fenster schließen ausreichende Beleuchtung schaffen sachgerechte Lagerung des Patienten Bettschutz einlegen hygienische Händedesinfektion Anlegen des Mund-Nasen-Schutzes Anlegen des Schutzkittels Anziehen keimarmer Einmalhandschuhe
Wechsel von Wundauflagen
alten Verband entfernen und ohne Zwischenlagerung in separaten Abfallbehälter entsorgen Inspektion des alten Verbands (Durchfeuchtung, Blut-, Eiterauflagerungen) Wundinspektion, ggf. Wundabstrich Einmalhandschuhe ausziehen und direkt in den Abwurf geben
Wechsel von Wundauflagen
Phase 2 (aseptisch) hygienische Händedesinfektion sterile Handschuhe anziehen oder Non-touch-Technik ggf. Wundreinigung, Wundspülung, Wundantiseptik
Wundreinigung erforderlich bei Belägen, Vorhandensein von Verband- und Blutresten bei notwendiger Säuberung der Wundumgebung Wundumgebung mit sterilem Tupfer mit Antiseptikum (auf Basis von Octenidin oder Polihexanid) reinigen Säuberung der Wundumgebung muss so erfolgen, dass Erregerverbreitung vermieden wird! bei Reinigung und Antiseptik mit jedem Tupfer nur einmal wischen, um eventuell vorhandene Mikroorganismen nicht zu verbreiten
benutzte Instrumente direkt in Entsorgungsbehälter geben Wundbehandlung nur nach ärztlicher Anordnung
Wechsel von Wundauflagen
Auflegen und Fixieren der sterilen Wundauflage mit sterilen Instrumenten oder mit sterilen Handschuhen benutzte Instrumente in Entsorgungsbehälter geben oder sterile Handschuhe ausziehen und direkt in den Abwurf geben sterile Wundauflage fixieren hygienische Händedesinfektion Dokumentation des Verbandwechsels
Serieller Verbandwechsel Sind an einem Patienten mehrere Verbände zu wechseln, ist folgendermaßen vorzugehen: Reihenfolge: von aseptisch über (potentiell) kontaminiert nach infiziert sind nur aseptische Wunden vorhanden, von cranial nach caudal Durchführung: Jede Wunde vom Entfernen der alten bis zum Aufbringen der neuen Wundauflage einzeln versorgen, ansonsten Risiko der Kreuzinfektion Das sterile Instrumentarium (Pinzetten, Scheren) muss unter folgenden Bedingungen gewechselt werden: nach Berührung der Wunde, von kontaminiertem Material oder des Patienten bei Kolonisation oder Infektion des Patienten mit multiresistenten Erregern. Steriles Instrumentarium ist - solange es weiter verwendet werden kann - aseptisch abzulegen. Zwischen dem Anlegen mehrerer Verbände an einem Patienten ist vor jeder neuen Wundversorgung ein Handschuhwechsel erforderlich. Unter folgenden Bedingungen ist wegen des reibungslosen schnelleren Ablaufs eine Desinfektion der behandschuhten Hand möglich:
keine Kolonisation oder Infektion mit multiresistenten Erregern keine mutmaßliche oder bemerkte Perforation des Handschuhs keine Kontamination des Handschuhs mit Blut oder anderen Sekreten kein Feuchtigkeitsstau im Handschuh.
