Wie Oft Müssen Sie Diabetiker Untersuchen?

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FORTBILDUNG SEMINAR Regelmäßige Kontrollen in der Hausarztpraxis Wie oft müssen Sie Diabetiker untersuchen? MMW-Fortbildungsinitiative: Diabetologie für den Hausarzt Regelmäßiger Sonderteil der MMW-Fortschritte der Medizin E va -M a r i a Fac h Herausgeber: Fachkommission Diabetes in Bayern – Landesverband der Deutschen Dia­betesGesellschaft, Dr. med. Andreas Liebl (1. Vorsitzender) m&i-Fachklinik Bad Heilbrunn Wörnerweg 30, D-83670 Bad Heilbrunn Eine optimierte und individualisierte Diabetestherapie reduziert makround insbesondere mikrovaskuläre Komplikationen. Gerade die mikrovaskulären Komplikationen sind in den Anfangsstadien gut behandelbar. Der Früherkennung kommt daher eine immense Bedeutung zu. Mit Hilfe des Gesundheitspasses Diabetes ist eine strukturierte und effiziente Überwachung der Patienten einfach möglich. Außerdem unterstützt er die Kommunikation mit dem Patienten und mitbehandelnden Kollegen. −− Der Diabetes mellitus ist eine chronisch progrediente Erkrankung und bedarf einer regelmäßigen, lebenslangen Kontrolle. Dies gilt sowohl für den Glukosestoffwechsel als auch für die bekannten assoziierten Erkrankungen (Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Adipositas) sowie die oft dramatischen Folge­erkrankungen (diabetische Retinopathie, diabetische Nephropathie, diabetische Neuropathie, Mikro- und Makroangiopathie). Es gilt, die Lebensqualität der Menschen mit Diabetes zu erhalten und akute wie chronische Komplikationen zu verhindern bzw. zu minimieren. Der Dia­betes mellitus und seine Folgen stellen eine medizinische wie auch finanzielle Herausforderung für unsere Gesellschaft dar. Eine regelmäßige ärztliche Überwachung ist zwingend, um ggf. Therapieanpassungen vorzu­ nehmen −− MMW-Fortschr. Med.  2015; 157 (11)  −−  olgeerkrankungen, die sich zwiF schenzeitlich entwickelt haben, zu erkennen und zu behandeln. In den Disease Management Programmen (DMP) Typ 1 und Typ 2 Diabetes sind vierteljährliche Kontrollen vorgesehen, deren Ergebnisse an die DMP-Koordinierungs- und Auswertungsstellen weitergegeben werden. Der Gesundheitspass Diabetes wurde von der Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) schon vor Jahren entwickelt und eingeführt. In ihm sollen alle notwendigen Anfangs- und Verlaufsuntersuchungen dokumentiert sowie die vierteljährlichen und jährlichen Untersuchungsergebnisse protokolliert werden. Damit haben der Betroffene wie auch der Hausarzt bzw. der mitbehandelnde Facharzt einen Überblick über die Befunde und ggf. notwendige Kontrollen. Vierteljährliche Kontrollen Diabetiker sollten die ärztliche Praxis wenigstens einmal im Quartal aufsuchen, um die Überprüfung von Gewicht, Blutdruck, evtl. aktueller Blutglukose und HbA1c vornehmen zu lassen. Anhand der ermittelten Werte wird von ärztlicher Seite die laufende Therapie überdacht und ggf. mit dem Patienten entsprechend seiner persönlichen Situa- tion verändert. Nur wenn der Betroffe­ne eine notwendige Therapieeskalation oder auch -deeskalation akzeptiert, wird er sie mittragen. Der Einfluss der Medikation auf die Gewichtsentwicklung oder ein mögliches Hypoglykämierisiko kann so abgelesen werden. Ebenso vierteljährlich sollten beim insulinspritzenden Diabetiker die Spritzstellen auf Dys- bzw. Hyperlipotrophien kontrolliert werden. Insulinerhöhungen sollten in diesem Falle sehr kritisch erwogen werden, um das Risiko der Hypoglykämien zu minimieren. ©© E.-M. Fach Dr. med. Eva-Maria Fach Diabetologische Schwerpunktpraxis, Rosenheim Redaktion: Priv.-Doz. Dr. M. Hummel, Rosenheim (Koor­dination); Prof. Dr. L. Schaaf, München (wissenschaftliche Leitung). Abb. 1  Jährliche Fußinspektionen sind notwendig, um z. B. ein neuropathisches Druckulkus verhindern zu können. 