Überwachung und Dokumentation Wundbeurteilung Wundgröße Umgebung, Wundrand, Wundgrund Exsudat Fotodokumentation zur Ergänzung (Verlauf, u.U. juristische Gründe) chronische Wunden nach aktuellen Skalen beurteilen und dokumentieren Täglich Merkmale einer Wundinfektion kontrollieren und dokumentieren Fieber klopfende Schmerzen Rötung, Schwellung Bewegungseinschränkungen erhöhte Blutsenkung Leukozytose Jeder Verbandwechsel wird mit Datum und Unterschrift des Ausführenden dokumentiert. Aus formal-rechtlichen Gründen empfiehlt sich zusätzlich Angabe der Uhrzeit bzw. Dienstschicht
Entfernen von Fäden und Klammern
Material bereitstellen hygienische Händedesinfektion sofern Blutkontakt nicht auszuschließen , unsterile Handschuhe ggf. Verband entfernen Wundinspektion, bei Auffälligkeit Arzt informieren Antiseptik ( Auftragen mit sterilem Tupfer oder Aufsprühen) Fäden oder Klammern mit sterilem Instrumentarium entfernen, das kontaminierte, auf der Haut liegende Fadenende nicht durch Stichkanal ziehen, Fäden auf Vollständigkeit überprüfen Erneute Antiseptik (Alkohol basiertes Hautantiseptikum) Dokumentation
Antiseptik der infektionsgefährdeten bzw. mit MRE oder kritisch kolonisierten bzw.infizierten Wunde
Auswahlkriterien für Antiseptika Chirurgischer Aphorismus Gib nichts in die Wunde was Du nicht ins Auge geben kannst. Trifft zu für: Polihexanid 0,04 % (2004 Einführung zur präop. Augenantiseptik) Hansmann F, Kramer A, Ohgke H, Strobel H, Geerling G (2004) Polyhexamethylbiguanid (PHMB) as preoperative antiseptic for cataract surgery . Ophthalmol 101: 377-383. Hansmann F; Kramer A; Ohgke H; Strobel H; Muller M; Geerling G (2005) Lavasept as an alternative to PVP-iodine as a preoperative antiseptic in ophthalmic surgery. Randomized, controlled, prospective double-blind trial. Ophthalmol 2005, 102(11):1043-6, 1048-1050. Octenidin < 0,05 % (Schweineauge) - Octenilin PVP-Iod 1 % (Anwendungskonz. auf Wunden 10 %) Chlorhexidine <0,006 % Trifft nicht zu für: Silbersulfadiazin
Zweite Prämisse Wende keine Wirkstoffe auf Wunden an, die in Quantitäten resorbiert werden, die mit dem Risiko von Nebenwirkungen verbunden sein können trifft zu für: PVP-Iod Silberverbindungen
bzw. die zu kritischen Verbindungen gegiftet werden können trifft zu für: Chlorhexidin (p-Chloranilin)
Weiteres Kriterien zur Wirkstoffauswahl Biokompatibilitätsindex (BI) Quotient aus IC50 und RF >lg 3, getestet in FBS BI [30 min]
Wirkstoff
Octenidin Polihexanid Chlorhexidindigluconat PVP-I (bezogen auf I2) Triclosan Ag-Protein (bezogen auf Ag) Ag(I)-Sulfadiazin,AgNO3
L929/E. coli
L929/ S. aureus
1.73 1.51 0.83 0.68 0.23 0.22 nicht kalkulierbar
2.11 1.36 0.98 0.68 0.46 0.11 nicht kalkulierbar
Müller G, Kramer A. J Antimicr Chemother 2008; 61(5)
Merkmale von Octenidin Merkmale
BI > 1 wirksamstes Antiseptikum inklusive Biofilme +rasche Wirkung Remanenz + postantisept. Effekt nicht zytotoxisch (wie Ringer) kein Eiweiß- und Blutfehler keine Resistenzentwicklung keine Resorption keine allergischen, toxischen + ökotoxischen Risiken
Kontraindikationen
kein Einbringen unter Druck in Stichverletzungen knorpeltoxisch Peritonealspülung
Stimulation von Phagocytose und PDGF
Koburger, Hübner, Braun, Siebert, Kramer. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP–iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. JAC 2010; 65: 1712–1719
Octenidin - Indikationen
Wirkstoff der ersten Wahl für akute kontaminierte traumatische einschließlich mit MRE kolonisierte Wunden Wunden: Octenisept enthält 0,1 % Octenidin
Wirkstoff der Wahl für chronische Wunden: Octenilin enthält 0,05 % Octenidin
Hübner, Siebert, Kramer. Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin Pharmacol 2010;23:244–58
Vor- und Nachteile von Polihexanid Merkmale
BI > 1, wirksam gegen Biofilme und Fibrinplaques Remanenz + postantisept. Effekt langsamer Wirkungseintritt keine Resistenzentwicklung kein Eiweiß- und Blutfehler knorpelverträglich (<0,005%) keine allergischen + toxischen Risiken, keine Resorption Hemmung der Bildung reaktiver NO- und O-Radikale Förderung der Wundheilung
Kontraindikationen Peritonealspülung
iv. Applikation Allergie Anwendung auf hyalinem Knorpel > 0,005% ZNS, Mittel-, Innenohr, Innenauge
Hübner, Kramer. Review on the efficacy, safety and clinical applications of polihexanide, a modern wound antiseptic. Skin Pharmacol Physiol 2010;23(suppl 1):17–27
Polihexanid - Indikationen
Wirkstoff der Wahl zur Infektionsprävention ausgedehnter traumatischer kontaminierter Verletzungen (0,04 %)
Wirkstoff der Wahl für infizierte akute Wunden (initial 0,04 %, fortsetzen mit 0,02 %)
Wirkstoff der Wahl für infizierte chronische Wunden und Verbrennungswunden (0,02%)
Wirkstoff der Wahl in antiseptischen Wundauflagen wegen Wundheilungsförderung Kramer, Hübner, Assadian, Mulder. Polihexanide – perspectives on clinical wound antisepsis. Skin Pharmacol Physiol 2010;23(suppl 1):1–3
Vor- und Nachteile von Iodophoren
Merkmale
hohe Sofortwirkung, z. T. virozid, BI < 1 knorpelverträglich Resorption in die Wunde Inaktivierung durch Blut(>20 %)
Anwendungseinschränkungen/Nachteile
bei traumatischen verschmutzten Wunden nicht wirksamer als Ringer kein postantiseptischer Effekt Iodresorption! Kontraindikationen hohe Sensibilisierungsrate (bis 20 %) fehlende Remanenz zytotoxisch, inkompatibel für Peritoneum Blutfehler (ab 20 % unwirksam) PVP Wassergefährdungsklasse 2
Kramer, Reichwagen Heldt, Widulle, Nürnberg. Iod und Iodophore. In: Kramer A, Assadian O (Hrsg) Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme: Stuttgart,New York, 2008, 737-43
PVP-Iod - Indikationen
ungeeignet zur Antiseptik chron. Wunden - wegen Resorptionstoxizität + Zytotoxizität
kein Einfluss auf SSI-Rate zur Erstversorgung verschmutzter traumatischer Wunden
Mittel der ersten Wahl bei Stich-, Schnitt- (mit HBV-, HCV- bzw. HIV-Infektionsgefährdung) und Bissverletzungen nach Phase des induzierten Blutens - die benötigte virozide Wirkung und die intrazelluläre Wirkung überwiegen das Risiko der Schilddrüsengefährdung
Vor- und Nachteile von Silberverbindungen Merkmale
BI << 1, d.h. nahezu kompletter Wirkungsverlust durch Eiweiß- und Blutbelastung
Anwendungseinschränkungen/Nachteile
keine antiinfektive Wirkung (3 Metanalysen), aber Wundheilungsverzögerung ggf. Resorption kein postantiseptischer Effekt Risiko der Resistenzentwicklung in vitro und in vivo mutagen fertilitätshemmend tumorigen am Applikationsort Bioakkumulation + hohe aquat.Toxizität
Guggenbichler, Kramer, Reichwagen. Metalle und Metallverbindungen. In: Kramer A, Assadian O (Hrsg) Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme: Stuttgart, New York, 2008, 788-98
Chronische Wunden mit Merkmalen kritischer Kolonisation - verändertes Granulationsgewebe, erhöhte Blutungsneigung, Wundgeruch und/oder Exsudation
antiseptische feuchte Wundauflagen mit Wirkstofffixierung (z.B. Suprasorb X + PHMB oder CHITOSKIN®)
Alternativ zu antiseptischen feuchten Wundauflagen (Kostenfaktor) feuchtes Wundmilieu schaffen ohne okklusive Verbände Antiseptische Gele (z.B. Polihexanid-Gel, Octenilin) oder mit Antiseptikum getränkte Tamponaden, Schäume oder hydrophobe Wundverbände bei Nachweis von Pseudomonaden Octenilin mindestens täglich Verbandwechsel (außer Vakuumverbände)
Fazit
Jede akute Wunde ist so zu behandeln, dass sie ohne nachfolgende Wundinfektion per primam heilt. Jede chronische Wunde ist die Herausforderung, sie ohne Infektion oder mittels therapeutischer Abntiseptik in eine heilende Wunde zu überführen.
Bei jeder chirurgischen Wundbehandlung sind die Aseptik und Antiseptik zum Infektionsschutz der Wunde zu gewährleisten.