61 FORTBILDUNG _ SEMINAR Jahr Datum (Tag/Monat) 1. Quartal / Vereinbarte Ziele für dieses Jahr Jahresziele kg  / mmHg von  bis In jedem Quartal Körpergewicht/Taillenumfang Blutdruck (5 Min. Ruhe) Blutzucker nücht./postpr. (s. auch Selbstkontrollwerte) HbA1C Schwere Hypoglykämien pro Woche Häufige Selbstkontrolle Spritzstellen Rauchen (ja/nein) Einmal im Jahr < Gesamt-Cholesterin >  /< HDL-/LDL-Cholesterin < Triglyzeride nüchtern Mikro-/Makroalbuminurie S-Kreatinin/eGFR Augenbefund Körperliche Untersuchung / / / / / ©© Kirchheim Verlag (einschl. Gefäße) Fußinspektion Periph./Auton. Neuropathie techn. Unters. (z. B. Sono o. B., EKG patholog., Langzeit-RR) 10 Wohlbefinden (Seite 29) Abb. 2  Gesundheitspass Diabetes. Jährliche Kontrollen Die Laborwerte von Gesamtcholesterin, HDL-, LDL-Cholesterin und Triglyzeriden (nüchtern), das Kreatinin und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) sowie die Eiweißausscheidung im Urin bedürfen regelmäßiger jährlicher Kontrollen. Statine sind bei erhöhtem Gesamtund LDL-Cholesterin angezeigt, ebenso eine Hochdruckmedikation bei Hypertonie, um das Risiko von kardialen, zerebrovaskulären und peripheren makroangiopathischen Folgeerkrankungen zu reduzieren. Eine ggf. notwendige Ge­ wichtsreduk­tion wie auch eine gute diabetische Stoffwechsellage tragen zu einer Risikominimierung bei. Ein positiver Mikraltest ist als erster Hinweis auf eine vaskuläre Erkrankung zu sehen. Dieser Test sollte ebenfalls jährlich, bei positivem Befund auch vierteljährlich durchgeführt werden. Eine Therapie bei positiver Albuminurie mit einem ACE-Hemmer auch ohne verifizierbare periphere Hypertonie bessert die Situation der Nierendurchblutung. Bei diabetischer Nierenerkrankung ist neben dem Mikraltest die Kontrolle der GFR und die Bestimmung des Kreatinins notwendig. Die diabetische Ne- 62 phropathie führt im Endstadium zur Dialysepflicht und hat dadurch gravierende Folgen für die Lebensqualität. Die Fußinspektion gehört zwingend zu den jährlichen Untersuchungen. Bei Auffälligkeiten wie Druckstellen, kleinen Rissen, übermäßigen Verhornungen oder Deformitäten ist die Kontrolle mehrfach jährlich angezeigt. Der Pulsstatus am Fußrücken (A. dorsalis pedis) und hinter dem Innenknöchel (A. tibialis posterior) muss überwacht werden. Bei Auffälligkeiten sollte ein Angiologe eingeschaltet werden, um rechtzeitig eine Revision der Gefäße vornehmen lassen zu können. Neurologische Defizite müssen früh erkannt werden: Vibrationsempfinden mittels Stimmgabel, Kalt-/Warmempfinden mit Tiptherm, Druck- und Schmerzempfinden sowie Reflexverhalten sind zu überprüfen. Auch werden dabei frische oder ältere Wunden, Gangrän und Infektionen erfasst, die möglicherweise eine Amputation nach sich ziehen. Am diabetischen Fußsyndrom leiden ca. 300.000 Typ-1- und Typ-2-Diabetiker in Deutschland. Ca. 40.000 Minor- und Majoramputationen jährlich schränken die Lebensqualität der Betroffenen massiv ein. Weitere sinnvolle technische Untersuchungen, die häufig in der Hausarztpraxis vorgenommen werden, sind ein Elektrokardiogramm (EKG), eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und eine Langzeit-Blutdruckmessung. Der Augenhintergrund bedarf der jährlichen augenärztlichen Kontrolle, im Falle einer Retinopathie auch öfter. Der neu entdeckte Typ-2-Diabetiker sollte sogleich zum Augenarzt überwiesen werden, um eine Retinopathie nicht zu übersehen. Bekanntlich wird eine Retinopathie oft Jahre vor der Diagnose des Diabetes mellitus entwickelt. An dia­betischer Retinound Makulopathie erblinden jährlich in Deutschland ca. 2.000 Menschen. Zielwerte Für jeden Patienten sollte der behandelnde Arzt individuelle Zielwerte festlegen, die die private und berufliche Lebenssituation, Dauer der Diabeteserkrankung, Häufigkeit von Hypoglykämien, Folgeerkrankungen, zusätzliche Tabelle 1 Zielwerte bei einem Typ-2Diabetiker in mittlerem Lebensalter ohne Begleit- und Folgeerkrankungen BMI 25–27 Blutdruck < 140/90 mmHg Nüchternblutzucker < 100 mg/dl HbA1c 6,5–7% Cholesterin < 200 mg/dl HDL > 40 mg/dl LDL < 100 mg/dl Triglyzeride < 150 mg/dl Erkrankungen und anderes mehr berücksichtigen. Diese sollten im Gesundheitspass Diabetes dokumentiert, evaluiert und ggf. angepasst werden. Literatur bei der Verfasserin Anschrift der Verfasserin: Dr. med. Eva-Maria Fach Quellenweg 3 D-83071 Stephanskirchen E-Mail: [email protected] Diabetesüberwachung Fazit für die Praxis 1. Als wichtige Aufgabe des Haus- arztes gilt es, die Lebensqualität der Menschen mit Diabetes zu erhalten. Hierzu ist es notwendig, die im Gesundheitspass Diabetes vorgesehenen Untersuchungen durchzuführen und zu dokumentieren, um bei auftretenden Folgeschäden rechtzeitig, qualifiziert und adäquat reagieren zu können. 2. Der Gesundheitspass Diabetes kann über den Kirchheim-Verlag bezogen werden, die Kosten übernimmt der Patient. Keywords Monitoring of diabetes for general practitioner Diabetes passport – lifelong monitoring – interval examination MMW-Fortschr. Med.  2015; 157 (11)